Neumonia

60 EL MEDICO 23-II-07

CASOS CLNICOS en Atencin Primaria

NEUMONA

INTRODUCCINLa neumona adquirida en la comunidad (NAC) se

define como aquella neumona que se desarrolla sin re-

lacin a una hospitalizacin o ingreso en residencia de

cuidados crnicos 14 das antes de los sntomas. (6). Su

incidencia vara segn la localizacin geogrfica y las

caractersticas de los pacientes (2). La NAC es una en-

fermedad frecuente, que en pases europeos vara entre

5-11 casos/1.000 habitantes/ao. Dos series espaolas

de base poblacional realizadas en mayores de 14 aos

proporcionan cifras de 1,6-1,8 episodios/1.000 habitan-

tes/ao, con predominio en la poca invernal y en an-

cianos del sexo masculino (1).

El porcentaje de pacientes con NAC que ingresan

es muy variable: oscila entre el 22 y el 61 por ciento.

Las razones de esta variabilidad son diversas: criterios

de ingreso heterogneos, posibilidad de atencin en el

servicio de urgencias hospitalario, proporcin de suje-

tos procedentes de asilos, o disponibilidad de camas

hospitalarias, entre otras. En nuestro pas se ha comu-

nicado que el 9 por ciento de los enfermos ingresados

por NAC precis atencin en la unidad de cuidados

intensivos (UCI) (1).

En relacin con las tasas de mortalidad, un metaa-

nlisis realizado en un total de 33.148 pacientes inclui-

dos en 127 estudios reflej una mortalidad global del

14 por ciento que, sin embargo, alcanzaba el 37 por

ciento en los pacientes atendidos en la UCI, y no supe-

raba el 2 por ciento en los episodios de NAC tratados

de forma ambulatoria (1).

CASO CLNICOVarn de 22 aos, sin antecedentes personales de

inters, que acude a nuestra consulta de Atencin Pri-

maria por presentar cuadro febril asociado a nauseas

y vmitos de un da de evolucin. La exploracin fsi-

ca fue normal por lo que se instaura tratamiento con

antitrmicos y dieta. A las 72 horas el paciente consul-

ta en urgencias del centro de salud por empeoramien-

to de los de los sntomas (fiebre de hasta 40C) y nue-

va aparicin de tos no productiva, cefalea y

deposiciones diarreicas. En esta ocasin se detectan en

la exploracin crepitantes gruesos en la base pulmo-

nar derecha, por lo que se deriva al servicio de urgen-

cias del hospital de referencia ante la sospecha de cua-

dro neumnico, donde se realiza analtica de sangre y

radiografa de trax. En el hemograma se aprecia neu-

troflia de 80,2 por ciento sin leucocitosis, normalidad

de la serie roja y plaquetaria, y en la bioqumica gene-

ral una ALT de 199 UI/L como nica alteracin. La ra-

diografa de trax muestra un engrosamiento del hilio

derecho. El paciente es dado de alta con diagnstico

de infeccin respiratoria, indicndose tratamiento an-

tibitico (amoxicilina-cido clavulnico 2.000/125). A

las 24 horas consulta de nuevo en este servicio por

agravamiento de su estado general. Al reevaluarlo re-

fiere tener contacto habitual con ganado y aves, vive

en el campo y trabaja como pintor .La exploracin evi-

dencia aumento de crepitantes en hemitrax derecho

hasta campo medio. En la radiografa de trax se

aprecia una clara imagen de condensacin neumnica

que afecta al LID y LMD. El hemograma continua con

neutroflia del 80 por ciento sin leucocitosis y en la

bioqumica se detecta una PCR de 26,9 y una ALT 256

UI/L, siendo normal la analtica de orina. El paciente

ingresa en el servicio de neumologa con diagnstico

UNA NEUMONANO SOSPECHADA

AUTORES: RODRIGO RUZ MURIEL. RESIDENTE DEMFYC. CENTRO DE SALUD LUCENA I.ANTONIO HIDALGO REQUENA. MDICO DE FAMILIA.CENTRO DE SALUD LUCENA I.JOS MANUEL GAVILN PLAZA. MDICO DEATENCIN PRIMARIA. CENTRO DE SALUD LUCENA II.

COORDINADOR: SERGIO GIMNEZ BASALLOTEMDICO DE FAMILIA. COORDINADOR DE GRUPOS DE TRABAJODE SEMERGEN. CENTRO DE SALUD DE CIUDAD JARDN. MLAGA

de NAC, siendo tratado con levofloxacino 500 mg/24

horas i.v. Durante las primeras 48 horas de su ingreso,

permanece febril, objetivndose un aumento del infil-

trado alveolar en la radiografa torcica de control.

Tras aadir claritromicina 500 mg/12 horas al trata-

miento, cede la fiebre y se aprecia una notable mejora

clnica.

Las pruebas complementarias recibidas durante su

ingreso son: Ag. Legionella y Ag. Neumococo en orina

negativos. Tincin de Gram de esputo: Muestra puru-

lenta. Cultivo de esputo: crecimiento de microbiota ha-

bitual. Serologa de neumona atpica: Legionella IgG e

IgM negativos; Mycoplasma pneumoniae IgG e IgM ne-

gativos; Chlamydia pneumoniae IgG positivo e IgM ne-

gativo; Coxiella burnetii IgG positivo e IgM negativo.

DISCUSINEl diagnstico etiolgico de la NAC no supera, en

general, el 40-60 por ciento de los casos. En la neumo-

na leve, en general tratada fuera del hospital, pocas

veces est indicado establecer su causa, de hecho, en

un 60 por ciento de los casos no se identifica. Se deben

emplear ms tcnicas diagnsticas cuanto ms graves

sean las NAC, y pocas o ninguna en las NAC leves. En

cualquier caso, no debe retrasarse el inicio del trata-

miento para la obtencin de una muestra adecuada. La

etiologa de la NAC vara segn el lugar de atencin

del paciente, as, basndonos en los datos actuales, po-

demos decir que el grupo de NAC tratado de forma

ambulatoria est ocasionado, fundamentalmente, por

S. pneumoniae (19 por ciento) y por microorganismos

atpicos (22 por ciento), es decir: M. pneumoniae, C. psi-

tasi, C. pneumoniae y C. burnetii, entre los que predomi-

na M. pneumoniae (1).

En nuestro caso se obtuvo una serologa positiva

para C. pneumoniae y C. burnetii, etiologa poco comn

para la NAC en nuestra zona. No obstante, aunque

tradicionalmente se ha considerado que Coxiella burne-

tii slo era frecuente en la zona norte de Espaa, tam-

bin ocupa un lugar preponderante en la etiologa de

la NAC en otras regiones. Por otra parte, un estudio

multicntrico espaol realizado en pacientes con EPOC

hospitalizados por NAC demostr que C. pneumoniae

era uno de los principales agentes aislados, as como

en pacientes fumadores (1).

Una serie de circunstancias personales (aficiones,

viajes) y de exposicin laboral sugieren, en ocasiones,

una determinada etiologa, lo que supone una gua

acerca de los mtodos diagnsticos a emplear y permi-

te seleccionar un tratamiento emprico ms adecuado.

En nuestro paciente, el contacto habitual con animales

de granja (ganado y aves), orienta, junto a la forma de

presentacin del proceso neumnico, hacia los ya men-

cionados agentes causales del cuadro (1).

El diagnstico sindrmico de NAC se basa en la

existencia de una clnica de infeccin aguda acompa-

ada de un infiltrado pulmonar de reciente aparicin

en la radiografa de trax, no atribuible a otra causa.

Ante la dispar presentacin clnica de la NAC se nece-

sita conocer la epidemiologa del rea geogrfica en la

que se trabaja. Tambin puede ser til, sobre todo en

adultos jvenes y sin enfermedades asociadas, como es

nuestro caso, la diferenciacin entre cuadros clnicos

tpicos y atpicos. El cuadro clnico tpico se ca-

racteriza por un comienzo brusco de menos de 48 h de

evolucin, escalofros, fiebre mayor de 37,8 C, tos pro-

ductiva, expectoracin purulenta y dolor torcico de

caractersticas pleurticas. Paralelamente, los datos ms

significativos del cuadro clnico atpico son la tos no

productiva, molestias torcicas inespecficas y manifes-

taciones extrapulmonares (artromialgias, cefalea, alte-

racin del estado de conciencia y trastornos gastroin-

testinales como vmitos y diarrea) (5) (1). En cuanto a

los datos complementarios, en la NAC se puede en-

contrar leucocitosis (12.000/l) acompaada de neu-

trofilia, (3) o leucopenia (4.000/l), una auscultacin

compatible con condensacin pulmonar (que de forma

aislada tiene una sensibilidad inferior al 40 por ciento),

y un infiltrado que no exista previamente en la radio-

grafa de trax. Es importante recordar la disociacin

clinico-radiolgica que ocurre en algunas neumonas

de las conocidas como atpicas, as como la elevacin

de la VSG y de las transaminasas (3)(1) (existente en

nuestro caso).

Las manifestaciones clnicas de la NAC son inespe-

cficas, por lo que la radiografa de trax es obligada

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NEUMONA

para establecer su diagnstico, localizacin y exten-

sin, posibles complicaciones, existencia de enfermeda-

des pulmonares asociadas y para confirmar su evolu-

cin hacia la progresin o la curacin. Sus limitaciones

son la incapacidad para discriminar entre una neumo-

na y otros infiltrados inflamatorios no infecciosos y

para detectar pequeos infiltrados visibles por mto-

dos ms sensibles, como la tomografa computarizada

(TC). La recomendacin de realizar una radiografa de

trax de rutina en sus 2 proyecciones convencionales a

los pacientes con sospecha de neumona es universal y

obligatoria tanto en los pacientes estudiados en el hos-

pital, ingresen o no, como en los atendidos fuera de l,

sobre todo si no hay mejora clnica tras 48 h de trata-

miento emprico. Ante la sospecha en nuestro paciente

de un proceso neumnico de ms de 72 horas de evo-

lucin, se deriv al servicio de urgencias del hospital

de referencia para estudio radiolgico (1).

No hay ningn patrn radiolgico que permita re-

conocer la etiologa de la neumona, ni siquiera dife-

renciar entre grupos de patgenos. Los patrones clsi-

cos (neumona lobar, bronconeumona y neumona

intersticial) no son exclusivos de ningn agente etiol-

gico, aunque el reconocimiento de dichos patrones

puede ser til en ocasiones. La afectacin bilateral o de

ms de 2 lbulos, apreciada en nuestro paciente, y la

existencia de derrame pleural son indicadores de gra-

vedad. La curacin radiolgica es casi siempre poste-

rior a la clnica y en ocasiones puede tardar ms de 8

semanas, por lo que, aunque no es necesaria la prctica

sistemtica de una exploracin radiolgica previa al al-

ta hospitalaria, sigue siendo imprescindible la confir-

macin radiolgica de la curacin de la neumona (1).

La valoracin inicial de la gravedad de la NAC me-

diante factores pronsticos se realiza tanto para decidir

la ubicacin ms apropiada donde atender al paciente

(ambulatorio, ingreso hospitalario o cuidados intensi-

vos), como para establecer el tratamiento antibitico

emprico ms adecuado. Los mltiples factores asocia-

dos con mayor morbimortalidad se enunciaron en un

metaanlisis clsico, donde se clasificaron en: a) depen-

dientes del paciente, como la edad y enfermedades

asociadas, y b) dependientes del episodio de NAC, co-

mo los hallazgos clnicos, analticos y radiogrficos.

Ningn factor pronstico aislado es capaz de predecir

la defuncin con suficiente sensibilidad o especifici-

dad, por lo que debemos recurrir a estudios multiva-

riados, que ofrecen la posibilidad de obtener factores

de riesgo independientes y de valor pronstico (1).

En la ltima dcada han aparecido estudios que

proporcionan escalas pronsticas capaces de estimar la

probabilidad de muerte de un paciente con NAC. Su

objetivo va dirigido a dos aspectos fundamentales en

el manejo de la NAC: 1) identificar pacientes con bajo

riesgo de muerte, que podran tratarse en un mbito

extrahospitalario, y 2) reconocer pacientes con alto

riesgo de muerte, que deben ingresar.

Fine et al, mediante modelos basados en estudios

estadsticos multivariados, han obtenido una escala

pronstica que estratifica a los pacientes en 5 grupos

segn su riesgo de defuncin (clase de riesgo de Fine

o PSI [pneumonia severity index]). Para la prediccin de

mortalidad combina 20 variables con una asignacin

de puntos que permite estratificar a los pacientes en 5

categoras (Tablas 1 y 2) (1) (4): clases I-III (con riesgo

de muerte bajo, entre 0,1-2,8 por ciento), clase IV

(riesgo de muerte entre 8,2-9,3 por ciento) y clase V

(riesgo de muerte elevado, entre 27-31 por ciento). Al

identificar pacientes con una probabilidad de muerte

< 3 por ciento (clases de riesgo I-III) esta escala se ha

convertido en una herramienta para la decisin de

tratamiento ambulatorio. Las clases I y II recibirn

tratamiento ambulatorio, la clase III precisar hospita-

lizacin en observacin, y las clases IV y V ingreso en

el hospital (1). Sin embargo, existen otros factores a

considerar en la eleccin del sitio de atencin de los

pacientes, incluyendo complacencia y calidad de so-

porte familiar. Este sistema de puntuacin con bases

pronsticas puede utilizarse como una gua, no de-

biendo sobrepasar al juicio clnico en la decisin de

ingresar a un paciente (4).

Las ltimas recomendaciones de la Infectious Dise-

ases Society of America (IDSA) establecen una estrate-

gia en 3 pasos para decidir el lugar de atencin al pa-

ciente con NAC. En el primer paso se valora la

existencia de alguna condicin que comprometa la se-



NEUMONA

guridad de la atencin domiciliaria, como la insuficien-

cia respiratoria, problemas sociales o psiquitricos,

abuso de drogas o alcohol, e incapacidad de tratamien-

to oral. En segundo lugar, tras descartar los anteriores

supuestos, se calcula la clase de riesgo de Fine. El lti-

mo paso hace referencia al juicio clnico para indivi-

dualizar la aplicacin de la clase de riesgo de Fine. En

la actualidad, existen otras opciones de atencin al pa-

ciente con NAC que se deben valorar, como hospitali-

zacin domiciliaria, hospitales de da o admisin en un

servicio de observacin, respecto a los cuales no hay

estudios especficos.

El tratamiento antimicrobiano (ATM) de un pacien-

te con NAC se establece de forma emprica, tras valo-

rar la gravedad del cuadro, su etiologa ms probable

y la prevalencia de los microorganismos ms frecuen-

tes en nuestra rea. Ha de iniciarse tempranamente,

antes de que transcurran cuatro horas desde el diag-

nstico de NAC, lo que reduce la mortalidad y la es-

tancia hospitalaria (1).

En nuestro pas se mantienen unos niveles de S.

pneumoniae con sensibilidad disminuida a la penicilina

entre 35 y 50 por ciento, y las resistencias de alto nivel

han disminuido (1). La resistencia a macrlidos se si-

ta en torno al 25-40 por ciento, sobre todo de alto ni-

vel, afecta a todos los macrlidos y es insensible al in-

cremento de dosis.

Los pacientes del grupo 1 sufren cuadros leves de

NAC que pueden ser tratados de forma ambulatoria.

En estas circunstancias, el cuadro clnico no es grave

y el tratamiento ATM debe dirigirse fundamental-

mente a tratar el neumococo. Dado el incremento de

la prevalencia de cepas de neumococo con sensibili-

dad disminuida a la penicilina y a los macrlidos, y

la necesidad de cubrir en muchos casos microorga-

nismos atpicos, como es nuestro caso (pacientes j-

venes, en determinadas situaciones epidmicas o con

clnica altamente sugestiva), se puede realizar el tra-

tamiento de los enfermos de este grupo con telitro-

micina oral, 800 mg/da, o bien con algunas de las

nuevas fluoroquinolonas, como levofloxacino oral,

500 mg/da, o moxifloxacino oral, 400 mg/da. Otra

posibilidad es el uso de amoxicilina oral a dosis altas

(al menos 1 g cada 8 h), que son efectivas contra la

mayora de las cepas neumoccicas con sensibilidad

disminuida a betalactmicos, acompaada de un ma-

crlido: azitromicina oral, 500 mg al da, o claritromi-

cina oral, 500 mg cada 12 h. Dada la elevada tasa de

resistencias de los neumococos frente a los macrli-

dos en nuestro pas, y el mecanismo predominante,

no se considera aconsejable la monoterapia con ma-

crlidos (1).

Los pacientes del grupo 2 son aquellos en los que

se ha decidido su hospitalizacin por motivos clni-

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NEUMONA

TABLA 1. Sistema de adjudicacin depuntuacin (Criterios de Fine)

Puntuaciones de las variables para prediccinde mortalidad temprana

Caractersticas Puntuacin

Edad: Hombres N de aos

Mujeres N de aos -10Asilo o residencias +10Enfermedad neoplsica +30Enfermedad heptica +20Insuficiencia cardaca congestiva +10Enfermedad cerebrovascular +10Enfermedad renal +10Estado mental alterado +20Frecuencia respiratoria 30 resp/min +20PA sistlica < 90 mmHg +20Temperatura 40C +15Pulso 125 l/min +10pH arterial < 7,35 +30BUN 30 mg/dl +20Sodio (Na) < 130 nmol/l +20Glucosa 250 mg/dl +10Hematocrito < 30% +10PO2 < 60 mmHg +10Derrame pleural +10

TABLA 2. Estratificacin en clases de riesgo

Riesgo Clases de riesgo Puntos

Bajo I, II 70 puntosModerado III 71-90 puntosAlto IV 91-130

V > 130 puntos

cos. El S. pneumoniae sigue siendo el patgeno causal

ms frecuente, pero la probabilidad de que el pa-

ciente tenga factores asociados a un mayor riesgo de

neumococo resistente a antimicrobianos o BGN ent-

ricos (pacientes con enfermedad cardiopulmonar

previa u otras enfermedades asociadas, o que han

recibido antibioterapia en los ltimos 3 meses) es al-

ta. Los patgenos atpicos, pueden estar implicados

en aproximadamente el 20 por ciento de las neumo-

nas con etiologa definida. As pues, en estas cir-

cunstancias, el tratamiento emprico inicial debe in-

cluir cualquiera de los siguientes regmenes:

cefalosporina de tercera generacin (1 g/6 h de cefo-

taxima o 1-2 g/24 h de ceftriaxona por va intrave-

nosa) o 1.000/200 mg/8 h de amoxicilina-cido cla-

vulnico por va intravenosa, asociados a un

macrlido por la misma va. En muchos pacientes se

podr utilizar la va oral con combinaciones que in-

cluyan un macrlido y amoxicilina con cido clavu-

lnico oral, 2.000/125 mg/12 h. Si la antigenuria de

L. pneumophila es negativa, se podra prescindir del

macrlido y realizar monoterapia con betalactmi-

cos, aunque se ha sugerido que la combinacin de

un betalactmico con un macrlido es superior a la

administracin del betalactmico solo, ya que dismi-

nuye la mortalidad de la NAC, sobre todo en los pa-

cientes bacterimicos. Otra posibilidad teraputica

igualmente vlida podra ser utilizar una fluoroqui-

nolona antineumoccica (levofloxacino o moxifloxa-

cino), ya que se ha descrito que su uso es un factor

predictivo de menor fallo teraputico, que justifica-

ra su administracin en estos casos de NAC (1).

Una vez instaurado el tratamiento antimicrobiano

hay que hacer una revaluacin clnica a las 24-48 h.

La duracin total del tratamiento antibitico es dif-

cil de establecer. En general debe ser de 7 a 10 das en

las NAC que no requieren ingreso, y de 10 a 14 das en

las que ingresan en el hospital (1).



NEUMONA

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