NEPHROSE LIPOIDIQUENEPHROSE LIPOIDIQUE

A. BENSENOUCIA. BENSENOUCI PEDIATRIE BPEDIATRIE B BENI-MESSOUSBENI-MESSOUS

OBJECTIFS

1. Etablir le diagnostic de syndrome néphrotique

2. Traiter et Connaître les modalités évolutives du syndrome néphrotique idiopathique.

3. Dépister les complications et les Traiter.

4. Expliquer la maladie à l'enfant et à sa famille.

DEFINITION

• Le syndrome néphrotique (SN) se définit par: - Des œdèmes souvent importants, - Une protéinurie massive supérieure ou égale à

40mg/m2/h ou 50mg/kg/24h°° - Une hypoprotidémie avec hypoalbuminémie, - Une hyperlipidémie avec hypercholestérolémie.

• Ce tableau clinique peut s'accompagner, parfois, d'une hématurie, d'une hypertension et/ou d'une insuffisance rénale.

• Ces trois symptômes étaient utilisés classiquement pour séparer le syndrome néphrotique "pur" du syndrome néphrotique "impur"

• primitif ou idiopathique (S.N.I.): congénital acquis. Le SN congénital est rare: SN de type Finlandais +++ autres néphroses infantiles Le S.N. acquis le plus fréquent chez l'enfant. de 1 à 8 ans. néphrose lipoïdique ou S.N.I. syndrome néphrotique à lésion minime (SNLM

• Certains auteurs n'incluent dans ce groupe que les lésions minimes (fusion des pédicelles en microscopie électronique

• d'autres par contre y ajoutent les formes avec hyalinose segmentaire et focale (HSF)

associée ou les formes avec prolifération mésangiale diffuse qui n'est retrouvée qu'exceptionnellement.

CLASSIFICATION ETIOLOGIQUE1.Le S.N. infantile Il touche le nourrisson de moins de 01 an

Héréditaire . Autosomique récessif S.N congénital de type Finlandais S.N corticorésistant familial . Autosomique dominant Hyalinose segmentaire et focale Syndrome de Denys Drash

• Le S.N. infantile . Secondaire -Une infection : syphilis, toxoplasmose,

C.M.V. - Une intoxication aux métaux lourds - Une thrombose des veines rénales - Une tumeur rénale infantile

• 2. Le S.N. de l’Enfant Le S.N.I ou S.N.L.M. ou Néphrose lipoïdique la forme clinique la plus fréquente chez l'enfant Les S.N. secondaires Des maladies infectieuses -bactériennes GNA post-infectieuses, endocardite infectieuse, néphrite

de Shunt, syphilis. - Virales Hépatite B, CMV, mononucléose infectieuse, varicelle,

herpès. - Parasitaires Paludisme, schistosomiase, filariose. - Des néoplasies

Maladie de Hodgkin, carcinomes…

Des maladies de système Lupus érythémateux aigu disséminé, purpura rhumatoïde, amylose primaire et secondaire,

dermatomyosite,périartérite noueuse, sarcoïdose, maladie de Takayashu, syndrome de Goodpasture, syndrome de Sjörgren, érythème polymorphe.

Des maladies métaboliques et endocriniennes Diabète sucré, hypoparathyroïdie,

phéochromocytome.

Des maladies allergiques Maladie sérique, l'allergie au pollen, piqûre d'abeille Des médicaments Penicillamine,mercure,hydantoïne,trimethadioneDes maladies héréditaires Drépanocytose, sphérocytose, Syndrome d'Alport, maladie de Fabry.

Des maladies diversesSténose de l'artère rénale, thrombose de l'artèrepulmonaire, péricardite constrictive, insuffisancetricuspide, insuffisance cardiaque, rejet de greffechronique, reflux vesico-uretéral,

pyélonéphrite,iléojéjunite chronique, lymphangiectasie intestinale.

Des G.N. primitives - G.N. extra-membraneuses. - G.N mésangio-prolifératives. - Glomérulonéphrite à dépôt d'IgA.

• Anatomie Pathologique• La ponction biopsie rénale est indiquée : - dans tous les syndromes néphrotiques

secondaires - dans tous les SNI corticorésistants• Elle n’a pas d’indications dans le SNI

corticosensible

• Nous ne décrirons ici que l'anatomie du SNI. En microscopie optique Le glomérule apparaît normal• En Immunofluorescence L'examen est normal dans 30 % des cas, dans 30 %

on retrouve des dépôts d'IgM. et dans près d'un tiers des malades, des dépôts de C1q et de C3 associé à l'IgM.

En Microscopie électronique Il y a une fusion de pédicelles des podocytes qui

définit la lésion minime.

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CLINIQUECLINIQUE type de description le (SNLM) de l'enfant 1. Début sans cause évidente épisode infectieux rhinopharyngé par des œdèmes, d'installation brusque ou plus

rarement progressive, isolés ou accompagnés de fièvre, de céphalées, de vomissements et/ou de diarrhée.

Découverte systématique :protéinurie Glomérulonéphrite aiguë ou après anurie aiguë

2. A la phase d’étatLes oedèmesHyprtension artérielleAutres signes ramollissement du cartilage auriculaire et parfois une hépatomégalie.• L'état général initialement conservé, secondairement il peut

s'altérer: syndrome de MPE

• Signes biologiquesSignes urinaires - La protéinurie est massive >40mg/m2/h ou 50mg/kg/24h°° - La lipurie donne un aspect opalescent aux

urines - Une hématurie, le plus souvent

microscopique, permanente ou évoluant par poussées plus ou moins longues.

- La natriurèse est basse ou nulle en poussée.

Signes sanguinsIls sont essentiels au diagnostic-hypoprotidémie avec hypoalbuminémie,- α 1 globulines normales ,α 2 globulines augmentées. - β globulines sont modérément augmentées. - Les gammaglobulines sont diminuées - Le fibrinogène est élevé. - vitesse de sédimentation (VS) accélérée

Les Lipides élevés avec cholestérol est élevé Le bilan hydro-électrolytique tendance à l'hyponatrémie, l'hypokaliémie, baisse des bicarbonates et du chlore. Une hypocalcémie (le calcium lié aux protéines) La fonction rénale est normale mais peut être parfois diminuée

• - L'hémogramme L'hémogramme peut montrer parfois une

anémie modérée, une hyperleucocytose avec éosinophilie.

• - Le complément sérique (C3): normal• - L'exploration de l'hémostase peut être normale ou pathologique

• Evolution• L’évolution doit être suivie sur le poids quotidien,

la diurèse quotidienne, la tension artérielle, la température, la protéinurie à la bandelette tous les 2, 3 jours

• L’évolution immédiate• On observe une crise polyurique spontanée ou

après 7 jours ou plus de traitement. Biologiquement une baisse de la protéinurie puis sa disparition.

• Le déséquilibre lipido-protidique sanguin est plus long à disparaître

• L'évolution secondaire La guérison peut être définitive Si la rémission n'est pas obtenue après 2 mois de

traitement, une biopsie rénale est indiquée. L'évolution peut se faire par rechutes suivies de rémissions avec des accidents intercurrents. La rechute peut être spontanée ou provoquée par

une vaccination, une intoxication médicamenteuse, une infection, un érythème solaire

Les complications intercurrentes Les accidents infectieux sont fréquents infections cutanées à type de pyodermite, de

cellulodermie qui réalisent des placards érysipéloïdes de la paroi abdominale ou de la

racine des membres des infections respiratoires

La péritonite à pneumocoqueLa péritonite à pneumocoque, qui est grave et de diagnostic difficile et qui doit être surtout traitée médicalement.

Par contre certaines infections, comme la rougeole ou le paludisme peuvent améliorer ou guérir la néphrose, encore que leur action puisse être nulle ou aggravante.

• DIAGNOSTIC POSITIFenvisagé devant les œdèmesIl est affirmé par :- La protéinurie massive ≥ 40mg/m2/h ou

50mg/kg/24h°°- L'hypoprotidémie avec hypoalbuminémie- L'hyperlipidémie avec hypercholestérolémie. Sa nature idiopathique ne doit être envisagée

qu'après élimination des étiologies possibles

TRAITEMENT Le But Obtenir la rémission voire la guérison de la maladie Les armes thérapeutiques Les mesures hygiéno-diététiques L'activité physiqueL'activité physique

L'exposition prolongée au soleil L'exposition prolongée au soleil Le régime - Les boissons en cas d'anasarque important ou

d'oligurie. (500 ml/m2 plus la diurèse). - Le régime sans sel: - - L'alimentation normale et dépend de l'appétit

La prise en charge psychologique de l'enfant et de sa famille

constitue le volet le plus important car elle permet l'adhésion à un traitement souvent long. Cette prise en charge passe obligatoirement par des explications répétées et les plus claires possibles sur la maladie, le traitement, les médicaments utilisés, le régime. Elle doit clarifier les modalités évolutives, et attirer l'attention sur les complications intercurrentes de la maladie et du traitement.

La scolarité de l'enfant Elle ne doit pas être négligée; dès que les

œdèmes disparaissent, l'école doit être reprise. L'école doit être mise au courant de la maladie de l'enfant et surtout de sa vulnérabilité aux infections et la nécessité de l'isoler en cas d’épidémie.

• Le traitement médical Il se divise en 3 volets: les mesures générales le traitement des œdèmes et des complications

intercurrentes le traitement à visée étiopathogénique.

Les mesures générales• contre les maladies contagieuses type

varicelle:un congé scolaire,réduction de la prednisone

• de gammaglobulines,• les gammaglobulines spécifiques+++• La vaccination contre la varicelle constitue le

meilleur remède.

• Tous les vaccins vivants atténués (poliomyélite, BCG, rougeole et les oreillons) doivent être évités au cours des poussées et durant la période de la corticothérapie à forte dose.

• Les vaccins tués et les anatoxines peuvent être utilisés

- Les oedèmes• Dans la majorité des cas les corticoïdes seuls suffisent• œdèmes importants :diurétiques- Perfusion d'albumine humaine hyposodée à raison de

1g/kg en 60 minutes injection de furosémide IV de 1mg/kg au début et

dans la 1/2 heure qui suit le début de la perfusion. risque d'HTA au début de la perfusion surtout en cas

d'oligurie.

• Le traitement de la péritonite• L'amoxycilline IV ou PO à raison de 50 à

l00mg/kg/j en 4 prises quotidiennes pendant 10 jours

- Le traitement des thromboses• Elles nécessitent une prise en charge

spécialisée en collaboration avec un laboratoire efficace.

Le traitement à visée étiopathogénique

Les corticoïdesPrednisone ou la Prednisolone- Conduite du traitement de la 1ère pousséele schéma de l'I.S.K.D.C (International Study of Kidney

Disease in Child) 60 mg/m2/j en 2,3 prises sans dépasser la dose totale

de 60mg/j pendant 6 semaines puis 40mg/m² 1j/2 en une seule prise le matin pendant 6 semaines.

La Prednisone doit être donnée après les repas.

Le régime sans sel est obligatoire.

Les adjuvants tels que le pansement gastrique ou le potassium ne sont pas nécessaires

Le calcium et la vit D doivent être prescrits

uniquement en période protéinurique.

• La Société Française de Néphrologie Pédiatrique(SFNP) recommande 4 semaines de traitement continu (60mg/m2/J) ensuite 60 mg/m2 1J/2 pendant 8 semaines puis

45 mg/m2 1J/2 pendant 2 semaines et 30mg/m2 1J/2 enfin 15 mg/ m2 1J/2. Sans dépasser 60 mg/J.

SN corticosensible ou répondeur SN corticorésistant SN avec résistance ou sensibilité partielle (disparition des œdèmes avec persistance de

la protéinurie) - La guérison :l'absence des signes cliniques et

biologiques durant 2 ans au moins sans corticoïdes

SYNDROME NEPHROTIQUE CORTICODEPENDANT

CDP 12 – 18 mois

DSMIfaible de corticoïdes DSMI élevée de corticoïdes/ Rechutes fréquentes

Intoxicationstéroïdienne

Cyclophosphamide (12 semaine)

Ciclosporine A

Mycophénolate mofétil

Fonction rénaleBiopsie rénale si > 2 ans

SNCR

Enquête Génétique:( Positive)

SNCR Syndromique

Trt Symptomatique IEC

Enquête Génétique :( impossible )

Arrêt de la corticothérapie Faire une PBR

Cis A +Prednisone

Réponse positive Réponse négative

4mois

Continuer la CisA PBR / 2ans

Stratégie Au cas par cas

Tacrolumus ouCyclophosphamide

SNCR

Conclusion

• Diagnostic simple• Complications fréquentes• Traitement bien codifié• Education thérapeutique des patients