Upload
others
View
5
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
İnfektif Endokardit Tedavisi: Güncelleme
Dr Emel YILMAZ
UÜTF-Enf Hast ve Kl Mikrob AD
KLİMİK 2017
İnfektif Endokardit
• Koruyucu uygulamalara rağmen insidansı değişmedi – 30-100 epizod/1 milyon hasta yılı
– 3-9/100.000 kişi (gelişmiş ülkelerde)
• Tanı ve tedavideki gelişmelere rağmen halen mortalite yüksek – Hastane mortalitesi %15-22
– İlk bir yılda mortalite %30
– Beş yıllık mortalite %40
Patogenez
• Endotel hasarı
– Türbülan kan akımına bağlı jet lezyon
– Elektrot, kateter, IV solid partiküller
– Kronik inflamasyon (romatizmal, dejeneratif lezyonlar)
• Bakteriyel adherans
• İntrasellüler patojenler
– Konağın immün yanıtı
Ülkemizde en sık stafilokoklar (%%36,3)
Şimşek S et al Int J Infect Dis 2015; 31: 30: 106
Tedavi
• Doğal kapak, geç protez kapak İE – Stafilokoklar ileri yaşlarda ve girişim yapılanlarda,
gelişmiş ülkelerde….
– Streptokoklar genç yaşlarda, gelişmekte olan ülkelerde, konjenital kalp hastalığı vs
– Enterokoklar: yaşlılarda ve protez kapakta daha sık
• Protez kapak İE – Stafilokoklar (MR), enterokoklar, HACEK dışı gram
negatif basiller
S aureus risk faktörü DM Hemodiyaliz Vasküler girişim
Tedavi
• Erken tedavi ağır sepsis, MODS, ani ölümü önlüyor
• Antibiyoterapi başlandıktan bir hafta sonra inme riski %65 azalıyor
Tedavi • Tür düzeyinde tanımlama önemli
• MİK değeri önemli (antibiyotik seçimi, doz, tedavi süresi)
• Konak savunması yetersiz (108-1010 CFU/1 gr)
• Direnç olmasa da tolerans (yavaş üreyen veya durağan fazdaki bakteriler) sorunu
– Uzun süreli tedavi
– Uygun antibiyotik dozu Cerrahi gerekebilir
Tedavi
• Genelde ampirik başlanır
• Parenteral (bruselloz hariç)
• Bakterisidal antibiyotik
• Kombine tedavi
– Ampirik tedavi – Protez kapak – Enterokok – MİK yüksekliği – Mantar infeksiyonları
• Kombinasyon tedavisi planlanıyorsa maksimum sinerji için aynı anda ya da yakın aralarda antibiyotikler verilmeli
Baddour LM et al. Circulation 2009; 43: 318-23
Aminoglikozidler beta laktam antibiyotiklerle sinerjik Rifampisin yavaş üreyen dorman bakterilere etkili
Ampirik Tedavi Antibiyotik Dozu
Toplum kökenli doğal kapak ya da geç dönem protez kapak İE (>12 ay)
Ampisilin/Sulbaktam + Gentamisin
12 g/gün IV 4-6 X 3mg/kg/gün IV/IM 1X
Vankomisin + Gentamisin + Siprofloksasin
30-60 mg/kg/gün IV 2-3 X 3 mg/kg/gün IV/IM 1 X 800 mg/gün IV 2X
Erken dönem protez kapak İE (
Kültür negatif İE
• Başlangıçta kan kültüründe üreme olmadı ya da klinik yanıt yok ise
– Spektrum genişletilir
– Doksisiklin ya da kinolon eklenir tedaviye
HACEK grubu??
Brucella spp?? Q fever??
Mycoplasma spp??
Moleküler tanı
Cerrahi
HACEK Grubu Beta laktamaz (+) kökenler bildirildiği için ampsilin tek başına kullanılmamalı Seftriakson 2 g Ampisilin/sulbaktam 12 g Siprofloksasin 800 mg IV ya da 1000 mg PO
4 hafta
Haemophilus aphrophilus H paraphilus H parainfluenzae
Actinobacillus spp Cardiobacterium hominis Eikenella corrodens Kingella spp
Etkene Göre Tedavi
Brucella spp Doksisiklin (2x100 mg) + TMP/STX (2x 960 mg) + Rifampisin (300-600 mg/gün)
C burnetii Doksisiklin (2x100 mg) + Hidroklorokuin (200-600 mg/gün)
Bartonella spp Doksisiklin (2x100 mg) 4 hafta + Gentamisin (3 mg/kg) 2 hafta
≥ 3-6 ay Tedavi başarısı BA 18 ay
Tedavi başarısı faz I IgG
Etkene Göre Tedavi
Legionella spp Levofloksasin (2x500 mg) IV/PO ≥6 hafta veya Klaritromisin (2x500mg) IV 2 hafta, sonra PO 4 hafta + Rifampisin (300-1200 mg/gün)
Mycoplasma spp Levofloksasin (2x500 mg) IV/PO ≥6 ay
T whipplei Doksisiklin (2x100 mg) + Hidroklorokuin (200-600 mg/gün) PO ≥18 ay
Optimal tedavi????
Optimal tedavi????
Optimal tedavi süresi ????
Oral streptokoklar, S bovis grup Penisilin MİK≤0,125 mg/L Penisilin MİK 0,250-2 mg/L
Tedavi süresi 4 hafta (PVE varsa 6 hafta) Penisilin G 24 mU/gün veya Amoksisilin 200 mg/kg/gün veya Seftriakson 1x2 g + Gentamisin 3mg/kg/gün 2 hafta 1x
Penisilin G 12-18 mU/gün veya Amoksisilin 100-200 mg/kg/gün veya Seftriakson 1x2 g
Tedavi süresi 2 hafta Beta laktam alerjisi
Penisilin G 12-18 mU/gün veya Amoksisilin 100-200 mg/kg/gün veya Seftriakson 1x2 g + Gentamisin 3mg/kg/gün 1x
Vankomisin 30 mg/kg/gün (2X) Gentamisin 3mg/kg/gün 2 hafta 1x
Beta laktam alerjisi
Vankomisin 30 mg/kg/gün (2X)
>65 yaş, KRY, 8. sinir hasarı
olanlar
Doğal kapak İE Normal renal
fonksiyon
PVE 6 hafta
PVE 6 hafta
4 hafta
PVE 6 hafta
MİK >2 mg/L ise enterokok İE gibi tedavi
Ateş 200 vejetasyon
Stafilokoklar Doğal kapak İE
Metisilin duyarlı Beta laktam alerjisi veya metisilin dirençli
Nafsilin 12 g/gün (4-6X) veya Sefazolin 6 gün (3X)
Vankomisin 30-60 mg/kg/gün (2-3X)
Alternatif (S aureus) Kotrimoksazol + Klindamisin 1800 mg/gün (3X)
Alternatif Daptomisin 10 mg/kg/gün Kotrimoksazol + Klindamisin 1800 mg/gün (3X)
STX 4800 mg/gün+TMP 960 mg/gün (4-6 X)
1 hafta IV+5 hafta PO
Gentamisin önerisi yok Renal toksite
1 hafta
4-6 hafta
MSSA ve MRSA Vankomisin MİK >1 mg/L
MSSA ve anafilaksi yoksa Sefazolin
4-6 hafta
4-6 hafta
Stafilokoklar Protez kapak İE
Metisilin duyarlı Beta laktam alerjisi veya metisilin dirençli
Nafsilin 12 g/gün (4-6X) veya Sefazolin 6 gün (3X) + Rifampisin 900-1200 mg/gün PO (2-3X) + Gentamisin 3 mg/kg/gün (1-2X)
Vankomisin 30-60 mg/kg/gün (2-3X) + Rifampisin 900-1200 mg/gün PO (2-3X) + Gentamisin 3 mg/kg/gün (1-2X)
Tek doz gentamisin renal toksite daha az
≥6hafta Gentamisin 2 hafta
MSSA ve anafilaksi yoksa Sefazolin
Vankomisin+gentamisin verildikten 3-5 gün sonra
rifampisin bazı otörler öneriyor
Varfarin alanlarda rifampisin doz
ayarlaması
• Kotrimoksazol veya vankomisin kullanımında serum düzeyi haftalık kontrol edilmeli
• MRSA PVE İE’de Vankomisin vadi serum düzeyi 15-20 mg/L olmalı (AUC/MİK >400)
– Bazal kreatinin mutlaka bilinmeli ≥0,5 mg/dL ise nefrotoksite
• Vankomisin MRSA İE’de ilk seçenek ancak
• Hastanın renal fonksiyonları önemli
• MİK değeri önemli
– MİK ≥2 µg/mL vankomisin kullanılmaz
– MİK >1 µg/mL ‘de bile tedavi başarısız olabilir
– MİK>2 µg/mL daptomisin başarılı
Van Hal SJ et al. Clin Infect Dis.2012; 54: 755-71
Moore CL et al. Clin Infect Dis. 2012; 54: 51-8.
Liu C et al. Clin Infect Dis.2011; 52: 285-92
Mohan SS et al. Heart&Lung 2005; 34: 69-71
75 yaşında erkek hasta AVR+paravalvüler apse Hasta opere olmayı kabul etmemiş En son 6 mg/kg/gün daptomisin
~9,2 mg/kg/gün daptomisin ile Diğer tedavilerle benzer başarı Daptomisin ile hızlı bakteriyel klirens Yüksek dozda yan etki düşük
• Daptomisin hızlı bakterisidal etkili
• Önceden vankomisin kullanımında dikkat
– Direnç oluşumu
• Daptomisin 8-10 mg/kg olmalı
– Seftarolin/Gentamisin..kombinasyonu ideal
• Pulmoner emboli varlığında dikkat (sürfaktan inaktive edilir!!)
Smith JR et al. Curr Infect Dis Resp 2014; 16: 429 Zainah H et al. Case Resp Infect Dis 2013; 65: 3582
• Teikoplanin vejetasyona geçiş kötü
• Tedavi genelde başarısız
• Nüks sık
• Serum vadi düzeyi ≥ 20µg/mL olmalı
– Nötropeni, ilaç reaksiyonları sık
Haftalık teikoplanin düzey takibi
Veda T et al Jınfect Chemother 2014; 20: 43-7.
3 gün 2x 6 mg/kg yükleme 6-10 mg/kg idame
PBP2a’ya afinitesi var
MRSA, MSSA, VISA, VRSA, Daptomisin (DRSA) Seftarolin fosamil 2x 600 mg IV (3X??) 1. seçenek tedaviye yanıt yoksa umut vaat ediyor
Çoğu invitro ve hayvan deneyi Var olan yayınlar olgu bazında FDA onayı deri ve yumuşak doku infeksiyonları, pnömoni
• Fosfomisin+Daptomisin MRSA İE’de başarılı
• Seftarolin+Daptomisin VISA İE’de başarılı
Werth BJ. AAC; 2014: 58: 3177-81
Enterokok İE Beta laktam ve aminoglikozid duyarlı
Amoksisilin/ampisilin 200 mg/kg/gün (4-6X) + Gentamisin 3 mg/kg/gün tek doz veya Ampisilin 200 mg/kg/gün (4-6 X) + Seftriakson 4 g/gün (2X) veya Vankomisin 30 mg/kg/gün (2X) + Gentamisin 3 mg/kg/gün tek doz
4-6 hafta
2-6 hafta??
6 hafta
Semptomlar 3 aydan fazla ya da PVE ise 6 hafta
±HLAR E faecalis için uygun
•1997-2011 yılları arasında •30 olgu (7’si HLAR) Ampisilin (8 g/gün)+Gentamisin (3 mg/kg/gün) •39 olgu (18’i HLAR) Ampisilin + Setriakson
Yan etki daha az Tedavi başarısı benzer
Enterokok İE
• Beta laktam direnci varsa
– Beta laktamaz • Ampisilin/sulbaktam
• Amoksisilin/klavunat
– PBP5’de değişiklik • Vankomisin
• HLAR gentamisin MİK >500 mg/L
– Streptomisin 15 mg/kg (2X) IM
Enterokok İE HLAR aminoglikozid direnci, beta laktam direnci, vankomisin direnci
Daptomisin 10 mg/kg/gün + Ampisilin 200 mg/kg/gün (4-6X) veya Linezolid 2x600 mg IV/PO (≥8 hafta hematolojik toksite) veya Quinopristin-dalfopristin 3x75 mg/kg/gün (≥8 hafta) E feacalis’e etkisi yok veya Daptomisin+ertapenem veya Daptomisin+Seftarolin
QT uzaması diikkat
73 yaşında erkek hasta VRE ye bağlı protez kapak İE
Amp+Genta Daptomisin+Genta+Rif
Dapto+Tigesiklin QD+yüksek doz ampisilin
Doksisiklin+Rif Linezolid+Tigesiklin
VRE üremeleri
devam etmiş
Oritavansin 1200
mg/haftada 2 kez
Preop 2 hafta Postop 10 hafta
Sorun yok
KCFT bozulunca kesilmiş!!!
• HLAR E faecalis İE (olgu)
– Daptomisin (8 mg/kg/gün+ Seftarolin (3x 600 mg)
– 4 hafta medikal+ cerrahi+ 2 hafta medikal tedavi
– Tam kür
Ampisilin duyarlı Yüksek doz ampisilin
klinik yanıt yok
İE için ayaktan parenteral tedavi (APAT) uygun mu?
Tedavi evresi Kullanım İlkeleri
Kritik evre (0-2. haftalar) •Bu evrede komplikasyonlar sıktır •Yatarak tedavi tercih edilmeli •Oral streptokoklar söz konusuysa, hasta stabilse ve hiçbir komplikasyon yoksa APAT düşünülebilir
Devam evresi (2. haftadan sonra) •Tıbbi olarak stabil ise APAT düşünülebilir •Kalp yetmezliği, endişe verici ekokardiyografik bulgular, nörolojik belirtiler ya da renal yetmezlik varsa APAT düşünülEMEZ
APAT için mutlak gerekli olanlar •Hasta ve personeli eğitilmeli •Taburcu edilme sonrasında düzenli değerlendirme (günlük hemşire ziyareti, sorumlu hekim haftada 1-2 ziyaret etmeli) •Evde infüzyon modeli değil, hekim tarafından yönetilen programı seçin) •Hasta takip edildiği sağlık merkezine yakın ikamet ediyorsa
Fungal endokarditler
• %2-4 oranında görülür • Risk faktörleri • Sıklıkla hastane kökenli • Candida spp
– Ekinokandinler – Amfoterisin B(±Flusitozin) >4 hafta parenteral, sonra
oral flukonazol……..
• Aspergillus (cerrahi şart) – Vorikonazol ilk seçenek – Amfoterisin B+Flusitozin (dirençli kökenlerde oral
Posakonazol)
% 25 C albicans %25 Candida spp %25 Aspergillus spp %25 Diğer
Gram Negatif Çomaklar
•
1990-2012 arasında İE Pubmed taranmış 3 aylık anket yapılmış 607 hekim katılmış %72,5 (453) Avrupa ülkesi %63 (394) Üniversite Hastanesi
Multidisipliner Ekip
• Kardiyolog, İnfeksiyon Hastalıkları ve Mikrobiyoloji, Kalp Damar Cerrahisi, Nöroradyoloji, Nöroloji, Beyin Cerrahisi – 4 yılda %18,5 %8,2 (p= 0,008)
• Hastane içi mortalite %28 %13 (p=0,02)
• Üç yıllık mortalite %34 %16 (p= 0,0007)
• Kültür negatif İE
• Renal disfonksiyon
• Cerrahi sonuçlar daha başarılı
Belirsizlikler
• Başta aminoglikozidler olmak üzere tedavi süresi • Oral tedavi
– IV uyuşturucularda S aureus İE’de oral siprofloksasin+rifampisin???
• İdeal cerrahi tedavi zamanı – Tedavinin 1. haftasında kapak replasmanı=relaps ve kapak
disfonksiyonu
• Serebral görüntülemenin değeri ve serebral mikotik anevrizma gelişenlerde tedavi – Anjiyografi ile kontrol – Endovasküler girişim (>10 mm vejetasyon tedaviye rağmen
veya büyüyen anevrizmalarda)
İE Hastalarında Olumsuz Sonlanım Tahmin Göstergeleri
Hasta özellikleri İleri yaş Protez kapak İnsüline bağımlı DM Eşlik eden hastalıklar
İE komplikasyonlarının bulunması Kalp yetmezliği Renal yetmezlik İnme Septik şok Perianüler komplikasyonlar
Mikroorganizmalar S aureus Mantarlar Gram negatif çomaklar
Ekokardiyografik bulgular Büyük vejetasyonlar Protez işlev bozukluğu Mitral kapak erken kapanma ve diğer diyastolik basınç artışı bulguları
Tedavi yanıtı
• Ateşin düşmesi
• Akut fazların gerilemesi
• Kontrol kan kültürlerinde üreme olmaması
• Yapılan Ekokardiyografide vejetasyon boyutunun küçülmesi
• Tedavi uygun verildi ancak ateş düşmedi!!!
– Pulmoner emboli??
– Septik emboli ve verilen antibiyotik emboli olan yer için uygun değil
• Pulmoner emboli daptomisin
• Serebral emboli sefazolin vs
– İlaç ateşi
Halen Geliştirilmesi gereken
• Elektif cerrahide ideal zamanlama??
• İdeal tedavi?
• İdeal süre??
• Randomize kontrollü çalışmalara ihtiyaç var
• Maliyet etkin uygulamalar