Neumonía adquirida en la comunidad. Neumonía adquirida en la comunidad. Revisión de las guías recientes.Revisión de las guías recientes.¿Hay novedades?¿Hay novedades?

Martes 1 de Marzo 2011.Jose Guerra.

Sesiones de los martes del Sº de

M. Interna Dr. Juan Llor

TiempoDistancia

-7ª causa de mortalidad.-915.000 casos/año en mayores de 65 años.-Tasas de mortalidad mantenidas.-Nuevos problemas: Streptococcus pneumoniae resistentes y aumento de la incidencia de especies de Pseudomonas y Acinetobacter y Staphylococcus aureus meticilín resistentes (MRSA)

Elementos importantes:

Inicio tratamiento precoz.

Empíricos/dirigidos.

¿Ingresar?¿O2?¿UCI?

Test diagnósticos?

ÍNDICE DE SEVERIDAD:

CURB-65, como un “score” de gravedad.

CONFUSION, UREMIA, RESPIRATORY RATE, LOW BLOOD PRESSURE,AGE 65 YEARS OR GREATER.

≥ de 2, mayor riesgo.

CONFUSIÓN (basada en desorientación en persona, lugar y tiempo).BUN nivel 17 mmol/L (20 mg/dL). FRECUENCIA RESPIRATORIA: 30 POR MINUTO.HIPOTENSIÓN: sistólica 90 mm Hg; o diastólica 60 mm Hg.EDAD > 65 años.

La mortalidad a los 30 días: en los pacientes con 0, 1, o 2 factores es 0.7%, 2.1% y 9.2%, respectivamente.

La mortalidad es mayor cuando aparecen 3, 4 o 5 factores, porcentajes del 14.5%, 40% y 57% respectivamente.

ETIOLOGÍA:

La principal indicación para recomendar la realización de estudios diagnósticos es la posibilidad de modificar el tratamiento antibiótico.

-Hemocultivos previos al inicio del tratamiento antibiótico.-Cultivo de esputo en las condiciones mejores posibles.-Antigenos en orina para Legionella pneumophila y S. pneumoniae. En pacientes intubados, aspirado endotraqueal.

Positivos en un 5-15%.

+ común: S pneumoniae.

Recomendados s.t. en esplenectomizados, leucopenia, hepatopatía o déficit de complemento.

Calidad-manejo.En casos graves.Correlación con antígenos urinarios¿Contaminantes?

Sensibilidad 50-80%Especificidad >90%¿Colonización?Hasta 3 meses +.Legionella solo L. pneumophila serogroup 1.Sensibilidad 70-90%, Especificidad 99%.

???

MacrólidoMacrólido(Doxiciclina)(Doxiciclina)

Quinolona oQuinolona o

ββ-lactámico -lactámico ++ MacrólidoMacrólido

BTS, publicada en 2009, con extensa revisión bibliográfica. No referida a inmunodeprimidos, agudizaciones de EPOC, bronquitis o “infecciones respiratorias”.

Novedades respecto a Guías previas (2004):

1) Concepto de las infecciones “asociadas a cuidados sanitarios”, mayor consumo de antibióticos y aumento de las infecciones por MARSA.

2) Amplio uso de las “quinolonas respiratorias” y su relación con aumento de infecciones por MARSA y C. difficile.

3) Disminución de las resistencias de S pneumoniae a penicilinas respecto a la década de los 90 (4% ±).

4) Se mantiene el número de ingresos y aumentan en las UCIs.

5) ‘‘4-hour admission to treatment’’ desarrollado en UK, aumenta la posibilidad de error.

6) Aumento del uso de test diagnóstico de antígenos urinarios.

Algunas cifras globales interesantes:

► Incidencia global 5-11‰ en población adulta.

► Incidencia relacionada con edad.

► 22-42% de los casos ingresan (también con clara influencia de la edad).

► Entre el 1,2 y el 10% de los pacientes ingresan en UCI.

► Mortalidad global del 1%, 5,7-14% de los que ingresan y 30% de los que van a UCI.

Etiología:No aparece el dato de

% de diagnóstico microbiológico.

Muchas salvedades en cuanto cantidad y calidad de los trabajos.

Otros datos sobre la etiología:

► En ancianos (edad?), son menos frecuentes Legionella y Mycoplasma.

►En EPOC: sin datos concluyentes.

► Cuidados sanitarios: es “posible” que haya más broncoaspiraciones, gram-, H influenzae y S aureus.

►Alcohólicos, broncoaspirados, tratamientos con esteroides: puede haber alguna asociación.

►¿Más neumonías víricas en los pacientes con IªCC?.

►NO es útil interrogar sobre factores de riesgo para diferentes etiologías SALVO en casos graves: viajes recientes (Legionella) o cuadro viral previo (S aureus).

► Se recomienda abandonar el término “neumonía atípica”.

Técnicas diagnósticas:

Ag urinario para S pneumoniae más sensible que hemocultivos y cultivos de esputo, se mantiene positivo hasta 7-8 días de inicio del tratamiento.

Agentes etiológicos en pacientes ancianos.Agentes etiológicos en pacientes ancianos.

Anaerobios, bacilos gram-. ¿Incidencia real?

Y respecto al tratamiento:

In line with the principles of prudent use of antibiotics, the current guidelines have been modified to discourageunnecessary use of broad-spectrum antibiotics, especially cephalosporins and fluoroquinolones.

Vía oral, lo antes posible, 7 días, hasta 10 si es grave.

Incidencia estable.Más en ancianos, EPOC,

alcohol, tabaco, desnutrición,Insuficiencia renal.

Mortalidad estabilizada: 5%, 14% 50%.

Pocas polimicrobianas.EPOC?Institucionalizados?

Escalas de riesgo:

PSI y CURB65.

¿Ingreso en UCI? SMART-COP y SCAP.

Los factores predictores independientes de NAC por BGN incluyen los

siguientes: probable aspiraciónprobable aspiración, ingreso previo en ingreso previo en hospitalhospital, tratamiento antibiótico previo y tratamiento antibiótico previo y comorbilidad pulmonarcomorbilidad pulmonar. Entre los factores predictores independientes de NAC por P. aeruginosa se encuentran el ingreso previo en hospital y la comorbilidad pulmonar.

Los microorganismos implicados están principalmente entre los que colonizan la cavidad orofaríngea, como anaerobios (especies de Bacteroides, especies de Porphyromonas, Prevotella melaninogenica, especies de Fusobacterium y cocos grampositivos anaerobios) y facultativos (especies de Streptococcus distintas de neumococo).

Neumonía por broncoaspiración.

Técnicas diagnósticas:

Escalas de riesgo:

Recomendaciones cobre el tratamiento:

Recomendaciones cobre el tratamiento (2):

► Carbapenem de espectro más reducido que imipenem-meropenem.

► Activo frente anaerobios y enterobacterias, pero no frente a Ps aeruginosa ni Acinetobacter.

► CMIs más bajas frente a las enterobacterias.

► Administración parenteral, iv o im, una vez al día.

ERTAPENEMERTAPENEM

Conclusiones:Conclusiones:

Conclusiones:Conclusiones:

Las cifras globales se mantienen:

►Incidencia 2-10 casos/1000 habitantes.

►Extrahospitalario 80%/hospitalario 20%.

►Mortalidad: -1% -5,7% y el 13% -29-50%.

El diagnóstico etiológico de la NAC se consigue en un pequeño porcentaje de los casos (6-25%). 5-20% víricas.

Los microorganismos etiológicos son similares en los diferentes entornos, aunque es posible que haya matices en función de las co-morbilidades. Concepto de cuidados sanitarios-neumonías en institucionalizados.

Las técnicas diagnósticas recomendadas se relacionan con el grado de gravedad. Antígenos urinarios.

Conclusiones:Conclusiones:

Conclusiones:Conclusiones:

Escalas de riesgo-diagnósticas-pronósticas:

La ya conocida de FINE PSI.

Novedad en la escala CURB65.

Conclusiones:Conclusiones:

y

Por último, respecto al tratamiento…..hay vida más allá de las quinolonas.

► Recordar la importancia de la valoración precisa del cuadro clínico y los factores de riesgo. Correlacionar con las escalas de gravedad.

► Diferencias entre Guías más restrictivas que recomiendan betalactámicos y guías con recomendaciones menos estrictas que proponen las fluoroquinolonas.

AJUSTAR EL TRATAMIENTO A CADA PACIENTE.