(P le a s e u s e a d d itio n a l s h e e ts if n e c e s s a ry )

s u c H g ra n t w a s y o u o r th e e n tity (ie s ) y o u a re re p re s e n tin g

o f th e h e a rin g o rig in a tin g w ith a fo re ig n g o v e rn m e n t , a n d i n d ic a t e w h e t h e r t h e r e c ip

ie n t o f

b ) lis t th e a m o u n t a n d c o u n try o f o rig in o f a n y p a y m e n t o r c o n tra c t re la te d to th e s u b je c t m a tte r

re c ip ie n t o f s u c h g ra n t w a s y o u o r th e e n tity (ie s ) y o u a re re p re s e n tin g ; a n d

c o n tra c t o r s u b c o n tra c t re la te d to th e s u b je c t m a tte r o f th e h e a rin g , a n d i n d ic a t e w h e t h e r t h e

a ) lis t th e s o u rc e (b y a g e n c y a n d p ro g ra m ) a n d a m o u n t o f e a c h F e d e ra l g ra n t , s u bg

r a n t ,

If y o u a n s w e re d'

ye s

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t o e i t h e r it e m 4 o r 5 , pl e a s e

pr o v i d e t h e f o l lo w i n

g

6

« iote s tify ? a Y E S w f io D Y E S

m a tte r o n w h ic h y o u h a v e b e eu

n v ite d to

fis c a l y e a rs th a t a re re le v a n t to th e s u b je c t h a v e b e e n in v ite d to te s tify ?

th a t a re re le v a n t to th e s u b je c t m a tte r o n w h ic h y o uc u rre n t fis c a l y e a r o r e ith e r o f th e tw o p re c e d in g

fis c a l y e a r o r e ith e r o f th e tw o p re c e d in g fis c a l y e a rs

s u b c o n tra c ts ) , o r c o n t r a c t s o r p

ay

m e n t s a ny

s u bg

r a n t s o r s u b c o n t r a c t s)

d u r i ng

t h e c u r r e n t

c o n tra c ts (in c lu d in g a n y s u b g ra n ts a n d re c e iv e d a n y F e d e ra l g ra n ts o r c o n tra c ts (in c lu d in g

4 H a v e v o u re c e iv e d a n y F e d e ra l g ra n ts o r 5 H a v e a n y o f th e n a c ie s H m sm a re re p re s e n tm

h b r w a , b c g o D o /

2 0 2 3 9 3 3 { O O

3 B u s in e s s A d d re s s a n d T e le p h o n e N u m b e r

A r ; 7 1 0 . G r o s su F a m "9

i E e s ( ? C o Lj n c A

1 N a m e : 2 E n tity (ie s ) y o u a re re p re s e n tin g

Zi! n o

H , 3=.

% Y t W H

o f t h e fo llo w in g in fo rm a tio n b y w it n e s s e s a p p e a rin g in a n o n g o v e rn m e n t a l c a p a c ity

C la u s e 2 ( g ) ( 5 ) o f R u le X I o f t h e R u le s o f th e H o u s e o f R e p re s e n t a t iv e s re q u ire t h e d is c lo s u re

"

T r u t h i n T e s t i m o ny

"

D i s c l o s u r e F o r m

B . b G 0 0 d l" " . C h . " "

C o m m itte e o n t h e J u d ic ia ry