New EER Endométriose profonde · 2013. 11. 20. · ENDOMETRIOSE Localisations distantes Endométriose péritonéale (cicatrices, ombilic, thorax ….) Endométriose profonde (rétro-cervicale

EER Endométriose profonde

approche pratique

SFR Paris 2013

EER Endométriose profonde

approche pratique

• Généralité matériel,et technique d’examen

• Écho-anatomie ano-rectale , sigmoïdienne, péri-digestive

• Endométriose pelvienne et digestive :

aspects échographiques

Mais avant tout, situer le sujet ……..

Endométriose : endomètre fonctionnel en situation ectopique

Adénomyose

(dans l’ épaisseur du myomètre)

Endométriomes ovariens

ENDOMETRIOSE Localisations distantes

Endométriose péritonéale (cicatrices, ombilic, thorax ….)

Endométriose profonde

(rétro-cervicale de la cloison recto-utérine….)

Endométriose profonde : problèmes posés

• Accroissement

(Donnez et al 2007)

• Symptomatologie invalidante

(douleurs, infertilité)

• Difficultés thérapeutiques

- tt médical (efficacité inconstante ; tolérance variable; effets 2aires tt prolongés )

- pma , réactivation endométriose

- chirurgie difficile, iatrogène, résultats ?

1989-1992 1993-1996 1997-2000 2000-2004

endometriosis 1107 1389 1513 1980

Peritoneal

/ovarian

1058 (95.5%) 1077 (77.5%) 931 (61.6%) 1168 (58%)

Adenomyotic

nodules

49 (4.5%) 312 (22.5%) 582 (38.4%) 812 (41.4%)

Les symptômes digestifs

Interprétation difficile

- Même dans les formes les plus graves les douleurs des patientes peuvent ne pas être

liées à l’endométriose

. colopathie fonctionnelle (15% population / F:80%)

. voies de la douleur chronique As Sanie * n=61 ; 4 groupes

EMP + Doul PC = atrophie substance grise zones de perception de la douleur (thalamus, putamen….)

. « 3 types de mécanisme spécifiquement rectal »

- micro-hémorragies cycliques et inflammation

- fixation rigide du rectum au col cervical

- sténose rectale

- Les signes digestifs les plus fréquents (constipation dyschésie , ralentisst TTC) **

attribuables à infiltration digestive ou irritation de contact

*pain 2012; 153: 1006-14 ** Human Reprod 2012; 12 3340-9

* Vassilief Rpuen; Thèse 2012 ** Hum reproduct 2010

Résection segmentaire Shaving

Dysménorrhées

Dyspareunies

Douleur non cyclique

Résection 80 65 43

Shaving 62 81 69

% asymptomatique à 2 ans étude H Roman **

Qu ic k Tim e™ et u ndé c om pre s s e ur T IFF (no n c o m p res s é)

s o nt requ is p our v is i onn er c ette im a ge.



Résection rectale shaving Exérèse discoïde

71% 17% 10%

Littérature < 2012 : 4000 observations publiées

de chirurgie rectale ; études prospectives non comparatives *

Endométriose profonde tt chirurgical *

Efficacité sur la symptomatologie

Epargner le rectum dès que possible sans laisser (ou le moins possible) d’endométriose

Récidive nécessitant une réintervention = la situation à plus haut risque de complications

Sigmoïde:

Résection segmentaire

Anastomose colo-anale manuelle

Rectum suspéritonéal

monofocal multifocal

-Shaving

-Résection losangique

suture coelioscopique

-Résection pince trans-anale

Rectum sous péritonéal

Haut rectum Bas rectum

tt médical / grossesse

* Peter von theobald pelvimag n° 75

Echoendoscopie EM Profonde

Matériel d’examen 1

Échographie endorectale « aveugle » Utilisation possible, mais:

- recto-sigmoïdoscopie première

- examen « limité » au rectum

Échoendoscopes flexibles

-2 examens en 1, grande maniabilité béquillage permettant

de progresser dans le sigmoïde distal.

technologie radiale +++





Fréquences 5-20 mhz

Focus 2-7 cm

Minisondes ? (15-30 mhz)

- Décubitus dorsal ; t = 15’, lavements , anesthésie….

- Positionnement sigmoïde distal ou moyen contrôle endoscopique

et/ou échographique

- Étude attentive retrait progressif 4 séries d’incidences

Echoendoscopie endométriose profonde Réalisation pratique

Echoendoscopie:

les parois digestives (1)

Interface

muqueuse , sous-muqueuse

interface

Musculeuse

interface

Stratification 5mhz, 5 couches

Interface

Muqueuse s/s muqueuse

Interface

Circulaire interne

interface

Longitudinale externe

interface

Stratification 7,5 -12mhz, 7 couches

interface

Muqueuse

Chorion

Musculaire muqueuse

Sous-muqueuse

Circulaire interne

interface

Longitudinale externe

interface

Stratification 20 -30 mhz, 9 couches

Endométriose digestive / EERS

Parois digestives (2)




canal anal

Au delà des parois digestives (1)

Qu ic k T im e ™ e t undé c om pre s s eu r TI FF (non c om pre s s é)

s o nt re qu i s po ur v is io nner c et te im age .

Au delà des parois digestives (2)

Qu ic k Tim e™ et u ndé c om pre s s e ur TIFF (no n c om pres s é)

s o nt requ is p our v is ionn er c ett e im age .

…..au delà des parois digestives (3)

EM digestive: localisation.

• Épaississt parois sigmoïde

latéral juxta ovarien (atteintes hautes)

antérieur (partie haute d’une infiltration

de la charnière rectosigmoïdienne)

• Épaississt charnière rectosigmoidienne

• Épaississt parois rectales

latéral (diffusion à partir des ligaments utéro-sacrés)

antérieur (diffusion à partir du torus)

QuickTime™ et undécompresseur TIFF (non compressé)

sont requis pour visionner cette image.

Atteintes sigmoïdiennes (1)

Atteintes sigmoïdiennes (2)

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s o nt re qui s po ur v is io nne r c e tte im ag e.

atteintes jonction recto-sigmoïdiennes







Atteintes rectales et jonction RS ( LUS )



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s o nt requ is p our v is ionn er c ette im ag e.

Qu ic k Tim e™ et u ndé c om pre s s e ur T IFF (no n c om p res s é)

s o nt requ is p our v is ionn er c ette im age .

Atteintes rectales et jonction RS ( Torus )

Qu ic k T im e ™ e t undé c om pres s eu r TI FF (n on c om pres s é)

s o nt re qu is po ur v is ion ner c ett e im age .

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Profondeur des atteintes digestives …..

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Atteinte digestive double

Qu ic k T im e ™ e t undé c om pre s s e ur T IFF (non c o m pres s é)

s o nt re qui s po ur v is io nne r c e tte im a ge.

… le reste (1)

… le reste (2)

Qu ic k T im e ™ e t undé c om pre s s e ur TI FF (non c om pre s s é )

s o nt re qui s po ur v is io nne r c e tte im ag e.



quelques pièges diagnostiques …

EER, indications dans

l’endométriose

-Bilan préthérapeutique de l’ EM profonde

Exclusion

Diagnostic

Description préopératoire

-Diagnostic de l’endométriose profonde

-Suivi et Dg de récidive d’ éxérèse

incomplète

IRM endométriose profonde

1989 Arrive Radiology n= 30 16 Intérêt limité hors vessie et CDS, coelioscopie irremplaçable

1994 Siegelman AJR n= 13 8 « Nodule d’endométriose »

1999 Kinkel Hum Reprod n= 40 Intérêt vessie lus CDS atteinte digestive: faible sensibilité

2000 Kunz Hum Reprod

n= 70 Intérêt « IRM et ETV » : adénomyose

2003 Stratton Fert and

steril

n= 48 Intérêt IRM formes peu symptomatiques mais

VPN , et rapport coût efficacité faibles

2003 Zanardi abd imaging n= 44 IRM utile pour guider la coelioscopie ; concordance 95%

2004 Bazot Radiology n=195 EM Profonde

se

sp

vpp

vpn

pd

global 90.3 91 92.1 89 90.8

lus 76 83.3 80.5

v 76 95.4 93

s 80 97.8 96.9

Rs 60 88 97.8 94.9

vessie 88 98.9 97.9

2006 Del Frate Article pédagogique teaching points

2009 Chami Résultats comparables (RS : 86%, 92.9%,93.5%,84.8%,89.1%)

2009 Loubeyre Opacification vaginale et rectale

2011 Saba n=30 Courbe d’apprentissage

2011 Scardapane n=104 « Contrast enhanced » MR colonography

2012 Busard Parois ; musculeuse se: 100%, sp:75% ; s/s muqueuse : insuffisant

….. coming together is a beginning,

staying together is progress,

working together is success ……

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