Neuroinfecții

N E U R O I N F E C T I IProf. M. Gavriliuc Department of Neurology,

Medical and Pharmaceutical Nicolae Testemitsanu State University, Republic of Moldova

, ENCEFALITELEFACULTATEA STOMATOLOGIE, CICLUL DE NEUROSTOMATOLOGIE

Bariera imunologic protejeaz omul de aciunea nociv a microorganismelorFACULTATEA STOMATOLOGIE, CICLUL DE NEUROSTOMATOLOGIE

BOLILE INFECIOASE ALE SISTEMULUI NERVOSCLASIFICARE N FUNCIE DE SUBSTRATUL ANATOMIC PREPONDERENT AFECTAT: FACULTATEA STOMATOLOGIE, CICLUL DE NEUROSTOMATOLOGIE

SUBSTRATUL ANATOMICDENUMIREA AFECIUNIISistem nervos periferic somaticMononevritMultinevritPolinevritPlexitFuniculitGanglionitRadiculitPoliradiculonevrit


SUBSTRATUL ANATOMICDENUMIREA AFECIUNIIMeninge spinal i/sau cerebralMeningitLeptomeningitArahnoiditPahimeningitLeptopahimeningit

BOLILE INFECIOASE ALE SISTEMULUI NERVOSCLASIFICARE N FUNCIE DE SUBSTRATUL ANATOMIC PREPONDERENT AFECTAT:

SUBSTRATUL ANATOMICDENUMIREA AFECIUNIIParenchim cerebralEncefalitPolioencefalitLeucoencefalitPanencefalitParenchim medularMielitTransversDiseminatPoliomielit

BOLILE INFECIOASE ALE SISTEMULUI NERVOSCLASIFICARE N FUNCIE DE SUBSTRATUL ANATOMIC PREPONDERENT AFECTAT:

SUBSTRATUL ANATOMICDENUMIREA AFECIUNIIParenchim cerebral i medularEncefalomielitMeninge i parenchim cerebral i/sau medularMeningoencefalitMeningomielitMeningoencefalomielit


SUBSTRATUL ANATOMICDENUMIREA AFECIUNIIPatul vascular cerebral i/sau medularVasculitArteriitFlebitPahimeningitSinusit (cerebral)

BOLILE INFECIOASE ALE SISTEMULUI NERVOSCLASIFICARE N FUNCIE DE EVOLUIE: acute subacute cronice (infecii persistente)PERIOADELE SUCCESIVE: invazia (debut brusc, gradat sau lent) perioada de stare (manifestrile eseniale: simptome, semne, sindroame, complicaii) perioada de declin perioada de convalescenTERMINAREA BOLII: vindecare, cronizare, deces.

AGENII INFECIOIsunt organisme din mediul nconjurtor, capabile s ptrund i s se multiplice n organismul uman, provocnd variate reacii patologice: inflamatorii, degenerative, imunologice.

DENUMIREA GERMENILORPRINCIPII de CLASIFICAREVIRUSURI Virusuri ADN (parvoviridae, papovaviridae, adenoviridae, herpetoviridae, poxviridae, hepanaviridae)Virusuri ARN (reoviridae, picornaviridae, togaviridae, bunzaviridae, coronaviridae, ortomyxoviridae, paramyxoviridae, rabdoviridae, arenaviridae, retroviridae)Virusuri neclasificate CHLAMIDII Chlamydia psittaciChlamydia trachomatis

AGENII INFECIOIunii sunt patogeni sau pot deveni patogeni, alii numai n anumite condiii (patogenitate condiionat), iar cu alii organismul uman poate conveui.

DENUMIREA GERMENILORPRINCIPII de CLASIFICAREMICOPLASME Familia Mycoplasmataceae Familia Acholeplasmae RICKETSIIGenul Ricketsia Genul Coxiella Genul Rochalimea BACTERIISunt ornduite n mai multe pri, ordine, familii, genuri i specii, innd seama de urmtoarele criterii: configuraie (coci, bacili, forme curbate), proprieti tinctoriale (grampozitivi, graminegativi, tulpini acidorezistente), toleran la oxigen (anaerobi, facultativ anaerobi i aerobi), mobilitate, capsulogenez, sporogenez.

Streptococcus pneumoniaeStaphylococcus aureus

Klebsiella pneumoniae

Pseudomonas aerginosaMucoid type form biofilmPseudomonas aerginosaUnmucoid type Phagocyted by neutrophil

AGENII INFECIOIPRIONII: Particul proteinic cu caracter infecios

DENUMIREA GERMENILORPRINCIPII de CLASIFICAREFUNGIGenul Candida, Histoplsma capsulatum, Cryptococcus neoformans, Coccidioides immitis, Actinomyces israelii, genul Nocardia, genul Aspergillus etc. PROTOZOAREIntestinale (Entamoeba histolytica, Balantidium coli, Giardia lamblia etc.). Protozoare care paraziteaz sngele i organele hematopoietice (Plasmodium, Babesia, Leishmania). Protozoare care afecteaz esuturi profunde (Toxoplasma, Pneumocystis carinii). METAZOARETrichinella spiralis, Schistosoma, Ancylostoma duodenalis i Necator americanus, Strongyloide etc.

BOLILE INFECIOASE ALE SISTEMULUI NERVOSEXAMENUL NEUROLOGIC

Sindromul meningian Rahialgia / Radiculalgia Meningo-radiculoalgia

Lezare morofuncional de nervi cranieni Simptomatologie cerebral de focar (neuropsihic)

Circulaia lichidului cefalorahidian1. Plexul choroid secret cea mai mare parte a LCR2. LCR intra n ventriculii laterali 3. Prin gaura interventriculara (Monro) LCR patrunde n ventricolul 3 apoi prin apeductul Sylvius trece n ventricolul 4 the fourth ventricle.

4. Ieirea LCR n spaiul subarahnoidian: (1) Prin gaura Magendie din acoperisul venticolului 4 LCR patrunde n cisterna magna sau n cisterna cerebello-medullaris, (2) prin ambele gauri Luschka (situate la portiunile laterale extreme ale ventricolului 4) LCR patrunde n cisterna pontis, (3) din cisterna magna LCR trece peste emisferele cerebeloase n cisterna superior. Circulaia lichidului cefalorahidian

5. Din cisterna pontis LCR este directionat in cisterna interpeduncularis si in cisterna chiasmaticus. Din aceste emisfere LCR spala suprafetele externe ale ambelor emisfere, intra in spatiul interemisferial de-a lungul emisferei longitudinale, deasupra corpus callosum, de-alungul fisurei Sylviene si deasupra lobilor temporali. In final, LCR ajunge la villii arachnoidali, unde prin calea de osmos se varsa n sinusurile venoase durale mari, n particular n cel sagital superior. Circulaia lichidului cefalorahidian

MENINGITELEMeningita este o inflamaie a leptomeningelui cu infectarea lichidului cefalorahidian n spaiul subarahnoidian al creierului, mduvei spinrii i n sistemul ventricular. Triada meningitic:

Semne i smptome generale de infecie: febr, cefalee, foto-, fonofobie, greuri, vom2) Prezena sindromului meningian: redoarea cefei, semnele Kernig, Brudzinski superior, mediu, inferior3) Modificri specifice ale lichidului cefalo-rahidian: sindrom licvorean meningitic: creterea att a numrului de celule, ct i a coninutului de proteine comparativ cu indici normali

Contrast enhanced T1-weighted MR image of patient with meningitis. Diffuse pial meningeal enhancement.

CLASIFICAREA MENINGITELORI. Patogenic: primare (meningococic, pneumococic, coreomeningita limfocitar) secundare (otogene, sinusogene, posttraumatice, n cadrul unor infecii aa ca tuberculoza, sifilisul, oreionul etc.)II. Evolutiv: acute: meningococic, pneumococic, enterovirale, micoplasmic subacute: sifilitic, tuberculoas cronice: brucelozic, borelic, sarcoidozic

III. Dup coninutul exudatului: purulente: meningococic, pneumococic, streptococic seroase: enteroviral, herpetic, urlian, tuberculoas, sifilitic

IV. Etiologic: meningococic, pneumococic, enteroviral, herpetic, sifilitic etc.

CaracteristiciMeningita asepticMeningita purulentIncidena

Mortalitate

Etiologie 11 caz / 100 000 populaie

1%

virusuri: -enterovirusuri: ECHO, Coxackie-virus urlian -herpetice: VHS-2, 1, CMV, EBV-virus coreomeningitei limfocitare-HIVbacterii: M. tuberculosis, Mycoplasma pneumoniae, T. pallidum, B. burgdorferiparazii: specii Acanthamoeba, Taenia soliumfungi: Criptococcus neoformans, Candida, Aspergillus2,5 - 4,6 caz / 100 000 pop.

25%

bacterii:Neisseria meningitidisStreptococcus pneumoniaeHemophilus influenzaeListeria monocytogenesStaphylococcus aureus

CaracteristiciMeningita asepticMeningita purulentPatogenie

calea de contaminare

MucturnepaturContactInhalareIngestie

Aerian sau saliv (colonizarea nazofaringelui invadarea epiteliului nazofaringelui invazie sanguin traversarea barierei hematoencefalice ptrundere LCR)

Infecie parameningean(otogen, sinusogen, odontogen)

Afectarea barierei hemato-encefalice (traumatic, iatrogen chirurgical)

CaracteristiciMeningita aseptic(viral)Meningita purulent

Manifestri clinice febrcefaleenausee, vomalterarea contieneiaccese convulsiveafectare de n.cranieni (nn. VI, III, VII, VIII, II)sindrom HICerupii cutanate

Semne meningieneredoarea cefeisemnul Kernigsemnul Brudzinski (superior, mediu, inferior)+++++rarocazionalrar

+rar (herpetice, zosteriene)

+++++++++ +++ (75%) ++ (40%)++

+++peteii (M. meningococic, stafilococic, streptococic)

+++

CaracteristicaLCRNorma Meningita aseptic(viral)Meningita purulent

Culoarea TransparenaPresiunea (mm col H2O)Proteine (g/l)Elemente celulare (1 ml)limfociteneutrofileeozinofile

Glucoza (mmol/l)

Cloruri (g/l)incolortransparent80-2000,15 0,335-752-

0,7-3,0 (1/2 din glucoza sngelui)7,0-7,5incolortransparent200-3000,66 - 1,0300 90080%20%-

0,7-0,3

7,0galben-verzuietulbure4001-510 000 25 00015%85%-

0,2

7,0

CaracteristiciMeningita aseptic(viral)Meningita purulent

Examene complementare

HemoleucogramaHemoculturaExamen serologicIzolarea virusului, PCR

Tomografia computerizat (CT)Rezonana magnetic nuclear (RMN)

+-++

cnd sunt semne de focar, sindrom de hipertensiune intracerebral (HIC)

++--

cnd sunt semne de focar, sindrom HIC, suspecie de abces cerebral

T1-weighted MRI of brain demonstrates diffuse enhancement of the meninges in viral meningoencephalitis.

CT scan of thickening meningesCT demonstrates contrast enhancement of thickening meninges and multiple intraparenchymal enhancing lesions.

Meningococcal meningitis: Grossly purulent exudate is seen in the leptomeninges.

CaracteristiciMeningita asepticMeningita purulent

Tratament

Empiric

Specific

Simptomatic

-

Aciclovir 30 mg/kg/zi n 3 prize (VHS-2, 1, EBV), triterapie antiretroviral (HIV)

analgezice, antipireticeantiemetice monitorizare electrolitic

Ampicilin 12 g/zi i/v,Penicilina G 24 mln U/zi i/v

Penicilina G 24 mln U/zi, cefalosporine gen.III: Ceftriaxona 4g/zi, Cefotaxim 12 g/zi, cefalosp. gen. III + Vancomicina

corticosteroizianalgezice, antipiretice, antiemetice monitorizare electrolitictratamentul sindromului HICcontrolul sindromului convulsiv

BOLILE INFECIOASE ALE SISTEMULUI NERVOSREGULI DE BAZ N TERAPIA ANTIMICROBIAN Diagnostic corect (diagnostic clinic rapid prezumtiv) Stabilirea necesitii tratamentului antimicrobian Alegerea substanei antimicrobiene (criteriul de urgen; antibiotic intit (bactericid); efecte adverse) Stabilirea planului terapeutic ( doza optim; farmacocinetica antibioticului; starea funciei renale; cale de administrare; ritmul de administrare) Asocierea mijloacelor de aprare nespecific i a altor msuri terapeutice Colaborarea cu laboratorul clinic

BOLILE INFECIOASE ALE SISTEMULUI NERVOSPRINCIPALELE ANTIBIOTICE I CHIMIOTERAPICE AFLATE N UZ Antibiotice betalactamice (peniciline, cefalosporine, carbapeneme, monobactame) Aminoglicozide (streptomicina, neomicina, gentamicina, kanamicina) Macrolide (eritromicina, spiramicina, oleandomicina) Peptolide Polipeptide Antibiotice cu structuri variate (lincomicina, clindamicina, vancomicina) Rifampicine Cloramfenicoli Tetracicline Nitrofurani Sulfamide Cotrimoxazol Sulfone Chinolone Antituberculoase Antifungice Antivirale Active pe anaerobi (metronidazol)

BOLILE INFECIOASE ALE SISTEMULUI NERVOSCLASIFICAREA PRINCIPALELOR CEFALOSPORINE N generaii

Generaia I.a)De uz parenteral: Cefalotina (Keflin), Cefaloridina (Ceporin), Cefazolina (Kefzol), Cefacetril, Cefapirina, Cefradina (Sefril), Cefazedona (Refosporin) b)De uz oral: Cefalexina, Cefaloglicina, Cefadroxil, Cefradina (i parenteral), Cefroxadina, Cefaclor, Cefatrizina Generaia a II-aa) Cefamandola (Kefadol, Mandol), Cefuroxima (Zinacef), Cefoxitina (Mefoxin), Cefotiam (Halospor), Cefotetan, Cefonicid (Monocid), Cefuroxim-axetil (Ceftin) b) Cefuroxima (zinnat)Generaia a III-aCefotaxima (Claforan), Moxalactam sau latamoxef (Lamoxactam), Cefoperazona (Cefobid), Ceftazidima (Fortum, Fortaz), Ceftriaxona (Rocephine), Ceftizoxima (Cefizox), Cefsulodina (Monaspor), CefmenoximaGeneraia a IV-a Cefepima

BOLILE INFECIOASE ALE SISTEMULUI NERVOSTRATAMENTUL ANTIMICROBIAN EMPIRIC

Factorul luat n consideraieAntibioticul5 50 aniCefotaxim sau ceftriaxon (+ ampicilin n caz de suspiciu la listerioz), benzilpenicilin, chloramfenicol> 50 aniAmpicilin+cefotaxim sau ceftriaxonImunosupresieVancomicin+ampicilin+ceftazidimTraumatism de baz cranianCefotaxim sau ceftriaxonTraumatism cranio-cerebral, stri dup intervenii neurochirurgicaleOxacilin+ceftazidim, vancomicin+ceftazidimuntare cerebro-spinalOxacilin+ceftazidim, vancomicin+ceftazidim

BOLILE INFECIOASE ALE SISTEMULUI NERVOSDOZELE ANTIBIOTICILOR RECOMANDATE N TRATAMENTUL INFECIILOR SNC LA MATURI

MEDICAMENTULDoza cotidian i/vIntervalul dintre administrri, oreAztreonam6-8 g6-8Amicacina15-20 mg/kcorp12Ampicilina12 g4Benzilpenicilina18-24 mln UA4Vancomicina2 g6-12Gentamicina5 mg/kcorp8Co-trimoxazol10-20 mg/kcorp6-12Meropenem4 g6Metronidazol1,5-2 g8Oxacilina9-12 g4Rifampicina600 mg24Tobramicina5 mg/kcorp8Cloramfenicol4 g6Cefotaxim12 g6Ceftazidim6 g8Ceftriaxon4 g12-24Ciprofloxacin1,2 g12

Complicaiile meningitelor: Hidrocefalie comunicant Infarcte cerebrale (arterite) Tromboze septice a sinusurilor venoase Empiem Sindrom HIC cu risc major de angajare cerebral Afectarea nervilor cranieni Hipoacuzie sensorineural Septicemie secundar

Meningococcal Meningitis: Head CT shows small intracerebral hemorrhage foci (vertical closed arrow). Basal ganglia can also not be visualized because of diffuse edema (oblique closed arrow)and black arrow head on the left shows soft tissue edema.

Intracranial tuberculoma: Caseating granuloma (3)T2-weighted axial image shows lobulated low T2 signal lesion with specks of central high signal corresponding to central caseation. Surrounding high T2-signal edema is appreciated.

ENCEFALITELEEncefalita este o leziune a encefalului cu semnificaie infecioas, infecios-alergic, alergic, toxic.Manifestrile clinice includ urmtoarele sindroame:

Stare febril acut cu atingerea meningelor

Tulburri de vigilen: letargie, coma, ncetinire psihic, confuzie, delir, dezorientare Tulburri mentale: halucinaii, agitaie, tulburri de personalitate, tulburri de comportament

Semne neurologice de focar sau difuze: crize epileptice, afazii, hemipareze, ataxie, afectarea nervilor cranieni

Clasificarea encefalitelorI. Histologic: polioencefalit, leucoencefalit, panencefalit

II. Patogenic: primare, secundare, para- i postinfecioase

III. Evolutiv: acute, subacute, cronice

IV. Etiologic: - virusuri (enterovirusuri, virusuri herpetice, gripale...) - bacterii (stafilococi, streptococi, toxoplasma, spirochete...) - prioni (boala vacilor turbate, boala Creutzfeld-Jacob) V. Criteriu sezonier i epidemiologic: - sezoniere - endemice - non-sezoniere - epidemice - sporadice

Encefalita herpeticEtiologie. Virusul herpesului simplu 1 sau 2.

Patogenie.

Penetrare n organism (gingivostomatit, keratit, mucoasa organelor genitale)

afectarea SNC pe cale hematogen sau migrare axonoplasmatic

infecie latent persistent

Modificri morfopatologice macroscopice Zone necrotice-hemoragice, rarefacie necrotic n special n lobii frontali, temporali, hipocamp i lobii occipitali Encefalita herpetic

Modificri morfopatologice microscopice inflamaie nespecificEncefalita herpetic

Modificri depistate la microscopul electronic incluzii intranucleare eozinofilice n neuroni i celule gliale ochi de taurEncefalita herpetic

Encefalita herpeticTablou clinic i evoluie Infecie respiratorie.

2. Stare febril (la copilul mic reacie encefalic).

3. Manifestri generale: cefalee, mialgii, diaree, erupii herpetice la 17-20% din bolnavi.

4. Manifestri de focar (2-3 sptmni de la debutul bolii): strabism, parez a limbii, afazii, parez mimic tip central, hemiparez central. Accese convulsive, tulburri de memorie i de comportament, dereglri de memorie i de intelect.

Encefalita herpetic

5. Dereglri de respiraie. 6. Sindrom menigean.7. Stare comatoas cu atonie sau rigiditate prin decerebrare. Exitus letalisAmeliorare ( 50% bolnavi) nsntoireManifestrireziduale (70-80% din bolnavi): tulburri intelectual- mnezice, excitabilitate, sindrom convulsiv

Encefalita herpeticInvestigaii complementare. Analiza general a sngelui: leucocitoz pn la 20 x 109 l cu devierea formulei spre stnga.

Analiza lichidului cefalorahidian:normal (3-5 zile) pleocitoz limfocitar moderat (30-400 x 10 mcl), proteinele cresc (pn la 1,32 g/l), uneori eritrocite solitare, anticorpi IgM, identificarea virusului.

Encefalita herpeticInvestigaii complementare.EEG: Descrcri periodice i paroxistice de vrfuri uni- sau bitemporal

CT n encefalita herpetic: focare de hipodensitate i necroz n lobul temporal drept

Encefalit herpetic: imagine RMN T2-ponderat

Encefalit herpetic: imagine PET

Encefalita herpeticDiagnostic diferenial cu:Meningit tuberculoas atipicEncefalit cauzat de Zona ZosterTRATAMENTULEtiologic, antivirotic: Aciclovir (zovirax, medovir, etc.) 10-12,5 mg/kilocorp i/v lent fiecare 8 ore n decurs de 30 zileDe combatere a edemului cerebral: Diuretice osmotice (mannitol 1-1,5 g/kilocorp) Corticosteroizi (dexametazon 10 mg i/v, apoi cte 4-6 mg i/v peste fiecare 6 ore)Antiepileptice: fenitoin, carbamazepin, acid valproic, fenobarbital.

BOLILE INFECTIOASE ALE SISTEMULUI NERVOS Singura conduit corect const dintr-o vigilen permanent n lupta mpotriva infeciilor i a noilor lor aspecte etiologice, clinice i epidemiologice.Cu toate progresele obinute, lupta cu infeciile continu, cu noile, dar i cu vechile lor aspecte. Nu se poate concepe ca omul s triasc ntr-un mediu steril biologic. Pmntul, aerul i apa nu pot fi sterilizate de microorganismele care le populeaz.

NEUROINFECTII "Knowledge is of two kinds. We know a subject ourselves, or we know where we can find information on it."-- Samuel Johnson

Documents

Neuroinfecții