Upload
anthea
View
63
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Neurológia 1. Neuron:ideg, logos:beszéd, valamire vonatkozó tudás A neurológia az idegrendszer valamint az izomzat szervi eredetû betegségeinek megelôzésével,diagnosztikájával, gyógyításával és rehab. foglalkozik. Neurológiai betegségek jellemzôi: - PowerPoint PPT Presentation
Citation preview
Neurológia 1.
• Neuron:ideg, logos:beszéd, valamire vonatkozó tudás • A neurológia az idegrendszer valamint az izomzat • szervi eredetû betegségeinek
• megelôzésével,diagnosztikájával, gyógyításával és rehab.
foglalkozik. • Neurológiai betegségek jellemzôi:• 1.Ált. nem járnak kóros elmetünetekkel• 2. Morfológiai vagy funkcionális elváltozások
mûszerekkel detektálhatók• 3. Psychogén mechanizmusok csak súlyosbitanak, nem döntô
szerep
Leggyakoribb neurol. betegségek
Fejfájás (izomkontrakciós:pop. 40-60%-a,
migraine:nők:9-12%, férfiak:4-6%) Low back pain Stroke: prevalencia:180-200 000 incidencia:45-50 000 Epilepszia: 60-80 000 Parkinsonismus: 20 –40 000 Polyneuropathiák:30 000 Scler. Multipl. 6-8000
Neurológia 2.
• Belgyógyászat:funkcionális diagnózis----Neurológia:lokalizációs diagnózis, ezért fontos a neuroanatómia.
A neurológiai betegségek többségének jellegzetes dinamikája van (SM, stroke). Helyes diagnózist csak a
részletes anamnesis, fizikális és műszeres vizsgálat valamint gondos követés után állithatunk fel.
DiagnózisDiagnózis
Műszerek Műszerek
Neurol. vizsgálatNeurol. vizsgálat
Megfigyelés,fiz. vizsg.Megfigyelés,fiz. vizsg.
AutoanamnesisAutoanamnesis
HeteroanamnesisHeteroanamnesis
Autoanamnesis
Családi anamnesis, műtétek fejsérülés, baleset, Eszméletvesztés Életmód, szokások
Panaszok kialakulásának időbeli sorrendje
Mi a legfontosabb panasz?Gyógyszerelés
időidő
Szülők születés gyermekkor felnőttkor Szülők születés gyermekkor felnőttkor szokásokszokások
BalesetBalesetMűtétMűtétEszméletvesztésEszméletvesztés Jelen betegségJelen betegség
PQRST?PQRST?
–P- Provokáló?
–Q- a panasz Qualitása?
–R- melyik régió?
–S- súlyossága?
–T-tünetek sorrendje?
Neurológia 3.
• Berlit és Seeger: Korrekt anamnesis 8O%-ban korrekt diagnózishoz vezet. Csak 2O %-ban szükséges mûszer.
Vizsgálat• Külső jegyek: nevus flammeus, neurofibromatosus.• Fasciculatio, izomsorvadás, kényszertartás,
thrombosis.• A belgyógyászati vizsgálat a neurológiai
vizsgálat része. • (Regionalitás, pajzsmirigy!, emlők!, szükség esetén
rectalis vizsgálat). • Auscultatio:• A carotis stenosisok 60%-a zörejt produkál). • A fej auscultatioja (fistula carotideo- cavernosa)
1.Előzmények
Légutak?
Hőmérséklet?
TUDAT? (éber-aluszékony-soporosus-coma?)
Aphasia?
• Szemek deviálnak?• Anisocoria?
• Bénulás súlyossága:• fvt?• avt? /teljes bénulás
2. Vizsgálat
Meghallgattam?
Neurológia 6.
• Minden neurológiai vizsgálat belgyógyászati vizsgálattal kezdődik (belgyógyászati betegségek neurol. panaszokat okozhatnak és fordítva)!
Műszerek
szemtükörpupillalámpa reflexkalapács vatta és nyelvlapoc 128 Hz hangvilla
DiagnózisDiagnózis
Műszerek Műszerek
Neurol. vizsgálatNeurol. vizsgálat
Megfigyelés,fiz. vizsg.Megfigyelés,fiz. vizsg.
AutoanamnesisAutoanamnesis
HeteroanamnesisHeteroanamnesis
Neurológia 7.
A neurol. vizsgálat részei: Meningealis izgalmi jelek Az agyidegpárok működésének vizsgálata A reflexkör vizsgálata Az érzőkör vizsgálata A mozgatókör vizsgálata A vegetativum vizsgálata A psychés status vizsgálata Agyidegek, Reflexkör, Érzőkör, Mozgatókör A Rém
Testtájékonként legalább 3 paraméter MINDIG megvizsgálandó)
Fej Külsérelmi nyom tarkókötöttség, nyilások:fül(vérzés), szem(anisocoria) száj
(arcasszimmetria)
Testtájékonként legalább 3 paraméter MINDIG megvizsgálandó)
MellkasLázRRPulzus
Testtájékonként legalább 3 paraméter MINDIG megvizsgálandó)
HasMáj (betapinthatóság, fájdalom, defense)VeseHólyag
Testtájékonként legalább 3 paraméter MINDIG megvizsgálandó)
VégtagokKóros tartásMozgás/mozgás szimmetriájaReflexek (kóros is)
I- Olfactorius
Kóros:
Nátha fejsérülés után! Neoplasma az első skálában: meningeoma
Látásélesség
látótér
szemfenék
II. Opticus
LátásélességCsökkenése esetén: retina, opticus, látópálya, látókéreg sérülése?
II. Opticus: fundus
• papillaödéma fokozott intracran. nyomás esetén
• opticus atrophia:krónikus károsodásban
• A papilla temporalis felének decoloratioja:SM
• vascularis változások: HT, diabetes és egyéb eltérések
II Opticus: fundus folyt.
• A fok. intracranial. nyomás első tünete a retinaerek pulzációjának eltünése!
• majd a papilla határa elmosódik, esetleg vérzések
III.-IV.-VI.
• Pupilla nagysága, alakja? A kóros méret oka vagy parasympathicus (III)
vagy sympathicus dysfunctio.
Szemmozgások
A felfelé tekintés gyakran korlátozott egészséges idősekben. Vizsgáljuk: parancsolt vezetett fürkésző szemmozgásokat
Tekintészavarok
• Konjugált szemmozgások, de bizonyos irányban korlátozottan (pl. jobbra, balra, fel, le).
A frontalis tekintési központ az ellenoldal felé mozditja mko. bulbust.
• Supranuclearis károsodás:a kalóriás reakció megtartott: mivel 3. 4. és 6. idegmag ép.
Tekintészavarok folyt.
• Pl. J frontalis tek. központ Brodm. 8 izgalma:
– ellenoldalra tereli a bulbusokat „a bénult végtagokat nézi”)
• J frontalis tek. központ Brodm. 8 bénulása:
– az ép közp.túlsúlya miatt „a gócát nézi”)
• de a caloriás ingerlés ép, a szem balra kimozdul
Kalóriás ingerlés
• Coma agytörzs (III, IV, VI, VIII (n.vestibularis), FLM 30 fokkal a vizszintes fölé a fejet 50 ml jeges víz, fél perc várás, szemek coniug. az
ingerelt fül felé mozdulnak 5 perc múlva másik oldal
Nystagmus
• Ritmusos, kétfázisú repetitiv szemmozgás
• Iránya a gyors komponensről!
Nystagmus
• periph. vestibularis rendszer dysfunctioja (VIII.): horizontális vagy rotatoros nystagmust okoz.
• Verticalis nystagmus: CNS károsodás.
Nystagmus
• Tekintési nystagmus: gyengült tekintés, fixálni próbál, de „lecsúszik” a tárgyról, re-fixáció szükséges saccadokkal.
• Ez a lassú, tekintésirányú nystagmus a tekintésgyengeséges nystagmus.
Cornea reflex (V. és VII.)
Afferens (V)
efferens (VII)
VII. (Facialis) Nyugalmi asymm. (szemrés, nasolabialis redő). Asymm. egészségesben is Nevetés, mosoly Akaratlagos ráncolás, szemzárás, fogmutatás, arcfelfújás
FMN megkiméli a homlokráncolást, szemzárást.
AMN teljes arcfél károsodik
XII. Hypoglossus
• Kiöltött nyelv mozgásai atrophia, fasciculatio, deviáció?
Reflexek
– inreflexek (proprioceptiv,sajátreflexek)
– idegen reflexek
– kóros reflexek
Skála
•Csökkent vagy kiesett•Kp. élénk•Élénk:fiziológiás, nincs py jel•Fokozott r:kórosan élénk +pyramisjelek
Reflexek;
Sajátreflexek gyengülnek
• Ha a reflexiv károsodik: Vagy az izom atrophiás vagy afferensek károsodás(perif. ideg, gyök, gv.)
vagy efferens rész károsodik (AMN, mozg. gyök)
Sajátreflexek fokozódnak
• Suprasegmentalis lézió,
– corticobulbaris
– Vagy corticospinalis pályák sérülnek
Felületes v. idegen (receptor, effektor külön) reflexek
csökken, hiányzik segmentalis vagy suprasegmentalis károsodás
Idegen, felszines r.
• Cornea
• garat-lágyszájpad
• hasbőrreflex – köldök felett
– köldök
– köldök alatt
cremaster analis Bulbocavernosus talp
Izomtónus
• Kóros lehet – Extrapyramidalis r. károsodása: rigiditás
– FMN :spaszticitás,
– AMN: petyhüdt
Izomerő
0 Nincs
1 látható, de izületben nincs mozgás
2 izületben, de nem emeli
3 emel, de nem ellenállással szemben
4 ellenállással szemben de nem normális erővel
5 Normális erő.
Érzészavarok
• Szubjektív– paraesthesia– spontán fájdalom
• Objektív– tapintás– hő– fájdalom– izületi helyzet és mozgásérzés, vibratio csökken v. kiesik
Képalkotó eljárások
• Koponya és gerincröntgen– Nyak-és hátfájdalom, tumoros, degeneratív
folyamatok, gyulladások. – gerincsérv diagnózisára nem jó– Sugárterhelés!
CT
• Ischemia, vérzés, tumoros folyamatok, tályog, degeneratív folyamatok, traumák.
• Súlyos állapotban a CT jobb mint az MRI.
• Rövidebb ideig kell feküdni, de ionizáló sugárzás!
• kontrasztanyag érzékenység.
Az MRI vizsgálat
• Hátsó skála, agytörzs! Kis infarktusok, AV-malformatio, aneurysmák, degeneratív folyamatok, SM.
• Craniocervicalis átmenet.
• Gerincvelô betegségei, discusok!
• Claustrofobia, klippek, fémek.
MRI 2.
• Demyelinisatio aktivitása?– Diffúziós és perfúziós ill. spektroszkopos
technikákkal nemcsak morphológiai, hanem funkcionális képeket is nyerhetünk.
A CT és az MRI alkalmazása, előnyei, hátrányai 2.
• Az MRI általában nem az akut ellátást szolgálja, kivétel a harántlaesio, különösen ha conus vagy cauda sérülés gyanúja merült fel.
• MRI finom eltérések (pl. sclerosis multiplexes plaque-ok, lacunaris infarctusok) diagnosztizálására.
• A cervicalis és thoracalis szakaszon az MRI hatékonyabb, • lumbalisan (főleg gyöki tünetek esetében) speciális CT-
technikával az MRI szenzitivitása is elérhetô.
A CT és az MRI alkalmazása, előnyei, hátrányai 3.
• MRI nem végezhetô:
• pacemaker, aneurysma clip
• beültetett mágnesezhető fémek
• gyógyszerrel nem befolyásolható psychomotoros nyugtalanság
Funkcionális MR
• BOLD-technika (blood oxygenation level dependent)
• Deoxyhemoglobin: paramágneses,
• oxyhemoglobin:diamágneses
• fiziológiás és neuropsych. stimulusok KIR lokalizációja ésváltozása
Lumbalpunkció
• Fertőzések, SAV, meninxeket infiltráló folyamat.• Ha beékelôdési veszély van, tilos!• Előtte szemfenékvizsgálat• A tenyésztés eredményét nem várjuk meg!
antibiotikum• L-III-IV. csigolya közt
Liquor 2.
• sárgás liquor régi vérzésre utal
• norm. fehérje (20-40 mg) , glukóz, sejtszám (0-5 lumbalisan),
• festések,
• szerológiai vizsgálatok,
• vírus titer,
• oligoclonalis band
• Veszélyek: fejfájás, hematoma, liquorcsorgás, fertôzés, ritkán beékelôdés.
Liquor 3.
liquorvételek száma általában csökken, sejt, fehérje, glucose, ion- és elektroforézis vizsgalat Borrelia-, virusellenes IgG, IgA és IgM meghatározás,
tenyésztések, festések (Ziehl-Nielsen, Gram stb). DNS-vizsgálatok (PCR) tbc vagy vírusmegbetegedés
gyanúja esetén, antineuralis antitest-meghatározás, ha paraneoplasia gyanúja)
Liquordiagnosztika 4.
Protein 0.15-45 g/l Glucose (serum is) Oligoclonalis IgG-frakció:szérum egyidejű meghatározása! Fertőzés-specifikus immunglobulinok PCR (TBC, Herpes, Borrelia , CMV ELISA (Enzyme-linked-immunadsorbent Assay) Tumormarkerek (carcinoembryonalis antigen, Beta2-
mikroglobulin Neuronspecifikus enolase
Angiographia 1.
• DSA (digitalis szubtrakciós angiographia, maszk-felvétel, a kontrasztanyagot tartalmazó képbôl a "maszk"-képet digitalisan kivonjuk
kiváló feloldás mellett áramlásdinamikai vizsgálatok DSA, MR, CT és PET képek computeres integrálása,
speciális sztereotaxias idegsebészeti mûtétek intervenciós neuroradiológia, érmalformációkat, fistulákat,
aneurysmákat is embolizálnak • Szövődmények:1% alatt (vérzés, érfaldissectio, embolisatio,
vasospasmus, kontrasztanyag-érzékenység).
MR-angiographia.
• Attól függően, hogy gyorsabban vagy lassabban áramlik a vér, az "angiogramm" sötét (flow void) ill. lassú áramlás esetén világos lesz (flow related enhancement).
• Az MR angiographia korlátai:súlyos stenosisokat (lassú vagy turbulens áramlás) elzáródásnak diagnosztizálhat, aneurysmák esetleg nem is ábrázolódnak.
• Az MR-angiographia jelentősége nő, az érfalról is ad információt
Nyaki és Transcranialis ultrahang
• B-mode:jó feloldás, plaque összetétele, Intima-Media vastagság
• Carotis Duplex UH:áramlási info+morfológiai info• A stroke prevencióban alapvető a nyaki Duplex UH• Transcranialis Doppler:elsősorban áramlási sebességet
mér, de az erekben az áramlási irányt is
• Micro-embolia-detektálás:sziveredetű? Nyaki plaque-ból?
Ultrahang vizsgálatok 2.
A stroke Magyarországon népbetegség carotis-bifurkáció vizsgálata fontos:a súlyos carotis-
szűkületet tünetmentes ill. minimalis tünetekkel biró betegekben operálni lehet, bizonyos egyéb feltételek esetén.
UH nemcsak az érszűkületet okozó plaque összetételéről ad információt, hanem az áramlási sebességről is
Színes duplex ultrahanggal a kinking, stenosis könnyebben felismerhető és súlyossága mérhető
Ultrahang vizsgálatok 3.
Echocardiographia:transthoracalis, ill. a transoesophagealis szondával embóliaforrást keresünk
TCD: agyhalál megállapítása, Intracranialis kollaterális-hálózat. Jobb-bal shunt, mikroembolusok monitorozása.
SPECT (Single Photon Emission Computer Tomography)
99mTc-HMPAO vagy 133 Jód-amphetamin (IMP), esetleg 133Xe segítségével
vérátáramlást, vértérfogat, lehetséges receptorvizsgálat is.
Leggyakrabban epilepsziás fókusz lokalizálása (rohamok között csökkent, rohamok alatt megnövekedett áramlás),
hasznos az Alzheimer-diagnosztikában (temporoparietalis áramláscsökkenés) és carotis műtétek indikációjában.
PET (Positron Emission Computer Tomography)
Igen rövid felezésű izotópok (18F:120 perc, 150:2 perc, 11C:20 perc)
az agy pH-ja, vérátáramlása, oxigénfelhasználása vagy glucose-anyagcseréje, fehérjeszintézise térképszerűen
receptor-leképezés MRI fejlődik, de a dopaminerg, kolinerg, hisztaminerg,
opioid stb. rendszert károsító betegségek, dementiák tumorok esetében a PET fontos marad
Gyógyszerkutatás!
PET 2.
18F-deoxyglucose-zal epilepsziás fókusz lokalizálható, mely epilepszia-mûtét esetén alapvető fontosságú.
Egész-test PET-tel tumorkeresés végezhetnek, jelzett methioninnal vagy oxigénnel a daganat anyagcseréje vizsgálható.
A térfoglalás radionecrosist takar-e vagy élénk anyagcseréjű recidivát?
A PET fejleszthető:újabb izotópok, ill. tracerek
Electroencephalographia
70-80 000 epilepsziás. Agyhalál, prion-betegségek komputerizált, frekvenciaanalízis, az EEG aktivitás
regionális megjelenítése (EEG-mapping). Video-felvételek, long-term EEG, ill. holter EEG.
sphenoidalis ill. foramen ovale elektródok, a kéregre elektród-háló,
epilepszia-mûtét előtti átvizsgálása
EEG 2.
KÓROS EEG FONTOS, de a negativ nem zár ki betegséget!!!
Hyperventilatio Fotostimuláció Alvásmegvonás
• Long-term EEG: 24 óra
• Video-EEG
EEG 3.
• Alfa (8-13 c/s): alap rhytm.occipitalis maximummal
• béta (14-30 c/s): frontalisan-centralisan: figyelem, idegesség, intox.
• théta (4-7 c/s):
• Delta (0.5-3 c/s)
EEG 4.
• Gócos EEG eltérés:körülirt lassulás• Általános EEG eltérés:intox. trauma, metab. eltérések• Görcspotenciálok:ha klinikum is van, epilepszia
diagnosztizálható• Az epilepsziások 1/3-nak negatív az EEG-je.• Encephalitisben is fontos!• Anyagcserezavarokban• Comában is diagnosztikus értékű lehet• NEM tipusos:tumor, vasc.
Alvásvizsgálatok
• Az alvási apnoe fontos stroke rizikófaktor• A polysomnographiás vizsgálat során folyamatos
infravörös videokamerás megfigyelés mellett EEG-t, electrooculogramm-ot (EOG) electromyogrammot (EMG) és EKG-t regisztrálunk
vérnyomást, légzést és vérgázokat is. Az alvásvizsgálat nemcsak az alvászavarokban,
hanem az alvási apnoe és egyes belgyógyászati betegségek diagnosztikájában is fontos.
EMG
Neurogen és myogen laesio elkülönitése Neurogén:kóros spontán aktivitás, a motoros egység
megnyúlása polyphasisok megszaporodása Myogen:sűrű, alacsony aktivitásminta, rövid polyphasisos
potenciálok Organikus és funkcionális paresisek elkülönítése Tremortipusok Myoclonusok, dystoniák Klinikailag “néma” izmok diagnosztizálása Neurogén laesiók reinnerválásának vizsgálata
ENG
ENG: motoros és szenzoros idegvezetési sebesség motoros rostokat a fiziológiás vezetés irányában mérjük, a sensoros rostokat orthodrom és antidrom irányban szenzoros rostok akciós potenciálja sokkal kisebb mint a
motorosoké (néhány uV) ezért ezeket átlagolni kell Myelinhüvely:meglassult vezetési sebesség Axon:nincs vagy mérsékelt, de a pot. amplitudója alacsony
Transzkranialis Mágneses Stimuláció
Koponya, gerinc, perif. gyök---latenciát, amplitúdót mérünk a kéz- és lábizmokban
A centr. és perif. motoros rendszer vezetési idejét mérhetjük együtt és külön-külön
SM, ALS, sphincter működés vizsgálatban fontos
VEP
Fény vagy sakktáblaminta ingerlés elvezetés occipitalisan 100 ms latencia a fontos paraméter SM
SEP
Négyszögingerlés, elvezetés az ideg, a gerinc, az ellenoldali parietális kéreg felett
Az első pozitiv ill. negativ kitérést mérjük Összehasonlitás:normálértékek, k.o. Scler.multip. psych. bénulás, intraop. regisztrálás,
gv. operálás
BAEP
Hanginger, vertex, mastoideus, 1-2000 ingerlés átlaga, I-V. hullám, 5-6 ms az ingerlés után
latencia, III.-V. hullám közti távolság:agytörzs, gyulladás, tumor, vascularis, agyhalál
Egyéb módszerek 1.
• Izombiopsia
• Fény-elektronmikroszkóp, immunhisztológia
• Neurogén károsodás:csoportos rostatrophia
• Myositis:gyulladásos jelenségek, sejtek, néha immunkomplex, Ig Glob lerakódás
• Nem gyulladásos:szabálytalan necrosis, rostpusztulás, kötőszövetfelszaporodás
• Idegbiopsia
• Szenzoros n. suralis lateralis
• Néha –motoros panasz esetén n. musculocut.
• Gammopathia, gyulladás, Polyarteritis nodosa, leukodystr., amyloidosis
Egyéb módszerek 2.
Agy-agyburokbiopsia
• CT, MR-UHvezérelt, tumorgyanú, lymphoma, kezelés:agy, agytörzs, gv.
Vékonybél, rectum, bőr
• Amyloidosis gyanú
Laktát-teszt
• Metab. myopathia, anaerob glykogenolysis, glycolysis
• Alkari vér, majd fizikai erőfeszités, újabb laktát (3-4 x), esetleg aldolase, kreatinkinase, myoglobin meghatározás
Egyéb módszerek 3.
• Hormonok
• GH, FSH, LH, select. Hypophys. Vénák
• Neuronspecifikus enolase
• Ha 30 ng/ml rossz prognózis 12-36 órával az agyi hypoxia után
• Antineuralis antitest
• Paraneoplasia
• Tumormarkerek
• Ach-Receptorellenes antitestek
• Myasthenia