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Neuropa(a diabé.ca
Dr. Javier Lafita Tejedor
Servicio de Endocrinología Complejo Hospitalario de Navarra
Definición
La neuropatía diabética es una alteración demostrable, bien clinicamente evidente o subclínica, que ocurre en el contexto de la diabetes, excluidas otras causas, que incluye manifestaciones en las partes somática y/o autonómica del sistema nervioso periférico
Consensus statement of San Antonio Conference Diabetes Care 1988; 11; 592-597
Clasificación
1- Rapidamente reversible Neuropatía hiperglucémica
2- Persistente simétrica: Sensoriomotora crónica Sensorial aguda Autonómica
3- Focal y multifocal Craneal Radiculopatía toracoabdominal Focal de miembros Amiotrofia (proximal motora) Compresión/atrapamiento
4- Polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica (sobreimpuesta)
Boulton. Diabetes Care 2004; 26: 1458 - 1486
Clinica
1- Polineuropatía posible: presencia de algún signo a algún síntoma
2 – Polineuropatía clinicamente definida: algún signo más algún síntoma
3 – Polineuropatía confirmada: síntomas + signos + alteraciones electrofisiológicas
4 – Polineuropatía subclínica: No signos ni síntomas, con alteraciones electrofisiológicas
DCCT. Diabetes; 37: 476-81 Guia de DM tipo 2. redGDPS 2011 Toronto Neuropathy Experft Group. Diabetes Care 2010; 33: 2285-2293
Síntomas: parestesias, calambres o alodinia (dolor ante estímulo no doloroso) Signos: alteración de sensibilidad (monofilamento, vibratoria) o abolición de reflejos aquíleos.
Diagnóstico
1 – Síntomas de neuropatía 2 – Déficit neuropáticos 3 – Velocidad de conducción sensoriomotora 4 – Test sensoriales cuantitativos 5 – Test de función autonómica Rochester Diabetic Neuropathy Study 1993
Guía de actuación. S.Navarro de Salud 2011
GENETICA Apo E4 Alelos AR Z2 Polimorfismo ACE Polimorfismo Toll rec
INFLAMACION Oxidativo Estrés PKC Selectinas VCAMs IL-6; TNFα, NF-κB ROS, nitrotirosinas
Evento Inicial
Glucotoxicidad y Lipotoxicidad
Lesión endotelial
Epigenética
AGEs PARPs
Cambios funcionales
Cambios patológicos progresivos
Meses a años
Patogenia de la Neuropatía Diabética
Hipoxia
Patogenia de la Neuropatía Diabética
B.C.Callaghan. Lancet Neurol 2012; 11: 521-‐534
Patogenia de la Neuropatía Diabética
B.C.Callaghan. Lancet Neurol 2012; 11: 521-‐534
No Mielinada
Presentación clínica
Grande Pequeña
Control muscular
Sensibilidad: Tactil
Vibratoria Propioceptiva
Percepción de frío Dolor
Percepción de calor
Dolor
Función: Frec.Card. Sudoración Gastroint. Genitour.
Mielinada Mielinada Mielinada fina
No Mielinada
Mielinada fina
Motor Sensorial Autonómico
Neurofisiología: Axonal: disminución de amplitud y velocidad normal Desmielinizante: amplitud normal y velocidad disminuida
Neuropa(a diabé.ca (pica Simétrica Progresión distal -‐ proximal
Polineuropatía sensitivo-motora (Fibras gruesas)
Más signos que síntomas Involucra fibras motoras y/o sensitivas Afecta funcionalmente: - Función motora - Sensibilidad vibratoria - Sensibilidad propioceptiva - Percepción térmica del frío Se detecta claramente en EMG Puede asociarse con afectación autonómica
Polineuropatía sensitivo-motora (Fibras gruesas)
Diagnóstico diferencial: - Polineuropatía familiar - Déficit de B12 (Metformina) - Alcoholismo - Déficit de folato - Enfermedad de Lyme - Intoxicación por metales pèsados - Citotoxinas - Inmune - Paraneoplásica - Fármacos
Caso clínico de neuropatía (1)
Paciente de 70 años, diagnosticado de diabetes mellitus tipo 1 a los 28 años. Durante los primeros 15 años hacía tratamiento con 1 dosis de insulina retardada. A los 45 años fue diagnosticado de retinopatía proliferativa, panfotocoagulado, con estabilidad posterior. Presenta una microalbuminuiria positiva (125 mcg/g), controlada en tratamiento de los factores de riesgo. En la actualidad hace tratamiento con Insulina Glargina: 36 u por la noche y 6 a 10 y de Lis-pro antes de cada comida, con HbA1c: 7,6%. Presenta una importante atrofia de músculos interóseos en manos y pies y atrofia de músculos de la pierna, sin dolor. Tropieza frecuentemente con caidas, por lo que ha requerido la utilización de bastón. A la exploración presenta ausencia de reflejos aquileo y rotuliano y no percibe los puntos de exploración con monofilamento. Ha requerido la asistencia de los Servicios de Urgencia por hipoglucemias graves, en 3 ocasiones durante los últimos 2 meses.
Polineuropatía sensitivo-motora (fibras finas)
Más síntomas que signos Dolor de tipo de fibras C Afecta funcionalmente: - Función autonómica - Percepción térmica del calor No se detecta claramente en EMG Pies de riesgo: - Detección con Monofilamento 1,0 g - Afectación autonómica Diagnóstico: - Punch cutáneo, tinción PGP 9.5
Caso clínico de neuropatía (2)
Paciente de 58 años, diagnosticado de DM tipo 2 hace 12 años, en tratamiento inicialmente con Metformina, un año después se asoció Glimepiride, con control aceptable, pero algo elevado (HbA1c media: 7,8%). Hace 1 año se deterioró el control, por lo que fue preciso pautar insulina. En la actualidad hace tratamiento con: Metformina 850: 2 comp/día y Insulina premezclada 30/70: 24-22-21, con HbA1c: 8,5%. No hiperlipemia, no HTA, microalbuminuria negativa. En fondo de ojo: microaneurismas aislados. Presenta un dolor lancinante en ambos pies, que se exacerba por la noche, sobre todo con el roce de las sábanas. Nota sensación de calor en los pies. Exploración: Se palpan latidos pedios bilaterales, reflejos aquileos presentes. Solo percibe, dudosamente, el monofilamento en un punto de ambos pies. Se asocia una taquicardia a 96/minuto. Ha comenzado a tomar analgésicos, sin mejoría, motivo por el que consulta.
B.C.Callaghan. Lancet Neurol 2012; 11: 521-‐534
Control metabólico y evolución de la neuropatía diabética
Neuropa(a diabé.ca Otras formas clínicas Cuadros a(picos y no diabé.cos
Neuropatías por atrapamiento
Síndrome del túnel del carpo: 10 – 30% - pacientes con mayor IMC - Síndrome metabólico - Toma de hipolipemiantes Nervio cubital Lateral cutáneo de muslo (meralgia) Nervio radial (wristdrop) Nervio peroneo (footdrop)
Pauta a seguir: derivar para completar el estudio y tratamiento quirúrgico
Mononeuropa(as agudas
Pares craneales: -‐ Afectación III, IV y VI pares -‐ Más frecuente en pacientes mayores y/o con factores de riesgo: HTA, HLP y cardiop.Isq.
Diagnós.co diferencial (TAC,RMN) -‐ Neoplasias cerebrales y de base del cráneo -‐ Ictus -‐ Aneurismas -‐´E. desmielinizante -‐ Apoplejía hipofisaria
Tronco y abdomen: -‐ Clínica motora y sensi.va
Diagnós.co: Confirmación con EMG
Habitualmente buena evolución
Caso clínico de neuropatía (3)
Paciente de 74 años, diagnosticado de DM tipo 2 hace 4 años. En el momento del diagnóstico tenía una retinopatía preproliferativa, por lo que requirió panfotocoagulación, con estabilidad posterior. Presenta una hiperlipemia, en tratamiento con Atorvastatina 40 mg/día e HTA en tratamiento con Irbesartan + Amlodipino, con buen control tensional. Por su diabetetes hace tratamiento con Metformina 850: 2/día y Repaglinida 2 mg: 1 comp antes de cada comida. Mantiene controles moderadamente elevados (HbA1c: 8,8%). Hace unas horas ha notado cefalea intensa, con caida del párpado superior izquierdo, asociado a diplopia, motivo por el que acude.
Neuropatía motora proximal (1)
-Afecta fundamentalmente a ancianos -Instauración gradual o abrupta -Dolor en muslos, rodillas y/o nalgas -Debilidad muscular (m.Gowers +) -Importante pérdida de peso - Comienzo unilateral y después bilateral - Se acompaña de fasciculaciones
Forma clásica: - Predomina la pérdida axonal - Coexiste con polineuropatía diabética - Plexopatía lumbosacra en EMG
Evolución: Resolución en 1,5 a 2 años
IMPRESCINDIBLE EL DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Neuropatía motora proximal (2). Diagnóstico diferencial
Déficit motor proximal y distal:
- PNP desmielinizante inflamatoria crónica (52%) - Vasculitis (22%) - Gammapatía monoclonal(17%) - Diabetes (9%)
Buena evolución con tratamiento específico
S.de estenosis de canal:
-Dolor en nalgas y espalda, desencadenado al caminar, sobre todo cuesta abajo -Dolor irradiado a 1 o ambas EEII -Adormecimiento, debilidad, parestesias en EEII. -Mejoría al sentarse, flexionar hacia delante o descansar
El problema del dolor neuropá.co
Dolor fibras C Clínica: Dolor lancinante, quemazón, disestesias, con hiperalgesia y alodinia Fármacos: Clonidina y Capsaicina
Dolor fibras Aδ Clínica: Dolor profundo, urente; pesadez Fármacos: Tricíclicos, Anticonvulsivantes, Inhibidores de la recaptación de serotonina y Opioides.
Tipos de dolor en la neuropatía diabética
Diagnóstico diferencial de la neuropatía dolorosa
ISQUEMIA: Usualmente intermitente, empeora al caminar y mejora con el reposo. Asociado a signos de insuficiencia arterial
NEUROMA DE MORTON: Dolor a la presión entro 1º y 4º metatarsiano
ARTROSIS: Empeora con ejercicio. Rigidez y limitación al movimiento
RADICULOPATIA: Exploraciòn neurológica
ARTROPATIA DE CHARCOT: Pie caliente y disminución s. vibratoria y térmica Rx.
FASCITIS PLANTAR: Tensión a la dorsiflexión. Dolor en talón a cada paso
S.TUNEL TARSAL: Dolor de maleolo interno a la planta
Vinik. J.Clin.Endocrinol.Metab 2005; 90: 4936-45
Mecanismos de acción de los fármacos utilizados en Neuropatía dolorosa
Vinik. J.Clin.Endocrinol.Metab 2005; 90: 4936-45
Confirmar la existencia de una neuropaIa dolorosa
Valorar contraindicaciones y comorbilidades
Agonistas α2 – δ Pregabalina Gabapen.na
AD tricíclicos AmitripPlina
Inh.rec.Serotonina-‐NE DuloxePna Venlafaxina
Control del dolor inadecuado y valorando contraindicaciones
SusPtuir por otro o Asociar
SusPtuir por otro o Asociar
SusPtuir por otro o Asociar
Control del dolor inadecuado y valorando contraindicaciones
Opioides Tramadol
Opioides Tramadol
Opioides Tramadol
EFNS. Eur.J.Neurol 2010; 17: 1113 Tesfaye. Diabetes Metab Res Rev 2011; 27: 629
Algoritmo de tratamiento de la Neuropatía dolorosa
Neuropa(a autonómica -‐ Cardiovascular -‐ Gastrointes.nal -‐ Genitourinaria -‐ Metabólica -‐ Pupilar -‐ Alteraciones de la sudoración
Neuropatía autonómica cardiovascular (1)
Manifestaciones clínicas: Diagnóstico diferencial - Intolerancia al ejercicio - S.Carcinoide - Taquicardia - I.C. Congestiva - Hipotensión ortostática - Hipotensión hiperadrenérgica - Infarto indoloro - Hipovolemia - Hipotensión ortostática - Atrofia multisistémica con Parkinson - Panhipopituitarismo - Feocromocitoma - S. de Shy-Drager
Neuropatía autonómica cardiovascular (2)
Test diagnósticos de NACV 1 – Variaciones de frecuencia con la respiración (6/minuto) RRE/RRI: > 1,17 2 – Respuesta a bipedestación (30/15) Cociente RR30/RR15: > 1,03 3 – Maniobra de Valsalva (15 segundos) RR más largo/RR más corto: > 1,2 4 – Descenso de TAs a la bipedestación, tras 2 minutos <10 mm Normal; 10 a 29 límite y >30 patológico 5 – Elevación de la TAd tras ejercicio isométrico (hand.grip 30%, 5 minutos) > 16 mm en brazo contralateral 6 – Intervalo QTc <440 mseg.
Neuropatía autonómica gastrointestinal
Manifestaciones clínicas: Diagnóstico diferencial - Estreñimiento - Bezoar - Diarrea - Enfermedad biliar - Disfunción esofágica - Medicamentos - Incontinencia fecal - Obstrucción - Gastroparesia - Vómitos psicógenos - Tumores endocrinos
Diagnóstico: - Vaciamiento gástrico: isotópico o con bario - Manometría esofágica - Endoscopia
Neuropatía autonómica genitourinaria
Manifestaciones clínicas: Diagnóstico diferencial - Polaquiuria - Alcoholismo - Nocturia - Patología vascular - Retención - Cirugía genital y pélvica - Incontinencia - Medicaciones - Infecciones de repetición - Disfunción eréctil - Sequedad vaginal
Neuropatía autonómica metabólica
Hipoglucemia inadvertida
Mecanismos de defensa frente a la hipoglucemia: - Disminución de la secreción de insulina (perdida) - Incremento de la secreción de glucagón (perdida en DM1 y DM2 avanzada) - Incremento de catecolaminas: - Umbral disminuido si hipoglucemias frecuentes - Disminuido si Neuropatía autonómica - Secreción de GH y Cortisol (tardíos) - Reconocimiento clínico (disminuido con fármacos y N.Autonómica)
Tratamiento: - Educación intensiva del paciente - Replantear tratamiento y objetivos de control
Neuropatía autonómica neurovascular
Manifestaciones clínicas: Diagnóstico diferencial - Sequedad de piel - Amiloidosis - Sudor gustatorio - Intoxicación por Arsénico - Intolerancia al calor - Enfermedad de Chagas - Microcirculación alterada
Importante en la patogenia del pie diabético
Neuropa(a y pie diabé.co
• Disminución de sensibilidad
• Disfunción microneurovascular con pérdida de reflejo nociceptivo y respuesta inflamatoria
• Disfunción vasomotora y shunt A-V
• Engrosamiento de la membrana basal capilar con alteración de intercambio
• Glicación de la matriz protéica
• Perdida de la función glandular de la piel • Deformidad en cavo con
aumento de presión en cabezas de metatarsianos
• Dedos en martillo
• Isquemia secundaria enfermedad oclusiva de arterias tibial / peroneal
Fisiopatología del pie diabético
Whittermore. Advances in Vascular Surgery 2010, vol 10
Areas de lesión más frecuentes en el pie diabético
Exploración del pie diabético
+ Sensibilidad vibratoria con diapasón de 128Hz Sensibilidad dolorosa con aguja fina (base del primer dedo) Reflejos aquileos Instrumental si es factible (biotesiómetro, etc)
Categorias de riesgo del pie diabético (Guia de actuación en DM2. S.N. de Salud)
Clasificación según el grado de lesión (Guia de actuación en DM2. S.N. de Salud)
Caso clínico de neuropatía (3)
Paciente de 61 años, diagnosticado de DM tipo 2 hace 20 años, en tratamiento con Insulina desde hace 9 años, con pauta de premezclas en 3 dosis, hasta hace 2 años, en que fue sustituida por una pauta basal-bolus (Glargina 18 u y bolus de 4 a 8 u, según los controles). Con el cambio mejoró el control metabólico (HbA1c alrededor de 9%, previo, por miedo del paciente a hipoglucemias nocturnas y en el trabajo de albañil), al actual de 7,5 a 8%. No HTA ni HPLP Presenta hallux valgus bilateral y dedos en martillo, sin signos de isquémia. Hace 3 meses ingresó por úlcera en segundo dedo del pie izquierdo, con buena evolución con tto conservador (desbridamiento, descarga y antibióticos IV). En la actualidad presenta una “dureza” en la planta del pie derecho y está muy preocupado. ¿Cuál sería la pauta a seguir con este paciente?.
LAS HORMONAS Y USTED
Neuropatía diabética
www.hormone.org
Para mayor información sobre cómo encontrar un endocrinólogo, obtener publicaciones gratis en Internet, traducir esta hoja de datos a otros idiomas,o para hacer una contribución a la Fundación de Hormonas, visite a www.hormone.org o llame al 1-800-HORMONE (1-800-467-6663). La Fundaciónde Hormonas, la filial de enseñanza pública de la Sociedad de Endocrinología (www.endo-society.org), sirve de recurso al público para promover la prevención, tratamiento y cura de trastornos hormonales. Se permite la reproducción de esta página para fines no comerciales por profesionales einstructores médicos que deseen compartirla con sus pacientes y estudiantes. © La Fundación de Hormonas 2012
E D I T O R E S :
Silvio Inzucchi, MDJulio Rosenstock, MD
Guillermo Umpiérrez, MD
Mayo del 2012
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¿Cómo se diagnostica la neuropatíadiabética?
Su médico le hará un examen físico y le preguntará sobre sus síntomas. Debe hacerse uncontrol anual de la NPD o con mayor frecuenciasi tiene problemas en los pies. El médico revisarási usted ha perdido sensación en los pies aldeterminar si puede sentir cuando se le tocasuavemente o pincha con agujas y si siente las vibraciones de un diapasón. Quizá le haganpruebas para determinar en qué medida le funcionan los nervios. Su médico también seasegurará de que no tenga otras afecciones,como problemas del flujo sanguíneo o deficien-cia vitamínica.
¿Qué tratamientos hay para laneuropatía diabética?
Un buen control de la glucosa en la sangre(evitar que la glucosa le suba o baje demasiado)puede prevenir daño adicional a los nervios perogeneralmente no puede revertir el daño que yase ha producido. Su médico puede recetarlemedicamentos para el dolor que ocurre con cier-tos tipos de daño a los nervios y sugerir ciertasvitaminas, de ser necesario.
¿Cómo puede evitar los problemas de laneuropatía diabética?
La mejor manera de evitar el daño es man-tener la glucosa de la sangre bajo control. Lopuede hacer con una dieta saludable, ejerciciofrecuente y tener un peso saludable. Tambiénayuda evitar fumar y limitar el consumo debebidas alcohólicas. Su médico o educador sobrediabetes puede ayudarlo a planear un estilo devida saludable.
También puede hacer mucho para evitar lasúlceras y amputaciones de las piernas. Protéjaselos pies al • Examinarlos a diario• Siempre ponerse zapatos (o pantuflas) y
calcetines limpios y secos
¿Qué es la neuropatía diabética?Neuropatía diabética es daño a los nervios
debido a un alto nivel de glucosa (azúcar) en lasangre en personas con diabetes. Puede haberdaño a los nervios en todo el cuerpo. Las per-sonas con un mal control de la glucosa y quetienen diabetes desde hace tiempo tienen mayorriesgo de daño a los nervios.
¿Cuáles son los tipos y síntomas de laneuropatía diabética?
Los tipos más comunes de neuropatía dia-bética son los que afectan los órganos y múscu-los internos.
El primer tipo (llamado polineuropatía distalo NPD) causa pérdida de sensación en los pies,piernas, manos y brazos. También puede afectarel movimiento de las extremidades. Los sín-tomas de NPD incluyen
• Dolor, cosquilleo y ardor• Entumecimiento y pérdida de sensación• Debilidad muscular• Úlceras en la piel (llagas abiertas)
Aproximadamente la mitad de las personascon NPD no presentan síntomas, excepto lapérdida de la sensación en los pies. Debido aesta pérdida de sensación, es posible que no seden cuenta de lesiones que tengan en los pies.Las lesiones de los pies que no reciben cuidadospueden llevar a úlceras e infecciones, y a veces,la amputación.
El segundo tipo (llamado neuropatíaautonómica) afecta el tracto urinario, sistemadigestivo, órganos sexuales, glándulas de sudor,ojos y corazón. Los síntomas de la neuropatíaautonómica incluyen
• Problemas de la vejiga (pérdida del controlde la vejiga, incapacidad de vaciar del todola vejiga, infecciones frecuentes del tractourinario)
• Problemas del sistema digestivo (hinchazón,náusea, vómitos, diarrea, estreñimiento)
• Disfunción eréctil en los hombres yproblemas sexuales en las mujeres
• Traspiración excesiva o insuficiente• Mareos al pararse
• Escoger zapatos cómodos y que no le ajusten• Ir al podiatra (médico especialista en los
pies) para el cuidado de los pies, si necesitaayuda
Preguntas que debe hacerle a su médico
• ¿Tengo daño a los nervios debido a ladiabetes?
• ¿Qué tipo de daño a los nervios tengo?• ¿El daño a los nervios es permanente o
temporal?• ¿Necesito tratamiento para el daño a los
nervios?• ¿Debo consultar con un podiatra?• ¿Debo consultar con un educador sobre
diabetes?
ResourcesEncuentre un endocrinólogo: www.hormone.org
o llame al 1-800-467-6663Encuentre un educador sobre diabetes
(Asociación de Educadores sobre la Diabetesde Estados Unidos): www.diabeteseducator.org/DiabetesEducation/Find.html
Encuentre un podiatra (Asociación Médica dePodiatras de Estados Unidos): http://iweb.apma.org/buyersguide/professionalsearch.aspx
Información sobre la diabetes de The HormoneFoundation: www.hormone.org/diabetes
Centro Nacional de Información sobre laDiabetes: http://diabetes.niddk.nih.gov/spanish
Programa Nacional de Educación sobre laDiabetes: http://ndep.nih.gov
MedlinePlus (NIH): www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/diabeticnerveproblems.html
Asociación de Diabetes de Estados Unidos:www.diabetes.org/espanol/todo-sobre-la-diabetes/diabetes-tipo-2/complicaciones/neuropata-y-dao-nervioso.html
Mayo Clinic: www.mayoclinic.com/health/diabetic-neuropathy/DS01045
Aproximadamente 60 o 70 por ciento delas personas que tienen diabetes desde hacemuchos años tienen algún tipo de daño a losnervios, pero no todas tienen síntomas.
¿Sabía usted?
Vaya al médico lo antes posible si tiene • Entumecimiento o dolor frecuente en
los pies, piernas, manos o brazos. • Una úlcera (llaga) en los pies o las
piernas que no sana• Infección de los pies o las piernas • Problemas digestivos • Problemas para orinar o con la función
sexual• Mareos cuando se pone de pie
Cuándo ir al médico
Lávese y séquese los pies y examínelos adiario. • Esté atento a ampollas, callos,
hematomas, enrojecimiento,hinchazón, piel rajada, llagas o cortes
• Córtese las uñas semanalmente o con lafrecuencia necesaria.
• Póngase crema en la piel reseca, perono entre los dedos del pie.
Consejos para el buen cuidado de los pies
