14-03-28

1

Hypertyreos

• 1920 Ferdinand Sauerbruch operated General Ludendorff for Basedow´s disease

Historia

• General Ludendorff: ”If this operation had been performed some years earlier we would have won the war” (1st World War)

• TSH (lågt)= förstahandsanalys

• TSH kompletteras med fritt-T4 (högt)

(alt. totalt T4 och/eller totalt T3)

Biokemisk diagnos

14-03-28

2

Behandlingsmöjligheter

•  Medikamentell (tyreostatika, β-blockerare, jodid)

•  ”Radiojod”(131-IJodid)

•  Kirurgi

• Toxisk diffus struma (Graves´=Basedow)

• Toxisk multinodös struma (Plummers sjkd)

• Toxiskt autonomt adenom

Orsaker till hypertyreos

• Viktförlust (trots god aptit)

• Varm, fuktig hud (men normal temp)

• Trötthet, irritabilitet, ”kort stubin” m.m.

• Muskelsvaghet (ffa yngre pat.)

• Hjärtarytmi/svikt (ffa äldre pat.)

• Tremor

• Stirrig blick (lid retraction, Graefes´ tecken)

Symptom vid Graves

14-03-28

3

• TSH sänkt och T3, T4 runt övre referens gränsen eller över

• Förekomst av TRAK (>90%)

• Diffus struma (inte alltid)

•  Ögonsymptom (vanligt men ej obligat)

• (Högt jämnt upptag på scintigrafi)

Diagnos

•  Rodnad och ödem i konjunktiva

•  Svullnad och rodnad av ögonlockens slh (chemos)

•  Ögonmuskelpåverkan (diplopi)

•  Exoftalmus

•  Kornealesioner

•  Synnedsättning, rubbat färgseende (opticuspåverkan)

Endokrin oftalmopati

Endokrin oftalmopati

14-03-28

4

Förtjockade ögonmuskler

• Lämpligt som förstagångsterapi hos yngre individer utan stor struma

• Gravida kan behandlas med låg dos

• Förbehandling inför kirurgi

• Recidivrisk efter 12-18 mån. behandling 40-50%

• Potentiellt allvarliga biverkningar

Medikamentell behandling

Neutropeni-agranulocytos

14-03-28

5

• Snabb effekt

• Används som symptomlindring

•  Monoterapi eller tillsammans med tyreostatika

Betablockad

•  Lämpligt för icke gravida patienter

•  Långsam effekt (månader)

•  Kan orsaka strålningsinducerad tyreoidit med temporärt accentuerade symptom

•  Ej vid ögonsymptom

•  Ingen säkert påvisad risk för induktion av maligna sjukdomar hos vuxna

•  Kontraindicerat barn <5 åå (malignitetsinduktion)

Radiojodbehandling

• Stor struma oavsett ålder

• Samtidig malignitetsmisstanke

• Vid recidiv efter medicinsk- eller radiojodbehandling

•  Icke gravida med eller utan ögonsymptom

• Kan övervägas hos gravida om medikamentell behandling sviktar

• Vid snar graviditetsönskan

Indikationer kirurgi

14-03-28

6

• Total tyreoidektomi rekommenderas

Kirurgi vid Graves

• C:a 10% av patienter med eutyreoid multinodös struma utvecklar toxisk knölstruma

• Smygande symptomutveckling

• Drabbar oftare äldre patienter där symptombilden kan grumlas av andra sjukdomar som samtidigt föreligger

•  Ingen oftalmopati

Toxisk multinodös struma

Atoxisk Toxisk multinodös struma

14-03-28

7

• Biokemi: Supprimerat TSH; T4 förhöjt el högt normalt. T3 ofta relativt högre (”T3 toxicos”),

TRAK normalt

• Bilateralt knöligt förstorad tyreoidea

• Ojämnt scintigrafiupptag

• Cytologi visar rikligt med kolloid med spridda förband av follikelepitelceller och makrofager

Diagnos

Skintigrafi toxisk multinodös struma

• Medikamentell behandling botar inte pat., kan dock användas som symptomlindring

• Radiojodbehandling om pat inte har mekaniska trycksymptom och har ett tillräckligt isotopupptag. Upprepad behandling kan behövas

• Kirurgi vid stor struma med trycksymptom samt vid malignitetsmisstanke eller intrathorakal utbredning

Behandlingsmöjligheter

14-03-28

8

• Incidens c:a 5/100000 inv

• Vanligast är autonoma kolloid-nodulus. ”Äkta” adenom ovanligare

• Adenom orsakas av aktiverande mutation i TSH receptorn

• Knöl på halsen + sänkt TSH är typiska fynd

Autonomt adenom

•  TSH sänkt och T3, T4 runt övre referens gränsen eller över, TRAK normalt

•  Typisk skintigrafibild med upptag enbart i ”knölen”

Diagnos

onsdag den 3 november 2010

Skintigrafi autonomt adenom

14-03-28

9

•  TSH sänkt och T3, T4 runt övre referens gränsen eller över, TRAK normalt

•  Typisk skintigrafibild med upptag enbart i ”knölen”

•  Cytologi visar cellrik, aktiv bild med metaplasi (cellvariation). Svår diffdiagnos mot follikulär neoplasi

Diagnos

• Kirurgisk lobektomi är indicerat hos yngre, vid lokalsymptom eller vid neoplasi enligt cytologi

• Radiojod är lämpligt hos äldre med ringa lokalsymptom och helt invändningsfri

cytologi

• Många pat klarar sig utan tyroxin efter både kirurgi och radiojodbehandling

Behandlingsmöjligheter

• Tyreostatika sättes ut

• Hypocalcemi kan bero på: hypoparatyreoidism (kirurgiskt orsakad) och/eller ”Hungry bone

phenomenon” (PTH-bestämning kan ge svar), OBS: gäller ej efter hemityreoidektomi

• Tyroxindosering efter fritt-T4 och klinik (TSH går ej att värdera initialt!)

Postoperativ handläggning