Embed Size (px)
Citation preview
{
Fosfor yönetimi, neyi unutuyoruz?
Dr. Soner Duman,
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi
Fosfor Döngüsü
Fosfor insan vücudunda kalsiyumdan sonra en fazla bulunan kimyasal elementtir.
Simgesi P ve atom numarası 15 dir.
Bütün organizmalar için fosfor birleşimleri ( fosfodiesterbağları) DNA yapıları için büyük önem taşır.
Bunun dışında insan vücudu fosfora kemik ve diş oluşumu, hücre büyümesi ve onarımı, enerji üretimi, kalp kasının kasılması, sinir ve kas hareketleri, böbrek işlevleri açısından ihtiyaç duyar.
Fosfor ayrıca vitaminlerin kullanımı ile besinlerin enerjiye dönüştürülmesinde yardımcı olarak vücuda yarar sağlar.
Fosfat (fosforun %85 kadarı kemikte fosfat formunda depolanır) hücre içi sıvıların ana anyonudur.
Fosfatlar dönüştürülebilir olmalarından ötürü, birçok koenzim sisteminin ve metabolizma fonksiyonlarının işlemesi için gerekli bileşiklerle birleşme yeteneğine sahiptir.
Fosfatların birçok önemli reaksiyonları özellikle ATP, ADP ve fosfokreatinin işlevleri ile ilişkilidir
Günlük Fosfor İhtiyacı
Vücudumuz için gereken fosforu günlük diyetimiz ile alırız. Gıdalarla alınan fosforun % 70 i barsaklardan emilir ve özellikle kemiklerde depo edilir.
Dolaşımdaki inorganik fosfor düzeyi, parathormon, vitamin D, barsaklardan absorbsiyon, renal fonksiyon, kemik metabolizması ve beslenme ile ilgilidir. Günlük fosfor ihtiyacı:
•İlk bir yaş: 100-275 mg •1-3 yaş: 460 mg •4-8 yaş: 500 mg •9-18 yaş: 1250 mg •Erişkinler: 700 mg
Fosforun Barsaktan Emilimi
Martinez I, AJKD 1997;29:496
KBY Sürecinde Ca++ , P ve PTH
HD hastalarının %70’i yüksek serum fosfor düzeylerine sahiptir
0%
5%
10%
15%
20%
25%
1.0-2.9 3.0-3.9 4.0-4.9 5.0-5.9 6.0-6.9 7.0-7.9 8.0-8.9 9.0-9.9 10.0-17.0
Serum Fosforu (mg/dL)
Hasta
ları
n y
üzd
esi
Normal üstü hastalar
Block GA, Am J Kidney Dis. 1998
KBY’de Fosfat Alımı ile Sekonder HPT’nin İlişkisi
0
200
400
600
800
1000
1200
0 20 40 60 80
GFR (ml/dk)
PT
H (
U)
Normal diyetDüşük P diyet
Slatopolsky, Caglar, J Clin Invest, 1971
Fosfat Retansiyonunun Etkileri
Fosfat retansiyonu
Kalsitriol
Hipokalsemi
PTH ya direnç
Kalsemik
yanıtta
Paratiroid hücre
proliferasyonu
ParatiroiddeKalsitriole
direnç
PTH sekresyonu
Serum Fosfor Düzeyinin Değerlendirilmesi
Evre 3 ve 4 KBH - P > 2.7 mg/dL * ve <4.6 mg/dL**
Evre 5 KBH – HD veya PD P = 3.5 - 5.5 mg/dL *
Diyette Fosfor Kısıtlaması•Evre 3 ve 4 KBH – P > 4.6 mg/dL**
• Evre 5 KBH - P > 5.5 mg/dL’ nin* diyetteki P 800-1000
mg/gün kısıtlanmalıdır (diyet ile alınan protein miktarı
ayarlanmış)
•i-PTH önerilen sınırların üzerindeyse P alımı 800-1000
mg/gün*
•P kısıtlamasında serum P her ay izlenmelidir**
* KANIT ** GÖRÜŞ
BİZDE DURUM NE?
FOSFOR
% 62
FOSFOR BAĞLAYICI KULLANIMI
Fosfat Bağlayıcılarının Kullanımı
Evre 3 ve 4 KBH’ da:
Diyette P kısıtlamasına rağmen P ve PTH hedeflere ulaşılamıyorsa P bağlayıcı kullanılmalı**
Ca tuzları serum P düşürmede etkindirler*başlangıç tedavisinde tercih edilebilirler**
* KANIT ** GÖRÜŞ
TEDAVİ
Fosfat Bağlayıcılarının Kullanımı Evre 5 KBH da:
Hem Ca tuzları, hem de non-Ca, non-Al, non-Mg P bağlayıcılar (sevelamer ) P↓ etkindir * ve primer tedavide kullanılabilirler**
Ca tuzları ve diğer P bağlayıcılarının kullanımda P > 5.5 mg/dL diyaliz hastalarında kombinasyon kullanılmalıdır **
Ca tuzlarının kullanımında elementer Ca < 1500 mg/gün**, diyetle alım dahil Ca < 2000 mg/gün dir
Ca > 10.2 mg/dL veya iki plasma PTH <150 pg / mL Ca tuzları kullanılmamalıdır *
Non-Ca P bağlayıcıları - vasküler ve/veya yumuşak doku kalsifikasyonunda tercih edilmelidir**
P >7 mg/dL kısa süreli (4 hafta) bir kere Al tuzları kullanılabilir ve diğer P bağlayıcılara geçilmelidir**. Sık diyaliz düşünülmelidir*.
* KANIT ** GÖRÜŞ
Fosfat Bağlayıcıları
Fosfat bağlayıcılar ile verilmesi gereken elemanter kalsiyum miktarı günde 1500 mg’ı geçmemelidir.
Kalsiyum içeren fosfat bağlayıcıları hiperkalsemi ve hipoparatiroidi durumlarında kullanılmamalıdır.
Ciddi vasküler ve yumuşak doku kalsifikasyonlarında kalsiyum içermeyen fosfat bağlayıcıları tercih edilmelidir.
KBY Hastalarında Kalsitriolün İntestinal Fosfat Absorpsiyonuna Etkisi
Ramirez, et al. Kidney International 30:753, 1986
0
100
200
300
Kontrol Kalsitriol
Net
Fos
for A
bsor
psiy
onu
(mgs
)
Hemodiyalizde Fosfor dengesi
1000 mg/günDiyet ile alınan 7000 mg
Absorbe edilen %60 600 x 7 4200 mg
Hemodiyaliz 3 x 800 mg 2400 mg
Denge - 1800 mg
Diyet ile P kısıtlaması
Hemodiyaliz
Fosfor bağlayıcılar
Sekonder HP Kontrolü
Serum P dengesinin sağlanması
Hiperfosfateminin tedavisi
Hiperfosfatemi tedavisinde sorunlar
1. Diyet ve ilaç alımına uyumsuzluk
Yaşam kalitesini düşüren diyet
Günlük tab. sayısının yarısından fazlası
2. Fiyat ve ödeme kuruluşları
3. İlaç kullanımındaki hatalar
4. Hastalığın progresif özelliği
Referans dğerlere ulaşma 6. ayda % 5012. ayda % 25
224 hemodiyaliz hastası 5 yıl izlem
cJASN feb 25 2010
İnorganik fosforun emilimi yüksek
soft drinkler , % 90
1
İntestinal fosfor emilimi
2 Bitkisel fosforun emilimi daha az
fitase enzimi
Fosfor alımı protein alımı
ile ilişkilidir.
Besin protein/fosfor oranlarıP/F P/F
Yumurta beyazı 1.4 Tam yumurta 13.3
Kuzu 6.3 Fasulye 16.3
Dana 6.5 Krem peynir 16.7
Tavuk göğüs 7.5 İsviçre peyniri 21.2
Sosisli sand 9.3 Yumurta sarısı 22.8
Somon 10.1 Süt 28.3
Cheseeburger 10.5 Krema 63.3
Öğün fosfor içeriği
Kahvaltı Öğle Akşam Atıştırma
Fo
sfo
r a
lım
ı, m
g/d
l
Fosfor bağlayıcı kullanımı eğitimi
Fosfor bağlayıcı kullanımıEğitim öncesi Eğitim sonrası
Öğünlerle fosfor alımıEğitim öncesi Eğitim sonrsı
Block GA et al. J Am Soc Nephrol. 2004;15:2208-2218.
Rela
tif
ölü
m r
iski
Serum fosfor konsantrasyonu (mg/dL)
2.2
2.0
1.8
1.2
1.0
0
0.8
1.6
1.4
<3 3-4 4-5 5-6 6-7 7-8 8-9 >9
Referans grup
Fosfor düzeyi ve mortalite
Dikkatiniz için teşekkürler !
