La fracture de jambe

n’est pastoujourssimple !

Dr BRINKERTCHU Strasbourg

Service de traumatologie

« Le traitement d’une fracture de jambe est

devenu plus facile »

Installation codifiéeHyper-alésageClou T2 légèrement béquilléVerrouillage proximalVerrouillage distal plus performant

Le plus souvent la fracture de jambe obéit à un traitement simple :

Et pourtant : il reste des mauvaises surprises lors du traitement d’une fracture de jambe

➢ cal vicieux

➢ non consolidation

➢ problème cutané

Cal vicieux de tibia (clou)

rotation sup à 5° = 29%*

angulaire

frontal = 15%

sagittal (NE)

raccourcissement (NE)

*Long-Term Outcome After Tibial Shaft Fracture: Is Malunion Important?Milner, S. A. FRCS(Tr&Orth); Davis, T. R.C. FRCS; Muir, K. R. PhD; Greenwood, D. C. MSc; Doherty, M. FRCPThe Journal of Bone & Joint Surgery: June 2002 - Volume 84 - Issue 6 - p 971-980

Pseudarthrose du tibia ➢ plus fréquente au tibia que

sur n’importe quel os long

➢ 10 à 30% selon les séries

1) Bach AW, Hansen Jr ST Delayed union, nonunion, and malunionof the tibial shaft. In: Evarts CM (ed). Surgery of the Musculoskeletal System, New York: Churchill Livingstone 1983, Vol. 2) P.A. Blachut, R.N. Meek, J. O'Brien Delayed IntramedullaryNailing Following External Fixation of Open Tibial ShaftFractures: A Sequential ProtocolJ. Orth. Trauma. (abstract), 5 (1991), p. 2393) J. BohlerTreatment of nonunion of the tibia with closed and semiclosed intramedullary nailingClin. Orthop., 43 (1965), p. 934) H.B. Boyd, S.W. Lipinski, J.H. Willey Observations on nonunionof the shafts of long bones with a statistical analysis of 842 patients J. Bone Joint Surg., 43A (1961), p. 159

jusqu’à 22% d’infection suite à une fracture ouverte

Mauvaises surprises : difficultésà chaque étape du traitement!

❑Mauvaise analyse de la situation initiale❖Choix de l’indication (orthopédique ou

chirurgicale)❖Fracture occulte❖Fracture sur os pathologique (ostéoporose ou

cancer)❖Évaluation des parties molles/de la personne

❑Problème de réalisation❖Problème technique❖Choix de l’implant

❑Problème de suivi

Décisions discutables : 6 mois d’un traitement orthopédique

Fracture proximale du tibia

Mauvaise analyse de la fracture initiale…fracture occulte

Patiente de 84 ansRenversée dans la rue par une camionnette

Mauvaise analyse de la fracture…

…et de la personne autour!

Patiente démente sévère,ne respectant

pas le sans appui

Fractures occultes du tibia distal

Association malléole post et diaphyse tibiale

❖56% à 92% des fractures spiroïdes du tibia distal

❖25% non détectées (fractures distales du tibia)

Fractures occultes du tibia proximal

Dans 16 cas sur 23 (69% des fractures du 1/3 proximal où le patient était suspect de fracture )

Problèmes liés au diagnostic initial

Fracture associée méconnueTraits plus important que celui visualisé

Atteintes articulaires associées

Fractures pathologiques, insuffisance osseuseAssociation ou non de lésion de la fibula(syndesmose) Fracture bifocaleImplants présents (fracture sous PTG ou vis )

Quelques « gags » de réalisation qui peuvent rendre nos fractures

difficiles

Nouvel ancillaire du T2 alpha

Problème de réalisation

Difficultés de réalisation

Diffcultés de réalisation

« Gag » de réalisation

problème de réalisation :fracture proximale attention au point d’entrée !

Contrôle scopique per-op.

Et en réalité…

Problèmes de réalisation

Difficultés de réalisation : fausse route

Période post opératoire : Patient: pas tel qu’on l’espérait

❑Pb de respect du sans appui

❑Qualité osseuse !!

Fe 56 ansEthylotabagique

Fracture difficile à la cheville

À 4 mois

Parfois certaines de nos décisions sont de bien mauvaises décisions !

Mauvaises décisions ?Fracture du quart proximal du tibia

Fracture du quart proximal : une des plus difficiles à traiter

Fracture du quart proximal du tibia

84% de cal vicieux > 5°

pseudarthrose dans 25 % des cas

Fracture proximale : importance des nouveaux implants et

nouvelle voie d’abord

Voie d’abord supra patellaire et clou suprapatellaire

Avantage de l’installation

Direction du clou dans l’axe de la diaphyse

Clou T2 suprapatellaireet T2 Alpha

Fracture sur implants

Fracture sous implantMauvaise analyse par rapport à la personne autour de la fracture

Problème au diagnostic initial : Difficultés liées à l’évaluation des

parties mollesLe plus souvent, on sous évalue la gravité de la lésion initiale

Problème au diagnostic initial : Difficultés liées à l’évaluation des

parties molles

Fracture Gustilo 3B

Femme de 30 ansAVP scooter

Thérapie par pression Négative

Lambeau neuro fasciocutané sural à 5 jours

À 1 an

Période post opératoire Difficulté liés aux parties molles

Fe 88 ans

Classée Gustilo 2b car pouvant être suturée

J15

J23

J25

Classification de Gustilo

Nouvelle classification « classification OTS »

Classification OTS

Fracture ouverte

Simple

Complexe

C Vasculaire

B partie molle : geste de couverture secondaire

A os : cal vicieux ou perte de subst osseuse

ConclusionOui la fracture de jambe peut ne pas être simple !La mauvaise évaluation initiale peut être catastrophique (évaluation de toute la personne !)La faute technique per opératoire peut avoir des conséquences fâcheuses !Les nouveaux implants favorisent grandement à simplifier des cas difficiles de fracture proximale/distaleLa période post opératoire peut aussi avoir ses difficultés propres

➢ Nouvelle Classification des fractures OTS