Upload
duongque
View
227
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Netradiční příčiny AKI na JIP
Martin Matějovič
I. interní klinikaKarlova Univerzita, Lékařská fakulta Plzeň
Fakultní nemocnice Plzeň[email protected]
Etiologie AKI
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Prerenal Intrarenal Postrenal Idiopat
Outpatient
Inpatient
Etiologie AKI
Surgery
Hypotension, hypovolemia
Episodes of
sepsis/inflammation
Contrast media
Nephrotoxic drugs
Cardio-renal sy
Hepato-renal sy
Comorbidities
Intraabdominal
hypertension
Etiologie AKI na JIP
Case report I
• 44 let, muž, těžká sepse (pneumonie) + kontrastní CT – AKI (RRT)
• Po 7 dnech téměř kompletní reparace (krea 127)
• 9. den nově vzestup kreat, dobrá diu
• Medikace: ceftriaxon + klaritromycin
• Fyzik nález: T 37,1°C, TK 125/80,
HR 88/min, prosáknutí kotníků
Case report ILaboratoř
Serum
CRP 40
Urea 19Kreatinin 335
WBC 12 x109/L (59% Neu, 20% L, 3% Eo)Hgb 110Trombo 216 x109/L
MočSpecifická váha 1.010Protein 1+Krev NegativGlukoza Negativ
Sediment 3-5 RBC’s, 20-25 WBC’s, granulární and leuko válce, ojediněle ery válce
Proč má tento pacient AKI?
1. Nová sepse
2. CIN
3. Vaskulitis indukovaná infekcí
4. Akutní IST nefritis
Akutní IST nefritis
• Časté onemocnění zejména po ATB nebo NSAIDs
• Vždy zvažovat v dif dg. u „rekurentního“ AKI
• Exantém, subfebrilie a Eos vysoce sugestivní –ale obvykle nepřítomny (23-15-27%)!
• Leuko válce patognomické
• Vysazení vyvolavatele
• Úloha časné léčby kortikoidy
Case report II
• 68 let, muž, DM II, FIS – warfarin
• AKS-STEMI - SKG, 1 DES RIA
• Baseline kreat 138 umol/l
• 2. den – 37.5°C, stabilní HD
• 3. den – CRP 122, kreat 280
• 4. den – oligurie, dušnost, livedo reticularis,
kreat 450
Souhrn:
• Kreat 450, CRP 283
• Bez hypotenze
• „Normální“ renální USG
• Kontrast během SKG
• Oligoanurie
• Progredující rash
Dg:
• Sepse?
• Lupus?
• CIN?
• IST nefritis (clopidogrel)
• Vaskulitis?
• Ateroembolie?
Syndrom embolie cholesterolu(ateroembolizmus)
• Multisystémové onemocnění• Dif dg rozpaky – sepse, vaskulitidy, APS, pankreatitida…• Horečka, myalgie, nausea, zvracení, bolesti beder, břicha• Klasická trias: vyvolávající inzult – akutní nebo subakutní selhání ledvin –
kožní léze (livedo, “blue toes”)
• Pankreatitis/hepatitis (zřídka), selhání nadledvin, mesenterická ischémie• CMP nebo slepota• Eosinofilie, nízký komplement• Konfirmace dg: biopsie nebo fundoskopický nález cholesterolových
krystalů v mikrovaskulatuře retiny
• Léčba – podpůrná, statiny, kortikoidy, renální prognóza špatná
Bikonvexní jehlovité trhlinky v arteriolách
Syndrom embolie cholesterolu(ateroembolizmus)
Case report III
• 37let, žena, dosud zdráva
• Region nemocnice – bolesti břicha, akutní pankreatitis nejas. etiol. , kreat 154, trombo 103 tis.
• 2. den zmatenost, febrilie, oligurie, progrese trombopenie, anémie
• Překlad ad JIP I.IK – těžká AP s MODS
• CT konzistentní s dg. AP (prosáknutí peripankreat. tuku)
• IAP 16 mmHg, bez oběhové podpory
• Lab. Trombo 34 tis., LDH 36, Hb 74, bili nepř. 68, norm. transaminázy a cholestat. enzymy, aPTT 39, INR 1.2, myoglobin nad 5000
• Močový nález: krev +, protein +, RBS´s 20, WBC´s 16,
Příčina AKI?
Trombotická trombocytopenickáPurpura (TTP)
• Multisystémové onemocnění charakterizované kombinací pentády příznaků:
1. Mikroangiopatická hemolytická anémie2. Konzumpční trombocytopénie3. Proměnlivý neurologický nález4. Teploty5. Poruchy renálních funkcí (AKI)
Case report IV
• 19 let, muž, kuřák
• Progresivní dušnost, kašel, febrilie, hemoptýza
• Kreat 187 umol/l, moč: dysmorfní hematurie, eryválce, protein +
• Hgb 107..86 g/l
• Renální USG: norm. velikost, vyšší echogenita
Jaká je vaše diagnóza?
Pulmorenální syndrom
• Goodpasture’s disease
• ANCA asoc. vaskulitis
• SLE
• Essential mixed cryoglobulinemia
• Rheumatoid vasculitis
• Behcet’s syndrome
• Acute renal failure with hypervolemia
• Severe cardiac failure
• Hantavirus infection
• Opportunistic infections
• ARDS w/ renal failure in multi-organ failure
Rychle progredujícíglomerulonefritidy (RPGN)
• Typ 1: Anti-GMB
• Typ 2: Imunokomplexové
– IgA, postinfekční, lupus, smíšená kryoglobulinemie
• Typ 3: Pauci-immunní
– ANCA - asociované
• Typ 4: Double-Ab positive
– Rysy typu 1 a 3
Relativní četnost příčin pulmo-renálního syndromu na JIP
Na dg. pulmorenálního syndromuje nutné myslet!
• AKI + hematurie (dysmorfní, ery válce, proteinurie)
• Plicní infiltráty (hemoptýza, anemizace, opakované zlepšení/zhoršení,hemoragický BAL, makrofágy s hemosiderinem)
• Plicní nodularity, kavitace
• Dg: ANCA, anti-GBM, komplement, ANA, biopsie ledvin
Case report V
• 34 let, muž, anamnéza hypertenze, deprese (Venlafaxin, Zyprexa, Anafranyl, Xanax)
• Epistaxe, kolaps, zvýšený svalový tonus, mydriáza, STK 230, kreat 236, K 2.8, troponin I 0,5..10 – ad NK
• bez fokálního neurol. deficitu, ameningeální, slepota
• CT mozku negat., toxikol triage negat., LP –proteinocytologická disoaciace
• 2. den dušnost, hypoxémie, tachykardie, parc. křeče –OTI - JIP
• Multisystémové postižení: CNS, ledviny, srdce
• MRI: rozsáhlé hyperintenzity v bílé hmotě bilat.
• Močový nález: protein ++, krev ++, ery 30
• USG ledvin: normální nález
• Oční pozadí: Fundus hypertonicus gr. IV
• Echo: výrazná hypetrofie, diastol. dysfunkce
• Lab: Hb 99, Trombo 136, LDH 13, schisto 3%
• Opakovaná epizody těžké hypertenze (SAP 300 mmHg)
Maligní hypertenze, dif. dg. sekundární, podíl vynechané psych. medikace (Venlafaxin)
5 základních kroků při vyhodnocení AKI
1) Identifikuj inzult - detailní anamnéza a fyzikální nález, vyhodnocení ordinací
2) Vyhodnocení stavu volémie
3) Vždy renální USG
4) Vyšetření moči
• Symptomy:
– Horečka, rash, bolesti kloubů, myalgie
• Vyluč SLE, vaskulitis, IST nefritis, atromebolie
– Hemoptýza – Goodpasture’s, Wegener’s.
– Předcházel krvavý průjem? – HUS, HSP
Klinická vodítka k méně obvyklým příčinám AKI
Kumulativní
% správné dg.
Anamnéza
Fyzik nález
Laboratoř
Léčebný pokus Biopsie ledviny
100-
80-
60-
40-
20-
0-
60%
25%
15%
Diagnostická výtěžnost
Vyluč pre- a post-renální příčinu a klinický nález netypický pro ATN
Přítomnost extra-renální manifestace, která svědčí pro systémovou chorobu
Výrazná proteinurie
Erytrocytární válce
Kdy bioptovat ledvinu?
• Abdominální kompartment syndrom
• Renální žilní kongesce (CRS)
• Hepato-renální syndrom
• Rabdomyolýza
• Akutní fosfátová nefropatie
• IVIG asociované AKI
• Intoxikace glykoly
Ostatní příčiny AKI