BAB I

14

BAB IPENDAHULUAN

Neurofibromatosis adalah sekelompok kondisi heterogen. Menurut National Institutes of Health (NIH) hanya dua jenis neurofibromatosis didefinisikan: neurofibromatosis tipe 1 (NF1) juga disebut penyakit von Recklinghausen ini, dan neurofibromatosis tipe 2 (NF2) atau bilateral saraf sindrom schwannomas kedelapan. Definisi "perifer" dan "pusat" neurofibromatosis, yang disebut di masa lalu untuk NF1, dan NF2 masing-masing, kini telah ditinggalkan sejak dua kondisi sering memiliki manifestasi pusat dan perifer bersama-sama.Neurofibromatosis tipe 1 dapat mengenai beberapa organ, salah satunya adalah kulit. Kelainan kulit berupa nodul multipel dengan berbagai ukuran, cafe au lait spot yang khas pada NF1, freckling atau bintik-bintik kecil yang didapatkan di aksila atau inguinal1. Mereka dapat muncul di mana saja, dan biasanya meningkat dengan usia. Bintik-bintik muncul pada daerah pangkal paha dan ketiak. Gejala penyerta dapat bervariasi seperti dalam bentuk gangguan pendengaran, sakit kepala, vertigo, dan tuli. Pertumbuhan ini biasanya mulai muncul setelah masa pubertas dan bisa dirasakan dibawah kulit sebagai benjolan kecil. Kejadian neurofibromatosis ini sangat langka. Pada NF 1 terjadi 1 : 3500 kelahiran, sedangkan NF2 terjadi 1 : 40.000 kelahiran. Perjalanan menjadi malignant memang sangat jarang hanya sekitar 10%, tetapi progresif menjadi kanker mungkin saja terjadi. Oleh sebab itu untuk mencegah progrsifitas, perlu mengetahui tentang neurofibromatosis itu sendiri.BAB IITINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi NeurofibromatosisNeurofibroma terdiri dari kata neuro berarti saraf dan fibroma adalah tumor yang terjadi pada jaringan ikat (fibrosa). Tumor ini pertama kali ditemukan pada tahun 1882 seorang porfesor dari jerman bernama Friedrich Daniel von Recklinghausen. Neurofibroma sendiri dapat didefinisikan sebagai tumor yang berasal dari jaringan ikat pembungkus saraf tepi, yang diturunkan secara autosomal dominan, dengan insidensi pria sama dengan wanita.

2.2 Epidemiologi Penderita NF kebanyakan mendapatkan penyakit ini dari faktor keturunan, namun sekitar 30% kasus ternyata tidak ada riwayat keluarga yang memiliki penyakit NF yang serupa. Artinya penyakit ini mereka dapatkan karena mereka mengalami mutasi gen dan tidak selalu bawaan lahir. Apabila salah satu orang tua menderita kelainan NF ini. maka sekitar 50 % kemungkinan keturunannya menderita penyakit ini .keadaan ini bisa mempengaruhi semua ras, semua kelompok etnis dan semua jenis kelamin. Neurofibromatosis tipe 1, juga dikenal sebagai penyakit Reclkingshausen Von, memiliki insiden 1:3500. NFM tipe II memiliki kejadian 1:40.000.

2.3 EtiologiPenyebab neurofibroma diketahui karena adanya mutasi pada tumor suppressor gen yang diturunkan secara autosomal dominan. Ini terjadi setelah mutasi pada kromosom neurofibromin 17q11.2. Neurofibromin adalah tumor supresor gen yang berfungsi untuk menghambat onkoprotein p21 ras. Tidak adanya kontrol penghambatan onkoprotein ras. Proliferasi seluler tidak menentu dan tidak terkendali, yang mengakibatkan proliferasi seluler tidak seimbang dan perkembangan tumor. Penyebab neurofibroma diketahui karena adanya mutasi pada tumor suppressor gen yang diturunkan secara autosomal dominan.Sedangkan neurofibroma tipe 2 disebabkan oleh mutasi pada gen kromosom 22 yang mengatur produksi merlin / schwnnomin protein yang berfungsi sebagai penekan tumor penekan tumor. Kondisi ini mengikuti pola pewarisan autosomal dominan. Sekitar 50% dari kasus Neurofibroma tipe 2 diwariskan dan sekitar 50% adalah karena mutasi baru pada gen NF2.

Pedigree pewarisan neurofibroma

2.3 PatofisiologiNeurofibromatosis tipe 1 (penyakit von Recklinghausen) disebabkan oleh mutasi kromosom 17q11.2. Gen tersebut berfungsi mengkode protein neurofibromin sebagai tumor supressor. Protein ini termasuk dalam guanosine triphosphatase (GTPase) yang akan mengaktifkan protein (GAP). Protein GAP ini akan meregulasi konversi Rasguanosine triphosphate (GTP) to Rasguanosine diphosphate (GDP). Apabila terjadi mutasi gen tersebut, maka tidak ada protein yang dihasilkan untuk menekan pertumbuhan tumor2.Neurofibroma merupakan pertumbuhan dari sel Schwann (penghasil selubung saraf atau mielin) dan sel lainnya yang mengelilingi dan menyokong saraf-saraf tepi.

2.5 Manifestasi Klinis Neurofibroma

Neurofibroma tipe 1 (penyakit von Recklinghausen), ditandai dengan adanya minimal 2 manifestasi berikut:1. Caf au lait spot (makula oval coklat muda berbatas tegas pada permukaan kulit). Enam atau lebih cafe au lait spots >0,5 cm saat pubertas, atau >1,5 cm saat dewasa

GambarCafe-au-lait spots

2. Dua atau lebih Neurofibroma pada atau di bawah kulit atau satu neurofibroma plexiform (sekelompok besar tumor yang melibatkan beberapa saraf); Neurofibroma adalah benjolan bawah kulit yang merupakan ciri khas dari penyakit.von Recklinghausen

GambarNeurofibroma

3. Freckling (di bawah ketiak dan daerah lipatan kulit seperti selangkangan). Freckling biasanya tidak jelas pada saat lahir tetapi sering muncul selama awal masa kanak-kanak

GambarFreckles in skin

4. Lisch nodul (tumor kecil pada iris mata)Didapatkannya 2 atau lebih reddish brown spots di bagian bawah iris mata yang disebut Lisch nodule sebagai akibat dari proliferasi dari melanosit dan fibroblas. Lisch nodule jarang terjadi di bawah usia 10 tahun3.

Gambar Lisch nodules in iris

5. Optic Glioma (terdeteksi memlalui pemeriksaan MRI)

6. Dispasia skeletalPermasalahan yang sering terjadi biasanya adalah displasia tulang, erosi tulang, demineralisasi, nonossifying fibromas, dan skoliosis. Tulang yang mengalami displasia termasuk costae yang posisinya miring, anomali vertebrata, hipoplasia mandibula, dan pseudarthrosis. Kejadian pseudarthrosis mengenai 3% pasien dan biasanya terjadi pada bagian tibia dan fibula. Erosi atau demineralisasi disebabkan karena adanya tekanan dari neurofibroma plexiform3. Dysplasia tibia dan fibula.. Computed tomography scan dysplasia dari thoracic vertebra.

7. Riwayat keluarga menderita NeurfibromTabel . Perbedaan NF1 dan NF2

NEUROFIBROMATOSIS TIPE 1NEUROFIBROMATOSIS TIPE II

Bercak kecoklatan di kulit (caf-au-lait spots )

Neurofibroma

Bintik bintik di ketiak dan selangkangan Hamartoma di iris (nodul Lisch) Tumor di nervus opticus yang dapat mempengaruhi penglihatan ( optic nerve gliomas) Skoliosis Deformitas tulang Gangguan fungsi intelektual ( ADHD ) Kejang Berupa neuroma akustik di nervus vestibulokoklearis yang menyebabkan hilangnya pendengaran biasanya pada usia 20 tahun. Pusing Gangguan keseimbangan Vertigo Paralysis nervus VII Tinitus

2.6 Diagnosa BandingBeberapa penyakit yang memiliki tanda klinis sama dengan neurofibromatosis tipe 1, tertuang dalam dalam sebagai berikut:

2.7 PenatalaksanaanBelum ada pengobatan yang dapat menyembuhkan neurofibromatosis, tetapi beberpa penelitian melakukan eksperiment dengan pirfenidone,obat antifibrotik , dan tipifarnib, a farnesyltransferase inhibitor terhadap targets Ras.efek . Benjolan biasanya dapat dibuang melalui pembedahan. BedahBedah / reseksi lesi plexiform dilakukan untuk kebutuhan kosmetik (estetika), apabila lesi menimbulkan nyeri, atau terjadi gangguan fungsi. Pembedahan dapat membantu memperbaiki beberapa kelainan tulang. Bedah tulang dapat dianjurkan untuk memperbaiki skoliosis. Operasi juga dapat digunakan untuk mengangkat tumor, namun tumor bisa tumbuh kembali 3. KemoterapiDilakukan apabila neurofibromatosis berkembang menjadi kanker. Namun kasus ini sangat jaranng sekitar 10 % RadiasiSebaiknya tidak dilakukan karena dikhawatirkan sinar radiasi akan mempercepat pertumbuhan neurofibroma menjadi malignant dan mempercepat pertumbuhan lesi plexiform.

2.8 KomplikasiNeurofibromatosis dapat menimbulkan komplikasi, antara lain adalah:2,3,5 Kardiovaskular : Congenital Heart Disease (CHD) dan hipertensi pada anak-anak Gastroenterologi : Dispepsia, konstipasi, dan diare. Pulmonari : Pulmonary stenosis Kutaneus : Neurofibroma yang dapat berkembang menjadi keganasan. Skeletal: Osteoporosis dini.

1.9 Pencegahan Neurofibromatosis merupakan penyakit keturunan, apabila salah satu orang tua menderita kelainan NF ini , maka 50 % kemungkinan anaknya menderita penyakit ini. Oleh karena itu dianjurkan untuk melakukan konsultasi genetik pada penderita yang merencanakan untuk memiliki keturunan.Untuk mencegah komplikasi, mengurangi komorbiditas dan meningkatkan kualitas hidup. Pasien harus dikonsultasikan kepada: Seorang ahli saraf untuk memberikan informasi mengenai perubahan status neurologis Seorang ahli bedah saraf untuk mengidentifikasi dan mengobati tulang belakang atau tumor otak. Opthalmologist untuk mendapatkan ketajaman informasi mengenai visual, cacat bidang atau penampilan dari nodul lisch. Ahli ortopedi untuk mengevaluasi kelainan terkait tulang.Tekanan darah harus sering diperiksa dan hipertensi harus segera diobati jika terdeteksi. Setiap perubahan yang mungkin terjadi dalam pemeriksaan sensoris atau motoris (seperti inkontinensia) harus didokumentasikan dan dievaluasi dengan hati-hati..

2.10 PrognosisPada NF1 memiliki prognosis yang baik karena sangat kecil kemungkinan menjadi keganasan. Namun demikian, NF1 dapat memiliki prognosis yang buruk apabila komplikasi neurofibroma sudah mengenai ke berbagai organ-organ dalam.

BAB IIIKESIMPULAN

Neurofibroma adalah benjolan (tumor) yang berisi jaringan saraf dan bersifat jinak,biasanya neurofibroma muncul pada kulit dan bagian tubuh lainnya. Penyakit ini diturunkan secara autosomal dominan. Pada NF1 terjadi mutasi gen pada lengan panjang kromosom 17, sedangkan NF2 terjadi mutasi gen pada kromosom 22.Gangguan ini dapat menyerang semua ras, semua kelompok etnis dan jenis kelamin. Neurofibromatosis tipe 1, juga dikenal sebagai penyakit Reclkingshausen Von, memiliki insiden 1:3500. NFM tipe II memiliki kejadian 1:40.000. Apabila salah satu orang tua menderita kelainan ini , maka sekitar 50 % kemungkinan keturunannya menderita penyakit ini .Diagnosa klinis ditegakkan berdasarkan anamnesa dan pemeriksaan fisik sesuai dengan manifestasi klinis yang ditimbulkan dari jenis neurofibromatosis. penatalaksanaan yang diberikan dapat berupa pembedahan serta kemoterapi untuk kasus yang sudah mengalami keganasan.Karena penyakit ini merupakan penyakit yang berhubungan dengan herediter maka pencegahannya dapat berupa konsultasi genetik pada penderita yang merencanakan untuk memiliki keturunan.

DAFTAR PUSTAKA

1. Genetics in Family Medicine: The Australian Handbook for General Practitioners. Neurofibromatosis. 2007.2. MD, Amy Theos; PhD, Bruce R. Korf,MD. Pathophysiology of Neurofibromatosis Type 1 (review). American College of Physician. 2006.3. MD, James H. Tonsgard. Clinical Manifestations and Management of Neurofibromatosis Type 1. Elsevier. 2006.4. Neurofibromatosis, Inc.http://www.nfinc.org/ 5. Neurofibromatosis. http://www.patient.co.uk/doctor/Neurofibromatosis.htmWhat Is Neurofibromatosis. http://www.news-medical.net/health/What-is-Neurofibromatosis-(Indonesian).aspx