Neue Wege in der Arbeitsrehabilitation bei psychischen Störungen: Ergebnisse aus der S3-Leitlinie „Psychosoziale Therapien bei schweren psychischen Störungen“

Fachtagung Bundesarbeitsgemeinschaft medizinisch-berufliche Rehabilitation

Bonn, 06.05.2013

Katarina Stengler

Leiterin Referat Rehabilitation der DGPPN

Gliederung

1.

Arbeitsrehabilitation –

Leistungen zur Teilhabe an der Arbeit: aktueller Stand in Deutschland

2.

Allgemeines zur S3-Leitlinie „Psychosoziale Therapien bei schweren psychischen Erkrankungen“

der DGPPN

(2012)

3.

Evidenz und Empfehlungen zu arbeitsrehabilitativen Maßnahmen

4.

Fazit: Implikationen

für

Versorgung

und Forschung

Siehe auch: Gesundheitsmonitoring

des RKI, 2012; http://www.rki.de/DE/Content/Gesundheitsmonitoring/Studien/Degs/degs_w1/degs_info_broschuere.pdf?__blob=publicationFile

1. Häufig: Lebenszeitprävalenz: 42,6% (Wittchen

& Jacobi, 2004)

12-Monatsprävalenz: 33% (Kurth, 2012; Wittchen

& Jacobi, 2012)

2. Folgenschwer: Arbeits-

und Erwerbsunfähigkeit ↑

(Anteil an Erwerbsunfähigkeit in

Deutschland knapp 30%) Albus, 2008

„Global Burden

of Disease

Study

2010“

(GBD 2010, publiziert 13.12.12 , The

Lancet:

http://www.thelancet.com/themed/global-burden-of-disease

: bis zu 40% der individuellen Krankheitslasten (sog. YLD‘s

–

Years

lived

with

disability

) durch

psychische Erkrankungen

3. Unterversorgt:nur 30-40%, die innerhalb von 12 Monaten von psychischer Krankheit

betroffen waren, Kontakt zum Gesundheitssystem (Kurth, 2012)psychotherapeutische Versorgung: lange Wartezeiten (für schwer chronisch

psychisch Kranke noch schlechter)

Psychische Störungen sind:

Dietrich, S., Stengler, K. (2012) Geschlechterspezifische Analyse von Fehlzeiten am Arbeitsplatz und Erwerbsunfähigkeit aufgrund psychischer Erkrankungen -

eine systematische Literaturrecherche. Gesundheitswesen

Nov. 26

http://www.bmas.de/DE/Service/Presse/Pressemitteilungen/leitfaden-psychische-belastung-2012-07-04.html

•

in den letzten zehn Jahren Zunahme psychisch verursachter Arbeitsunfähigkeit bei Frauen um 83% bei Männern um 50% (WIdO, Fehlzeitenreport 2012) -

bei insgesamt rückläufigem Krankenstand

•

Dauer von Krankschreibungen aufgrund von Depression, Angst- oder Belastungsstörungen sehr hoch: Erkrankung der Atemwege 6,4

Tage, psychische Erkrankung 22,5 Tage (AOK, 2009)

•

Psychische Erkrankungen häufigster Grund für Frühberentung jede dritte Berentung (Frauen: 41,6 %, Männer: 30,4 %) aufgrund einer psychischen Störung (BKK 2010, Deutsche Rentenversicherung 2009)

•

Anstieg Kosten für psychische und Verhaltensstörungen 2002 -

2008 um 5,3 Milliarden Euro -

höher als bei allen anderen Krankheitsarten

(Stat. Bundesamt, 2010)

Auswirkungen psychischer Erkrankungen

Menschen wollen arbeiten……

…psychische kranke Menschen auch!

Empowerment und Recovery

Arbeitstherapie in der Behandlung und Rehabilitation chronisch psychisch Kranker:

„Am meisten wird die Arbeitstherapie allen Anforderungen gerecht. Sie übt die normalen

Funktionen der Psyche, gibt unaufhörlich Gelegenheit zu aktivem und passivem Kontakt mit der Wirklichkeit, übt die Anpassungsfähigkeit und zwingt den Patienten den Gedanken ans normale

Leben draußen auf.“

Eugen Bleuler: Dementia praecox oder die Gruppe der Schizophrenen. 1911

Eugen Bleuler

(1857-1939)

„Psychiatrische“ Rehabilitation

Abgrenzung zu somatisch Kranken/ Behinderten:–

Regelhafte zeitliche Abfolge von Akutbehandlung und Rehabilitation nicht gegeben

–

Rückschritte während Rehabilitation i.S. von Erkrankungskrisen

–

Erfolgreiche Wiedereingliederung abhängig vom Zusammenwirken von Akutbehandlung und Rehabilitation

–

Cave: Deutschland -

Schwierigkeit Kostenträger!!–

Nicht maximale Symptomreduktion/ -remission ist das Ziel, sondern bestmögliche Anpassung mit verbliebenen Ressourcen

DGPPN-Kongress 2013 „Von der Therapie zur Prävention“, Symposium Referat Rehabilitation: S3-Leitlinien-Empfehlung im Bereich Psychosozialer Therapien im Lichte der Teilhabeorientierung und Leistungsmöglichkeiten des SGB IX und der UN-Behindertenrechtskonvention

Gesetzlichen Voraussetzungen

•

2001 SGB IX: Leistungen der medizinischen Rehabilitation, Teilhabe am Arbeitsleben und Teilhabe am Leben

in der Gemeinschaft (Zusammenfassung des

Rehabilitations-

und Teilhaberechts)

•

2005 RPK-Empfehlungsvereinbarung

•

2009 Beitritt BRD zur UN-Behindertenkonvention – Anspruch auf die Zielsetzung der Teilhabe am Leben in

der Gesellschaft unterstrichen

7

Gesundheits-förderung PflegeReha-

bilitationPrävention Kuration /

Therapie

8

Prävention

Pflege

RehabilitationKuration / Therapie

Stengler K, Brieger P, Weig W: Psychiatrische Rehabilitation: "deutscher Sonderweg" -

wo geht es hin? Psychiatr

Prax

2010; 37(4): 206-207Stengler K, Becker T: Rehabilitation bei psychischen Störungen: wissenschaftliche Evidenz und internationale Perspektiven; Mittelungsseiten im Nervenarzt, 2012

Interventionen bei psychischen Störungen

IST: Segmentierung, orientiert an sozialrechtlichen Gegebenheiten

SOLL: Orientierung anIndividuellen Bedürfnissen,Fähigkeiten, Fertigkeiten

Reker

T, Eikelmann

B. Berufliche Eingliederung als Ziel psychiatrischer Therapie. Psychiatr

Prax. 2004;31 Suppl

2:S251-5

Bond GR, Drake RE, Mueser

KT, Becker DR. An update on supported employment for people with severe mental illness. Psychiatr

Serv. 1997;48(3):335-46.

Teilhabe am Arbeitsleben – berufliche Rehabilitation bei psychischen Erkrankungen

Kritik an (in Deutschland üblichen) PVT- Vorgehen:

•setzen zu spät ein•trotz hoher Eintrittsselektion: bescheidener Integrationserfolg (5-30%)•finden meist im geschützten Rahmen statt•Zeitliche Befristung: Begleitung am Arbeitsplatz endet mit Massnahme•Fazit: Keine Nachhaltigkeit!

RPK‘s:

…sind (neben „traditionellen psychosomatischenRehabilitationseinrichtungen“)spezielle Rehabilitationseinrichtungen für (schwer chronisch) psychische Kranke

hier: Rehabilitationsangebot mit nahtloser Verzahnung medizinischer und beruflicher Rehabilitationsmaßnahmen + begleitende psychosoziale Betreuung durch spezielle Vereinbarungen der beteiligten Kosten-

und Leistungsträger

(Rentenversicherung, Krankenversicherung, Bundesagentur für Arbeit)

Situation der Arbeitsrehabilitation in Deutschland

•

Maßnahmen

in Deutschland mehrheitlich

in Tradition von „first train then place”

•

zunehmend

Mischformen

mit

Elementen

von SE (z.B. virtuelle Arbeitsplätze

von WfbM: Klient

verbleibt

im

Werkstatt-Status,

arbeitet

aber

unterstützt

auf ausgelagertem

Arbeitsplatz

des 1. Arbeitsmarktes)

•

seit

ca. 15 Jahren

in Deutschland regional unterschiedliche Umsetzungen

unterstützter

Beschäftigung

ähnlich

SE, aber

nicht

flächendeckend•

Anfang

2009 wurden

mit

§

38a des SGB IX zur

„Unterstützten

Beschäftigung“

Leistungen

für

behinderte

Menschen

nach

einem SE ähnlichen

Prinzip

rechtlich

normiert

Kritik an beruflichen Reha-Maßnahmenin Deutschland

(„first train, then place“/ „Pre-Vocational-Training- PVT: vorbereitendes Arbeitstraining)

•

Setzen zu spät ein•

Auch bei hoher Eintrittsselektion nur bescheidener Integrationserfolg (5-30%)

•

Finden meist im geschützten Rahmen statt•

Zeitliche Befristung: Begleitung am Arbeitsplatz endet mit Massnahme

•

Fazit: Keine Nachhaltigkeit!

Formen der Integration in Arbeit und Beschäftigung

Integration auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt

(§33 Abs.1 SGB IX)

•

z.B. BFW (Berufsförderungswerke)•

Förderung von Teilzeitbeschäftigung

•

Flexibilität der ArbeitszeitenBeschäftigung auf dem besonderen Arbeitsmarkt

•

Werkstatt für Behinderte -

WfB

(cave: Stigmatisierung)Rehabilitative

Beschäftigung

•

Tagesstätten, Wohnheime, tagesstrukturierende

AngeboteTätigkeiten im Dritten Sektor

•

Hauswirtschaftliche Versorgung von Familienangehörigen (Kinder, pflegebedürftige Angehörige)

•

Ehrenamtliche Tätigkeiten

Allgemeines zur S3-Leitlinie „Psychosoziale Therapien bei schweren psychischen Erkrankungen“ der DGPPN

(2012)

Eckdaten

•

Start März 2009, Veröffentlichung 2012

•

Auftraggeber: DGPPN

•

Projektgruppe: Thomas Becker (Ulm/Günzburg), Steffi Riedel-Heller (Leipzig), Stefan Weinmann (Berlin) und Katrin Arnold, Esra-Sultan Ay, Uta Gühne

•

17 Experten (Expertengruppe)

und 40 Stakeholder (Konsensusgruppe)

•

Supervision durch Arbeitsgemeinschaft wissenschaftlich- medizinischer Fachgesellschaften

(AWMF) Methoden-

Standard

Menschen mit schweren psychischen Erkrankungen (SMI)

•

Schizophrene, schizoaffektive, andere psychotische Störungen, bipolare affektive Störungen, schwere depressive Störungen, schwere Persönlichkeitsstörungen

•

Erkrankungsdauer mindestens 2 Jahre

•

signifikante Effekte auf Aktivitäten des täglichen Lebens und soziales Funktionsniveau

Ruggeri et al. 2000

Die Zielgruppe:

Psychosoziale Interventionen

Interventionen auf Systemebene

Einzel- interventionen

•

Multiprofessionelle gemeindepsychiatrische teambasierte Behandlung

•

Casemanagement•

Arbeitsrehabilitation (Supported

Employment

, trad. Vorgehen )

•

Unterstütztes Wohnen

•

Psychoedukation•

Training sozialer Fertigkeiten•

Ergotherapie•

Künstlerische Therapien•

Sport und Bewegung

Querschnitts- themen

•

Milieutherapie (Therapeutische Gemeinschaften , Milieugestaltung )

•

Therapeutische Beziehung (Enpowerment, Recovery)•

Recovery•

Selbsthilfe und verwandte Konzepte

Evidenzgrade der S3 -Leitlinie

Definition der Quellen Empfehlungsgrad Beschreibung

Metaanalysen, hochwertige rando-misierte kontrollierte Studien

A „soll“-Empfehlung

mind. eine RCT von insgesamt guter Qualität und Konsistenz, die sich direkt auf Empfehlung bezieht

Kontrollierte Studien ohne Randomisierung, Beobachtungsstudien

B„sollte“-Empfehlung

gut durchgeführte

klinische Studien, mit direktem Bezug zur Empfehlung, möglicherweiseExtrapolation

Expertenmeinung 0„kann“-Empfehlung

direkt anwendbare klinische Studien von guter Qualit ät nicht vorhanden à Experten-meinungen, klin. Erfahrungen

Klinischer Konsensus -punkt

KKP als gute klin. Praxis im Konsens der LL-Gruppe empfohlen, da wo keine experimentelle wiss. Erforschung möglich ist

Evidenzgrade der S3 -Leitlinie

Definition der Quellen Empfehlungsgrad Beschreibung

Metaanalysen, hochwertige rando-misierte kontrollierte Studien

A „soll“-Empfehlung

mind. eine RCT von insgesamt guter Qualität und Konsistenz, die sich direkt auf Empfehlung bezieht

Kontrollierte Studien ohne Randomisierung, Beobachtungsstudien

B„sollte“-Empfehlung

gut durchgeführte

klinische Studien, mit direktem Bezug zur Empfehlung, möglicherweiseExtrapolation

Expertenmeinung 0„kann“-Empfehlung

direkt anwendbare klinische Studien von guter Qualit ät nicht vorhanden, aber Experten--meinungen, klin. Erfahrungen

Klinischer Konsensus -punkt

KKP als gute klin. Praxis im Konsens der LL-Gruppe empfohlen, da wo keine experimentelle wiss. Erforschung möglich ist

Evidenz und Empfehlung

Wissenschaftliche Evidenz für SE

Zahlreiche internationale RCT‘s, Reviews

und Meta-Analysen:

Supported Employment ist der gemeindebasierten Standardbehandlung, einschließlich PVT überlegen (alle arbeitsbezogene Zielparameter, z.B. Wiedereingliederung erster Arbeitsmarkt, monatliche Arbeitszeit)

Europäischer/ deutschsprachiger Raum: Hoffmann et al., 2012; EQOLISE 2007; (Enhancing

the

Quality

Of Life and Independence of persons

disabled

by

severe

mental illness

through

Supported

Employment)

S3-Leitlinie „Psychosoziale Therapien bei schweren psychischen Störungen“ (DGPPN, 2012)Supported Employment: Empfehlungsgrad: B, Evidenzebene Ia

Burns T, Catty

J, Becker T, Drake RE, Fioritti

A, Knapp M, Lauber C, RösslerW, Tomov

T, van Busschbach

J, White S, Wiersma

D; EQOLISE Group. The

effectiveness

of supported

employment

for

people

with

severe

mental illness: a randomised

controlled

trial. Lancet. 2007;29;370:1146-52.Bond, G.R., Drake, R.E., Becker, D.R., (2008) An update on randomized controlled trials of evidence-based supported employment. Psychiatr Rehabil J, 31(4), 280-90. Hoffmann H., Jäckel

D, Glauser

S, Kupper

Z (2012) A randomised controlled trial of the efficiacy

of supported employment. Acta

Psychiatr

Scand 125: 157-167.

Supported Employment: Evidenz aus den USA

01020304050607080

#1 #2 #3 #4 #5 #6 #7 #8 #9

SEControl

Bsp.: Review

von Bond 2004: Einschluss von 9 RCTs:

Durchschnittliche Beschäftigungsrate für SE-

Teilnehmer lag bei 56%, die für Kontrollgruppenteilnehmer bei 19%, mittlere Effektstärke 0.85, NNT 4.45

Zusammenfassung der US-Studienlage: durchgängige signifikante Überlegenheit von SE Teilnehmern bzgl. Integrationsraten: SE-Teilnehmer erzielen mindestens doppelt so hohe Raten kompetitiver Beschäftigung wie Teilnehmer alternativer beruflicher Rehabilitationsansätze

Supported Employment: Evidenz aus Europa: EQOLISEEQOLISE--StudieStudie

Supported Employment: Evidenz aus EuropaEQOLISEEQOLISE--StudieStudie: :

EEnhancing the nhancing the QQuality uality OOf f LLife and ife and IIndependence of persons disabled by ndependence of persons disabled by severe mental illness through severe mental illness through SSupported upported EEmploymentmployment

Design und Methode:-

RCT in sechs

europäische

Zentren: UK: London (Koordinierendes

Zentrum), Deutschland: Ulm, Italien: Rimini, Schweiz: Zürich, Niederlande: Groningen, Bulgarien: Sofia

-

‘place and train’

(IPS) vs. ‘train and place’-

Patienten

mit

Psychose

mit

Arbeitslosigkeit

≥

1 Jahr

-

N=300, 50 pro Zentrum-

Erhebungszeitpunkte

Baseline, 6, 12 and 18 Monate

-

Primäres

Outcome-Kriterium: Beschäftigung

auf 1. Arbeitsmarkt

für

mind. 1 Tag

Difference between IPS and Vocational Services – vocational and hospitalisation outcomes Outcome IPS Vocational Difference 95% CI p-valueWorked for one day at least 85 (54.5%) 43 (27.6%) 26.9% (16.4%,

37.4%)<0.001

Number of hours worked a 428.8 (706.8%)

119.1% (311.9%)

308.7% (189.22%, 434.17%)

Number of days employed a 130.3 (174.1%)

30.5 (80.1%) 99.8% (70.71%, 129.27%)

Job tenure (days) a 213.6 (159.4%)

108.4 (112.0%)

104.9% (56.03%, 155.04)

Drop-out from service 20 (12.8%) 70 (44.9%) -32.1% (-41.5%, -

22.7%)

<0.001

Hospitalized 28 (20.1%) 42 (31.3%) -11.2% (-21.5%, - 0.90%)

0.034

Percentage of time spent in hospital

4.6 (13.6%) 8.9 (20.1%) -4.3% (-8.40%, - 0.59%)

Supported Employment: Evidenz aus EuropaEQOLISEEQOLISE--StudieStudie

DGPPN, 2012

Neue Evidenz für Supported Employment: Das Berner Job-Coach-Model

Evidenz für Pre-vocational Training

PVT zeigt durchaus Wirksamkeitsnachweise, wenn Standardbehandlung die Kontrollintervention ist:

++

Beschäftigungsraten in irgendeiner Form von Beschäftigung

(1 Review, 1 kontrollierte Studie)++

durchschnittlicher monatlicher Verdienst (1 Review)

++

Funktionsniveau (1 kontrollierte Studie)++

psychisches Wohlbefinden (2 kontrollierte Studien)

++

Zufriedenheit mit Finanzen und Freizeit (1 kontrollierte Studie)

Wirksamkeit von PVT lässt sich steigern, wenn die Intervention- bezahlt wird (1 RCT)- mit einer psychologischen Intervention kombiniert wird (1 RCT)-

rasch in übergangsweise Beschäftigung überleitet (1 RCT)

Empfehlungen zu Arbeitsrehabilitation (1)Zur beruflichen Rehabilitation von Menschen mit schweren psychischen Erkrankungen, die eine Tätigkeit auf dem ersten Arbeitsmarkt anstreben, sollten Programme mit einer raschen Platzierung direkt auf einen Arbeitsplatz des ersten Arbeitsmarktes und unterstützendem Training (Supported Employment) genutzt und ausgebaut werden. Empfehlungsgrad: B; Evidenzebene: Ia

Zur Förderung der Teilhabe schwer psychisch kranker Menschen am Arbeitsleben sollten auch Angebote vorgehalten werden, die nach dem Prinzip „erst trainieren, dann platzieren“ vorgehen. Diese sind insbesondere für die Teilgruppe schwer psychisch Kranker unverzichtbar, für die eine Platzierung auf dem ersten Arbeitsmarkt (noch) kein realistisches Ziel darstellt. Finanzielle Anreize erhöhen die Wirksamkeit entsprechender Angebote. Die Kombination der Angebote mit Interventionen, die auf Motivationssteigerung abzielen, oder ein rasches Überleiten der Programmteilnehmer in bezahlte übergangsweise Beschäftigung erhöht ebenfalls die Wirksamkeit.Empfehlungsgrad: B; Evidenzebene: Ib

Empfehlungen zu Arbeitsrehabilitation (2)

Die berufliche Rehabilitation sollte noch stärker darauf ausgerichtet werden, den Arbeitsplatzverlust zu vermeiden. Dazu bedarf es beim Auftreten psychischer Erkrankungen eines frühzeitigen Einbezugs entsprechender Dienste bzw. Hilfen. Empfehlungsgrad: KKP

Das Vorhandensein einer abgeschlossenen Ausbildung ist als Grundlage für die Teilhabe am Arbeitsleben für Menschen mit schweren psychischen Erkrankungen von enormer Wichtigkeit. Daher sollten reguläre betriebliche und sonstige Ausbildungsangebote wohnortnah und mit entsprechenden flankierenden Unterstützungsangeboten zur Verfügung stehen. Empfehlungsgrad: KKP

Stengler K et al. Analyse der Daten zur Leistungen zur Teilhabe am beruflichen und gesellschaftlichen Leben in den RPK‘s

in Deutschland. In process

Forschungsimplikation berufliche Rehabilitation beipsychischen Störungen

•

Bestandsaufnahme, Analyse der Daten aus den RPK‘s

zur beruflichen Rehabilitation bei schweren psychischen Erkrankungen –

„Abgleich“

S3-Leitlinie

•

Konsequenzen? → Modellprojekte Supported

Employment!

→ Planung: Kooperationsprojekt BAG RPK, DGPPN-Referate Rehabilitation (Stengler K) und Versorgungsforschung (Becker T,

Riedel-Heller SG) und….. ?

….wichtigen Akteuren der S3-Leitlinie:

Prof. Dr. Steffi G Riedel-Heller (Leipzig)

Prof. Dr. Thomas Becker (Ulm)

…und Ihnen für Ihre Aufmerksamkeit!

Vielen Dank