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A-B Johansson

B-NLS

B-NLS

Newborn Life Support

Recommandations 2010-2015

SEMIN

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B-NLS

Groupe de travail BRC B-NLS

Co-présidentes:

Plaskie K (AZ St Augustinus)

Johansson A-B (HUDERF – ULB)

Membres :

Bruneel Els (Z. Oost-Limburg)

Bottu Jean (CHU Luxembourg)

Cools Filip (AZ-VUB)

Cornette Luc (AZ Brugge)

Debauche Christian (Clinique Universitaire St-Luc)

Debeer Anne (KUL)

Dewulf Laurence(HUDERF-ULB)

Goossens Linde (UZ Gent)

Hennequin Yves (Erasme – ULB)

Henrion Elisabeth (Clinique Notre Dame)

Maton Pierre (Clinique St-Vincent Rocourt)

Rigo Vincent (ULG)

Vandebroek Hilde (ZNA)

Vanherreweghe Inge (Hôpital St-Pierre)

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B-NLS

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Plan

• Principaux changements 2010

• Anticipation et évaluation initiale

• Algorithme NLS 2010

• Cas particuliers 2010

B-NLS

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cil

• “newly born” : nouveau-né entre les premières minutes

de vie et les quelques heures qui suivent la naissance

• nouveau-né : naissance et hospitalisation initiale

Introduction

B-NLS

SEMIN

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• Grande majorité : cri vigoureux, respiration spontanée,

bon tonus

sécher, tenir au chaud

peau-à-peau sur la maman

• 10% des NNés ont des difficultés pendant la phase de

transition

peuvent avoir besoin d’une assistance à la

naissance

• <1% gestes de réanimation avancée

B-NLS

Introduction

SEMIN

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cil

B-NLS

Principaux changements2010

• « Clampage » du cordon ombilical

Un délai de clampage de 1 minute à partir de

l’expulsion complète du NN sain est recommandé

• Air ou 100% oxygène

Débuter la réanimation du NN à terme à l’air ambiant

Si malgré une ventilation efficace, l’oxygénation

mesurée par oxymétrie pulsée est insuffisante,

administrer avec parcimonie un mélange air/oxygène

(! prématuré< 32 SAG)

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B-NLS

Principaux changements

•Prématurés <28 SAG (<1500 g)

Prise en charge sans les sécher ,entièrement emballés

dans un sac/une couverture plastique en polyéthylène

classe1,LOE A et puis stabilisés ainsi sous un chauffage radiant

( local 26°C)classe2b,LOE C

SEMIN

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cil

B-NLS

Principaux changements

•Méconium

Aspiration du NN au périnée: pas recommandée

NN très hypotonique et apnéique : peu arguments

scientifiques soit pour, soit contre la broncho-aspiration.

Attitude conservatrice de bon sens classe 2B,LOEC:

si réanimateur chevronné, broncho-aspirer

si réanimateur inexpérimenté , ventiler masque PP

SEMIN

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cil

B-NLS

Principaux changements 2010

•RCP

Compression : Ventilation 3:1 classe 2b,LOE C

•Adrénaline

Voie intraveineuse est la voie de choix 10 à 30 microgr /kg

Voie trachéale ssi pas accès IV 50 à 100 microgr/kg

classe2b LOE C

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cil

B-NLS

Principaux changements 2010 •Intubation

Capnographe (ET CO2) combiné à la clinique , meilleure

méthode pour confirmer le placement correct du ET chez NN

en circulation spontanée

•Encéphalopathie hypoxo-ischémique sévère

Les NN à terme (>36 SAG ) en stabilisation post-réanimation

devraient pouvoir bénéficier d’une hypothermie modérée

thérapeutique SE

MINAIRE

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un

cil

• La naissance peut être une période de transition

difficile

• Connaissance de la physiologie permet d’assurer

les gestes de base de la réanimation:

• A: liberté des voies aériennes

• B: ouverture alvéolaire

(- maintien de la température)

B-NLS

•C et D inutiles si A et B ne sont pas correctement assurés

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cil

Ventilation au MASQUE

en Pression Positive (PP)

Très EFFICACE

1 intubation / 500 ventilations masque en PP

95% des nouveau-nés, pour lesquels on a

demandé une aide, récupèrent en 1 à 2

minutes après « le passage d’air dans les

poumons »

B-NLS

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Anticipation

Environnement

• T°

• Courant d’air

• Linges chauds

• Table chauffante

B-NLS

Personnel

• Formé régulièrement

• En nombre suffisant

Communication

• Obstétricien – Critères

de risque

• Parents

• Centre de transfert

éventuel

Matériel

• Quantité suffisante

• Différentes tailles

• Fonctionnel

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cil

Avant toute réanimation :

• définir le leader de la réanimation

« qui fait quoi ? »

• appel à l’aide

• protection du soignant (gants, masque, …)

• minuterie

Anticipation

B-NLS

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cil

Approche séquentielle EFFICACE:

• Sécher et couvrir

• Evaluer la situation

• Voies aériennes A – AIRWAY

• Respiration B - BREATHING

• Compression thoracique C - CIRCULATION

• Médicaments D - DRUGS

B-NLS

SEMIN

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cil

• L’initiation des manœuvres de réanimation doit

être rapide

• Le score d’Apgar n’est pas un critère pour

entamer la réanimation en salle

d’accouchement car il débute à 1 minute de vie

Evaluation du nouveau-né

B-NLS

SEMIN

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cil

Evaluation du nouveau-né

La nécessité d’une réanimation repose sur

l’évaluation toutes les 30 secondes de :

Respiration Rythme cardiaque

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cil

Respiration

• activité respiratoire spontanée efficace :

• cri vigoureux

• mouvements respiratoires adéquats

• activité respiratoire inefficace :

• apnée

• respiration ataxique (gasps)

ventiler en pression positive (PP)

B-NLS

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cil

Rythme cardiaque

• Le rythme cardiaque peut être évalué soit par un

stéthoscope soit par la palpation du pouls à la base

du cordon ombilical

• Le pouls ombilical est facilement accessible et ne

nécessite pas d’arrêter les manœuvres

de ventilation

B-NLS

SEMIN

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cil

Rythme cardiaque

• Si RC < 100/min :

Ventilation en pression positive

• Si RC < 60/min :

B-NLS

Ventilation en pression positive et

Compressions thoraciques SE

MINAIRE

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cil

Oxymétrie pulsée

• O2 = médicament

• Recommandation actuelle de l’ERC et AHA 2010 :

B-NLS

Commencer la réanimation à l’air ambiant

FiO2 0.21

Adapter FiO2 en fonction de l’oxymètrie pulsée

SPO2 ( à partir de 90 sec)

SEMIN

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cil

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Equipement essentiel en salle de naissance

• Oxymètre de pouls classe 1,LOE B

• Mélangeur air/oxygène

Si mélangeur non disponible :

Commencer réa à air ambiant

Si O2 nécessaire :ballon auto-

gonflable sans réservoir

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cil

B-NLS

Saturations pré-ductales

acceptables :

2 min : 60%

3 min : 70%

4 min : 80%

5 min : 85%

10 min : 90%

www.pediatrics.org/cgi/doi/101542/peds.2009-1510

SEMIN

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• Age gestationnel

• Respiration spontanée

ou cri

• Tonus musculaire

Evaluation

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réalisée au moment de la naissance

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cil

• Position neutre ou en légère extension en plaçant une serviette en dessous des épaules de l’enfant

• Séchage, stimulation caudo-céphalique ou de la plante du pied

• Aspiration uniquement des sécrétions méconiales par la bouche (-100 mm Hg) classe2b ,LOE C

A- AIRWAY

Dégagement des voies respiratoires

B-NLS

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cil

B – BREATHING

Respiration

En cas d’absence de réponse

à la stimulation après

30 secondes :

B-NLS

Commencer immédiatement la ventilation en

pression positive (PP) (5 insufflations de 2 à 3 sec)

SEMIN

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cil

Apnée ou gasps FC <100 bpm

B - BREATHING

• L’expansion adéquate des poumons est la

manœuvre la plus importante pour réussir une

réanimation (air ambiant)

• Indications d’une ventilation en pression positive :

B-NLS

SEMIN

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cil

• 5 1 ères insufflation de 2-3sec LOE 4

• La fréquence de ventilation en pression positive est de 30 à 40

par minute classe2b LOE C

• 1 insufflation = 1 sec

• Réévaluer toutes les 30 secondes pour voir si le thorax se

soulève et amélioration RC

• Suivre SpO2

B – BREATHING

B-NLS

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cil

• PIP initiale est de 20 à 25 cm H2O (30 à 40)

classe 2b ,LOE C

• PEEP préma classe 2b LOEB

• Matériel de ventilation

ballons auto-gonflables ,anesthésistes,

système T (Néopuff, mural…) classe2b LOEC

masque laryngé (>2kg,>34 SAG) classe2a LOEB

B – BREATHING

B-NLS

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cil

B – BREATHING Ventilation au Masque en PP

Masques faciaux de taille adaptée, avec un pneu

transparent et un petit espace-mort

B-NLS

Si le thorax ne bouge pas,

ventilation à 2 personnes, canule de Guedel

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B – BREATHING Intubation endotrachéale

Indications (à différents moments de la réanimation) :

• Aspiration trachéale de méconium

• Ventilation au masque en PP inefficace ou

prolongée

• Nécessité de CT

• Hernie diaphragmatique

• Prématurité extrême

• Transport

Doit être évitée pour l’administration de médicaments B-NLS

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cil

B – BREATHING Intubation endotrachéale

Meilleure méthode de confirmation du placement

correct du TET classe 2a LOEB

Capnographe (EndTidal CO2)

+

Clinique

auscultation Po symétrique, condensation TET

B-NLS

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cil

C - CIRCULATION

Compressions thoraciques (CT)

• Dans la majorité des cas, une ventilation et une oxygénation adéquates sont suffisantes pour restaurer une circulation spontanée

• La bradycardie et l’asystolie sont quasi toujours secondaires à une décompensation respiratoire, une hypoxémie ou une acidose métabolique

• 0,03 à 0,12% des Nnés ont besoin de CT

B-NLS

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cil

Les CT sont à pratiquer en en alternance avec la

ventilation si RC< 60 bpm

Rapport 3/1 90 compressions et 30 mouvements

respiratoires par minute classe 2 b LOE B

C – CIRCULATION

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cil

C – CIRCULATION

Voies d’administration des médicaments

• En salle d’accouchement, la

veine ombilicale est la voie

privilégiée

• La voie intra-osseuse et la

voie endotrachéale peuvent

être des alternatives de dernier recours

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cil

D – DRUGS

Médicaments de l’urgence

Si RC < 60/minute

après 30 secondes de ventilation adéquate et de CT

Adrénaline

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cil

D – Médicaments

ADRENALINE classe2b LOEC

• Dose IV* : 0,01 à 0,03 mg/kg (*IO)

= 0,1 à 0,3 ml / kg d’une solution à 1:10 000

• Dose ET* : 0.1mg/kg (*si pas d’autre choix)

1ml/kg d’une solution à 1:10 000

• A répéter toutes les 3 à 5 minutes si nécessaire B-NLS

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EXPANSEURS Classe2b LOEC

• Les cristalloïdes (sérum physiologique)

= premier choix pour l’expansion volémique

• En cas de perte de sang : administration de

[GRC] O négatif

D – Médicaments

10 ml/kg i.v. rapidement

B-NLS A répéter si nécessaire

SEMIN

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cil

• Surveillance constante paramètres vitaux

(RC, RR, TA, saturation…)

• Mesure pH et glycémie

• Surveillance T°

• Rencontre parents

• Organisation transfert éventuel

Stabilisation du nouveau-né

B-NLS

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cil

• Perfusion glucose 10%iw - 60 cc/kg/j classe 2b LOEC

• Evaluation neurologique

• Hypothermie globale modérée

• Vasopresseurs, bicarbonate si nécessaire

• Ventilation non-invasive ou invasive

• …

Stabilisation du nouveau-né

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cil

Ethique Discussion collégiale avec les parents

• Abstention de réanimation en salle de naissance : • Décès précoce et/ou morbidité élevée très probables

• AG < 23 sem

• PN < 400 g

• Anencéphalie, Trisomie 13 ou 18

• Situations « limites » à discuter avec les parents

• Indication de réanimation en salle de naissance : • Taux survie élevé et morbidité acceptable

• AG ≥ 25 sem

• Majorité malformations congénitales

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cil

Ethique

L’arrêt d’une réanimation continue et bien menée

est envisageable lorsque le NNé ne répond pas :

• RC indétectable à 10 minutes de vie

• RC < 60/min à 10 à 15 minutes de vie

B-NLS

SEMIN

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cil

Respire ou crie ?

Tonus musculaire?

Terme ?

Réchauffer, sécher

Positionner

Stimuler

( Aspirer les VA)

Respiration

FC

Apnée ou gasping

FC < 100’

Ventiler PP *

FC < 60’

FC < 60’

Compressions thoraciques - RCP

Adrénaline B-NLS

* SPO2

naissance

30 sec

60 sec

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Situations particulières

• Inhalation méconiale

• Prématurité

•Naissance en dehors de la salle d’accouchement

•Hypothermie globale modérée B-NLS

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Nouveau-né “flasque”

• Respiration absente ou inadéquate • Hypotonie sévère • Cyanose

Méconium

B-NLS Broncho-aspiration? Classe 2b LOEC

SEMIN

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• Aspiration de l’oropharynx

• Broncho-aspiration par le tube ET

• Si

• échecs broncho-aspirations

• FC < 60 min

• réanimateur inexpérimenté

Ventilation en PP

Méconium

B-NLS

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cil

Très vulnérable à l’HYPOTHERMIE

mortalité, morbidité

surfactant

hypertension pulmonaire

hypoglycémie

Prématurité

ANTICIPATION <28SAG <1500g

• T° locaux 26°C

• lampe chauffante (chaleur radiante)

• sac plastique (alimentaire) classe1LOE A

• bonnet, plastibulle …

• linges chauds

B-NLS

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cil

Prématurité

• Risque de difficultés respiratoires sur déficit en surfactant

•Commencer avec FiO2 0,3 et ajuster en suivant SpO2

• Volotraumatisme : pressions d’insufflation les plus

basses possibles

• Préparation anticipée du matériel spécifique :

• CPAP (5 cm H2O)

• masque de petite taille,

• TET n° 2,5 – 3

•surfactant prophylactique si < 27 sem ou si DR

B-NLS • Bénéfice d’une PEEP précoce classe 2b LOE C

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cil

•Anticipation

•Matériel de base

•Personnel (idéal 2)

•Centre de référence prévenu

Naissance en dehors de la

salle d’accouchement

B-NLS

SEMIN

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cil

•Application de la séquence ABC en toutes circonstances

(si pas de matériel BLS : bouche à bouche-nez)

Naissance en dehors de la salle

d’accouchement

•Risques particuliers :

• Hypothermie

sécher et emballer le bébé au plus vite

• Clampage du cordon le plus proprement possible

B-NLS

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cil

Etapes de prévention

anoxie périnatale

encéphalopathie

séquelles neuro

soins obstétricaux ++•Dépistage fœtus à risque•Extraction

thérapeutiques de neuroprotection

menace foetale

soins périnatals•Extraction•Réanimation

Encephalopathie hypoxo-ischemique

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Encephalopathie hypoxo-ischemique

accident

anoxique

cascades métaboliques neurotoxiques

déclenchées par l’anoxie-reperfusion mort

cellulaire

N H6

fenêtre de neuroprotection

temps SEMIN

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B-NLS

Hypothermie modérée

( 33°- 34°C)

globale

sélective

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Oui Non Prise en charge

habituelle

Information Parents

Contact NIC de réf

Possibilité transfert rapide Non Prise en charge

habituelle

Oui

Éteindre table chauffante

Pas de bonnet, pas couvrir le Nné

Rétrocontrôle T° à 36°-37°C

Transfert en isolette

non chauffée

Nné asphyxié

Eligible ?

PAS DE REFROIDISSEMENT

ACTIF PDT TRANSFERT !!!

CAS DE NAISSANCE DANS UNE MATERNITE EXTERIEURE

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Des questions ???

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