NEVRALGIA TRIGEMINALA

NERVUL TRIGEMEN

Nervul trisemen este a V-a pereche de nervi cranieni. Este un new mixt: senzitivgi motor: prezintd, pe traiectul siu un ganglion epibranhial

- ganglionul sernilunar Gasser.

Nervul trigemen este format din doud rdddcini:- Rdddcina motorie- Rdddcina senzitiv[ (cu ganglionul lui Gasser)

Teritoriul de distribulieMotor: asigurd inervalia mugchilor mobilizatori ai mandibulei/masticatori

(temporal. maseter. pteri goidian medial, m i lohioid ian, di gastric).Senzitiv: asi_qurd inerualia/sensibilitatea tegumentelor fe1ei. jumitatea anterioard a

calvariei. a mucoasei orale. nazale, sinusale, a oaselor rnaxilare, a dirililor. a lnucoaseigingivale gi a ATM. Teritoriul senzitiv al nervul trigemen este limitat medial de liniamediand, in jos de marginea inferioari a mandibulei, in sus gi inafard de o linie ce pleacide la vertex gi taie vefiical urechea la unirea 1/3 anterioare cu cea mijlocie (Fig.l ).

Veeetativ: are in plus un rol neurovegetativ secretor salivar, vasomotor, sudoripargi trofic. Acest rol aparfirre in realitate fibrelor de insolire fumizate de cdtre diverseformaliuni gan,elionare anexate la fiecare din cele trei ramuri terminale, la care se adaugdfibre simpatice oostganglionare cu originea in simpaticul cervical.

Diviziunea nervului tri gemenDe la nivelul ganglionul semilunar Gasser. nervul tri-9emen se impafte in trei

ramuri senzitive (Fig.2):

TaxF6iar 6n-lri ttxPiJHlRAL\l

kaaF BR. JiTiilF(ifti1 -saiaP,fittu Lc-iLIF ]i{AL

hEqrg

l. oftalmicd?. maxilar[3. mandibulard

Raddcina motorie a nervului trigemen, cu originea in nucleul motor situat inpunte. pdtrunde in cavumul lui Meckel, inferior de ganglionul semilunar Gasser. apoi sealaturd ramurii mandibulare senzitive, pentru ca la nibelul gaurii ovale sd se uneascdformAnd nen'ul mandibular.

Cavum Meckeli este o lojd osteofibroasd, pe fala anterioard a stAncii ternporaluluigi dura mater a etajului mijlociu (dedublare a durei mater din fosa cerebrala mijlocie).

Vascularizalia nervuIui trigemenArterele care asi-eurd vascularizatia nenului trigemen provin din trei surse: aftera

carotidd externA. artera carotidd internd gi artera vertebrali.

Clinica nervului trigemenNevralgia trigeminald este dominatd de simptomul durere, una dintre cele mai

cumplite din patologia uman6. NetratatS, nevralgia trigeminalS produce izolarea totald aindividufui de rnediul sdu social. Este urr sindrom caracterizat prin dureri unilateraleviolente. lancinante, paroxistice, care survin in crize gi pot interesa una, doud sau foarterar toate cele trei ramuri ale trigemenului. in inten alul dintre crize nu se constatdsuferin{i reziduald gi pe parcursul evoluliei nu apar semne de suferin[6 organicd.

Pacienlii cu nevralgie trigeminald pot solicita un consult stomatologic pentru,"durerea lor faciald", astfel orice medic de medicinl dentard trebuie sI cunoascd procesulpatologic ;i diagnosticul diferenlial al acestei boli. Tratamentul acestei boli esteinterdisciplinar qi revine rnedicilor specialigti oromaxilofaciali. neurologi gineurochirur,si.

-:l+I... F,

c o,,.u.l

(J,

2

Termenul de nevralgia trigeminalE trebuie rezervat cazurilor care intrunesc clartoate caracterele de mai sus.

Patologia trigeminal[ mai cuprinde entit5ti clinice care se diferenliazi denevralgia tri-eeminald propriu-zisi: nevralgia trigeminall secundara (suferin{i organicddiscretS, iritalie).

Nevralgia trigeminall secundari

Se referi la cazurile care reproduc durerea din nevralgia de trigemen, dar prezintdsemne de suferinld organici a nervului sau semne de iritalie trigeminali intracranian6(meningioame, anevrisme ale arlerei bazllare. angioame care comprimd riddcina nervuluitrigemen). Nevralgia trigeminali secundarl este mai frecvent intdlniti la tineri, lapacienlii cu sclerozd multipl6.

In literatura de specialitate oro-maxilo-facial6, nevralgia trigeminald secundarisau simptornaticd se referd la cazurile dominate de durere cauza'"6 de stiri patologice interitoriile deservite de nervul trigemen, cuprinzdnd afectiuni dento-parodontale. mucoase,osoase. sinusale, tumorale, traumatice, etc.

Durerea se prezintd particular de la individ la individ in funclie de reactivitateaacestora. Cauza durerilor este de regulS decelabild. Examenul clinic ai paraclinic pune inevidenla: pulpite, parodontite. incluzii dentare, erup!ii dentare dificile. alveolitepostextractionale. sinusite. osteite. osteomielite. Iitiazd salivard, artrite temporo-rnandibulare, etc. sau poate apare dupd traumatisme faciale, dupb odontectomii sauintervenfii chirurgicale ortognatice. Depistarea gi rezolvarea cauzei suprimd fenomenuldureros.

Perfeclionarea mijloacelor tehnice gi aprofundarea investigatriilor duce la glsireacauzelor obiective ale durerilor aga zise primare sau esenliale. Acest fapt determindtendirrla de a restrdnge lista care cuprinde nevralgiile esenliale, in timp ce se extinde listadurerilor aga-zise simptomatice sau secundare.

Nevralgia trigeminali esenfiall

Nevralgia trigeminalS esenliald este cunoscuta sub diverse denumiri: nevralgiatrigerninald primar6, primitiv6. faciald, epileptiforml, idiopatic6. ticul dureros al fe1ei,maladia Trousseau.

Nevralgia trigeminalS esen[ial5 apare rar la tineri, fiind consideratd o boal[ apacientilor in vdrstd (50-70 de ani), predominant la femei, in literatura de specialitateddndu-se un raport de2:l sau 3:2 femei fa!6 de birbali. Evolulia bolii consti in episoadedureroase care dureazd de la c6teva sdptdmAni la luni de zile. Perioadele dintre crize,refractare- pot sA dureze luni sau ani de zile.

Datele privind etiologia gi neurofiziologia nevralgiei trigeminale esengiale suntincd limitate. Teoria cea mai rdspdnditd este compresiunea vascular[ a ridicinii nervuluitrisemen de citre malformatrii vasculare (artera cerebrald superioard). in aceste zone decompresiune a r'Sddcinii nervului tri-qemen se produc demieliniziri focale, obiectivateprin RMN gi angiografie tomograficS, astfel fiind posibila transmiterea impulsurilornociceptive (Fig. 3,4).

'idgerwnell',lerue

---

- Trigtsilins*il$efl'e

De menlionat ce nu toli pacienlii suferind de nevralgie trigeminalS esen{ial5prezintd compresiuni vasculare ale nervului trigemen gi Iiu fiecare bolnav cu modificaridate de compresiune nervoasd suferi de nevralgie de trigemen.

O alti teorie etiologici sus{ine cd nevralgia de trigemen este un simptom al uneisuferin{e a sistemului nervos central. caraclerizata prin prdbugirea mecanismelor centralede inhibilie. Nevralgia trigemirial5 esen{iala este consideratA ca un simptom al uneisu feri n{e vascul are prim are a sistemul ui tri gem in o-bu lbar.

Nevraleiatrigerninald postherpeticd este rard. Apare la pacienlii peste 60 de ani gieste insolitd de leziuni cutanata (cicatrici) de-a lungul ramurilor ner\ioase trigeminale. inspecial cea oftalmic6. Durerea se manifestd ca o arsurd constantd. unilateralS. deintensitate moderatd cu exacerbdri acute de scurtd durat6.

Examinarea clinica a nervului trigemenin examinarea trigemenului unn6rim explorarea funcliilor senzitive. motorii,

reflexe gi vegetative.L Examinarea sensibilitilii vizeazd sensibilitatea superficiala in teritoriul cutaneo-

mucos al trigemenului. precum gi in punctele Valleix (supraorbitar. suborbitar gimentonier). In practicd putem depista pe plan subiectiv dureri gi parestezii, iar peplari obiectiv hipoestezii gi anestezii.

2. Examinarea motilitAlii urrndre$te motilitatea activA a mugchilor masticatori. insitualii patolocice se pot inregistra tulburlri funclionale privind rnigcarile decoborAre. ridicare gi Iateralitate a mandibulei.

3. Examinarea reflexelor vizeazd reflexul corneean gi maseterin. Reflexul corneeanse testeazd cu ajutorul unui filament de vatd efilatd cu care se atinge suprafalaglobului ocular care priveqte de parlea opusd excitaliei. In mod normal reacliaconstd in rnigcdri de clipire. Reflexul maseterin se traduce printr-o contraclie amaseterului la perculia arcadei dentare inferioare. pacientul avind guraintredeschisd.

4. Examinarea funclie i vegetative poate pune in evidentd:- Hemiatrofie facialS progresiri5- Clieratitd neuroparaliticd (opacifieri" ulceralii gi chiar perforalii ale

corneei)

- Tulburdri vasomotorii ce determind reducerea secreiiei lacrimale gisalivare

Clinica nevralgiei trigeminale esenlialeNevralgia trigeminald esen{iald apare mai frecvent intre 40 gi 60 de an, diferenla

dintre afectarea celor doui sexe fiind uneori nesemnificativ5, dup[ unii autori.Caracterele clinice ale nevralgiei trigeminale esentiale sau primare se pot sistematizaastfel:- Durerea este limitatd la teritoriul rarnurilor trigemenului. in mod cu totul excepfional

durerile pot iradia pe una din ramurile vecine (epifenomen) sau spre alte regiuni(cervicalS, occipitali sau auriculard)

- Frecvenfa afect[rii ramurilor este in urmdtoarea ordine: ramura a lll-a, ramura a II-agi ramura I. Afectarea concomitentd a ramurilor trigeminale este foarte rar6, la fel gicea bilateral6.

- Durerea din nevralgia trigeminal6 esenliall apare tn crize. Acestea apar gi disparbrusc. fiind urmate de perioade de linigte totalS. La inceput crizele sunt mai rare 9i pemisur[ ce boala evolueazd, acestea devin tot mai frecvente. scurtdnd perioadele delinigte dintre crize. Foarte rar, crizele pot deveni at6t de frecvente incdt suprirn6complet perioada de linigte. Se trece practic dintr-o crizdin alta. caz in care vorbim de,,crize subintr6nde".

- Durerea este descrisd in mod diferit de bolnavi fiind comparatd cu o inlepdtura decutit. cu o fulgerdturd, constricfie, apdsare, arsurS.

- Durerea este intotdeauna declangati de factori mecanici (vorbire, masticafie, atingere.spf,lat, birbierit, suflatul nasului. Criza dureroasd mai poate fi declangatd de examenulstomatologic. Pentru motivele mai sus menfionate. unii bolnavi evitd sd vorbeasc6, setem si m[ndnce sau folosesc la maxim perioada de linigte pentru aceste activitati.

- Durerea are intotdeuna acelagi punct de plecare periferic denumit zond trdgaci sau,.trigger zone" a lui Patrick. Aceasta poate fi inregistratd de bolnav, in funcfie deramura afectatl, la nivelul crestei alveolare, la nivelul hemibuzei, in regiuneaparanazald, in re-qiunea gdurii mentoniere, etc. (Fig. 5,6)

,/'-'.'..-"

\

/iI

DCr

1lttIttI

In practica zona trigger este greu de identificat, deoarece bolnavii relateazd, confuzgi inconstant declangarea durerii. Deseori sediul durerii este indicat ca fiind dinfi sandtogi,bolnavii solicitd astfel extraclia succesiva a dinlilor ,.vinova!i", ajun-edndu-se la edentareintinsi sau chiar a unei hemiarcade. Aceasta pledeazd pentru faptul ch dintele sau dinliiincriminali de bolnav reprezinti locul de r5sunet dureros gi nu zona declangatoare.

Cdnd medicul nu poate depista zona trigger gi nici chiar ramura sau ramurileinteresate, se practic6 anestezii tronculare periferice, cu ajutorul cdrora, prin excludere, sepot stabili ramurile interesate. Acest test clinic realizat selectiv cu ajutorul blocajeloranestezice se nume$te testul Thurel.- Criza dureroasd din nevralgia esentiala de trigemen este constant insolitd de

fenomene rnotorii gi vegetative. In timpul crizei se produce reflex o contracliegeneralizatd a mugchilor mimicii de partea hemifelei bolnave, un hemispasm facialsau .,9rimasd faciald" caracteristici, in timpul cireia asistdm la o contraclie bruscd girepetatd a mugchilor pleoapelor. mugchilor periorali, mugchilor pieloqi. fdrl contracliafrontalului.Dupd cum afirmi bolnavii. grimasa faciald ar fi un mod de reaclie antalgic, la fel gi

presiunea pe care o exercitd cu mAna pe obrazul bolnav in timpul crizelor dureroase(Fig.7).

Dintre tulbur[rile vegetative simpatice se consta6 tulburdri vasomotorii (congestiafelei) qi secretorii (hipersecrelia lacrirnalS, sudoriparl gi chiar salivard). Aceste tulburaririmdn pe plan secundar fafd de accesul dureros.

Complexul de manifestari amintite (dureroase, motorii qi simpatice) a determinat peSicard si compare nevralgia de trigemen cu o drami in trei acte, in care primul act esteinterpretat de trigemen. prin fenomenul dureros, al doilea interpretat de nervul facial. pringrimasa facialS gi al treilea de simpatic, prin manifestbrile vegetative. Cele trei acte sedesfEgoard concomitent, pe primul plan r6mAne durerea.- Durerea din nevralgia de trigemen nu cedeazdla antalgicele uzuale.- Crizele dureroase sunt diurne. fiind declangate de acte mecanice. Noaptea este cel mai

bun timp pentru bolnavii de nevralgia de trigemen esentiali. In timpul somnului. doaratingeri involuntare ale zonei trigger sau alte acte mecanice necontrolate pot declangacriza dureroas6.

- Durerile au un caracter recidivant. ele survin ciclic dupd perioade de linigte desiptf,mdni. luni sau ani de zile. cu caractere similare, dar posibil de intensitate qidurati diferitd. S-a constatat o frecvenfl mai mare a cazurilor primSvara gi toamna.ceea ce pledeazd pentru influenla factorilor climatici gi atmosferici in declangarea qiaccentuarea episoadelor dureroase (caracter sezonier).

- Dupa perioade lungi de suferinld sau de rispunsuri terapeutice nesatislEcdtoare uniidintre bolnavi pot prezenta tulbur[ri psihice. au un facies caracteristic ai uncomportameirt care trddeazl, o nrare suferinf[. Bolnavul se izoleazd de meciiul socialgi chiar poate alege sa-gi pund capdt zilelor. ca expresie a epuizirii psihice.

- ln teritoriul cutanat al ramurilor afectate pot sa apara tulbur[ri trofice gi vasculare(congestie, desen capilar accentuat, descuamdri cutanate) dup6 repetate episoadedureroase gi blocaje chirnice.

Pacienlii cu nevralgie de trigemen esenlialS pot prezenta modificiri decomportament prin care cautd sd evite stimularea zonelor tri-eger. au fa{a rigid6 ca o

nascA, evit6 orice migcare care si poatl declanga criza dureroasd, vorbesc fhrb sd-gideschidd gura sau printr-o migcare miniml a buzelor. Pentru a evita crizele dureroase,bolnavii igi neglijeaza igiena faciala gi orald, eviti sA se alimenteze sau iqi limiteazlmesele.

Diagnostic pozitiv gi diferenlialPrin caracterele ei, nevralgia trigeminald este una dintre cele mai tipice din

patologie, dar cu toate acestea existl posibilitatea de confuzie cu nevralgia trigeminaldsecundard (odontalgii/pulpite. sinusita maxilari). Alte tipuri de algii faciale care trebuieexcluse sunt :

- Nevralgia facial5 atipicd : dureri faciale in care de reguld domind manifestarilede ordin psihic, participarea afectivd fiind intensa.

- Algii vasculare ale felei : migrena, mai ales cea fdrd fazd prodromalS sau altehemicranii vasculare. ca sindromul Horton (cefalalgia histaminic[) carerispunde prompt la ergotaminf,. Durerea are caracter pulsatil gi este insolitl degreluri gi vlrsbturi. Durerea poate avea o dispozilie vasculard evidentd.

- Nevralgia sfeno-palatind (sindromul Sluder): durerile survin pe un fonddureros cu caracter profund. sunt insolite de con-cestia mucoasei nazale.rinoree. durerile depigesc teritoriul trigeminal, cu iradieri in umdr qi regiuneacervicalS.

- Sindromul paratrigerninal Reader : dureri cu caracter gi localizare trigeminald,cu par-ticipare oculo-sirnpaticd. Crizele se desfdgoard pe un fond dureroscontinuu, la care se adaugd hipoestezia in teritoriul ramurei oftahnice.diminuarea reflexului corneean. sindromul Claude Bernard Horner (mioz5,enoftalmie, diminuarea fantei palpebrale). Acest sindrom gi fondul dureroscontinuu sunt elementele de diagnostic diferenlial.

- Glaucomul da dureri oculare ce pot iradia in teritoriul oftalmicului.Diagnosticul se lace prin mdsurarea tensiunii oculare.

- Disfunc{ii ATM: iipsegte zona trig_eer, durerile sunt declangate de migcdrilemandibulei, , pot iradia spre craniu. umir sau cervical, precum gi in ureche.fiind ugor confundate cu durerile din sfera ORL.

- Nevralsia de neru glosofaringian gi de ganglion geniculat au localizaridiferite, la baza limbii, regiunea amigdalianS, durerea iradiazd spre timpan.unghiul rnandibulei gi uneori regiunea submaxilar[.

- Nevralgia trigeminald post herpes- zoster: durerile sunt localizate pe una dinramurile trigemenului ca urmare a infecliei herpetice localizatd inilial inganglionul lui Gasser, care se instaleazi dupi eruplia cutanati herpeticd acut5.

- Nevraleia auriculo-temporald Fray (efidroza auriculo-temporald): durerea estelimitatd la nivelul conductului auditiv. glandei parotide gi a obrazului. Adeseaeste insolita de consestia puternicA gi sudoraqie a hemifelei de partearespectiv5 in timpul masticaliei.

Principii de tratamentTratamentul nevralgiei de trigemen trebuie inceput de la simplu la complex. de la

conservator la radical, de la periferie la centru, aplicarea sa fiind intotdeauna progresivd

$i individual6. Obiectivele tratamentului nevralgiei de trigemen esenliale sunt:prel ungirea perioadei nedureroase gi prevenirea atacurilor dureroase.

Tratament consen'ator

Tratamentul conservator este rezervat cazurilor cu dureri recente.- tratamentmedicamentos- blocaj anestezice (anestezii tronculare bazale gi periferice)- blocaje chimice (neurolizi chimic6)- metode fizioterapice

o iradiereo acupuncturdc laser

Tratamentul medicamentosin general, rdspunsul la tratamentul medicamentos este satis{Ecitor. La prescrierea

medicamentelor se vor lua in considerare efectele secundare gi interacliunilemedicamentoase. Ipoteza lui Trousseau. c[ durerile s-ar datora unei conductibilitilianonnale, considerAnd nevralgia trigeminal5 ..epileptifonrb" a dus la folosirea medicalieiantiepileptice. medicamentele cele mai utilizate fiind: carbamazepina, phenitoin (diphenilh i dantoina) Si baclofen.

Carbamazepina (Tegretol, Finlepsin, Stazepine. Taver, Neurotop) gioxcarbantazepina sunt derivali de carboxamidl, medicamente anticonvulsivante binetolerate gi care statistic au dat rezultatele cele mai bune in tratamentul nevralgieitrigeminale esenliale. Acfioneazi probabil gi asupra sindromului algic din scleroza inpl6ci ca gi in sindroamele trigeminale asociate cu nevralgia de glosofaringian.

Doza terapeutica trebuie individualizatd gi este de regul5 200-400 mg/zi gi poate ficrescutd la 800rng/zi pAnd cAnd se obline suprimarea durerilor . apoi se reduce dozaprogresiv. Disparilia durerii dupd administrarea de carbamazepind confirmd diagnosticulde nevralgie trigeminald esenliald (indicator diagnostic).

Efectele secundare apar mai ales la persoanele in vArsti prin cregterea dozei. darsunt reversibile: somnolen[d, amefeli, diplopie. grefuri. virs[turi. alergii. arremie.leucopenie.

Feniloin (phenytoinum), derivat de hidantoind, alt medicament antiepileptic. rnaipulirr eficient utilizat singur. Se administreazd impreund cu carbamazapina gi baclofen.

Baclofen (acid gama aminobutiric) este un miorelaxant central utilizat in sclerozamultipld. Se poate utiliza singur sau asociat cu carbamazepin gi phenltoin. avdnd efectsinereic.

Alte medicamente utilizate in tratamentul nevralgiei trigerninale esenliale:r anticorrvulsivante

o clonazepam (Klonopin) -

derivat de benzodiazepindo acid valproic (Depakene. Depakote)

- derivali de acizi gragi

o Neurontin (GABA). antipsihotice

o pimazide (Orap)o haloperidol (Halol)

. antiinflamatoarenesteroidiene' opiaceele se administreazd pentru o scurtd perioadd de timp pdnS la oblinerea

rezultatelor cu medicalie tradilional6. antidepresivele ciclice (Anafranil) se recomandd in formele severe. antidepresive tetraciclice (Maprotilina) in asociere cu carbamazepinaMedicamente fbrd efect terapeutic in tratamentul nevralgiei trigeminale esen{iale sunt:

tranchilizante. ergotamine. sedative. hipnotice, antagoni$ti de serotonin[.Blocaj chimic anestezic: infiltralii anestezice ale zonelor dolorigene gi anestezii

tronculare periferice ale ramurilor nervoase afectate (Fig.8

Neu roliza trigem inaiI, (Utocaj u t imput suri to, n.ruour.^la peri ferie)- chirnica (alcoolizarea) cu alcool absolut sau glicerol- termic[, prin:

o temperaturd sclzutd: crioterapie/congelareo temperaturd crescutd: termocoagulare prin injectare de lichide

fierbin1i, prin curent electric sau prin leziuni de radiofi'ecvenld aganglionului Gasser (neurochirurgical)

- prin compresiune, cu balonag, a ganglionului GasserTerapia tisulari

- homogreld de nerv sciatic subcutanat subscapular (reaclie

imunologicb la grefb cu secre{ie crescutd de endorfine, care ridicd pragul dureros)Stimularea nervoasd electrica transcutanatd (electroacupu nctu ri)Psihoterapia

l0

Tratament chirurgical

Tratamentul chirurgical este indicat cdnd au fost epuizate posibilit[1iletratamentului conservator sau cdnd efectele secundare ale tratamentului medicamentossunt considerabile.

Medicii neurochirurgi nu recomandd expectativa efectului tratarrentuluimedicamentos. ci recomandi decomprimarea microvascular[ a nervului trigemen. Dupdalli autori. tratamentul chirurgical nu mai este considerat o prioritate.

Procedeele de tratament chirurgical al nevralgiei de trigemen sunt reprezentate detehnici periferice gi centrale:

1. tratament chirurgical periferic -

se practicd de regula la nivelul de emergenlSosoasi a ramurilor nervului trigemen: nerv supraorbitar. nerv suborbitar. nen'alveolar inferior gi nerv mentonier gi const[ in:

- neurotomie: seclionareanervului- neurectomie: rezeclia unui fra-ement din filetul nervos

Alcoolizarea gi crioterapia ramurilor periferice au rezultate bune inilial. darevolulia cu recidive este considerabild.

2. tratament chirurgical central- neurotomia endocraniand (rizotomia gi tractotomia- decompresiunea microvascular5Tehnicile centrale urmdresc liza ganglionului Gasser. Distruclia percutanb a

ganglionului Gasser este posibilI prin termocoagulare controlat6. radiofrecvenla.alcoolizare (glicerol) gi microcompresiunea cu balon.

Termocoagularea controlatd a eanglionului Gasser este cel rnai utilizat procedeu.cu valoare terapeuticd buna. Rizotomia retrogasseriani pe cale cutanata prin injeclii cuglicerol este mai ugor de efectuat gi mai pulin dureroasi dacAt termocoagularea.Microcornpresiunea cu balon a nervului trigemen se poate complica cu anesteziecorneeani gi are o ratd crescuta de deficienle motorii trigeminale postterapeutice.

Procedeul preferat este decompresiunea microvasculard a ridlcinii nervuluitrigemen, tehnic6 chirurgicald centrald deschisd (neurochirurgie endocraniand). Esteindicata in special in formele avansate ale bolii. Sub anestezie generald se deschide fosaposterioard se identificd vasul care comprimd nervul triqemen. apoi se separd de nerv sause indepdrteazd. Un avantaj al acestui preocedeu este cd postoperator nu se producmodificdri neurologice faciale motorii sau senzitive.

Alte procedee chirurgicale centrale deschise sunt rizotomia retrogasseriand qisec!ionarea radicinii nervului trigemen la nivelul coloanei senzitive bulbo-pontine.

Tratamente alternativeAcupunctura gi homeopatia sunt solicitate de un numdr crescut de pacienli cu

suferinle cronice. Acupunctura este procedeul cel mai utilizat cu unele rezultate. dar esteconsideratd ca un adjuvant al tratamentelor standard dovedite $tiintific. Nici in cazulhomeopatiei nu existd eviden{e gtiinfifice care sd valideze acest tratament. Procedeeleneconvenlionale pot fi periculoase pentru bolnavi dacd prelungesc inutil suferinla prinamAnarea tratamentelor nted icamentoase gi/sau chi rurgi cale.

1l

Posibilitdlile terapeutice ale nevralgiei esenliale de trigemen in fa[a rnediculuidentist gi cliirurg rnaxilo-facial sunt limitate. acestora revenindu-le rolul important derecunoagtere gi diagnostic al acestei maladii. in cele mai multe cazuri trebuie s6transferebol rravul medi cului neurolo-9 gi neuroch irurg.

NERVUL FACIAL

Nervul facial este un nerv' mixt (motor. senzitiv, senzorial gi vegetativ), a VII-apereche de nervi cranieni. Asigurdnd indeosebi iner-"-a!ia mugchilor mimicii. nervul,.fizionomiei" strdbate un teritoriu facial vast gi trebuie ,.ferit" in diferite intervenfiich i rurgicale oro-maxi lo-faciale, in special parotidectom i i.

Clinica nervului facial

Paralizia faciala apare prin lezarea nervului facial care se poate produce la oricenivel pe teritoriul sdu anatomic. In consecin!6, intensitatea gi fonna clinicd a paralizieifaciale imbracd aspecte diferite. Poate fi intAlniti la orice vdrst[: neonatale. princompresiuni ale nervului facial; in copil[rie apar frecvent paralizii de naturd otic6: inperioada medie a viefii predomin[ paraliziile posttraumatice sau postoperatorii(parotidectomii); iar in a doua jumatate a vielii intervin cauze vasculare (hernoragii lahipertensivi).

Paralizia faciali centrali se instaleazd consecutiv lezdrii fasciculului cortico-nuclear. Spre deosebire de cea perifericd, care este globald,. paralizia facial5 centralSintereaseaza numai teritoriul motor inen'at de ramul cervico-facial (etaj inferior alhernifelei de partea opus6 leziunii). Aceasta se explicd prin faptul c[ ramul temporo-facial. pe ldnga fibrele cortico-rrucleare primegte gi fibre ale sistemului extrapiramidal.

Paralizia faciali periferici afecteazd musculatura intregii hemifele de partearespectivi de aceeaqi parte cu leziunea poate fi totalA cdnd leziunea este nucleard sauparfiala cdnd se seclioneaze ramurile terminale. Paralizia faciald perifericd este de aceeagiparte cu leziunea gi se caraclerizeazd prin tulburdri motorii, senzitive. vaso-motorii gisecretorii.

Diminuarea sau disparilia funcliei motorii musculare se caracterizeazl prinasirnetria marcatd a felei; in partea lezatd ridurile frunlii sunt $terse. sprAnceana estecoborAtd. comisura bucald este cdzut[ gi departatd de linia mediana. buza superioardafitrnL. qanlul nazo-labial este $ters. fanta palpebrali nu poate fi inchisd.

Paraliziafaciald..a frigore" este o formd de paralizie cu etiologie probabil virald.a clrei aparilie este favorizati de frig. apare in cdteva ore. este totalS gi completd. nici omigcare nefi ind posibila.

Nervul facial prezintd o importanlA deosebitd nu numai pentru chirurgul maxilo-facial ci gi pentru medicr,rl dentist. Acesta poate fi pus in fala unor situalii dificile, deureenJd, cum ar fi: pldgi tdiate ale fe1ei, deschiderea unei coleclii parotidiene supurate.biopsia unei tumori a obrazului, extraclia dentar[, c6rrd nen,ul facial descoperit sau lezattrebuie menejat. La practicarea anesteziei la spina lui Spix, se poate instala o paralizietemporari prin interesarea filetelor nerl.ului facial.

t2