Neumonia 2011

Cmo citen la com

ARTICLE IN PRESS+ModelRCE-574; No. of Pages 9Rev Clin Esp. 2012;xxx(xx):xxx---xxx

Revista ClnicaEspaola

www.elsevier.es/rce

ACTUALIZACIN CLNICA

Cundo, dnde y cmo ingresar al paciente con neumonaadquir

A. Juli

a Servicio db Servicio dc Servicio d

Recibido el

PALABRNeumonen la comEscalas pUrgenciaMarcadobiolgicoProcalcitProadrenUnidad destancia

KEYWOCommunpneumonPrognostEmergenBiologicaProcalcitPro-adreShort-sta

Autor paCorreo e

0014-2565/$doi:10.1016ar este artculo: Julin-Jimnez A, et al. Cundo, dnde y cmo ingresar al paciente con neumona adquiridaunidad? Rev Clin Esp. 2012. doi:10.1016/j.rce.2012.02.006

ida en la comunidad?

n-Jimneza,, J. Gonzlez-Castillob y F.J. Candel Gonzlezc

e Urgencias-Medicina Interna, Hospital Virgen de la Salud, Toledo, Espanae Urgencias-Medicina Interna, Hospital Clnico San Carlos, Madrid, Espanae Microbiologa Clnica, Hospital Clnico San Carlos, Madrid, Espana

27 de noviembre de 2011; aceptado el 16 de febrero de 2012

AS CLAVEa adquiridaunidad;ronsticas;s;ress;onina;omedulina;e corta

Resumen La neumona adquirida en la comunidad constituye la principal causa de muerte(10-14%) por enfermedad infecciosa y origina gran parte de las sepsis y shock spticos atendidosen los servicios de urgencias. Existe gran variabilidad en sus tasas de ingreso (22-61%), y deestos, el 10-20% lo hace en una unidad de cuidados intensivos. Determinar correctamente lanecesidad de ingreso (el cundo), la ubicacin (el dnde) y la intensidad de cuidados requeridos(el cmo) va a condicionar el pronstico del paciente, la solicitud de pruebas bsicas y estudiosmicrobiolgicos, la pauta antibitica (va y duracin), la intensidad de observacin clnica y, ala postre, la utilizacin de recursos sociosanitarios (costes). Este trabajo pretende orientar enla toma de estas decisiones teniendo en cuenta las nuevas tendencias en valoracin pronsticay las alternativas a la hospitalizacin convencional. 2011 Elsevier Espana, S.L. Todos los derechos reservados.

RDSity-acquiredia;ic scales;cy room;l markers;onin;nomedullin;y unit

When, where and how should a patient with community acquired pneumonia beadmitted?

Abstract Community-acquired pneumonia is the leading cause of death (10%-14%) from infec-tious disease and the source of many sepsis and septic shock cases attended in the emergencydepartments. There is great variability in the admission rates (22%-61%), and 10%-20% of suchadmissions have to be done in the intensive care unit. The correct determination of need foradmission (when), admission site (where) and burden of delivered care (how) will determinethe patients prognosis, request for basic and microbiological studies, antibiotic regimen (viaand duration), clinical follow-up intensity and, consequently, the use of socio-health resour-ces (costs). This article aims to orient decision-making, taking into account the new trends inprognostic evaluation tendencies and the current alternatives to the classic hospital admission. 2011 Elsevier Espana, S.L. All rights reserved.

ra correspondencia.lectrnico: [email protected] (A. Julin-Jimnez).

see front matter 2011 Elsevier Espana, S.L. Todos los derechos reservados./j.rce.2012.02.006

Cmo cit cmen la com

ARTICLE IN PRESS+ModelRCE-574; No. of Pages 92 A. Julin-Jimnez et al

Caso clnico

Varn de 38 anos de edad que consulta en el servicio deurgencias (SU) por presentar ebre de 39 C, sudoracinprofusa, escalofros, tiritona y dolor torcico con la inspi-racin profy expectorgran afectde 120/70 mpor minutoy la saturaambiente, marcada hnar derechtrax mosten el lbulderecho. E/l (70% n134 mEq/lnina (PCT) 7,48, presiarterial de y SatO2 90,

Con el nidad (NACFine = grupdiente a larespiratoriy edad 65

a) Deberab) Qu in

decisinc) Qu pred) Qu ap

de sepsie) Qu cr

escalas f) Existen

para los

Los servicon neum

La NAC repdad infecc(del 10-14%dos). Originspticos (Sdencia esty puede aupocas de 65 anos y eotros2. Exisy entre loslos aspectoNAC1. Las centros, p10-20% de una unidaddad puede

Al menos el 75% de todas las NAC son atendidas en losSU, resultando evidente el papel transcendental del mdicode urgencias en el manejo inicial de estos procesos, quepodr marcar su evolucin y morbimortalidad posterior1---3.La decisin de ingresar al paciente con NAC (el cundo), de

acin (ete (moratotas

y ederes eicili

uridau costa laverscticaesgodas

se amenn nar laient

el nta ltica sicasterieico

es a aci, hoso dircion

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ingr(40%ite ar este artculo: Julin-Jimnez A, et al. Cundo, dnde yunidad? Rev Clin Esp. 2012. doi:10.1016/j.rce.2012.02.006

unda en hemitrax derecho, disnea de esfuerzoacin purulenta herrumbrosa. Impresionaba deacin general. La presin arterial (PA) eramHg, la frecuencia respiratoria 34 respiraciones

, la frecuencia cardiaca 116 latidos por minutocin de oxgeno (SatO2), mientras respiraba airedel 90%. La exploracin fsica evidenciaba unaipoventilacin con crepitantes en campo pulmo-o. La radiografa posteroanterior y lateral deraba un inltrado de aspecto intersticial-linealo superior derecho (LSD) y en el lbulo inferiorl estudio analtico mostraba 21.300 leucocitoseutrlos, 16% cayados), urea 42 mg/dl, sodio, protena C reactiva (PCR) 90 mg/l; procalcito-10 ng/ml y una gasometra arterial basal con pHn arterial de oxgeno (PaO2) 58,4 mmHg, presincarbnico (PaCO2) 38,6 mmHg, HCO3 24,2 mmol/l8%.diagnstico de neumona adquirida en la comu-) y una valoracin pronstica segn ndice de

o II y de la escala CURB-65 (acrnimo correspon-s siglas en ingls de confusin, urea, frecuenciaa, presin arterial sistlica [PAS] o diastlica [PAD]

anos) = 1:

mos ingresar al paciente? Si fuese as, dnde?uencia debe tener el juicio clnico en nuestra?diccin de bacteriemia tiene el enfermo?

ortan los biomarcadores (BM) y la situacin clnicas (S) para indicar el ingreso?iterios adicionales debemos valorar junto a laspronsticas?

alternativas a la hospitalizacin convencional pacientes con NAC?

cios de urgencias y los pacientesonia adquirida en la comunidad

resenta la principal causa de muerte por enferme-iosa y la sexta en general en pases occidentales, segn la edad y los factores de riesgo asocia-a gran parte de las S, sepsis graves (SG) y shock

S) que se atienden en los SU1. En Espana su inci- en torno a los 2-11 casos/1.000 habitantes/anomentar a 15-35 casos/1.000 habitantes/ano enepidemia viral, en invierno, en los mayores den enfermos crnicos o con hbitos txicos, entrete una gran variabilidad, entre distintos centros

clnicos de un mismo centro, en el manejo des diagnstico-teraputicos de los pacientes contasas de ingreso (22-61%) dieren mucho segnoca del ano y caractersticas de los pacientes. Ellos pacientes hospitalizados con NAC lo hacen en

de cuidados intensivos (UCI), donde la mortali-incrementarse al 20-50%3.

la ubicprecisapaciende labde pauclnicadepen25 vecsu domla segpara saumendios adde prbajo riingresael SU ydientedecisidemorlos pac

Conen cuepronslas clde baccio clnactualobservde datrabajinstitu

La de

La valomar lacon NAdad (Eclnicapos de30 dadistint(edad,etc.) oticos y

Unaestimahospitsidad en unaevitar cedenque seriesgo se remo ingresar al paciente con neumona adquirida

n adecuada (el dnde) y de los cuidados que sel cmo) van a condicionar tanto el pronstico delorbimortalidad), como la solicitud de pruebasrio, estudios microbiolgicos, la eleccin inicial

antimicrobianas, la intensidad de la observacinl uso de recursos sociosanitarios4. De todo ellon los costes nales que se incrementan de 8 an el paciente ingresado respecto al tratado eno3. Estas decisiones tendrn implicaciones parad y calidad asistencial ofrecida al paciente5 yte-efectividad4,6. La hospitalizacin inadecuada

probabilidad de experimentar iatrogenia, episo-os e infecciones nosocomiales2,4. El uso de guas

clnica (GPC) disminuye la proporcin de NAC de, grupos I-III del Pneumonia Severity Index (PSI),inadecuadamente (49 al 31%), de reconsultas ensocia a reducciones en la mortalidad3,7. Indepen-te de la valoracin pronstica del enfermo y de laal del lugar donde debe ser tratado, no se debe

administracin de antibioterapia, sobre todo enes ms graves (con SG o SS)1---3.objetivo de orientar estas decisiones, teniendoas nuevas tendencias con relacin a la valoracinen la NAC (modicacin o adaptacin de las esca-, nuevas escalas, criterios adicionales, prediccinmia, situacin clnica, valoracin de los BM, jui-

de un profesional experto, etc.) y las alternativasla hospitalizacin convencional (altas precoces,n del SU, unidad de corta estancia [UCE], hospitalpitalizacin domiciliaria)4, se ha elaborado esteigido al paciente adulto no inmunodeprimido nializado con NAC.

n de hospitalizacin

n de la gravedad resulta fundamental para esti-nsidad de tratamiento que necesita el pacientea mayora de las escalas pronsticas de grave-surgieron con la idea de convertirse en reglase permitiesen estraticar a los pacientes en gru-go en relacin con la mortalidad observada a losSe han disenado en funcin de la presencia dectores pronsticos, dependientes del paciente

ermedades asociadas, aspectos epidemiolgicos,endientes del proceso (hallazgos clnicos, anal-olgicos)4.

que se decide ingresar al paciente, se debenos aspectos tales como la duracin de la estanciaa, las tasas de reingreso a los 30 das y la nece-conocer a los pacientes que precisan vigilancia

por tratarse de una NAC grave (NACG)3,10,11. Elo los ingresos innecesarios como las altas impro-onstituye un objetivo irrenunciable1,4. Se sabeesa al 38-62% de los pacientes con NAC de bajo

por el juicio clnico) y que, por el contrario,a su lugar de residencia al 3-13% de los de alto

Cmo cit cmo ingresar al paciente con neumona adquiridaen la com

ARTICLE IN PRESS+ModelRCE-574; No. of Pages 9Cundo, dnde y cmo ingresar al paciente con neumona adquirida en la comunidad? 3

riesgo4,12. Resulta difcil encontrar explicaciones sencillaspara estos hechos. La asistencia de cada paciente con NACdebe ser individualizada, utilizando como herramienta com-plementaria las EPG. Tambin deben tenerse en cuenta otroscriterios y circunstancias adicionales (derrame pleural, cavi-tacin, afesepsis, hipaspectos esociales demiento dofamiliar, coquitricas,recursos acio clnico insucienteherramientjuicio clnisegn la soser descon

Escala deCURB-65

Aunque exel CURB-65nen una cacon riesgoencontraroseguidas psensibilidaal 95% [ICpectivame40 estudios

El PSI challazgos eniendo 5 criesgo asigngrupos I---IIe ingreso ca bien enos ayuda gravedad, criterios ydos en cuemodicadosegn la cubajo riesgoEl 16-27% dsicados ina la preseny/o SatO2 42 mg /dl (BUN > 19,4 mg/d l o > 7 mmol/ l) R Frecuencia Res piratoria 30 rp m B PA Sistlica < 90 mmHg o PA dia stlica 60 mmHg 65 Edad 65 aos

*En el Cuestionario, preguntar por: 1. Edad, 2. Tiempo (hora aproximada), 3. Direccin (repetir al final del test), 4.Ao, 5. Nombre del centro donde se atiende al paciente, 6. Reconocer a dos personas (mdico, enfermera), 7. Da delcumpleaos, 8. Ao de inicio de la guerra civil, 9. Nombre del Rey o Presidente del gobierno, 10. Contar desde 20 a 1.(Por cada respuesta correcta se le da un punto. Si menos de 6 puntos se determina que padece confusin).

Grupos/clases de riesgo, mortalidad a los 30 das y recomendacin de lugar de tratamiento CURB-65PSI

Grupo/clase deriesgo

Mortalidad%

Puntos Recomendacin sitiode cuidados

Grupo ypuntuacin/

clase de riesgoMortalidad

%Recomendacin sitio

de cuidados

Domicilio* 0,1 < 51 I (Bajo) Domiciliario* 0,7 0 (Bajo)II (Bajo) 70 1 (Bajo)Domicilio* 0,6 Domiciliario* 2,1 III (Bajo) 2,8 71-90 ValorarOU-UCE* 9,2 2 (Alto)

Hospitalario(OU-UCE-planta)

IV (Alto) 8,2 91-130Hospitalario en planta(descartar necesidadde UCI)

14,5% 3 (Alto) Hospitalarioen planta (al guno scasos valorar UCI)

29,2 > 130 V (Alto)Hospitalario en planta(descartar necesidadde UCI)

> 40% 4-5 (Muy alto) Hospitalario en planta(valorar UCI) *Si PaO2 < 60 mmHg (criterios de PSI modificado) o CURB65 con insuficiencia respiratoria o criterios de sepsiso hipotensin aislada: al menos observacin en urgencias o en UCE y reevaluacin a las 12-24 horas.Adems se debe tener en cuenta cualquier otro factor o situacin que impida un tratamiento ambulatorio

PSI: Pneumonia Severity Index; NAC: Neumona Adquirida en la Comunidad; PA: presin arterial; FC: frecuenciacardiaca; lpm: latidos por minuto; FR : frecuencia respiratoria; rpm: respiraciones por minuto; OU: observacin deUrgencias; UCE: unidad de corta estancia; UCI: unidad de cuidados intensivos. Adaptada de citas 1, 3, 4, 8, 9.

Var n > 50 aos o mujer > 60 aos?

Presenta alguno de estos antecedentes?NeoplasiasHepatopata

Insufic iencia cardiac aEnfermedad ce rebrovascu lar

Nefropata

Y alguno de estos hallazgos?Alteracin del nivel de consciencia

PA sistlica < 90 mmHgFC 125 lpm

FR 30 rpm

NO

NO

S Variables y car acterstica sdel paciente

Puntosasignados

Factores demogrficos Edad varnEdad mujerInstitucionalizado en residencia

N. aosN. aos 10N. aos + 10

Comorbilidad Neopl asiaHep atop ataInsuficie ncia car diac aEnfermeda d cer ebrovasc ularNefropata

+30 +20 +10 +10 +10

Examen fsico Alteraci n nivel co nscienciaFR 30 rpmPA sistl ica < 9 0 mmHgTemperatura < 35 o 40 CFC 12 5 lpm

+20 +20 +20 +15 +10

Pruebas complementarias pH ar terial < 7,35Urea > 60 mg/dl (BUN > 30 mg/dl)Sodio < 130 mEq/LGluce mia < 250 mg/dlHematocrit o < 30%PaO2 < 60 mmHg o SatO2 < 90%Derrame pleura l

+30 +20 +20 +10 +10 +10 +10

Valoracin PSI en el paciente con NAC en Urgencias

S

Asignar al paciente al grupo de riesgo I

Calcula rpuntuaci ny asigna r alpacie nte aun gr upode rie sgo

II-V

Figura 1 Escalas pronsticas de gravedad (PSI y CURB-65).

Cmo citen la com


Criterios ma yore s Cri ter ios menores P:pH < 7, 30(13 pu ntos) C: Confusin (5 puntos)

(5 pu or mi nal en

2/FiOntos)rio maos de

10-19 de 20VM o

SR inensivo inten

shock ncia re O2: co: sopo

< 50 a 25/m

EdPa

SatPaO

SCAP o PS-CU RXO 80

relacionaromortalidadlos que aso(algunos yapredictivo que un pac

Predicci

PSI y CURescala proclnicas (n(PCT) y conal 95%. Otlnea. Hay la PCT, eTudela et autores19,2

en funcinen 2 grupofactor) qufrente a oten el 14-6se deberaun pacienhospitalizaSG-SS) al mS: Presin arterial Sistlica < 90 mmHg(11 puntos)

U: BUN > 30 mg/dlR: R espirac ione s pX: multilo bar/bilater O: PaO2 < 54 o PaO80: edad 80 (5 pu

Define NAC grave si presenta al menos un criteGrupos (0-1) de bajo riesgo: con menGrupo (2) de riesgo intermedio: con Grupos (3-4) de alto riesgo: con ms

Predice el riesgo de mala evolucin (desarrollo de SG-SS, necesidad de

S Systolic BP < 90 mmHg (PAS < 90 mmHg): 2 puntosM Afectacin multilobar: 1 puntoA Albmina < 3,5 g/dl: 1 puntoR FR ajustada por la edad: 1 puntoT Taquicardia 125: 1 punto

C Confusin: 1 puntoO Oxigenacin ajustada por la edad: 2 puntosP pH < 7.35: 2 puntos

De 0-2 puntos: bajo riesgo de necesidad de SV o SR intensivosDe 3-4 puntos: moderado riesgo (1 de 8) de necesidad de SV oDe 5-6 puntos: alto riesgo (1 de 3) de necesidad de SV o SR intSi 7 puntos: muy alto riesgo (2 de 3) de necesidad de SV o SR

SCAP: Severi ty comm unity-a dquired pneumo nia; SG: sepsis grave; SS:unidad de cuidados intensivos; PAS: presi n arter ial sistlica; FR: frecue PaO2: presin arterial de oxgeno; SatO2: saturacin de oxgeno; PaO2/Fi de oxgeno/fraccin inspiratoria de oxgeno); SV : so porte vasopresor; SV Adaptad a de refere ncias 10 y 11.

Edad rpm

SMART-COPar este artculo: Julin-Jimnez A, et al. Cundo, dnde y cmunidad? Rev Clin Esp. 2012. doi:10.1016/j.rce.2012.02.006

Figura 2 Escalas pronsticas de gravedad (SC

n 20 variables independientes con el riesgo de, se han comunicado un gran nmero de artcu-cian mltiples criterios del paciente o del proceso

comentadas) que se han relacionado con un valorde mortalidad y que podran hacer recomendableiente con NAC fuese ingresado1---4.

n de bacteriemia

B-65 no predicen el riesgo de bacteriemia. Lapuesta por Tudela et al.23 relaciona variablesdice de comorbilidad de Charlson) y analticassigue un valor predictivo negativo (VPN) superiorros autores han realizado estudios en la mismadiscrepancias con respecto al punto de corte destablecindolo en > 0,5 ng/ml, como proponenal.23, o en > 2 ng/ml como recomiendan otros

1. Falguera et al.18 establecen una clasicacin de 6 variables y dividen a los pacientes con NACs: uno de bajo riesgo de bacteriemia (con 1e presentan hemocultivos positivos en < 8%,ro de alto riesgo ( 2 factores) con aislamiento3% de los hemocultivos. En este ltimo grupo

realizar el mismo manejo teraputico que ente con NAC bacterimica recomendndose lacin1---3. Anadir la PCT y la situacin clnica (S-odelo predictivo de Shapiro mejora la prediccin

de bactericlnica y pr

Situacin

La situacilos criterioel pacientehoras (8-12en la UCE1

la gravedaSG y 30-45res individufrecuenciaPAS < 90 mmtraron quemortalidad9,3; p < 0,0VM y/o de9,4; p < 0,0

Biomarca

Han demosy tambin la progresintos) uto > 3 0 (9 p untos) la radiograf a de tra x (5 puntos ) 2 < 25 0 mm Hg (6 pun tos)

yor o dos menores 10 puntos puntos puntosfallo de tratamiento) y necesidad de UCI

tensivosssivos

sptic o; VM: ven tilaci n mec nica; UCI:spiratoria ; rpm: respiracio nes por min uto;cie nte respirator io (presin arte rialrte ven tilator io.

> 50 aos os in 30/min

> 50 aos < 50 aos ad O2 < 60 mmHg < 70 mmHg

O2 93% 90% 2/FiO2 < 250 < 333 o ingresar al paciente con neumona adquirida

AP y SMART-COP).

emia (con PCT >2 ng/ml predice peor evolucinobabilidad del 20% de bacteriemia)24.

clnica-respuesta inamatoria sistmica

n clnica del paciente con NAC, de acuerdo cons de S, SG y SS es esencial, y determina que

deba ser valorado de nuevo transcurridas unas-24 h) y permanecer en observacin del SU o---3. La frecuencia de bacteriemia aumenta cond del cuadro clnico (17-31% en S, 25-35% en% en SS)21. Varios signos vitales son predicto-ales de mortalidad (frecuencia respiratoria 30,

cardiaca 120, temperatura corporal > 38,3 C, yHg y PAD < 60 mmHg). Chalmers et al.25 demos-

la PAS es el mejor predictor independiente de a los 30 das (odds ratio [OR] = 5,6, IC95%: 3,4-001; especicidad del 89,9%) y de necesidad de

soporte con vasopresores (OR = 5,6, IC95%:3,4-001; especicidad del 90,5%).

dores

trado su capacidad de pronosticar la mortalidadofrecen la posibilidad de predecir bacteriemia,n a SG-SS, el fracaso del tratamiento e incluso

Cmo citen la com


Tabla 2 Biomarcadores en la valoracin pronstica de la neumona adquirida en la comunidad

Puntos de corte Signicado clnico Valores/limitaciones

PCT 0,25-0,5 (infeccin bacteriana) - Mortalidad a los 30 daseriemin /SG/tradaaci

- Diferencia infeccin bacteriana

ProADM 80 deriemeso

tradaPCR eso

seriem

EPG: escal itoninmatoria sis de urFuente: El e covalidacin

sugerir unatra mayor BM en las Nniae que prestudios y los BM en interleucnaral , la ppptido nator expressproadrenomcomparabllidad a lossensible y evolucin e incluso pde la NAC. PCT en muhacen que valorar la (tabla 2). las EPG pomejorar laactualidadambos, PCTincrementaconjuntamo PSIm). Esforma de v

Mennd(> 25 mg/minamatorio al CURBvalor pred

nan aPSI +R (08 en

de ocon lmodientdos ADM0,5 ng/ml (gravedad clnica)2 ng/ml (posibilidad bacteriemia)10 ng/ml (evolucin a SS)

- Prediccin de bact- Relacin con situacevolucin clnica a S- Correlacin demosy utilidad en combin

< 0,75 nmol/l (posibilidadtratamiento domiciliario)0,75-1,5 nmol/l (observacinhospitalaria)> 1,5 nmol/l (necesidad de ingresoe incremento mortalidad)

- Mortalidad a 30 y 1- Prediccin de bact- Gravedad del proc- Evolucin a SS- Necesidad de UCI- Correlacin demos

60 mg/ml - Gravedad del proc- Mortalidad a 30 da- Prediccin de bact

as pronsticas de gravedad; PCR: protena C reactiva; PCT: procalctmica; S: sepsis; SG: sepsis grave; SS: shock sptico; SU: servicio aboracin propia segn referencias de este artculo, los puntos d

y consenso segn distintos autores.

orientacin etiolgica. Por ejemplo, se encuen-inamacin sistmica y niveles ms elevados deAC con bacteriemia por Streptococcus pneumo-ogresan a SG-SS19---22. Se han publicado numerososrecomendaciones en relacin con la utilidad dela NAC que han incluido, entre otros, la PCR, la-6, la interleucina-8, el factor de necrosis tumo-roendotelina-1, la copeptina, el dmero D, el

triurtico proatrial y el TREM-1 (triggering recep-ed on myeloid cells-1). Entre ellos, destacan la

20,26

combiellos: 65 + PCet al.2

menorjunto mejor

Recresultala pro-ar este artculo: Julin-Jimnez A, et al. Cundo, dnde y cmunidad? Rev Clin Esp. 2012. doi:10.1016/j.rce.2012.02.006

edulina (pro-ADM) , ya que ofrece resultadoses a las EPG en cuanto a la estimacin de morta-

28-30 das y a los 180 das, y la PCT19---22, muyespecca para predecir infeccin bacteriana,clnica, posibilidad de bacteriemia, mortalidadara poder orientar hacia el patgeno causanteLa accesibilidad creciente a la determinacin dechos SU y la rapidez y facilidad de su tcnicase postule como criterio anadido a las EPG paragravedad y la toma de decisiones en los SU19,21

La combinacin de los BM (pro-ADM y PCT) condra aumentar la capacidad predictiva de estas y

adecuacin de los ingresos en la NAC27---29. En la varios estudios evalan la complementariedad de

y pro-ADM, y que su utilizacin combinada puedar su valor predictivo27 sobre todo si se aplicasenente con una o varias EPG (en especial con PSIta estrategia podra llegar a constituir la mejoraloracin pronstica4.ez et al.27 demostraron que al anadir la PCRl) y/o la PCT (> 0,5 ng/ml) como BM de respuestaa del husped al PSI (0,81, IC95%; 0,75-0,87)-65 (0,82, IC95%; 0,76-0,89) se incrementa elictivo de estas EPG, y es mayor cuando se

de riesgo: criesgo bajo(0,65 y 3,9%2 y pro-AD1,5 nmol/ltalidad y recomiend(pro-ADM >recomiend

Siempretamiento aaltera la incomo de loestudio artos son presin tratamiestaba reci

Neumony la deciintensivo

Tras la decbin resultiaySS

con EPGn

aguda de otros procesosinfecciosos virales y no infecciosos- Muy especca de RIS- Accesibilidad desde SU- Precoz- Menor valor predictivo sitratamiento antibitico previo

asia

con EPG

- Mejor predictor de mortalidad.- No especco de infeccinbacteriana, se relaciona concomorbilidad cardiaca y shock- Accesibilidad desde SU- Precoz

ia

- Relacin con RIS- Poca especicidad en relacincon infeccin bacteriana- Accesibilidad desde SU- Poco precoz

a; ProADM: proadrenomedulina; RIS: respuesta ina-gencias; UCI: unidad de cuidados intensivos.rte son orientativos para el SU ante la ausencia de

mbos BM con una EPG o ambas EPG con uno de PCR + PCT (0,85, IC95%; 0,79-0,91) y PSI + CURB-,88, IC95%; 0,83-0,93). Por su parte, Krgercontraron que la pro-AMD (con punto de cortetros autores: 0,95 nmol/l) y la PCT (> 0,48 ng/ml)as EPG y el buen uso del JC se convierten en elelo predictivo de mortalidad a los 28 y 180 das.emente, Albrich et al.29 han dado a conocer losde la EPG conocida como CURB-65A (que anade

al CURB-65) segn la cual se establecen 3 gruposo ingresar al paciente con neumona adquirida

lase I (CURB-65 0-1 y pro-ADM 0,75 nmol/l) con de mortalidad y desarrollo de eventos adversos) donde se recomienda el alta; clase II: (CURB-65

M 1,5 nmol/l o CURB-65 0-1 y pro-ADM 0,75-) con riesgo moderado (2,6% de riesgo de mor-8,6% de riesgo de eventos adversos) donde sea UCE-observacin del SU; clase III: riesgo alto

1,5 nmol/l con cualquier CURB-65) en el que sea hospitalizacin convencional.

debe cosiderarse si el paciente ha recibido tra-ntibitico previamente, ya que esta circunstanciaterpretacin y el valor predictivo tanto de las EPGs BM. En este sentido, Krger et al.28 concluyen sumando que los niveles de PCT, PCR y de leucoci-dictores de mortalidad a los 28 das en pacientesento antibitico previo, pero no si el paciente lobiendo en las 72 h anteriores a la visita al SU.

a adquirida en la comunidad gravesin de ingreso en unidad de cuidadoss

isin de hospitalizar a un paciente con NAC, tam-a de gran importancia identicar precozmente a

Cmo citen la com


Tabla 3 Criterios ATS/IDSA 2007 de ingreso en UCI de las NACG

Criterios mayores Criterios menores

Necesidad de ventilacin mecnica PAS < 90 mmHg (que requiere uidoterapia agresiva) Af Fr Co Ur

Shock sp Pa Le Tr Hi

Se debe cu unidATS/IDSA: ; NACunidad de Adaptada

los pacientmente a nestima queingresan econvencion

Pero, una denicpropensos inestabilidren gran virequerimieUCI) y una

Si tantorar el riespara evalubio, los criSociety-InfSMART-COPlos candiday/o ingreso

La mayATS/IDSA dque aconso 3 menorque hay otmenoreshiperglucela hiperlacde alcohol UCI radica ciencia rehemodinmal 90% de l

Charlesescala de gde soportedenominadcas y analde la edadtadamenteadversos gmiento). LaPSI IV-V y C

encites

as esejoesidor laos mde bilidbar)in enteacie

omodica34

nati

conora dhaceomoomoervac

hos.ientetico con vasopresores

mplir un criterio mayor o 3 menores para indicar su ingreso en unaAmerican Thoracic Society-Infectious Diseases Society of Americacuidados intensivos.de Mandell LA, et al.3.

es ms graves o que pueden empeorar rpida- de decidir si deben ser tratados en una UCI. Se

cerca del 45% de los pacientes que nalmenten UCI, inicialmente lo hacen en hospitalizacinal30.qu se entiende por NACG? Aunque no existein consensuada, se denomina as a los casosa tener peor evolucin y/o complicaciones, conad hemodinmica y/o respiratoria, que requie-gilancia y continuos cuidados sanitarios o mayornto de intervenciones (que solo se ofrecen en unamayor probabilidad de fallecer31.

el PSI como el CURB-65 son tiles para valo-go de muerte, ninguno de ellos fue disenadoar la necesidad de ingreso en la UCI. En cam-terios de gravedad ATS/IDSA (American Thoracicectious Diseases Society of America) de 20073,11 y SCAP10 s son apropiados para identicar atos a precisar soporte inotrpico y/o ventilatorio

en la UCI.ora de las GPC1---3 recomiendan los criteriose 2007 de ingreso en UCI en la NACG (tabla 3),ejan ingreso en UCI si se da un criterio mayores. Adems, la propia ATS/IDSA nos recuerdaros criterios a considerar individualmente como

como son la hipoglucemia en no diabticos, lamia, la hiponatremia, la acidosis metablica ytacidemia, e incluso se senala la ingestin aguda

3

a diferdiferen

Otrtado mde necdada pcriterinimo comormultilodisfuncnicama los pinmunsistm

Alter

En estela mejdesde cin ctales cla obscin eny otras

Recar este artculo: Julin-Jimnez A, et al. Cundo, dnde y cmunidad? Rev Clin Esp. 2012. doi:10.1016/j.rce.2012.02.006

y el delirium tremens . El motivo de ingreso en laen un 60% de los pacientes en la presencia de insu-spiratoria aguda y en un 28% en la de inestabilidadica. Los criterios ATS/IDSA-2007 identican casi

os pacientes que nalmente ingresan en UCI32. et al.11 han desarrollado recientemente unaravedad enfocada a la prediccin de la necesidad

ventilatorio o vasopresor intensivo. Esta escala,a SMART-COP (g. 2) consta de 8 variables clni-ticas con diferentes puntos de corte en funcin. Las escalas SCAP y SMART-COP predicen acer-

el ingreso en UCI y/o el desarrollo de eventosraves (ventilacin mecnica, shock y/o falleci-

escala SMART-COP, aunque parece ser superior aURB-653---5, especialmente en pacientes jvenes,

ecacia y smodelo muen hospitacindose copara alguno

Llorens multidiscippital de dainfecciosasdomiciliarimayor edadgrupo de hoestancia holos 30 das (o CURB-65 ectacin multilobar ( 2 lbulos) o bilateralecuencia respiratoria 30 rpmnfusin/desorientacinea 45 mg/dl (BUN 20 mg/dl)O2/FiO2 250ucopenia < 4.000/mm3

ombocitopenia < 100.000/mm3

potermia (temperatura < 36 C)

ad de cuidados intensivos.G: neumona adquirida en la comunidad grave; UCI:

a de la escala SCAP, an no ha sido validada encohortes y en distintos mbitos geogrcos33.calas, como APACHE, PIRO-NAC, etc., han inten-rar el poder predictivo de la ATS/IDSA 2007ad de UCI, pero esta sigue siendo la recomen-

sensibilidad (71%) y especicidad (88%) de susenores (los mayores son obvios). PIRO-NAC, acr-Predisposicin (enfermedades crnicas, edad,ades), Insulto o dano (bacteriemia, afectacin, Respuesta (inamatoria y hemodinmica),Orgnica (fallo renal, SDRA) muestra su utilidad

en enfermos ingresados en UCI, identicandontes candidatos a un tratamiento coadyuvanteulador para el SS y la respuesta inamatoria.

vas a la hospitalizacin convencional

texto, buscando la optimizacin de los recursos yel manejo de la NAC segn el perl del paciente,

anos se han puesto en marcha modelos de aten- alternativas a la hospitalizacin convencional

las altas precoces desde el SU en 24-48 h35,36,in en el SU36, el ingreso en UCE37,38, la aten-pital de da35,36, la hospitalizacin domiciliaria39

mente se han publicado artculos que apoyan lao ingresar al paciente con neumona adquirida

eguridad de la UCE por s sola o integrada en unltidisciplinar con altas precoces y seguimientol de da o en hospitalizacin a domicilio, ofre-mo alternativas a la hospitalizacin convencionals pacientes con NAC.et al.35 analizan los resultados de un modelolinar (UCE del SU con alta y seguimiento por hos-

de la unidad de medicina interna/enfermedades o seguimiento a travs de la hospitalizacina dependiente del SU) donde los pacientes con

(69 vs. 62,7 anos) y deterioro funcional que en elspitalizacin convencional consiguen una menorspitalaria (2,5 vs. 9,6 das) y menor mortalidad a3,9% frente a 11,2%) independientemente del PSIempleado. Sempere-Montes et al.37 encuentran

Cmo cit cmen la com


que con el ingreso de algunos pacientes con NAC en una UCEse consiguen estancias medias de 3,7 2,2 das frente a los7,8 5,6 das de los ingresados convencionalmente en medi-cina interna o a los 10,8 8,5 das en neumologa (p < 0,001),con similar ecacia y seguridad. Juan et al. 38. demuestranque la UCElogrando dlizacin cosin diferende que la ede la UCE hospitalizaelevado pomente de no existan cadas, qudomiciliari

Sin embdisenado qcon NAC code estas mde forma spautas cls

Recomen

La principanosticar coe instaurarTeniendo emos contepaciente p

DeberNuestro pasegn las sugerira lotiene insucriterio de sugestivos

Qu indecisin? Ade herramclnico del nstica y pseguro y co

Qu prdatos clnic(muy superestimar altque el enfetener bacte

Qu apsepsis paravalor de PCcon los critbilidad de en UCI.

Qu crescalas proracin indicomo crite

(S-SG-SS), la estimacin de probabilidad de bacteriemia, lavaloracin de los BM, la existencia de hipoxemia, hiperlac-tacidemia, derrame pleural y cavitacin en la radiologa,afectacin multilobar y/o bilateral u otras situacionesparticulares que impidan el tratamiento domiciliario (into-

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on pidatioanaFega Mtion pir Crles al. Sar este artculo: Julin-Jimnez A, et al. Cundo, dnde yunidad? Rev Clin Esp. 2012. doi:10.1016/j.rce.2012.02.006

es ecaz y segura en los pacientes con NAC,isminuir la estancia media respecto a la hospita-nvencional (3,48 1,70 das vs. 7,89 6,12 das)cias en las tasas de reingreso y mortalidad a pesardad media fue superior en los pacientes del grupo(77,3 12,04 vs. 67,9 15,18). Por su parte, lacin domiciliaria ha demostrado su ecacia en unrcentaje (38-48%) de casos subsidiarios inicial-hospitalizacin convencional, siempre y cuandocriterios o circunstancias concretas, preespeci-e contraindiquen de entrada la hospitalizacina39.argo, no se dispone de ningn ensayo clnico bienue haya valorado adecuadamente si los pacientesn similar escala de gravedad atendidos en algunaodalidades alternativas de asistencia evolucionanimilar, o incluso mejor, que los atendidos segnicas, en hospitalizacin convencional.

daciones y conclusiones

l tarea de los mdicos de los SU debe ser diag-rrecta y precozmente a los pacientes con NAC

un taratamiento adecuado, en tiempo y forma.n cuenta todo lo anteriormente expuesto, pode-star a las cuestiones planteadas con relacin alresentado inicialmente concluyendo que:amos ingresar al paciente? Si fuese as, dnde?ciente debera ser ingresado porque, aunqueescalas pronsticas la valoracin inicial nos

contrario (PSI = II y CURB-65 = 1), el pacienteciencia respiratoria (PaO2 < 60 mmHg) que ya esingreso segn el PSIm y presenta criterios clnicosde S con gran afectacin sistmica clnica.uencia debe tener el juicio clnico en nuestraunque sabemos que es insuciente y necesitaientas complementarias, la experiencia y juiciomdico deben ser decisivos en caso de duda diag-ronstica, y a travs de l decidir lo que sea msnveniente para el paciente.ediccin de bacteriemia tiene el enfermo? Por losos (criterios de S) y el valor de PCT de 10 ng/mlior a 2 ng/ml, punto de corte ms aceptado paraa probabilidad de bacteriemia) podemos armarrmo tiene ms de un 25% de probabilidades deriemia y encontrar hemocultivos positivos.

ortan los biomarcadores y la situacin clnica de indicar el ingreso? Nuestro paciente presenta unT de 10 ng/ml y de PCR de 90 mg/L lo que, juntoerios clnicos de S, nos indica una mayor proba-evolucionar a SG o a SS, precisando tratamiento

iterios adicionales debemos valorar junto a lasnsticas? Resulta imprescindible hacer una valo-vidualizada de cada paciente teniendo en cuentarios adicionales la situacin clnica del paciente

lerancpsiqui

Expara lozacinSU en cin eembary analen pla

Agrad

A Sancboraci

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alternativas a la hospitalizacin convencionalcientes con NAC? Hay alternativas a la hospitali-vencional tales como las altas precoces desde el8 h, la observacin, el ingreso en UCE, la aten-pital de da o la hospitalizacin domiciliaria. Sin

ya que nuestro paciente presenta datos clnicoss indicativos de gravedad, debera ser ingresadoen rgimen de hospitalizacin convencional.

mientos

odrguez Villa y scar Mir i Andreu, por su cola-ayuda en la elaboracin de este manuscrito.

fa

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Cundo, dnde y cmo ingresar al paciente con neumona adquirida en la comunidad?Caso clnicoLos servicios de urgencias y los pacientes con neumonia adquirida en la comunidadLa decisin de hospitalizacinEscala de Fine (Pneumonia Severity Index), CURB-65 y otras escalasCriterios adicionales a valorar en la neumona adquirida en la comunidadPrediccin de bacteriemiaSituacin clnica-respuesta inflamatoria sistmicaBiomarcadores

Neumona adquirida en la comunidad grave y la decisin de ingreso en unidad de cuidados intensivosAlternativas a la hospitalizacin convencionalRecomendaciones y conclusionesAgradecimientosBibliografa

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Neumonia 2011