New Proskep FN 2014

8/16/2019 New Proskep FN 2014

1/68

Nursing Process

By: Septi Dewi Rachmawati


2/68

Exercises

Applying NANDA, NIC, NC

Stan!ar!i"e! Nursing language

Outline

II

III

I#

Concept o$ Nursing ProcessI


3/68

De$inition

Nursing process incorporates an interactive/interpersonal

approach with a problem-solving and decision-making process

that serves as a framework for the delivery of nursing care

(Doenges et al., 2!"

#roses keperawatan adalah suatu proses penilaian masalah yang

dinamis dalam usaha memperbaiki atau memelihara pasien (klien"

sampai ke taraf optimum melalui suatu pendekatan yang

sistematik untuk mengenal dan membantu pemenuhan kebutuhan

khusus klien (Depkes $%, &'!2"

#roses keperawatan adalah teknik pemecahan masalah yang

meliputi pengka)ian, diagnosis, perencanaan, pelaksanaan, dan

evaluasi (*arpenito + oyet, 2"

Concept o$ Nursing Process


4/68

#roses keperawatan adalah suatu pendekatan untuk

pemecahan masalah yang membuat perawat dapat

merencanakan dan memberikan asuhan keperawatan.

ahapannya meliputi pengka)ian diagnosis keperawatan,perencanaan (termasuk identifikasi hasil yang

diperkirakan", implementasi, dan evaluasi (#otter + #erry ,

&''"


5/68

Sejarah Proses Keperawatan

- %ntroduction of terminology Nursing #rocess0

&'11 (idya 3all"- 4irst 5 steps (assessment, planning, evaluation"- Developed to 6 steps, 1 steps- &'7 by 8estern %nterstate *ommision of 3igher

9ducation (8%*39" 1 steps (persepsi, komunikasi, interpretasi,

intervensi, dan evaluasi- &'7 (:ura 3 + 8alls"6 steps (pengka)ian,

perencanaan, intervensi dan evaluasi"- &'5, ;merican Nurse


6/68

Purposes&.%mplementasi metoda pemecahan masalah

2.=ebagai standar untuk praktek keperawatan

5.?ntuk memperoleh suatu metoda yang baku, sistematis,

rasional, serta ilmiah

6.?ntuk memperoleh suatu metoda dalam memberikan

asuhan keperawatan yang dapat digunakan dalam segala

situasi sepan)ang siklus kehidupan.

1.?ntuk memperoleh hasil asuhan keperawatan yang

bermutu


7/68

Nurses s%ills in

Nursing Process

IN&E'EC&(A'

IN&ERPERSNA'

RE'A&INS)IP

@emampuan teknis

keperawatan


8/68

A!*antages

A +ening%at%an mutu pelayanan %eperawatanA Pengemangan %eterampilan intele%tual !an

te%nis agi tenaga %eperawatanA +ening%at%an citra pro$esi %eperawatan

A +ening%at%an peran !an $ungsi %eperawatan!alam pengelolaan asuhan %eperawatan

A Penga%uan otonomi %eperawatanA Pening%atan rasa soli!aritasA +ening%at%an %epuasan %er-a tenaga

%eperawatanA (ntu% pengemangan ilmu %eperawatan


9/68

Characteristic of

Nursing Process

@oBier et al

&" erupakan sistem yang terbuka dan fleksibel untuk

memenuhi kebutuhan yang unik dari klien, keluarga,

kelompok dan komunitas.2" >ersifat siklik dan dinamis, karena semua tahap-tahap

saling berhubungan dan berkesinambungan.

5">erpusat pada klien, merupakan pendekatan individual

dan spesifik untuk memenuhi kebutuhan klien.6" >ersifat interpersonal dan kolaborasi.


10/68

1" enggunakan perencanaan

7" empunyai tu)uan

" emperbolehkan adanya kreativitas antara perawat

dengan klien dalam memikirkan )alan keluarmenyelesaikan masalah keperawatan

!" enekankan pada umpan balik pengka)ian ulang atau

revisi

'" Dapat diterapkan secara luas semua )enis pelayanan

kesehatan, klien dan kelompok.


11/68

aylor

enyatakan bahwa proses keperawatanbersifat sistematis, dinamis, interpersonal,

berorientasi kepada tu)uan dan dapat

dipakaii pada situasi apapun.


12/68

Stages

Peng%a-ian

Diagnosa

Perencanaan

Implementasi

E*aluasi


13/68

;ssessment

the systematic collection ofdata relating to clientsC

Diagnosis/needidentification:

involving the analysis ofcollected data to identify the

client


14/68

Implementation:putting the plan of care into actionC

Ealuation:

determining the client


15/68

I! "ssessment

%dentitas klien#enanggung awab

@eluhan

$iwayat #enyakit3ead to oe (see pdf file"

3uman >ody =ystem

#ola 4ungsional see pdf file

Narrative/ check list/ 93$

Assessment


16/68

Data Eb)ektif dan =ub)ektif

Data 4okus

#F$=


17/68

Metode pengumpulan data

Interview: organized conversation

Nursing health history: data related to level of

wellness, past medical history, family history,environmental history, psychosocial and cultural

history, and review of body systems

Pemeriksaan fisik

Hasil laboratorium dan tes diagnostik

(Potter Perry, !""#$

%&


18/68%'

Pengelompokan data

apat menggunakan pola kesehatan fungsional atau Hierarki kebutuhan)aslow atau body system

Pengelompokkan data berdasarkan pola kesehatan fungsional

%* Pola persepsi kesehatan+manaemen kesehatan

!* Pola Nutrisi+)etabolik

-* Pola .liminasi

/* Pola 0ktivitas+latihan

#* Pola Istirahat+1idur

2* Pola 3ognitif+perseptual

&* Pola Persepsi diri 4 3onsep diri

'* Pola Peran+Hubungan5* Pola6eksualitas+7eproduksi

%"* Pola 3oping+1oleransi 6tres

%%* Pola Nilai+3eyakinan


19/68

E#ample:

- @eluhan utama ;n >erry mengeluh sesak

- $#=

a. #aliative or provocators factor ;pa yang menyebabkan berry sesak G

;pa yang sudah dilakukan keluarga untuk

mengurangi sesak yang dialami berryG

b. Fuality

>agaimana suara sesaknyaG


20/68

c. $egio/radiasid. =everity

e. ime

@apan biasanya sesak dialami bayiGapakah pagi, siang atau malamG

>agaimana frekuensinyaGapakah sering

atau )arangG


21/68

- $# ;pakah ada masalah saat kelahiran bayi duluG

;pakah bayi pernah mendapatkan imunisasi

sebelumnyaGkalo ya, apa sa)aG

;pakah pernah dirawat di $= sebelumnya

;pakah si bayi punya alergiG isalnya udara

dinginG

- $#@ ;pakah ada anggota keluarga yang mempunyai

gangguan pernafasan seperti sesak atau asmaG

;pakah ada anggota keluarga yang merokokG


22/68

E#ample P$%S& method for

pain assessment

P . Proo'es

/hat causes pain0

/hat ma%es it etter0

/orse0


23/68

1 . $ualit(

/hat !oes it $eel li%e0

Is it sharp0

Dull0 Staing0

Burning0

Crushing0 2 &ry to let patient !escrie the pain,

sometimes they say what they thin% you woul! li%eto hear3


24/68

R . %adiates

/here !oes the pain ra!iate0

Is it in one place0 Does it go anywhere else0

Di! it start elsewhere an! now

localise! to one spot0


25/68

S . Seerit( )ow se*ere is the pain on a scale o$ 4 5 460

2&he rating will !i$$er $rom patient to patient3 7

& . &ime &ime pain starte!0

)ow long !i! it last0


26/68

Peng%a-ian

2Example8 Patient with a particular health prolem7

a" %dentitasb" @eluhan ?tama

#asien mengeluh kelemahan, nausea dan muntah.

c" $iwayat #enyakit Dahulu

#erlu dika)i apakah klien pernah menderita

tuberkulosis, hipoglikemia maupun *ad" $iwayat #enyakit =ekarang

ge)ala awal kelemahan, nausea, >> turun,

hipotensi dan hipoglikemi, hiperpigmentasi,

hipotensi arterial (D !/1 mm/3g"

e" $iwayat #enyakit @eluarga

#erlu dika)i apakah dalam keluarga ada yang

pernah mengalami penyakit yang sama / penyakit

autoimun yang lain.

%dentitas +

riwayat #enyakit


27/68

Peng%a-ian cont8

;ktivitas / istirahatHe)ala elah, nyeri/ kelemahan pada otot (ter)adi perburukan setiap

hari, tidak mampu beraktivitas atau beker)a.

anda peningkatan denyut )antung atau denyut nadi pada aktivitas

yang minimal, #enurunan kekuatan dan rentang gerak sendi, Depresi,

gangguan konsentrasi, etargi.

=irkulasi.

anda

3ipotensi termasuk hipotensi postural, akikardi, disritmia, suara

)antung melemah, Nadi perifer melemah, #engisian kapiler meman)ang

9kstremitas dingin, sianosis, dan pucat

%ntegritas ego

He)ala adanya riwayat riwayat factor stress yang baru dialami,

termasuk sakit fisik atau pembedahan, #erubahan gaya hidup, @etidak

mampuan mengatasi stress

anda ;nsietas, peka rangsang, depresi, emosi tidak stabil


28/68

Peng%a-ian cont8

Eliminasi9e-ala : !iare, sampai a!anya %onstipasi, ram a!omen,

Peruahan $re%uensi !an %ara%teristi% urin

&an!a : Diuresis yang !ii%uti oliguria

+a%anan atau cairan9e-ala : Anore%sia erat, mual, muntah, e%urangan "at garam,

BB menurun !engan cepat3

&an!a : &urgor %ulit -ele%, memrane mu%osa %ering

Neurosensori

9e-ala : Pusing, sin%ope, gemetar %elemahan otot, %esemutan&an!a : !isorientasi terha!ap wa%tu, tempat, ruang 2%arena %a!ar

natrium ren!ah7, letargi, %elelahan mental, pe%a

rangsangan,cemas, %oma 2!alam %ea!aan %risis7


29/68

Peng%a-ian cont8

Nyeri; %enyamanan9e-ala : Nyeri otot, %a%u perut, nyeri %epala, Nyeri tulang

ela%ang, a!omen, e%strimitas 2pa!a %ea!aan %risis73

Pernapasan

9e-ala : Dipsnea

&an!a : Pernapasan mening%at, ta%ipnea, suara na$as: %re%els,ron%hi pa!a %ea!aan in$e%si

@eamanan

He)ala tidak toleran terhadap panas, cuaca udara panas

anda 3iperpigmentasi kulit (coklat kehitaman karena terkena sinar

matahari" menyeluruh atau berbintik bintik, #eningkatan suhu, demamyang diikuti dengan hipotermi (keadaan krisis"

=eksualitas

He)ala ;danya riwayat menopause dini, amenore , 3ilangnya tanda

tanda seks sekunder (berkurangnya rambut rambut pada tubuh

terutama pada wanita" ,3ilangnya libido.


30/68

he second step of nursing process

%s a clinical )udgment about individual, family or

community responses to actual and potential healthproblems or life processes

Nursing diagnosis provide the basis for selection ofnursing intervention to achieve outcomes for which

the nurse is accountable

-"

Nursing Diagnosis


31/68

Diagnostic process

iagnostic process: proses menggunakan data yang

telah dikumpulkan tentang klien untuk menelaskan

keputusan klinis secara logis)eliputi langkah! pembuatan keputusan, termasuk

mengumpulkan data hasil pengkaian, memvalidasi

data, menganalisis dan menginterprretasi data,mengidentifikasi kebutuhan klien, dan merupuskan

diagnosis keperawatan (p*-"/, Potter Perry,

!""#$

-%


32/68

-!

Kategori Diagnosis

%* iagnosis 0ktual

menguraikan respon klien terhadap kondisi kesehatan atau proses kehidupan yang nyata ada (disertai tanda dan gealayang nyata$

!* iagnosis 7isikomenguraikan respon klien terhadap kondisi kesehatan atau

proses kehidupan yang dapat teradi atau rentan teradi padaklien* Hal ini didukung oleh adanya faktor risiko yang

berkontribusi pada kerentanan tersebut

-* iagnosis Promosi kesehatan

menguraikan respon klien terhadap tingkat keseahteraanklien yang mempunyai potensi untuk peningkatan sampai

pada suatu kondisi yang lebih tinggi


33/68

--

Komponen suatu Diagnosis Keperawatan

8abel: nama suatu masalah atau problem

7elated factors: kondisi yang mengkontribusi perkembangan atau adanya suatu diagnosis (.tiologi

atau penyebab dari suatu problem$7isk factors: faktor+faktor lingkungan dan elemen

fisiologis, psikologis, genetik, atau kimiawi yangmeningkatkan kerentanan klien pada suatu keadian

yang tidak menyehatkanefining characteristics: tanda dan geala yang dapat

diobservasi yang dikelompokkan sebagai manifestasisuatu diagnosis keperawatan*


34/68

-/

Masalah Kolaboratif )asalah yang memerlukan kolaborasi dari berbagai profesi

kesehatan untuk menanganinya

Pada masalah ini, perawat tidak dapat menangani masalah

secara mandiri, tetapi masalah ini membutuhkan tindakan

keperawatan untuk mengatasinya (perawat perlu terlibat untuk

menangani masalah$

apat merupakan komplikasi fisiologi yang dihasilkan dari

kondisi patofisiologis, lingkungan, atau yang berhubungan

dengan pengobatan atau penatalaksanaan sutau kondisi* 8abel: Potensial 3omplikasi

)isalnya: P3 Perdarahan, Hipoksia


35/68

-#

Perbedaan Masalah kolaboratif dengan

Diagnosis Keperawatan

iagnosis 3eperawatan: bila perawat secara legal dapatmemberikan intervensi tertentu untuk mencapai tuuan dari

suatu masalah keperawatan

)asalah kolaboratif: bila intervensi keperawatan dan

intervensi medis atau profesi lain diperlukan secara bersama+

sama untuk mencapai tuuan dari suatu permasalahan klien*

)asing+masing profesi memiliki kewenangan legal untuk

melakukan intervensi terhadap masalah tersebut secara

bersama+sama dan tuuan tidak dapat tercapai bila tidak ada

kolaborasi dari berbagai profesi tersebut*

PERBEDAAN DIAGNOSA MEDIS DAN


36/68

PERBEDAAN DIAGNOSA MEDIS DAN

KEPERAWATAN

Fokus : faktor-faktorpengo- batan peny

Orientasi : keadaanpatologis

Cendrung tetap,mulaisakit sd sembuh

Mengarah pd tindakanmedis yg sebagiandilimpahkan ke perawat

Data dasar mencangkupsistem siologi personal serta sistsosial !terbatas pdriwayat medis klg

ekonomi serta riwayatasuransi "lien

Fokus : reaksi#respon "thd tind kep tindmedis#lainnya

Orientasi : kebutuhandasar indi$idu

%erubah sesuai responklien

Mengarah pd fungsimandiri perawat dlm

melaksanakan tindakan e$aluasinya

Data dasar globalmencakupsiologi,psikologis,sosio

kultural,perkembangans iritual klien

Diagnosa +e!is Diagnosa eperawatan


37/68

• &u-uan ut% mengi!enti$i%asi <

merancang rencana pengo5

atan untu% penyemuhan

penya%it;proses patologis

• &u-uan mengarah%an renc

%eperawatan ut% memantu

lien < %lg era!aptasi !g

penynya < menghilang%an

masalah perawatan

%esehatan

Diagnosa +e!is Diagnosa eperawatan


38/68

%N$ED?*%EN EN;ND; %nternational aIonomy %%

2&2-2&6

Domains, *lasses, diagnoses


39/68

Steps of data analysis

3enali suatu pola

9ontoh: diare selama # hari, feses cair, perut

kembung, kram perut sebelum dan sesudah b*a*b

andingkan dengan standard normal

feses lunak setiap hari, abdomen lemas tidak

tegang, defekasi tidak sakit

uat 3onklusi pertimbangan

masalah eliminasi bowel

(iagnosa keperawatan: iare$-5


40/68

DI")NOS" KEPE%"*"&"N

P + E + S

P= Problems

E= Etiology

PSMM (PATHOPHYSIOLOGY SIT!ATION

MAT!"ATION MEDI#ATION$

NANDA %&'%%&')* +un,tional- Psy,.ologi,al-

P.arma,ologi,al- Me,.ani,al- P.ysiologi,al

S= SIGN / SYMPTOMS

A0tual* PES "esi0o* P1 "is0 +a,tors


41/68

"nalisa data

Sign; Symptoms Etiology Prolems

#enurunan serat,tidakdefekasi selama 5

hari,bising ususmenurun,abdomen bawahdistensi,material feceskeras yg dieksresikanselama pemeriksaan rektalmanual

;supanserat

inadekuat

@onstipasi


42/68

"nalisa data

Sign; Symptoms Etiology Prolems

#ilek 1 hari, sputum kentalberwarna putih, $$

52I/mnt, pasien mengeluhsesak, batuk tidak efektif

;kumulasi sekret

berlebih

@etidakefektiifan>ersihan )alan

nafas


43/68

Establishing priorities

Priority selection is the method the nurse and the client use tomutually rank the diagnoses in order of importance based onthe client;s desires, needs, and safety*


44/68

Planning is a category of nursing behaviors in which

the client+centered goals and e=pected outcomes are

established and nursing interventions are selected to

achieve the goals and outcomes of care

uring planning, priorities are set, in order to help the

nurse anticipate and se>uence nursing interventionswhen client has multiple problems

//

Planning 2or nursing ,are


45/68

Establishing Goals and Expected Outcomes

efore delivering any form of nursing care, the nursemust decide what the end point of nursing care should

be for the client

?oals and e=pected outcomes are specific statementsused to indicate anticipated client behavior orresponses from nursing care

1he purposes: to provide direction for individualizednursing interventions and to set standard ofdetermining the effectiveness of the interventions

/#


46/68

?seful desired outcomes must be =;$

=pesific

easurable (dapat diukur memiliki skalapengukuran

;chievable (dapat ter)angkau untuk

dilaksanakan" *onsidered client


47/68

E3am4le* Patient 5it. Diabetes

ND3: Ineffective peripheral tissue perfusionrelated to decreased blood flow due to high blood glucose@ viscosity

Goals: client will maintain ade>uate tissue perfusion by discharge

E34e,te6 out,omes*

+ client;s toes remain warm, dry with capillary refillof A ! seconds

+ client increases ambulation by %# meters every day

/&


48/68

ursing !nter"entions 1ypes of interventions:

+ nurse+initiated interventions (independent intervention$+ collaborative interventions (e=* 0dminister antian=iety medication$

9hoosing nursing interventions based on:%$ 9haracteristic of nursing diagnoses,

!$ e=pected outcome,

-$ research base,

/$ feasibility,#$ acceptability to the client,

2$ competencies of the nurse

/'


49/68

Nursing intervention is any treatment basedupon the clinical udgment and knowledge that

a nurse performs to enhance the client

outcomes

Include both direct and indirect care


50/68

Direct care measures

0ssisting with daily living activities

Physical care techni>ues

9ounseling1eaching

9ontrolling for adverse reactions

Preventive nursing actions

#"


51/68

!ndirect care

9ommunicating nursing interventionselegating, supervising and evaluating the

work of other staff members

#%


52/68

Planning nursing care

9are plans in various setting:+ institutional care plans

+ computerized care plans

+ student care plans+ care plans for community+based settings

+ critical pathways to develop integrated care

plans for clients

#!


53/68

#riting the nursing care plan

Bhat is the interventionC

Bhen should the intervention be

implementedC

How should the intervention be performedCBho should be involved in each aspect of

interventionC

#-


54/68

see J. ;pplying N;ND;, N%* NE*


55/68

1he step where the nurse provides care to patient

Nurse initiates and completes actions or

interventions necessary for achieving goals and

e=pected outcomes of nursing care

Implementing nursing interventions (cognitive,

interpersonal, psychomotor skills$

##

Im4lementing nursing ,are


56/68

It is important to evaluate each client according to the

level of wellness or recovery

1he nurse evaluates whether the client;s behaviors or

responses reflect a reversal or improvement in anursing diagnosis or in maintenance of a healthy state

It measures the client;s response to nursing actions and

the client;s progress toward achieving goals

ata are collected on an ongoing basis to measure

changes in functioning, in daily living, and in

availability or use of e=ternal resources

#2

E7aluation


57/68

Steps to e"aluate

.=amine the goal statement to identify the e=actdesired client behavior or response

0ssess the client for presence of the behavior orresponse

9ompare the established outcome criteria with the behavior or response

Dudge the degree of agreement between outcomecriteria and the behavior or response

If there is no agreement between the outcome criteria

and the behavior or response, what is@are the barriersCBhy did they not agreeC

#&

Stan!ar!i"e! Nursing


58/68

De$inition o$ nursing language

... the universe of written terms and their

definitions comprising nomenclature or

thesauria that are used for purposes such

as indeIing, sorting, retrieving and

classifying nursing data in clinical records,

in information systems, and in literature and

research reports0 (N*N$, &''5" cited from

(*lark, &'''"

Stan!ar!i"e! Nursing

'anguage


59/68

Stan!ar!i"e! terminologies

A Focus on health concerns (diagnoses,

interventions and outcomes) – consistent with

the scope of practice for nursing

A Concept or term usedA Representing: nursing data, information, and

knowledge

A Organized into: Nomenclatures,

classifications, terminologies and vocabularies

*h( do we need SN,-


60/68

*h( do we need SN,-

/)=

%f we cannot name it, we cannot control it,

finance it, teach it, research it, or put it intopublic policy (*lark and ang &''2, cited from

(*lark, &'''"

8e believe that standardiBed language should

be and will be a source of pride for the

professions0 (c*loskey + >ulechek, &''6"

#engertian yang sama

>erkomunikasi K dimengerti K di hargai (*lark,

&'''".

=tandardiBed nursing languages (=Ns"


61/68

=tandardiBed nursing languages (=Ns"

; recogniBed pioneer in =N is N;ND; %nternational


62/68

=everal =Ns, including 3ome 3ealth*are *lassification (33**C now *linical

*are *lassification", Nursing %nterventions

*lassification (N%*", Nursing Eutcomes

*lassification NE*", Emaha =ystem-

*ommunity 3ealth *lassification =ystem

(E=", #atient *are Data =et (#*D=" and

#erioperative Nursing Data =et (#ND="


63/68

he combination of N;ND;-% nursingdiagnoses, NE* outcomes, and N%* is

recogniBed by the ;merican Nurses

;ssociation (;N;" and is coded in the

=ystematiBed Nomenclature of edicine

(=NE9D" in support of the electronic

client record.


64/68

N;ND; %nternational aIonomy %%2&2-2&6

Domains, *lasses, diagnoses

N;ND; NE* %N@;H9 (see book"

NE* =#9*%;: ;$9; (see book"

NE* DE;%N (see book"

N%* =#9*%;: ;$9; (see book"N%* DE;%N (see book"

=ee pdf file NNN

Applying NANDA, NIC, NC

I

E.E%CISE


65/68

E.E%CISE

$??=@;N D%;HNE=;@9#9$;8;;N :;NH 9#;

9;#@;N #$%E$%;= D%;HNE=;@9#9$;8;;N =9=?;% @;=?=

=?=?N #9$9N*;N;;N =9=?;%@;=?=

C St d


66/68

Case Stud(=eorang pasien, laki-laki, 1 tahun, dibawa ke $= karena

baru )atuh dari sepeda. #asien mengeluh nyeri di kakikanan, terkadang menangis, wa)ah tampak meringis,

pasien mengelus-elus area sekitar nyeri, skala nyeri

sedang.

%bu pasien mengatakan bahwa anaknya )uga susah makan

dan nafsu makan menurun se)ak & minggu yang lalu. ;nak

terlihat pucat, lemah, mukosa bibir kering. 3asil pengka)ian

didapatkan >> &7 kg, > &&1 cm.

N"ND" NIC NOC ,INK")E


67/68

N"ND" NIC NOC ,INK")E

0E#amples1

Dx: Pain: Acute

NC:A Pain 'e*elA Pain control

NIC:Pain management

Dx: %mbalanced nutrion less than bodyreLuirement

NC:A Nutritional statusA Nutritional status: nutrient inta%e

A AppetiteA Nutritional status: energyA /eight: Bo!y mass

NIC:A Nutrition managementA Nutrition therapyA Nutritional monitoringA /eight gain assistance


68/68

&han% =ou >

Documents

New Proskep FN 2014