Upload
phamtu
View
249
Download
20
Embed Size (px)
Citation preview
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
BÙI HỒNG GIANG
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM VI KHUẨN
VÀ ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN
TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC
BỆNH VIỆN BẠCH MAI NĂM 2012
LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
HÀ NỘI - 2013
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
BÙI HỒNG GIANG
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM VI KHUẨN
VÀ ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN
TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC
BỆNH VIỆN BẠCH MAI NĂM 2012
Chuyên ngành : Hồi sức cấp cứu
Mã số : 60.72.31
LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Hướng dẫn khoa học:
TS. Lê Thị Diễm Tuyết
HÀ NỘI - 2013
Lêi C¶m ¥n
§Ó hoµn thµnh luËn v¨n nµy, t«i xin tr©n träng c¶m ¬n:
- §¶ng ñy, Ban Gi¸m HiÖu Trêng §¹i Häc Y Hµ Néi, Phßng ®µo t¹o Sau
§¹i häc Trêng §¹i Häc Y Hµ Néi.
- §¶ng uû, Ban Gi¸m §èc BÖnh ViÖn B¹ch Mai, khoa Håi søc tÝch cùc,
khoa Vi sinh, phßng KÕ ho¹ch tæng hîp BÖnh ViÖn B¹ch Mai.
- §¶ng uû, Ban Gi¸m ®èc, cïng tËp thÓ khoa Håi søc cÊp cøu BÖnh viÖn
Giao th«ng vËn t¶i Trung ¬ng.
§· t¹o mäi ®iÒu kiÖn thuËn lîi gióp ®ì t«i trong qu¸ tr×nh häc tËp còng
nh thùc hiÖn ®Ò tµi.
Víi lßng kÝnh träng vµ biÕt ¬n s©u s¾c, t«i xin ch©n thµnh c¶m ¬n:
TS. Lª ThÞ DiÔm TuyÕt ®· tËn t×nh d¹y dç, gióp ®ì, chØ b¶o cho t«i
nh÷ng kiÕn thøc qói b¸u vµ híng dÉn t«i thùc hiÖn ®Ò tµi nµy.
T«i xin tr©n träng c¶m ¬n c¸c Gi¸o s, Phã Gi¸o s, TiÕn sÜ trong héi
®ång chÊm luËn v¨n tèt nghiÖp th¹c sü y häc.
T«i xin ch©n thµnh c¶m ¬n c¸c thÇy c« gi¸o Bé m«n Håi søc cÊp cøu,
c¸c B¸c sÜ vµ §iÒu dìng Khoa Håi søc tÝch cùc BÖnh viÖn B¹ch Mai ®· gióp
®ì t«i hoµn thiÖn ®Ò tµi nµy.
T«i xin bµy tá lời cảm ơn ch©n thành ®Õn vî, con cïng gia ®×nh, b¹n bÌ
®· dµnh cho t«i sù quan t©m ch¨m sãc, khuyÕn khÝch, ®éng viªn t«i trong suèt
qu¸ tr×nh häc tËp vµ nghiªn cøu ®Ó hoµn thµnh luËn v¨n nµy.
Xin tr©n träng c¶m ¬n!
Hµ Néi, ngµy 25 th¸ng 10 n¨m 2013
T¸c gi¶
Bïi Hång Giang
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm vi khuẩn và điều trị
nhiễm khuẩn bệnh viện tại Khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch Mai
năm 2012” là đề tài do tôi thực hiện dưới sự hướng dẫn khoa học của TS.
Lê Thị Diễm Tuyết. Các số liệu trong nghiên cứu là hoàn toàn trung thực và
chưa từng được công bố trong bất kỳ nghiên cứu nào.
Hµ Néi, ngµy 25 th¸ng 10 n¨m 2013
T¸c gi¶
Bïi Hång Giang
CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BN Bệnh nhân
BV Bệnh viện
CDC Center for Disease Control
(Trung tâm kiểm soát bệnh tật của- Hoa Kì)
CFU Colony Forming Unit (đơn vị khuẩn lạc)
CS Cộng sự
HSTC Hồi sức tích cực.
KS Kháng sinh
KSĐ Kháng sinh đồ
MKQ Mở khí quản
NK Nhiễm khuẩn
NKBV Nhiễm khuẩn bệnh viện
NKTN Nhiễm khuẩn tiết niệu
NKQ Nội khí quản
MKQ Mở khí quản
NNIS National Nosocomial Infection Surveillance System
(Hệ thống giám sát nhiễm khuẩn bệnh viện quốc gia của Hoa Kì)
TKNT Thông khí nhân tạo
TMTT Tĩnh mạch trung tâm
VK Vi khuẩn
VPBV Viêm phổi bệnh viện
VPTM Viêm phổi thở máy
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................... 1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................. 3
1.1 Một số khái niệm về nhiễm trùng bệnh viện .......................................... 3
1.1.1 Định nghĩa về nhiễm trùng bệnh viện .............................................. 3
1.1.2 Khái niệm kháng thuốc .................................................................... 4
1.1.3. Các cơ chế kháng thuốc .................................................................. 4
1.2 Tình hình nhiễm khuẩn bệnh viện trên thế giới và Việt Nam ................. 6
1.2.1. Tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện trong các đơn vị HSTC trên thế giới .. 6
1.2.2. Thực trạng nhiễm khuẩn bệnh viện tại Việt Nam .............................. 7
1.3 Nguồn bệnh ........................................................................................... 8
1.4. Các phương thức lây truyền của tác nhân gây bệnh .............................. 9
1.5 Các yếu tố nguy cơ gây NKBV tại khoa HSTC ................................... 10
1.6. Các NKBV thường gặp trong các đơn vị HSTC ................................. 11
1.6.1. Viêm phổi bệnh viện và viêm phổi liên quan đến thở máy ........... 11
1.6.2. Nhiễm khuẩn huyết và nhiễm khuẩn liên quan đến ống thông ...... 16
1.6.3. Nhiễm khuẩn tiết niệu bệnh viện .................................................. 20
1.6.4. Nhiễm khuẩn vết mổ .................................................................... 23
1.6.5. Nhiễm khuẩn các cơ quan hoặc các khoang trong cơ thể .............. 24
1.7. Điều trị các loại NKBV tại khoa HSTC .............................................. 25
1.7.1. Nguyên tắc điều trị các loại NKBV .............................................. 25
1.7.2. Liệu pháp kháng sinh kinh nghiệm ............................................... 25
1.7.3. Liệu pháp kháng sinh xuống thang ............................................... 26
1.7.4. Một số quan điểm về sử dụng kháng sinh khởi đầu thích hợp ....... 26
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................. 28
2.1. Đối tượng nghiên cứu ......................................................................... 28
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân .................................................... 28
2.1.2. Tiêu chuẩn loại bệnh nhân ............................................................ 28
2.1.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán NKBV theo CDC ...................................... 28
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ....................................................... 30
2.2.1. Địa điểm nghiên cứu .................................................................... 30
2.2.2. Thời gian nghiên cứu .................................................................... 30
2.3. Phương pháp nghiên cứu .................................................................... 30
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu ...................................................................... 30
2.3.2. Phương pháp thu thập số liệu ........................................................ 30
2.3.3. Các biến số và chỉ số nghiên cứu .................................................. 31
2.3.4. Các định nghĩa .............................................................................. 33
2.4. Xử lý số liệu ....................................................................................... 34
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..................................................... 35
3.1. Đặc điểm của nhóm nghiên cứu .......................................................... 35
3.1.1. Phân bố theo tuổi và giới của nhóm nghiên cứu ........................... 35
3.1.2. Chẩn đoán khi vào khoa HSTC .................................................... 36
3.1.3. Tiền sử bệnh liên quan đến NKBV của nhóm nghiên cứu ............ 36
3.1.4. Ngày mắc nhiễm khuẩn bệnh viện ................................................ 37
3.1.5. Mức độ nặng của bệnh nhân NKBV ............................................. 37
3.2. Các loại NKBV hay gặp ở khoa HSTC ............................................... 38
3.2.1. Tỷ lệ nhiễm các loại NKBV bệnh viện tại khoa HSTC ................. 38
3.2.2. Tỷ lệ số loại NKBV trên một bệnh nhân ....................................... 38
3.3 Các vi khuẩn gây NKBV thường gặp tại khoa HSTC .......................... 39
3.3.1. Phân bố các vi khuẩn gây NKBV tại khoa HSTC ......................... 39
3.3.2. Viêm phổi liên quan đến thở máy ................................................. 40
3.3.3. Nhiễm khuẩn huyết bệnh viện ...................................................... 42
3.3.4. Nhiễm khuẩn tiết niệu bệnh viện .................................................. 43
3.3.5. Nhiễm khuẩn ống thông tĩnh mạch trung tâm ............................... 43
3.3.6. Nhiễm khuẩn ổ bụng bệnh viện .................................................... 44
3.4. Tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn theo kết quả KSĐ .............. 44
3.5. Tình hình sử dụng kháng sinh ............................................................. 50
3.5.1. Tỷ lệ điều trị kháng sinh phù hợp ................................................. 50
3.5.2. Đặc điểm chung của hai nhóm điều trị phù hợp và không phù hợp51
3.5.3. Các loại khuẩn bệnh viện .............................................................. 52
3.5.4. Các tác nhân gây NKBV .............................................................. 53
3.5.5. Các kháng sinh điều trị NKBV ..................................................... 54
3.5.6. Ảnh hưởng của việc điều trị không phù hợp ................................. 55
Chương 4: BÀN LUẬN ............................................................................... 56
4.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu ................................................. 56
4.1.1. Tuổi và giới .................................................................................. 56
4.1.2. Chẩn đoán khi vào khoa HSTC .................................................... 57
4.1.3. Tiền sử bệnh nhân bệnh liên quan đến NKBV .............................. 57
4.1.4. Thời điểm mắc nhiễm khuẩn bệnh viện ........................................ 58
4.1.5. Điểm APACHE II và SOFA ......................................................... 58
4.2. Các loại nhiễm khuẩn bệnh viện ......................................................... 59
4.2.1. Tỉ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện ......................................................... 59
4.2.2. Các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện ..................................... 60
4.3. Các loại nhiễm khuẩn bệnh viện ......................................................... 61
4.3.1. Viêm phổi liên quan đến thở máy ................................................. 61
4.3.2. Nhiễm khuẩn tiết niệu bệnh viện .................................................. 64
4.3.3. Nhiễm khuẩn huyết và nhiễm khuẩn liên quan đến ống thông ...... 65
4.3.4. Nhiễm khuẩn ổ bụng .................................................................... 65
4.4. Tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn ........................................... 66
4.4.1. Các vi khuẩn Gram âm ................................................................. 66
4.4.2. Các vi khuẩn Gram dương ............................................................ 70
4.5. Tình hình sử dụng kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn bệnh viện ........... 72
KẾT LUẬN .................................................................................................. 76
KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 77
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1 Các yếu tố nguy cơ thường gặp với từng loại NKBV .................. 10
Bảng 3.1 Phân bố theo tuổi và giới của nhóm nghiên cứu .......................... 35
Bảng 3.2. Tiền sử bệnh trước khi nhập viện ở bệnh nhân NKBV ................ 36
Bảng 3.3. Điểm APACHE II và SOFA bệnh nhân NKBV........................... 37
Bảng 3.4. Tỷ lệ các loại vi khuẩn gây NKBV .............................................. 39
Bảng 3.5. Đặc điểm chung của các bệnh nhân VPTM ................................. 40
Bảng 3.6. Các tác nhân gây VPTM ............................................................. 41
Bảng 3.7. Các tác nhân gây NK huyết bệnh viện ......................................... 42
Bảng 3.8. Các vi khuẩn gây NKTN bệnh viện ............................................. 43
Bảng 3.9. Tác nhân gây nhiễm khuẩn ống thông tĩnh mạch trung tâm ......... 43
Bảng 3.10. Tác nhân gây nhiễm khuẩn ổ bụng bệnh viện .............................. 44
Bảng 3.11. Kết quả KSĐ của Acinetobacter baumannii ................................ 45
Bảng 3.12. Kết quả KSĐ của Pseudomonas aeruginosa ................................ 46
Bảng 3.13. Kết quả KSĐ của Klebsiella pneumoniae .................................... 47
Bảng 3.14. Kết quả KSĐ của Escherichia coli ............................................... 48
Bảng 3.15. Kết quả KSĐ của Staphylocoscus aureus .................................... 49
Bảng 3.16. Kết quả KSĐ của Enterococcus ................................................... 50
Bảng 3.17. Đặc điểm chung của 2 nhóm điều trị phù hợp và không phù hợp 51
Bảng 3.18. Các loại NKBV ở hai nhóm điều trị phù hợp và không phù hợp .. 52
Bảng 3.19. Các VK gây NKBV ở 2 nhóm điều trị phù hợp và không phù hợp ... 53
Bảng 3.20. KS điều trị NKBV ở hai nhóm điều trị phù hợp và không phù hợp . 54
Bảng 3.21. So sánh ảnh hưởng giữa 2 nhóm điều trị phù hợp và không phù hợp ... 55
Bảng 4.1. Tỉ lệ NKBV của một số nghiên cứu trong và ngoài nước ............ 59
Bảng 4.2. Tác nhân gây VPTM qua một số nghiên cứu ............................... 62
Bảng 4.3. Tỷ lệ nhạy cảm (%) kháng sinh của A.baumanii qua từng năm tại
khoa HSTC – Bệnh viện Bạch Mai ............................................. 66
Bảng 4.4. Tỷ lệ nhạy cảm(%) kháng sinh của P. Aeruginosa qua một số
nghiên cứu................................................................................... 68
Bảng 4.5. So sánh tính nhạy cảm (%) với kháng sinh của K.pneumoniae .... 69
Bảng 4.6. So sánh tính nhạy cảm (%) với kháng sinh của S.aureus ............. 71
Bảng 4.7. So sánh tỷ lệ tử vong của 2 nhóm điều trị KS qua các năm ......... 75
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ phân bố bệnh khi vào khoa HSTC .................................... 36
Biểu đồ 3.2. Ngày mắc nhiễm khuẩn bệnh viện ............................................ 37
Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ các loại NKBV ................................................................ 38
Biểu đồ 3.4. Tỷ lệ số loại NK trên bệnh nhân NKBV ................................... 38
Biểu đồ 3.5. Tỷ lệ vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện .............................. 40
Biểu đồ 3.6. Liên quan giữa vi khuẩn và thời điểm xảy ra VPTM ................ 42
Biểu đồ 3.7. Tỷ lệ kháng sinh điều trị NTBV phù hợp và không phù hợp .... 50
Biểu đồ 3.8. Tỷ lệ tử vong của nhóm phù hợp và không phù hợp ................ 55
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm khuẩn bệnh viện đang là một vấn đề thời sự rất được quan tâm
của ngành y tế trong nước cũng như trên thế giới. Đây là những nhiễm trùng
mắc phải từ các cơ sở y tế xảy ra ở các BN nằm viện, không có biểu hiện triệu
chứng hay ủ bệnh vào thời điểm nhập viện [1], [2].
Nhiễm khuẩn bệnh viện thường xảy ra ở những bệnh nhân nguy cơ cao
như: Bệnh nặng, nhiều bệnh phối hợp, trẻ đẻ non và người cao tuổi. BN nằm
trong các đơn vị chăm sóc đặc biệt, can thiệp nhiều thủ thuật …. NKBV ở các
khoa HSTC thường cao hơn các khoa khác từ 2 - 5 lần tỷ lệ nhiễm khuẩn
bệnh viện ở khoa HSTC trung bình là 9.2% và ngày càng trở lên đặc biệt
nghiêm trọng [3],[4].
Nhiễm trùng bệnh viện làm tăng tỷ lệ tử vong, kéo dài thời gian nằm
viện và tăng chi phí điều trị [5]. Theo ước tính của Trung tâm kiểm soát
bệnh tật của Hoa Kì (CDC) ở thời điểm bất kỳ nào cũng có trên 1,7 triệu
người trên thế giới mắc nhiễm trùng bệnh viện và gây ra 99.000 ca tử vong
mỗi năm [6],[7].
Tại Hoa Kỳ hàng năm ước tính có trên 2.000.000 trường hợp mắc
NKBV trong đó 50-60% là do vi khuẩn kháng thuốc, ước tính có từ 9600 đến
20.000 trường hợp tử vong do NKBV mỗi năm và tiêu tốn thêm 17-29 tỷ đô
la/năm [8], [9].
Tại Việt Nam tỷ lệ nhiễm trùng bệnh viện trên toàn quốc là 6,8% [10].
Tại Bệnh viện Bạch Mai tỷ lệ nhiễm trùng bệnh viện ở mức 5,3-6,8%
thường tập chung chủ yếu ở các khu vực Hồi sức tích cực và Ngoại khoa
[3] [10],[11].
2
Các vi khuẩn gây NKBV thường gặp trong các đơn vị HSTC nhiều nhất
là VK gram âm như: Acinetobacte, Klebsiella, Pseudomonas, Enterobacter,
Ecoli, Serratia, VK gram dương chiếm khoảng 20% trong các NKBV,
Staphylococcus là tác nhân gây bệnh hay gặp nhất sau đó đến Streptococci và
Enterococci [12],[13],[14]. Các VK này có đặc điểm chung là tính kháng thuốc
ngày càng tăng, ngày càng xuất hiện nhiều chủng VK đa kháng.
Đặc điểm NKBV khác nhau giữa các địa phương, giữa các thời điểm.
Việc sử dụng kháng sinh tràn lan như hiện nay sẽ xuất hiện ngày càng nhiều
các chủng VK kháng thuốc làm tăng tỷ lệ điều trị thất bại nhiễm khuẩn do lựa
chọn kháng sinh khởi đầu không phù hợp dẫn tới dùng kháng sinh leo thang
làm tăng thời gian và chi phí điều trị. Vì vậy NKBV luôn mang tính thời sự,
luôn được sự quan tâm của các nhà y học. Nghiên cứu đặc điểm VK gây
NKBV ở các khu vực khác nhau, ở các mốc thời gian khác nhau giúp ta hiểu
được những nét đặc thù riêng của NKBV tại khu vực đó, từ đó xây dựng được
phác đồ riêng biệt, đặc trưng giúp khống chế, giảm thiểu những tác hại do
NKBV. Với quan điểm đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Nghiên cứu đặc
điểm vi khuẩn và điều trị nhiễm khuẩn bệnh viện tại khoa Hồi sức tích
cực Bệnh viện Bạch Mai năm 2012” với các mục tiêu sau:
1. Nghiên cứu đặc điểm vi khuẩn và tình hình kháng kháng sinh của vi
khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện tại khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện
Bạch Mai năm 2012.
2. Nhận xét kết quả điều trị nhiễm khuẩn bệnh viện tại khoa Hồi sức tích cực
Bệnh viện Bạch Mai năm 2012.
3
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Một số khái niệm về nhiễm trùng bệnh viện
1.1.1 Định nghĩa về nhiễm trùng bệnh viện
Nhiễm trùng bệnh viện là nhiễm trùng mắc phải trong thời gian điều trị
tại bệnh viện, tức là chưa có biểu hiện và ủ bệnh vào thời điểm BN nhập viện
[1], [12], [6]. Căn nguyên nhiễm trùng bệnh viện có thể do vi khuẩn, virus
hoặc kí sinh trùng. Các nhiễm trùng bệnh viện do vi khuẩn gây ra được gọi là
NKBV, nguyên nhân trực tiếp là do tiếp xúc với vi khuẩn dưới nhiều hình
thức khác nhau. Với đa số vi khuẩn gây NKBV thời gian ủ bệnh là 48 giờ
(thời kỳ ủ bệnh đặc trưng). Do đó gọi là NKBV khi xuất hiện sau khi vào viện
tối thiểu 48 giờ [6].
Nhiễm khuẩn bệnh viện đặc biệt dễ phát hiện trên những cơ thể mà sức
chống đỡ bị suy yếu, hệ miễn dịch bị suy giảm, thường xuất hiện ở bệnh nhân
thuộc các khoa hồi sức tích cực. Trên các bệnh nhân này vốn đã có những VK
thường trú không gây bệnh cho người khỏe. Thông thường chẩn đoán NKBV
ở khoa hồi sức tích cực là NK phổi, NK tiết niệu, NK huyết và NK liên quan
đến ống thông [3],[15].
Khoảng một phần ba trường hợp NKBV do nhiễm khuẩn thứ phát các
VK nội sinh, thường khu trú ở hầu họng, đường tiêu hóa xảy ra sau 1 tuần
nằm viện. Có khoảng 20% là các VK ngoại sinh, xâm nhập trực tiếp vào
đường hô hấp dưới hoặc đường tiết niệu xảy ra vào bất kỳ thời gian nào trong
quá trình nằm viện và chỉ có thể phòng được nếu đảm bảo tuân thủ nghiêm
ngặt chế độ vệ sinh chuẩn [16], [17].
4
1.1.2 Khái niệm kháng thuốc
Các VK gây NKBV phần lớn là các VK Gram(-) đa kháng, VK Gram(-)
ngày càng kháng nhiều kháng sinh hơn do có các cơ chế kháng kháng sinh
ngoài gen.
Năm 2012 Trung tâm kiểm soát bệnh tật Hoa Kỳ (CDC) và trung tâm
kiểm soát bệnh tật Châu Âu (ECDC) đã đưa ra các định nghĩa về đề kháng
kháng sinh như sau:
- Vi khuẩn đa kháng (Multidrug resistant): là vi khuẩn kháng từ 2 loại
KS trở lên trong các loại KS điều trị vi khuẩn đó, ví dụ: Tụ cầu vàng kháng
methicillin, các trực khuẩn gram(-) sinh ESBL.
- Vi khuẩn kháng rộng (Extensively drug resistant): VK chỉ còn nhạy với
một kháng sinh, ví dụ: Acinetobacter baumannii chỉ còn nhạy với colistin.
- Vi khuẩn toàn kháng (Pan-drug resistant): VK không nhạy với tất cả
các loại kháng sinh [18].
Sự xuất hiện các VK này đang là mối đe dọa cho các bệnh nhân mắc
NKBV bởi không còn KS nào có thể điều trị được [18], [19], [20].
1.1.3. Các cơ chế kháng thuốc
Escherichia coli:
Sở dĩ E. coli có khả năng kháng nhiều cephalosporin thế hệ 3 vì VK này
có khả năng sinh các enzym beta-lactamase, không những thế có thể di truyền
gen kháng thuốc qua con đường plasmid, giúp cho sự di truyền kháng thuốc
chỉ cần sau một thế hệ nếu thế hệ trước có gen đột biến kháng thuốc. Các gen
mã hóa sinh beta -lactamase mã hóa trong plasmid được tìm thấy gồm: TEM-
1, TEM-2, hoặc SHV-1 [21], [22].
5
Pseudomonas aeruginosa:
P. aeruginosa có khả năng kháng mạnh nhờ có cấu trúc các hệ thống
bơm trên thành tế bào vi khuẩn. Hệ thống bơm này hoạt động với nhau bơm
bớt nồng độ KS ra ngoài làm hạn chế tính thấm của VK với các KS nhóm:
beta - lactams, uoroquinolones, tetracycline, chloramphenicol, macrolides,
TMP, và aminoglycosid [23], [24].
Acinetobacter baumannii:
Hình 1.1: Cấu trúc kháng kháng sinh trên tế bào vi khuẩn A.baumannii [25].
A.baumannii cũng giống như các vi khuẩn Gram(-) khác, có một cấu trúc
bơm ra nằm trên thành tế bào của VK và màng tế bào chất. Giữa các cấu trúc
bơm đó còn có các beta – lactamase đang hoạt động sẵn sàng ức chế hoạt
động của beta – lactam. Cấu trúc “Penicillin-binding proteins” (PBPs), gắn
6
trên thành của plasmid là nơi gắn cuối cùng của beta – lactam và hoạt động
diệt khuẩn. A.baumannii có khả năng di truyền tính kháng thuốc không chỉ
qua gen tế bào mà còn qua gen plasmid [25].
Klebsiella pneumoniae:
Chính nhờ có khả năng tổng hợp ESBL, một enzyme có khả năng mở
vòng beta - lactam làm bất hoạt các kháng sinh nhóm beta - lactam. Các gen
mã hóa cho loại enzym này được tìm thấy trên các chủng K.pneumoniae
kháng thuốc có tên là TEM-1 và TEM-2 [26].
Staphylocoscus aureus:
Tụ cầu vàng kháng methicillin (MRSA) gây NKBV là do mang gen
gây biến đổi cấu trúc PBP-2a (Penicillin-binding proteins). Protein này được
mã hóa bởi gen mecA định vị trên yếu tố di truyền di động. Chúng tác động
giống như transpeptidase, liên kết với peptidoglycan chủ yếu ở cấu trúc màng
tế bào VK. PBP-2a khác với PBP bình thường ở chỗ chúng có ái lực rất yếu
với KS nhóm beta-lactam, do vậy các KS nhóm penicillines, cephalosporines,
và các beta-lactam khác không có tác dụng chống MRSA. Ngoài ra chúng còn
kháng chéo với clindamycine, các carbapenem, các macrolide và các
tetracycline [27].
1.2 Tình hình nhiễm khuẩn bệnh viện trên thế giới và Việt Nam
1.2.1. Tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện trong các đơn vị HSTC trên thế giới
Tỷ lệ NKBV thay đổi theo tuổi, các quốc gia khác nhau, giữa các BV
cũng khác nhau. Tại các đơn vị HSTC, nhiễm khuẩn BV đáng báo động bởi
các lý do sau: Những tình trạng bệnh lý nặng gây tổn thương đến khả năng
miễn dịch của cơ thể. Kết hợp với các biện pháp điều trị tăng cường bao gồm
việc sử dụng các kỹ thuật chẩn đoán và điều trị xâm nhập (catheter tĩnh mạch
trung tâm, nội khí quản thở máy, lọc máu, đặt thông tiểu…) đã phá hủy 1 loạt
các cơ chế bảo vệ tự nhiên của cơ thể làm tăng nguy cơ NK ở các BN hồi sức.
7
Tại Mỹ, nghiên cứu với số liệu tổng hợp từ 61 đơn vị HSTC trong thời
gian từ 2001 đến 2005 cho thấy tỷ lệ NKBV là 5.68% trong đó NK huyết
chiếm 28% và là phổ biến nhất, tiếp đến là viêm phổi 21%, NKTN 15% [9].
Tại Pháp theo thống kê năm 2007 tỷ lệ NKBV trong các đơn vị HSTC là
14,4% trong đó NKTN bệnh viện chiếm tỷ lệ cao nhất 30,3%. Trong năm
2006 – 2007 có khoảng 9000 bệnh nhân tử vong do NKBV. Một nghiên cứu
khác của các tác giả Pháp cho thấy lượng kháng sinh cho điều trị tăng gấp 4
lần và thời gian nằm viện kéo dài 57% ở bệnh nhân NKTN và nhiễm khuẩn
vết mổ do NKBV [28].
Tại Ấn Độ một nghiên cứu ở New Delhi cho thấy tỷ lệ NKBV trong các
đơn vị HSTC là 27.3% trong đó VPBV cao nhất 77%, NKTN 24%. Tác nhân
chủ yếu là các VK Gram(-): Acinetobacter, Pseudomonas, Klebsiella và
Escherichia coli. Trong đó 83,3% Escherichia coli đã kháng với các KS
cephalosporin thế hệ ba [29].
Một nghiên cứu đa trung tâm tại Hàn Quốc chỉ ra rằng tỷ lệ NKBV tại các
khoa HSTC cao hơn các khoa khác (10,74% so với 2,57%; p= 0,001). Trong đó
NKTN chiếm 30,3%, VPBV 17,2%, NK vết mổ 17,2% và NK huyết 14,5% [30].
Các căn nguyên gây NKBV ở khoa HSTC ngày càng phong phú và gia
tăng tính kháng thuốc thường gặp nhất là A.baumannii, Pseudomonas,
S.aureus, Staphylococci, Klebsiella và E.coli [3], [26], [31], [32].
1.2.2. Thực trạng nhiễm khuẩn bệnh viện tại Việt Nam
Tại Việt Nam, do điều kiện kinh tế còn hạn chế, các cơ sở y tế trang thiết
bị còn nhiều thiếu thốn, nhận thức của nhân viên y tế chưa được đầy đủ do đó
là điều kiện phát sinh, phát triển NKBV.
Nghiên cứu tại khoa HSTC Bệnh viện Bạch Mai(2004), tỉ lệ NKBV là
20,9%, viêm phổi chiếm 64,8%, NKTN 18%, NK ống thông tĩnh mạch
10,5%, NK huyết 6,3%. Một nghiên cứu khác cũng tại Bệnh viện Bạch Mai
năm 2005 tỉ lệ NKBV trong toàn bệnh viện là 6,7%, trong đó 74,4% là NK hô
hấp, 41,7% tổng số NKBV tập chung tại khu vực HSTC [33].
8
Theo nghiên cứu của Đoàn Mai Phương trong 3 năm (2008-2009-2010)
tại Bệnh viện Bạch Mai: Tỉ lệ phân lập VK trong số 14.548 chủng gây NKBV
thấy tỷ lệ VK Gram(-) 74,0%, tỷ lệ VK Gram(+) 26,0% [34].
Nghiên cứu của Trần Quốc Việt tại khoa Hồi sức tích cực BV 175, tỉ lệ
NKBV là 19,3%, trong đó tỉ lệ NK ở các vị trí phổi phế quản, đường tiết niệu,
ống thông tĩnh mạch trung tâm và nhiễm khuẩn huyết lần lượt là 64,3%;
24,7%; 6% và 5% [35].
Trong lĩnh vực ngoại khoa, nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Bích cho thấy
tỉ lệ NK vết mổ chung là 4,2%. Nghiên cứu của Hoàng Hoa Hải và CS tại
khoa ngoại BV Chợ Rẫy, tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ chiếm 14,3% [11], [36].
1.3 Nguồn bệnh
Nguồn bệnh có thể từ nội sinh hoặc ngoại sinh. Tác nhân nội sinh xuất
phát từ các quần thể sống hội sinh ở da BN, đường tiêu hóa hoặc hô hấp. Tác
nhân ngoại sinh được lây truyền từ bên ngoài vào BN từ các nguồn bên ngoài
sau khi BN nhập viện [15],[16].
Nhiều yếu tố góp phần làm tăng sự nhạy cảm với nhiễm khuẩn ở BN
nằm viện như các bệnh làm tổn thương hệ thống miễn dịch, các thuốc ức chế
miễn dịch, tuổi quá cao hoặc quá thấp, các nguyên nhân làm tổn thương hàng
rào bảo vệ của vật chủ như tổn thương da, niêm mạc, bỏng, chấn thương và
các thủ thuật xâm nhập, các loại ống thông [37].
Đặc điểm hệ VK nội sinh của BN có thể thay đổi khi BN nhập viện.
Nghiên cứu chỉ ra rằng sau khi BN vào viện hệ VK miệng hầu sẽ thay đổi trở
thành phần lớn là trực khuẩn Gram (-). Phân và da cũng là nơi cư ngụ của các
VK bất thường. Vì vậy NKBV xảy ra do VK nội sinh có thể là các VK mắc
phải sau khi BN nhập viện [38].
Nguồn ngoại sinh gây NKBV bao gồm nhân viên y tế, BN khác, người
nhà BN, môi trường nhiễm bẩn (các trang thiết bị y tế, nước, không khí, đôi
khi do thuốc) [5],[38], [39].
9
1.4. Các phương thức lây truyền của tác nhân gây bệnh
Có 5 đường lây truyền chính của các tác nhân gây NKBV: qua tiếp xúc,
qua các giọt nhỏ, đường không khí, qua thuốc, vector (vật trung gian truyền
bệnh). Một số tác nhân có thể lây truyền theo một hoặc nhiều con đường
khác nhau [40].
Lây truyền qua tiếp xúc xảy ra khi BN tiếp xúc trực tiếp hoặc gián tiếp
với nguồn bệnh như: khi BN đụng chạm vào các dụng cụ nhiễm bẩn, quần áo
bẩn hoặc bàn tay của nhân viên y tế không được rửa sạch. Lây truyền qua tiếp
xúc là nguyên nhân phổ biến và quan trọng nhất. Tác nhân theo con đường
này bao gồm các VK gram(-) đa kháng, các tác nhân đường ruột như:
Clostridium difficile, Shigella, hoặc Rotavirus, các tác nhân ở da và mô mềm
như: S.aureus và Streptococcus pyogenes, các virus như: Adenovirus và
Varicella-zoster virus [40].
Lây truyền qua các giọt nhỏ: Các giọt đờm nhỏ tiết ra khi BN ho, hắt
hơi, nói chuyện, qua các thiết bị xâm nhập vào đường hô hấp như: hút đờm,
nội soi phế quản. Các giọt nhỏ này chứa VK phân tán trong không khí và
đọng lại trên kết mạc, niêm mạc mũi hoặc miệng BN. Các tác nhân lây truyền
theo con đường này bao gồm: Haemophilus influenzae type B, Neisseria
meningitidis virus Influenza, Adenovirus, quai bị, Rubella, Parvovirus B19 [40].
Lây nhiễm qua đường không khí xảy ra khi BN hít phải các giọt nhỏ
hoặc các hạt bụi bị nhiễm mầm bệnh. Các tác nhân hay gặp là Mycobacterium
tuberculosis, virus sởi, virus thủy đậu [40].
Lây nhiễm qua dược phẩm khi thuốc hoặc dịch truyền bị nhiễm mầm
bệnh [40].
Lây nhiễm qua vector có thể xảy ra, nhưng thường hiếm ở các nước phát
triển [40].
10
1.5 Các yếu tố nguy cơ gây NKBV tại khoa HSTC
Có nhiều yếu tố liên quan trực tiếp đến nguy cơ NKBV ở các BN trong
khoa HSTC bao gồm những yếu tố cơ địa và những biến đổi đáp ứng miễn
dịch của các bệnh nhân.
Mỗi loại NKBV có những yếu tố nguy cơ đặc thù riêng. Các yếu tố nguy
cơ theo từng loại NKBV được liệt kê ở bảng 1-1.
Bảng 1-1 Các yếu tố nguy cơ thường gặp với từng loại NKBV [41].
Viêm phổi liên quan đến
thở máy
Tuổi> 60, trẻ đẻ non, bệnh phổi mạn tính, phẫu
thuật ngực bụng, rối loạn ý thức, đặt nội khí quản
cấp cứu.
Thời gian thông khí nhân tạo kéo dài.
Dùng thuốc kháng H2, tăng PH dạ dày, sử dụng
kháng sinh trước đó, dùng các thuốc gây suy giảm
miễn dịch.
Nuôi dưỡng đường ruột.
Nhiễm khuẩn ống thông
động tĩnh mạch
Tuổi già, trẻ đẻ non
Nuôi dưỡng hoàn toàn ngoài đường tiêu hóa
Thời gian lưu ống thông
Vị trí đặt ống thông (tĩnh mạch đùi > cảnh trong >
dưới đòn)
Loại ống thông.
Nhiễm khuẩn tiết niệu
Phụ nữ, thai nghén, tuổi già, trẻ đẻ non
Đái tháo đường, suy thận
Thời gian đặt ống thông tiểu
Hệ thống dẫn lưu hở
Nhiễm khuẩn vết mổ
Tuổi già, trẻ đẻ non
Béo phì, suy dinh dưỡng, đái tháo đường, ung thư
Thời gian tiền phẫu thuật kéo dài
Kỹ thuật mổ
Thời gian cạo tóc, lông trước khi phẫu thuật
Các ống dẫn lưu
Nhiễm khuẩn ở các vị trí khác
11
1.6. Các NKBV thường gặp trong các đơn vị HSTC
Trong các đơn vị HSTC, NKBV thường gặp là viêm phổi bệnh viện, NK
huyết, NKTN, NK ổ bụng, NK vết mổ [8],[12]. Các thiết bị xâm nhập là
nguyên nhân chính đe dọa sự an toàn cho người bệnh. Các thiết bị liên quan
đến nhiễm khuẩn trong các đơn vị HSTC hay gặp là: nhiễm khuẩn liên quan
đến ống thông nội mạch, viêm phổi liên quan đến thở máy, NKTN liên quan
đến thông tiểu [42].
1.6.1. Viêm phổi bệnh viện và viêm phổi liên quan đến thở máy
VPBV là tổn thương viêm phổi sau khi bệnh nhân nhập viện từ 48 giờ
mà trước đó không có biểu hiện triệu chứng hoặc ủ bệnh tại thời điểm nhập
viện. Trường hợp bệnh nhân được đặt ống nội khí quản, thở máy sau 48 giờ
xuất hiện viêm phổi được định nghĩa là viêm phổi liên quan đến thở máy
(VPTM) [6].
1.6.1.1 Tỷ lệ mắc và tử vong
Theo số liệu của hệ thống giám sát NKBV quốc gia Hoa Kì (NNIS), nhìn
chung ở người lớn, VPBV là nguyên nhân phổ biến nhất trong các đơn vị
HSTC. Viêm phổi chủ yếu gặp ở BN đặt NKQ và thở máy. Tại Mỹ, viêm phổi
chiếm khoảng 15% tất cả các NKBV, là nguyên nhân gây tỉ lệ tử vong cao
nhất trong các NKBV chiếm tới 30%. Làm kéo dài thời gian nằm viện lên 9
ngày, chi phí ước tính trên 1,2 tỉ đô la hàng năm [9], [6].
Năm 2010, thống kê tại các khoa HSTC ở Italy thấy tỉ lệ VPTM chiếm
cao nhất trong các loại nhiễm trùng bệnh viện: 8.9 trường hợp/1000 ngày
thở máy [24].
Tại Malaysia, làm một nghiên cứu đa trung tâm thống kê tại hàng loạt
các khoa HSTC năm 2009 cho thấy tỉ lệ mắc VPTM là 26,5% trong 12
ngày đầu thở máy, thời gian phải thở máy trung bình là 9 ngày, tỉ lệ tử
vong là 6,5% [43].
Tại Việt Nam, VPBV đứng hàng đầu trong các loại NKBV [44].
12
Các nghiên cứu về VPBV và VPTM cũng đã được tiến hành tại nhiều
bệnh viện. Theo Giang Thục Anh nghiên cứu tại khoa HSTC BV Bạch Mai từ
tháng 7/2003 đến tháng 8/2004 có 149 trường hợp được chẩn đoán NKBV, trong
đó 64,8% là VPBV, với tần suất VPTM /ngày thở máy là 41,5/1000, VK gây
VPTM hàng đầu là A.baumannii [3].
Năm 2006 cũng tại khoa HSTC BV Bạch Mai, Nguyễn Việt Hùng
nghiên cứu trong 1 năm có 808 bệnh nhân thở máy trong đó tỉ lệ mắc VPTM
21,3%, tần suất 63,5/1000 ngày thở máy, so sánh thấy tỉ lệ mắc và tần suất
mắc đã cao hơn so với các nghiên cứu trước đó. Cùng với sự gia tăng về tỉ lệ,
các vi khuẩn đa kháng cũng chiếm tỉ lệ tăng dần trong số các tác nhân vi sinh
vật gây bệnh. Tỉ lệ phân lập ra A.baumannii trong bệnh phẩm đờm của các
bệnh nhân VPTM qua các năm 2004, 2005, 2008, 2011 tương ứng là 43,3%,
46,7%, 42%, 59%, tuy nhiên các chủng A.baumannii về sau có mức độ kháng
kháng sinh nhiều hơn [5]. Năm 2011 trong nghiên cứu về VPTM của Nguyễn
Ngọc Quang tần suất mắc VPTM là 46/1000 ngày thở máy, tỷ lệ mắc VPTM
là 55,8% [32].
Tại BV Thống Nhất TP.Hồ Chí Minh năm 2008, Lê Bảo Huy tiến hành
nghiên cứu các bệnh nhân thở máy từ 48h trở lên, tỉ lệ mắc VPTM là 52,5%
cao hơn so với các nghiên cứu cùng thời gian tại miền Bắc, nguyên nhân hàng
đầu là P.aeruginosa, thứ hai là K.pneumoniae và thứ 3 là A.baumannii [45].
1.6.1.2 Nguyên nhân
VPBV thường do nhiều tác nhân, bao gồm cả VK gram dương và VK
gram âm. Phần lớn các tác nhân phân lập được là VK gram âm bao gồm
A.baumanni, P.aeruginosa, Enterobacter, Klebsiella, [8], [32], [46]. S.aureus
là VK gram dương gây bệnh chính [3],[12]; Haemophilus influenzae cũng là
nguyên nhân gây VPBV [12].
13
Tại Việt Nam, nghiên cứu của Nguyễn Thị Lệ Thúy và Hoàng Trọng
Kim thì VK gây bệnh chủ yếu là trực khuẩn gram âm trong đó đứng đầu là
Acinetobacter [47].
Một nghiên cứu tại khoa HSTC Bv Bạch Mai năm 2011thấy các VK gây
VPTM thì VK Gram(-) vẫn là tác nhân thường gặp nhất, tuy nhiên đã có sự
thay đổi về dịch tễ: VK đứng hàng đầu là A.baumannii (59,7%), đứng hàng
thứ 2 là Klebsiella pneumoniae chiếm (17,7%), thứ 3 là P.aeruginosa (7%).
Từ kết quả cho thấy qua nhiều năm đã có sự thay đổi về tác nhân gây VPTM
và A.baumannii đang dần nổi lên là VK có khả năng gây bệnh nặng và tính
kháng thuốc cao [32].
1.6.1.3. Sinh bệnh học
Vi khuẩn gây viêm phổi có thể lan truyền theo đường máu, có thể do BN
hít phải các hạt khí dung có mầm bệnh hoặc hít các giọt nhỏ (microaspiration)
nhiễm bẩn từ vùng hầu họng [41], [48].
Phần lớn viêm phổi là do BN hít phải tác nhân gây bệnh định cư ở
đường hô hấp trên hoặc đường tiêu hóa do sự trào ngược dịch dạ dày vào
đường hô hấp.
Hít các giọt nhỏ có chứa VK vào khí quản được cho rằng là cơ chế sinh
bệnh chính đặc biệt 96 giờ sau đặt NKQ. Các chất tiết có thể bị hít vào đường
hô hấp dưới ở BN thông khí nhân tạo trong lúc thay đổi tư thế hoặc trong quá
trình tháo cuff của ống NKQ [41], [49].
Trong dạ dày pH bình thường từ 1 đến 2, vì vậy niêm mạc dạ dày không
thuận lợi cho sự phát triển của VK. Việc sử dụng các thuốc kháng histamin ở
thụ thể H2 và các thuốc kháng a-xit khác để dự phòng loét dạ dày do stress ở
BN hồi sức tạo thuận lợi cho sự phát triển của VK ở đường dạ dày ruột và
thường là VK gram (-). VK di chuyển ngược chiều vào đường hô hấp trên và
được hít vào đường hô hấp dưới gây viêm phổi [50].
14
1.6.1.4 Chẩn đoán
Theo hướng dẫn của trung tâm kiểm soát bệnh tật (CDC) năm 1988
[6], [51], [52].
- Tiêu chuẩn 1 là tiêu chuẩn đặc trưng cho lâm sàng:
Tiêu chuẩn trên phim Xquang Tiêu chuẩn lâm sàng và xét nghiệm
Có hai hoặc nhiều hơn phim chụp
Xquang phổi mà các phim đó có ít
nhất một trong các hình ảnh sau:
1. Hình ảnh tổn thương mờ mới
hoặc tiến triển của các nốt mờ
2. Dạng đông đặc
3. Dạng hang
1.Có ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau:
Sốt (>38oC hoặc < 35oC) không do
nguyên nhân nào khác
Bạch cầu máu < 4000/mm3 hoặc
>12000/mm3
2. Kèm thêm ít nhất hai trong số tiêu
chuẩn sau:
Xuất hiện đờm mới hoặc thay đổi
tính chất đờm
Xuất hiện ho, khò khè, khó thở, thở
nhanh
Nghe có ran ở phổi
PaO2/FiO2 ≤ 240
- Tiêu chuẩn 2: Trên Xquang phổi có tổn thương mờ mới hoặc tiến triển nặng
thêm bền vững, hoặc dạng hang hoặc có dịch màng phổi kèm theo ít nhất một
trong các tiêu chuẩn sau:
Xuất hiện đờm mới hoặc thay đổi tính chất đờm (vàng, đục, tăng số lượng).
Cấy máu ra vi khuẩn gây bệnh.
Phân lập được nguyên nhân gây bệnh từ bệnh phẩm đờm được lấy
bằng một trong các phương pháp sau: hút đờm đầu xa, bàn chải qua
ống soi phế quản hoặc sinh thiết.
15
Tìm được kháng thể kháng virus hoặc phân lập được virus trong dịch
tiết đường thở.
Hiệu giá kháng thể tăng với vi khuẩn gây bệnh.
Kết quả sinh thiết có hình ảnh viêm phổi.
Năm 2005 được sự đồng thuận của các nhà lâm sàng đã thống nhất tiêu
chuẩn chẩn đoán VPTM chủ yếu dựa trên triệu chứng lâm sàng [19], [39],
gồm những tiêu chuẩn sau:
Có sự xuất hiện tổn thương mới trên X quang là các dạng tổn thương sau:
tổn thương Xquang dạng hang hoặc dạng đám lan rộng.
Kết quả sinh thiết chẩn đoán là viêm phổi.
Cấy dịch hoặc máu dương tính với vi khuẩn giống như vi khuẩn tìm
được trong dịch tiết đường hô hấp.
- Kèm theo hai trong số các triệu chứng lâm sàng sau:
Nhiệt độ ≥ 38.3oC.
Số lượng bạch cầu trong máu ≥ 10000/mm3.
Đờm mủ qua nội khí quản.
Hiệp hội Lồng Ngực Mỹ cũng thống nhất tiêu chuẩn chẩn đoán viêm
phổi, trong đó kết quả nuôi cấy đờm có thể cho phép dương tính với kết quả
bán định lượng [19].
Trong thực hành lâm sàng, không phải lúc nào cũng lấy được bệnh
phẩm cấy vi khuẩn trước khi sử dụng kháng sinh, nếu ta sử dụng kháng
sinh trước khi lấy bệnh phẩm sẽ làm giảm số khuẩn lạc mọc trên mẫu nuôi
cấy và cho kết quả âm tính giả đặc biệt khi sử dụng kháng sinh 24 giờ
trước đó [19].
16
1.6.1.5. Điều trị
Tất cả các nghiên cứu đều thống nhất rằng KS khởi đầu phù hợp sẽ giúp
ngăn chặn tiến triển bệnh, giảm thời gian nằm viện, giảm tỉ lệ tử vong, điều trị
đạt hiệu quả với chi phí thấp hơn [43], [53].
+ Nguyên tắc lựa chọn kháng sinh trong VPTM:
Chọn KS điều trị viêm phổi ở bệnh nhân thở máy theo hai hướng khác
nhau, điều trị theo kinh nghiệm và điều trị theo KSĐ sau khi đã nhận dạng
được VK, điều trị theo kinh nghiệm được tiến hành ngay sau khi lấy bệnh
phẩm dịch phế quản, cần phải xác định xem:
Thuốc kháng sinh phải khuếch tán tốt vào phổi.
Viêm phổi ở bệnh nhân có yếu tố nguy cơ nào.
Bệnh nhân có được dùng kháng sinh từ trước không.
Dịch tễ học của vi khuẩn gây VPTM tại khoa.
Với tình trạng NKBV tại khoa HSTC là tỷ lệ VPTM rất cao và tác nhân
thường do các VK gram(-) đa kháng nên sự lựa chọn KS ban đầu thường
được kết hợp hai loại KS: nhóm carbapenem phối hợp với một kháng sinh
nhóm quinolon hoặc một cephalosporin thế hệ 3 có chất ức chế beta –
lactamase phối hợp với quinolon. Hiện nay, đa số tác giả thực hiện chiến lược
xuống thang (de-escalation therapy), bằng cách dùng KS mạnh phổ rộng ngay
từ đầu. Khi có kết quả nuôi cấy xác định được VK và có kết quả KSĐ, tiếp
tục KS đã lựa chọn hoặc thay thế bằng KS có hoạt phổ hẹp (nếu kết quả KSĐ
phù hợp với các KS đó) [32], [54].
1.6.2. Nhiễm khuẩn huyết và nhiễm khuẩn liên quan đến ống thông
1.6.2.1. Một số khái niệm
Nhiễm khuẩn huyết thứ phát là nhiễm khuẩn có nguồn gốc từ các ổ
nhiễm khuẩn từ các nơi khác của cơ thể (đường tiết niệu, vết mổ, phổi, …),
loại này chiếm khoảng 30 – 40% NK huyết BV [20], [50].
17
Nhiễm khuẩn huyết không xác định được đường vào cụ thể được gọi là
NK huyết tiên phát. NK huyết BV tiên phát có liên quan hầu hết đến các thiết
bị nội mạch, khoảng 90% các thiết bị nội mạch liên quan đến ống thông tĩnh
mạch trung tâm [20], [50].
Nhiễm khuẩn huyết liên quan đến ống thông được xác định khi tác
nhân phân lập được từ máu giống với tác nhân cư trú tại ống thông ở cùng
thời điểm và không phải thứ phát do ổ nhiễm khuẩn nào khác có cùng căn
nguyên đó [50].
Nhiễm khuẩn liên quan đến ống thông được xác định khi có các triệu
chứng sưng, nóng, đỏ tại chỗ hoặc rút ra mủ từ ống thông, hoặc có ít nhất 15
CFU được cấy bằng phương pháp bán định lượng đầu ống thông [15], [50].
1.6.2.2. Tần số
Tại Hoa Kỳ, ước tính hàng năm có khoảng 250000 người mắc NK huyết
BV, làm kéo dài thời gian nằm viện trung bình lên 7 ngày và là nguyên nhân
của khoảng 62000 người chết hàng năm [14].
Tại Việt Nam, nghiên cứu của Khu Thị Khánh Dung NK huyết là 4,5%
sau nhiễm khuẩn hô hấp và nhiễm khuẩn tiêu hóa [55]; một nghiên cứu khác
tỉ lệ là 27,3% sau viêm phổi (49,4%) [44].
Tại khoa HSTC-BV Bạch Mai, nghiên cứu của Vũ Đình Hưng (2012) tỷ
lệ NK liên quan đến catheter là 14,2%. Tác nhân hay gặp nhất là A.baumannii
28,5% [56].
1.6.2.3. Nguyên nhân
Trong hai thập kỷ trước, sự gia tăng tỉ lệ NK huyết BV là do trực khuẩn
gram âm và Candida. Ở Hoa Kỳ, hầu hết các nhiễm khuẩn huyết tiên phát do
18
các nguyên nhân theo thứ tự là: Staphylococci, S.aureus, Enterococcus spp,
Candida spp, E.coli và K.pneumoniae. Các nguyên nhân gây nhiễm khuẩn
huyết thứ phát thông thường bao gồm E.coli, S.aureus, K.pneumoniae, và
P.aeruginosa [14].
Theo Lakshmi và CS, K.pneumoniae là nguyên nhân phổ biến nhất trong
đơn vị chăm sóc đặc biệt [57].
1.6.2.4. Sinh bệnh học
Hầu hết các NK phát sinh từ các VK định cư trên da BN. Tại vị trí đặt
ống thông VK di chuyển dọc theo mặt ngoài ống thông ở dưới da rồi vào
máu [50], [58]. Sự định cư của VK trong ống thông xảy ra khi lòng ống bị
nhiễm bẩn. Hai cơ chế trên phụ thuộc vào thời gian lưu ống thông. Quan
sát VK bằng kính hiển vi điện tử cho thấy trong 10 ngày đầu các VK định
cư ưu thế ở mặt ngoài ống thông, trên 30 ngày các VK bên trong ống thông
phổ biến hơn [49], [50].
Vi khuẩn trên tay của nhân viên y tế có thể gây nhiễm bẩn ống thông ở vị
trí đặt, hoặc nhiễm bẩn trong lòng ống trong quá trình thao tác thủ thuật hoặc
trong duy trì dịch truyền cho BN [49].
1.6.2.5. Lâm sàng và chẩn đoán
BN nhiễm khuẩn huyết có thể có các biểu hiện sốt, rét run, hạ nhiệt độ,
thở nhanh, hạ huyết áp, có thể lú lẫn. Biểu hiện của nhiễm khuẩn huyết có thể
ở các mức độ khác nhau như: hội chứng đáp ứng viêm hệ thống, tình trạng
nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn nặng, sốc nhiễm khuẩn [20].
Những BN mang ống thông nội mạch có sốt và không có biểu hiện
nhiễm khuẩn ở vị trí nào khác có giá trị tiên đoán nhiễm khuẩn máu liên
quan đến ống thông. Tuy nhiên trong số các BN có mang ống thông ở khoa
HSTC xuất hiện sốt, có tới 75- 80% không liên quan đến nhiễm khuẩn ống
thông [15], [56].
19
Nếu nghi ngờ nhiễm khuẩn liên quan đến ống thông cần lấy mẫu bệnh
phẩm từ ống thông và từ máu tĩnh mạch ngoại biên nuôi cấy trước khi liệu
pháp KS được thực hiện. Cấy máu dương tính lặp lại gợi ý một nhiễm
khuẩn nội mạch. Sự tồn tại dai dẳng của VK trong máu sau khi dời bỏ ống
thông gợi ý viêm tĩnh mạch huyết khối hoặc viêm nội tâm mạc. Nguy cơ
viêm nội tâm mạc cao nhất ở BN có catheter Swan-Ganz và thấp hơn ở các
catheter ngoại biên [15].
Kĩ thuật cấy bán định lượng đầu ống thông thường được thực hiện để
chẩn đoán nhiễm khuẩn liên quan đến ống thông, chẩn đoán dương tính khi
VK mọc trên 15CFU ở môi trường thạch [6].
Theo hướng dẫn của trung tâm kiểm soát bệnh tật (CDC) năm 1988 [6],[51], [52].
- Nhiễm khuẩn huyết bệnh viện: Có ít nhất 1 trong các tiêu chuẩn sau
Tiêu chuẩn 1: Cấy máu dương tính một hoặc nhiều lần và tác nhân phân
lập được từ máu không liên quan đến ổ nhiễm khuẩn nào khác.
Tiêu chuẩn 2: BN có ít nhất một trong các dấu hiệu sau: sốt (>38oC), rét
run hoặc hạ huyết áp và:
Cấy máu từ 2 lần trở lên ở các thời điểm khác nhau tìm thấy các VK
lây nhiễm trên da (Diphteroids, Baccillus sp, Propionibacterium sp,
Staphylococci, Micrococci).
Cấy máu ít nhất 1 lần tìm thấy các VK lây nhiễm trên da (Diphteroids,
Baccillus sp, Propionibacterium sp, Staphylococci, Micrococci) ở bệnh
nhân có ống thông lòng mạch và bác sỹ lâm sàng quyết định điều trị
KS phù hợp.
Test kháng nguyên trong máu dương tính với H. influenza, S.
pneumonia, N. menigitidis hoặc liên cầu D mà không liên quan đến
nhiễm trùng ở nơi khác.
20
- Nhiễm khuẩn liên quan đến ống thông
Triệu chứng tại chỗ: sưng tấy, đỏ đau, có mủ.
Xét nghiệm: Bán định lượng vi khuẩn mọc trên 15 CFU, hoặc cấy định
lượng có trên 103 CFU/ml.
1.6.2.6. Điều trị
Điều trị NK huyết và nhiễm khuẩn liên quan đến ống thông phụ thuộc
vào tình trạng lâm sàng của BN. Nhiễm khuẩn tại chỗ có thể xử lí bằng cách
loại bỏ ống thông và chăm sóc tại chỗ [58], [59].
Dùng KS theo kinh nghiệm nếu nghi ngờ nhiễm khuẩn huyết trong khi
đợi kết quả nuôi cấy. Điều trị KS cần dựa trên tần số hay gặp và mức nhạy
cảm của tác nhân gây NKBV [35], [58], [59].
Trong hầu hết các trường hợp nên dùng KS có hiệu quả với VK gram
dương (S.aureus, NC Staphylococcus) như: oxacillin, vancomycine và kết
hợp với KS có hiệu lực với VK gram âm như aminoglycoside hoặc
cephalosporin thế hệ 3 [49], [58], [59].
1.6.3. Nhiễm khuẩn tiết niệu bệnh viện
1.6.3.1. Tần số
NKTN bệnh viện xảy ra sau 48 giờ kể từ khi vào viện, đứng hàng thứ hai
trong số các NKBV (40%) sau VPBV [6], [16]. Trong các khoa HSTC gần
như toàn bộ NKTN có liên quan chặt chẽ đến đặt ống thông bàng quang [17].
Sự nhiễm bẩn có thể xảy ra trong khi làm thủ thuật hoặc VK đi lên bên
ngoài ống thông từ vùng đáy chậu hoặc túi nước tiểu nhiễm bẩn VK đi lên
theo lòng trong ống thông. NKTN được phát hiện khoảng 11% trong tất cả
các BN đặt ống thông [58].
21
1.6.3.2. Nguyên nhân
Vi sinh vật liên quan đến NKTN theo thống kê của NNIS thì một phần tư
là E.coli, các nguyên nhân khác hay gặp là các trực khuẩn gram âm,
Enterococcus, Candida [58].
Nghiên cứu của Akkoyun S, E.coli chiếm tỉ lệ cao nhất 40,8%, tiếp sau
là Candida spp 23%, Enterococcus spp 11%, P.aeruginosa 7,6%,
K.pneumoniae 6,8%, Acinetobacter spp 4,2% [16].
Nghiên cứu tại khoa HSTC BV Bạch Mai và BV Chợ Rẫy thì Candida là
nguyên nhân thường gặp nhất, đứng thứ hai là các VK gram âm [3], [60].
1.6.3.3. Lâm sàng và chẩn đoán [6], [52].
Nhiễm khuẩn tiết niệu có triệu chứng: có ít nhất một trong các tiêu
chuẩn sau.
Tiêu chuẩn 1: BN có ít nhất một trong các triệu chứng sau mà không có
nguyên nhân nào khác được xác nhận: sốt (>38oC), đái khó, đái rắt, đái buốt,
đau tức trên xương mu và cấy nước tiểu dương tính có ≥ 105 VK/ml với nhiều
nhất là hai tác nhân.
Tiêu chuẩn 2: Bệnh nhân có ít nhất hai trong các triệu chứng sau mà
không có nguyên nhân nào khác được xác nhận: sốt (>38oC), đái khó, đái rắt,
đái buốt, đau tức trên xương mu và có ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau:
- Tổng phân tích nước tiểu có bạch cầu dương tính và hoặc nitrite dương tính
- Đái mủ: ≥ 10 bạch cầu/mm3 nước tiểu.
- Nhuộm Gram thấy VK
- Cấy nước tiểu ít nhất hai lần thấy cùng một loại vi sinh vật gây bệnh
đường niệu (vi khuẩn gram âm hoặc S.saprophyticus) với trên 102 CFU/ml.
22
- ≤ 105 CFU/ml với một loại vi sinh vật gây bệnh đường tiết niệu (VK
gram âm hoặc S.saprophyticus) ở BN đang được điều trị KS hiệu quả với
nhiễm khuẩn đường tiết niệu.
- Bác sĩ lâm sàng chẩn đoán nhiễm khuẩn đường tiết niệu.
- Bác sĩ lâm sàng điều trị phù hợp nhiễm khuẩn đường tiết niệu.
Nhiễm khuẩn đường tiết niệu không có triệu chứng: có ít nhất một
trong các tiêu chuẩn sau:
Tiêu chuẩn 1: BN có đặt thông tiểu trong vòng 7 ngày trước khi cấy và
cấy nước tiểu dương tính có ≥ 105 VK/ml với nhiều nhất là hai tác nhân và
BN không có sốt (>38oC), đái khó, đái rắt, đái buốt, đau tức trên xương mu.
Tiêu chuẩn 2: BN không đặt thông tiểu trong vòng 7 ngày trước khi cấy
dương tính lần đầu tiên và ít nhất hai lần cấy dương tính với cùng loại VK(≥
105 VK/ml) với nhiều nhất là hai tác nhân gây bệnh và bệnh nhân không có
sốt >38oC, đái khó, đái rắt, đái buốt, đau tức trên xương mu.
1.6.3.4. Điều trị
Trong NKTN nên loại bỏ ống thông nếu có thể. Nhiễm khuẩn đường tiết
niệu thường xảy ra dai dẳng mặc dù đã điều trị KS và tái phát nhanh chóng
khi ngừng điều trị [16].
Đã có những tranh luận về sử dụng KS trong trường hợp NKTN niệu
hoặc viêm bàng quang không triệu chứng bởi vì tình trạng này thường được
giải quyết tự nhiên khi ống thông được rút.Trong trường hợp biến chứng viêm
thận bể thận, nhiễm khuẩn máu KS toàn thân là cần thiết [58].
Sử dụng KS theo kinh nghiệm phải dựa vào sự thường gặp của VK gây
bệnh. Ampicillin và gentamycin thường sử dụng ở BN nuôi dưỡng tĩnh mạch,
trường hợp thận nhiễm độc do dùng aminoglycoside sử dụng trimethoprim-
sulfamethoxazole, cephalosporin thế hệ 3, aztreonam hoặc quinolone [17].
23
1.6.3.5. Phòng ngừa
Chiến lược quan trọng cho điều trị nhiễm khuẩn tiết niệu liên quan đến
ống thông tiểu là:
- Hạn chế đặt thông tiểu
- Kĩ thuật vô khuẩn nghiêm ngặt trong khi đặt thông tiểu
- Rút ống thông càng sớm càng tốt
Liệu pháp KS có tác dụng bảo vệ trong thời gian ngắn. Sử dụng KS kéo
dài sẽ không có lợi vì nguy cơ kháng KS. Chăm sóc ống thông chú ý rửa tay,
giữ hệ thống dẫn lưu nước tiểu kín, dẫn lưu xuống vị trí thấp hơn bàng quang
để tránh hiện tượng trào ngược.
Bôi kem hoặc cố gắng rửa vùng đáy chậu sẽ làm tăng nguy cơ của nhiễm
khuẩn đường tiết niệu, nguyên nhân có thể do di chuyển ống thông và tăng sự
xâm nhập của các VK vùng đáy chậu dọc theo ống thông vào bàng quang [58].
1.6.4. Nhiễm khuẩn vết mổ
Theo hướng dẫn của trung tâm kiểm soát bệnh tật(CDC) năm 1988 [6], [52].
Nhiễm khuẩn vết mổ nông: NK xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu
thuật và xuất hiện các dấu hiệu tại chỗ rạch da trên bề mặt da và tổ chức dưới
da và có ít nhất một trong các dấu hiệu sau:
Chảy mủ ở dẫn lưu
Cấy bệnh phẩm ở chỗ rạch da nông theo phương pháp vô trùng có VK
Có ít nhất một trong các dấu hiệu tại chỗ sau: đau, sưng, đỏ, nóng
Bác sỹ lâm sàng hoặc phẫu thuật viên chẩn đoán NK vết mổ nông.
Nhiễm khuẩn vết mổ sâu: NK xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu
thuật thường không có cấy ghép và trong vòng một năm nếu có cấy ghép bộ
phận giả hoặc các mô, cơ quan và có rạch da qua lớp cân cơ và bệnh nhân có
ít nhất một trong các dấu hiệu sau:
24
Chảy mủ qua lớp sâu tại chỗ rạch da nhưng không xuất phát từ mô, cơ quan.
Nứt toác vết mổ hoặc phẫu thuật viên quyết định mở lại khi bệnh nhân
có ít nhất một trong các triệu chứng sau: sốt trên 38o và có các dấu hiệu
tại chỗ.
Có ổ áp xe hoặc bằng chứng nhiễm trùng tại vết mổ sâu được tìm thấy
qua thăm khám trực tiếp, trong khi mổ lại, chẩn đoán mô bệnh học hoặc
chẩn đoán hình ảnh.
Bác sỹ lâm sàng hoặc phẫu thuật viên chẩn đoán nhiễm trùng vết mổ sâu.
1.6.5. Nhiễm khuẩn các cơ quan hoặc các khoang trong cơ thể
Nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật, thủ thuật chọc
hút có đặt dẫn lưu.
Trong các khoa HSTC hay gặp nhất là những nhiễm khuẩn: NK ổ bụng,
NK màng phổi, NK màng não.
Chẩn đoán NK các khoang trong cơ thể khi bệnh nhân có ít nhất một
trong các dấu hiệu sau:
Chảy mủ từ ống dẫn lưu cơ quan hoặc khoang cơ thể.
Cấy dịch cơ quan hoặc khoang cơ thể theo phương pháp vô trùng thấy
vi khuẩn.
Xuất hiện ổ áp xe hoặc bằng chứng nhiễm trùng tại các cơ quan hoặc
khoang cơ thể được tìm thấy qua thăm khám trực tiếp, trong khi mổ lại,
chẩn đoán mô bệnh học hoặc chẩn đoán hình ảnh.
Bác sỹ lâm sàng hoặc phẫu thuật viên chẩn đoán nhiễm trùng cơ quan
hoặc khoang cơ thể [6], [38].
25
1.7. Điều trị các loại NKBV tại khoa HSTC
1.7.1. Nguyên tắc điều trị các loại NKBV [61].
Bắt đầu điều trị KS theo kinh nghiệm, tùy theo các loại NK và các yếu tố
nguy cơ đặc biệt để dự đoán căn nguyên và chỉ định KS. KS ban đầu có thể
được điều chỉnh, dừng lại hay điều trị tiếp tục khi có kết quả VK về.
Cần rút ống thông trong tất cả các trường hợp ống thông bị NK. Không
cần dùng KS nếu không có bằng chứng NK huyết. Khi đã chẩn đoán NK
huyết mà không có biến chứng, cần bổ xung một liệu trình KS đường tĩnh
mạch trong hai tuần. Các biến chứng như NK huyết dai dẳng, viêm tắc tĩnh
mạch nhiễm khuẩn, viêm nội tâm mạc cần kéo dài thời gian sử dụng KS
hơn nữa.
Với trường hợp NKTN không có triệu chứng hoặc có VK niệu mà không có
bạch cầu niệu, chỉ cần rút ống thông tiểu là đủ. Tuy nhiên cần điều trị kháng
sinh khi VK phân lập được có nguy cơ gây nhiễm khuẩn huyết (P. aeruginosa, S.
aureus, Acinetobacter sp), hoặc bệnh nhân có giảm bạch cầu, suy giảm miễn
dịch, đang mang thai, mới phẫu thuật tiết niệu sinh dục. Thời gian điều trị
thay đổi từ 5 - 14 ngày tùy mức độ nặng của nhiễm trùng. Khi đã có tình trạng
nhiễm trùng huyết, cần bắt đầu ngay kháng sinh theo kinh nghiệm (lưu ý E.
coli, Enterococcus spp, P. aeruginosa, K. pneumoniae), điều chỉnh khi có kết
quả KSĐ và điều trị KS ít nhất 2 tuần. Khi có mặt S. aureus trong nước tiểu
cần cảnh giác VK đến theo đường máu từ một cơ quan khác.
1.7.2. Liệu pháp kháng sinh kinh nghiệm
Kháng sinh kinh nghiệm trước hết dựa vào đặc điểm dịch tễ học NKBV
của từng bệnh viện cũng như từng khoa trong cùng một bệnh viện. Hơn nữa
đặc điểm VK gây NKBV, tính kháng thuốc của chúng cũng khác nhau giữa
các khoa và thay đổi theo từng giai đoạn trong cùng một khoa.
26
Việc chẩn đoán NKBV trong các khoa HSTC gặp rất nhiều khó khăn, phức
tạp và dễ nhầm lẫn do thiếu các triệu chứng và dấu hiệu thường gặp [23], [43].
Khả năng các xét nghiệm cho kết quả dương tính giả thường gặp vì có
một tỷ lệ cao các VK cư trú trong cơ thể mà không gây bệnh. Âm tính giả
cũng hay gặp ở những bệnh nhân đã điều trị KS trước đó, do vậy không cho
phép loại trừ khả năng NK.
Khởi đầu liệu pháp KS nên đặt ra khi có dấu hiệu sốt, tăng bạch cầu và có
tình trạng nhiễm trùng sau khi đã cẩn thận loại trừ các nguyên nhân khác.
Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm được tiến hành ngay sau khi lấy
bệnh phẩm, cần phải xác định xem:
Thuốc kháng sinh phải khuếch tán tốt vào mô.
NKBV ở bệnh nhân có yếu tố nguy cơ nào.
Bệnh nhân có được dùng kháng sinh từ trước không.
Dịch tễ học của vi khuẩn gây NKBV tại khoa.
1.7.3. Liệu pháp kháng sinh xuống thang
Hiện nay đa số tác giả điều trị các NKBV theo chiến lược xuống
thang (de-escalation therapy), bằng cách dùng kháng sinh mạnh phổ rộng
ngay từ đầu. Khi có kết quả nuôi cấy xác định được vi khuẩn và có kết quả
KSĐ, tiếp tục kháng sinh đã lựa chọn hoặc thay thế bằng kháng sinh có
hoạt phổ hẹp (nếu kết quả KSĐ phù hợp với các kháng sinh đó). Đổi ngay
kháng sinh theo kết quả KSĐ (khi kết quả KSĐ không phù hợp với kháng
sinh đang dùng) [54].
1.7.4. Một số quan điểm về sử dụng kháng sinh khởi đầu thích hợp
Trong giai đoạn hiện nay rất nhiều các nghiên cứu của các tác giả trong
nước cũng như nước ngoài đều thống nhất rằng KS khởi đầu phù hợp sẽ giúp
27
ngăn chặn tiến triển bệnh, giảm thời gian nằm viện, giảm tỉ lệ tử vong, điều trị
đạt hiệu quả với chi phí thấp hơn, và như vậy rất cần có một tiếp cận mới trong
điều trị và theo dõi đáp ứng điều trị ở các bệnh nhân NKBV [3], [32], [62].
Kháng sinh khởi đầu thích hợp được định nghĩa khi ít nhất một KS
được dùng nhạy in vitro với tất cả các mần bệnh phân lập được. Nếu vi
khuẩn là P. aeruginosa, điều trị phải phối hợp KS và ít nhất 2 trong số các
KS đó nhạy cảm in vitro với P. aeruginosa [43]. Các yếu tố khác cần xem
xét để đánh giá KS thích hợp bao gồm: liều và khoảng cách giữa các liều,
khả năng xâm nhập mô, thời điểm dùng thuốc, độc tính, nguy cơ kháng KS
sử dụng trước đó [43], [63].
Kháng sinh điều trị không thích hợp được định nghĩa khi kết quả xét
nghiệm VK học cho thấy KS điều trị tại thời điểm chẩn đoán NKBV không
hiệu quả với tác nhân phân lập được. Có 2 trường hợp xảy ra: Thiếu hẳn KS
điều trị căn nguyên đó hoặc loại KS được dùng đã bị kháng [61], [63].
Tóm lại các quan điểm sử dụng KS được đa số thống nhất hiện nay là
[61], [63]:
1. Khởi đầu bằng KS thích hợp dựa trên các dữ kiện lâm sàng về bệnh
nhân, loại nhiễm khuẩn, dịch tễ học tại từng khu vực.
2. Đánh giá và thay đổi KS ban đầu dựa trên báo cáo kháng sinh đồ.
3. Đánh giá kết quả điều trị và quyết định thời gian điều trị tùy theo đáp
ứng lâm sàng và tình trạng bệnh nhân.
28
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
- Bệnh nhân vào điều trị tại khoa HSTC - Bệnh viện Bạch Mai từ 48 giờ
trở lên, có kết quả nuôi cấy VK với các bệnh phẩm dương tính.
- Được chẩn đoán nhiễm khuẩn bệnh viện theo tiêu chuẩn CDC.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại bệnh nhân
- Có bằng chứng về nhiễm khuẩn trong vòng 48 giờ kể từ khi vào khoa
HSTC - Bệnh viện Bạch Mai.
- Bệnh nhân không làm đủ các xét nghiệm cần thiết trong tiêu chuẩn
chẩn đoán NKBV.
2.1.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán NKBV theo CDC
2.1.3.1. Viêm phổi bệnh viện
- XQ phổi: Tổn thương mới hoặc tiến triển kéo dài trên 48h kèm theo 2
trong 3 dấu hiệu sau:
• Nhiệt độ > 38,30C hoặc < 350C
• Bạch cầu > 10000/mm3 hoặc < 4000/mm3
• Đờm đục hoặc thay đổi tính chất đờm.
- Nuôi cấy dịch phế quản (+)
2.1.3.2. Nhiễm khuẩn huyết bệnh viện
- Cấy máu: (+) một hoặc nhiều lần
- Và có ít nhất 1 trong các dấu hiệu:
29
• Sốt ≥ 3808
• Rét run
• Tụt huyết áp
2.1.3.3. Nhiễm khuẩn liên quan đến ống thông
- Cấy đầu ống thông (+)
- Và có ít nhất một trong các dấu hiệu sau
• Sốt ≥ 3808
• Sưng tấy, đỏ đau, có mủ tại vị trí đặt ống thông
2.1.3.4. Nhiễm khuẩn tiết niệu
- Cấy nước tiểu ≥ 105 VK/ml
- TPT nước tiểu: Bạch cầu (+) và hoặc Nitrite (+)
- Đái mủ ≥ 10 bạch cầu/mm3 nước tiểu
Và có ít nhất 2 trong 4 triệu chứng lâm sàng sau:
• Sốt ≥ 3808
• Đái khó
• Đái buốt
• Đau tức trên xương mu
2.1.3.5. Nhiễm khuẩn vết mổ: NK trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật và xuất
hiện ít nhất một trong các dấu hiệu sau:
- Chảy mủ ở dẫn lưu
- Cấy bệnh phẩm ở chỗ rạch da có VK(+)
- Có ít nhất một trong các dấu hiệu tại chỗ: đau, sưng, đỏ, nóng
- Bác sỹ lâm sàng hoặc phẫu thuật viên chẩn đoán NK vết mổ.
30
2.1.3.6. Nhiễm khuẩn ổ bụng:
• Cấy VK(+) từ mủ trong ổ bụng
• Cấy VK(+) từ dẫn lưu ổ bụng
• Và bệnh nhân có ít nhất 2 trong các triệu chứng sau:
- Sốt >38o
- Nôn
- Đau bụng
- Vàng da
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
2.2.1. Địa điểm nghiên cứu
Tại khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch Mai.
2.2.2. Thời gian nghiên cứu
Tiến hành nghiên cứu từ 01/01/2012 đến 31/12/2012.
2.3. Phương pháp nghiên cứu
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả hồi cứu.
2.3.2. Phương pháp thu thập số liệu
- Hồi cứu: Lấy tất cả hồ sơ bệnh án các bệnh nhân vào khoa HSTC bệnh
viện Bạch Mai điều trị trên 48 giờ trở lên, có kết quả nuôi cấy VK với các
bệnh phẩm dương tính trong thời gian từ 01/01/2012 đến 31/12/2012 chọn ra
những bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu.
- Các số liệu thu thập được ghi chép vào mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất.
31
2.3.3. Các biến số và chỉ số nghiên cứu
2.3.3.1. Các thông số nền
- Tuổi, giới tính.
- Tiền sử bệnh: Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, đái tháo đường, bệnh thần
kinh, bệnh tim mạch, ung thư, suy giảm miễn dịch, bệnh khác, khỏe mạnh.
- Chẩn đoán khi vào khoa HSTC.
- Ngày mắc nhiễm khuẩn bệnh viện: Xác định ngày mắc nhiễm khuẩn
bệnh viện theo ngày bệnh nhân được chẩn đoán NKBV (theo CDC) chia các
nhóm: ngày thứ 3-4, ngày thứ 5-6; ngày thứ 7-8; ngày thứ 9-10, > 10 ngày.
- Điểm SOFA và APACHE II của bệnh nhân NKBV.
- Các can thiệp và điều trị trên bệnh nhân NKBV: Đặt NKQ – MKQ, thở
máy, đặt catheter, lọc máu, đặt sonde tiểu.
2.3.3.2. Xác định tỷ lệ các loại nhiễm khuẩn bệnh viện, các chủng vi khuẩn
gây bệnh và tính nhạy cảm kháng sinh
- Xác định tỷ lệ NKBV:
Tỷ lệ từng vị trí NKBV
Tỷ lệ nhóm vi khuẩn Gram âm – Gram dương (%)
Tỷ lệ số loại nhiễm khuẩn / Số BN NKBV(%)
- Xác định các chủng vi khuẩn gây bệnh và tính nhạy cảm kháng sinh:
Được tiến hành theo quy trình nuôi cấy của khoa Vi sinh – Bệnh viện
Bạch Mai. Môi trường, sinh phẩm, khoanh giấy kháng sinh của hãng BioRad
(Hoa Kỳ), máy Phoenix (Hoa Kỳ). Xác định mức độ đề kháng kháng sinh của
vi khuẩn bằng phương pháp kháng sinh khuếch tán Kirby – Bauer theo
hướng dẫn của Viện chuẩn hóa lâm sàng và xét nhiệm – CLSI (Hoa Kỳ). Đọc
32
kết quả bằng cách đo đường kính vùng ức chế VK tính ra milimet. Đường
kính này được chia thành các mức độ nhạy cảm – trung gian – đề kháng. Diễn
giải kết quả theo tiêu chuẩn điểm gãy ”breakpoint”. Kết quả được xử lý trên
máy vi tính theo chương trình WHONET 5.6.
Dựa vào kết quả nuôi cấy và kháng sinh đồ để xác định:
Tỷ lệ% mỗi loại VK gây NKBV theo vị trí nhiễm khuẩn (Viêm phổi,
NK huyết, NK liên quan đến ống thông, NKTN, NK vết mổ, NK ổ bụng).
Tỷ lệ% mỗi loại VK được phân lập trên các mẫu bệnh phẩm.
Mức nhạy cảm và kháng kháng sinh với một số vi khuẩn thường gặp.
2.3.3.3. Tình hình điều trị NKBV
- Tình hình sử dụng KS: Tỷ lệ KS sử dụng ban đầu và theo KSĐ.
- Các đặc điểm của 2 nhóm điều trị KS phù hợp và không phù hợp:
Tuổi, giới, tiền sử bệnh, điểm SOFA, APACHE II, các thủ thuật xâm lấn
Tỷ lệ các loại NKBV
Các tác nhân gây NKBV
Các KS điều trị
Ảnh hưởng của việc điều trị KS không phù hợp: Sốc NK, tử vong, thời
gian điều trị.
2.3.3.4. Các phương pháp lấy bệnh phẩm
2.3.3.4.1. Dịch phế quản:
• Lấy đờm bằng ống hút dịch phế quản xa
- Dùng một ống hút đờm dùng một lần có độ dài đủ vượt qua hết ống
NKQ và vào đến phế quản xa để lấy bệnh phẩm.
33
- Hệ thống hút áp lực âm một chiều.
- Lọ đựng đờm vô khuẩn.
• Rửa phế bằng ống nội soi ống mềm
• Lấy đờm bằng catheter có đầu bảo vệ
Dịch phế quản sau khi hút được đưa đến ngay khoa Vi sinh làm xét nghiệm
2.3.3.4.2. Nước tiểu: Được lấy bằng phương pháp chọc qua ống thông tiểu
gần vị trí lỗ niệu đạo nhất.
Sát khuẩn vị trí chọc bằng cồn Iode.
Dùng bơm và kim tiêm vô khuẩn chọc qua thành ống, lấy 5 – 10 ml
nước tiểu trong lòng ống, đổ vào ống nghiệm vô khuẩn.
Nước tiểu sau khi lấy được đưa đến ngay khoa Vi sinh làm xét nghiệm.
2.3.3.4.3. Đầu ống thông tĩnh mạch trung tâm
Sát trùng da tại vị trí chân ống thông bằng cồn Iode, để khô ít nhất 1 phút.
Cắt chỉ khâu chân ống thông, rút ống thông ra, cắt đầu ống thông một
đoạn dài 5 cm đặt vào lọ vô trùng, nút kín rồi gửi ngay đến khoa Vi sinh làm
xét nghiệm.
2.3.3.4.4. Máu và dịch từ vết mổ kín: Theo quy định của khoa Vi sinh.
2.3.4. Các định nghĩa:
VPTM sớm là viêm phổi xuất hiện sau 2-4 ngày thở máy
VPTM muộn là viêm phổi xuất hiện sau từ 5 ngày thở máy
Kháng sinh ban đầu phù hợp:
+ Là khi có ít nhất một kháng sinh được dùng nhạy in vitro với
tất cả các mầm bệnh phân lập được.
+ Đúng đường dùng.
+ Đúng liều.
+ Điều trị sớm trước 6 giờ.
34
Kháng sinh ban đầu không phù hợp: là khi kết quả xét nghiệm KSĐ
cho thấy KS điều trị tại thời điểm chẩn đoán NKBV không hiệu quả với
tác nhân phân lập được.
Tử vong liên quan đến NKBV: khi xác định BN tử vong trong quá trình
điều trị NKBV mà không liên quan trực tiếp đến bất cứ nguyên nhân
nào khác.
Sốc nhiễm khuẩn: Tình trạng nhiễm khuẩn (Hội chứng đáp ứng viêm
hệ thống + các bằng chứng của nhiễm khuẩn) kèm theo sốc không đáp
ứng với bù dịch.
2.4. Xử lý số liệu
- Xử lí số liệu theo phương pháp thống kê y học.
- Các kết quả được mô tả theo:
Giá trị trung bình, độ lệch chuẩn: với các biến định lượng phân bố chuẩn
Giá trị trung vị - các giá trị giới hạn (cao nhất – thấp nhất): với các
biến định lượng phân bố không chuẩn.
Tỷ lệ: với các biến phân loại.
- Sử dụng các phép kiểm định: so sánh trung bình với các biến định
lượng, kiểm định về tính độc lập giữa các biến phân loại bằng test χ2 hoặc
Fisher’s exact test.
35
CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm của nhóm nghiên cứu
Trong vòng 1 năm từ tháng 1/2012 đến hết tháng 12 năm 2012 có 1330
BN vào khoa HSTC điều trị. Có 799 mẫu bệnh phẩm cấy có VK (+) của 400
BN, trong đó có 179 BN đủ tiêu chuẩn được lấy vào nghiên cứu.
3.1.1. Phân bố theo tuổi và giới của nhóm nghiên cứu
Bảng 3.1 Phân bố theo tuổi và giới của nhóm nghiên cứu
Giới
Tuổi
Nam Nữ Tổng
n % n % n %
10 - 19 1 0,9 3 4,5 3 2,2
20 - 29 5 4,5 11 16,4 16 8,9
30 - 39 8 7,1 9 13,4 17 9,5
40 - 49 10 8,9 3 4,5 13 7,3
50 - 59 25 22,3 5 7,5 30 16,8
≥ 60 63 56,2 36 53,7 99 55,3
X ± SD 60,92 ± 16,73 54,63 ± 22,34 58,56 ± 19,2
Tổng 112 100 67 100 179 100
Tỷ lệ Nam: Nữ là 1,68: 1.
Tuổi trung bình 58,56 ± 19,2, tuổi cao nhất là 91, thấp nhất là 18.
Nhóm tuổi ≥ 60 có tỷ lệ cao nhất chiếm 55,3%.
Nhóm tuổi 10 – 19 tuổi có tỷ lệ thấp nhất chiếm 2,2%.
36
3.1.2. Chẩn đoán khi vào khoa HSTC
Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ phân bố bệnh khi vào khoa HSTC
Bệnh lý hô hấp chiếm tỷ lệ cao nhất 38,3%, tiếp đến là bệnh lý thần
kinh trung ương 18,4%, tình trạng nhiễm trùng 16,8%. Bệnh lý tiêu hóa, thần
kinh cơ chiếm tỷ lệ gần bằng nhau (5,1% - 5,3%). Nhóm bệnh khác gồm
nhiều bệnh khác nhau chiếm tỷ lệ 5,9%.
3.1.3. Tiền sử bệnh liên quan đến NKBV của nhóm nghiên cứu
Bảng 3.2. Tiền sử bệnh trước khi nhập viện ở bệnh nhân NKBV
Tiền sử n = 179 %
Khỏe mạnh 12 6,7
Sử dụng corticoid 52 29,1
Bệnh tim mạch 45 25,1
COPD 30 16,8
Bệnh lý gan mạn 25 13,9
Đái tháo đường 28 15,6
Bệnh lý thần kinh 26 14,5
Bệnh lý thận mạn 18 10,1
Bệnh ung thư 12 6,7
Tiền sử bệnh khác 12 6,7
Bệnh nhân NKBV tiền sử điều trị corticoid 29,1%, bệnh lý tim mạch
25,1% tiếp đến là tiền sử COPD 16,8%, ĐTĐ 15,6%. Tiền sử khỏe mạnh
chiếm 6,7%.
Tỷ lệ %
Bệnh
37
3.1.4. Ngày mắc nhiễm khuẩn bệnh viện
Biểu đồ 3.2. Ngày mắc nhiễm khuẩn bệnh viện
- Bệnh nhân mắc NKBV cao nhất ngày thứ 5-6 sau nhập viện 26%, sau
ngày thứ 10 là 25%.
- Ngày mắc NKBV trung bình: 8,63 ± 5,32. Sớm nhất ngày thứ 3, muộn
nhất ngày thứ 35.
3.1.5. Mức độ nặng của bệnh nhân NKBV
Bảng 3.3. Điểm APACHE II và SOFA bệnh nhân NKBV
Điểm n X ± SD Min- Max
APACHE II 179 14,53 ± 5,6 4 – 30
SOFA 179 6,59 ± 3,76 0 - 17
Tại thời điểm chẩn đoán NKBV bệnh nhân có điểm APACHE II trung
bình là 14,53 ± 5,6, điểm SOFA trung bình là 6,59 ± 3,76.
38
3.2. Các loại NKBV hay gặp ở khoa HSTC
3.2.1. Tỷ lệ nhiễm các loại NKBV bệnh viện tại khoa HSTC
Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ các loại NKBV
- BN mắc VPBV chiếm tỷ lệ cao nhất 68,1%
- Nhiễm khuẩn huyết chiếm 14,4%
- Nhiễm khuẩn tiết niệu 8,3%
- Nhiễm khuẩn liên quan đến ống thông 5,7%
- Nhiễm khuẩn ổ bụng chiếm tỷ lệ ít nhất 3,5%
3.2.2. Tỷ lệ số loại NKBV trên một bệnh nhân
Biểu đồ 3.4. Tỷ lệ số loại NK trên bệnh nhân NKBV
- 01 loại NKBV chiếm tỷ lệ cao nhất 84%
- 02 loại NKBV chiếm tỷ lệ 14%
- ≥ 3 loại NKBV chiếm tỷ lệ thấp nhất 2%
39
3.3 Các vi khuẩn gây NKBV thường gặp tại khoa HSTC
3.3.1. Phân bố các vi khuẩn gây NKBV tại khoa HSTC
Có 299 chủng vi khuẩn phân lập được từ các mẫu bệnh phẩm gây
NKBV tại khoa HSTC được trình bày trong bảng sau:
Bảng 3.4. Tỷ lệ các loại vi khuẩn gây NKBV
Loại VK n = 299 %
Vi khuẩn Gram âm
Acinetobacter baumannii 99 43,2
Klebsiella pneumoniae 23 10
Pseudomonas aeruginosa 19 8,3
Escherichia coli 11 4,8
Burkholderia cepacia 14 6,3
Stenotrophomonas maltophilia 9 3,9
Serratia marcescens 4 1,7
Alcaligenes xylosoxidans 2 0,9
Burkholderia Pseudomani 2 0,9
Chryseobacterium meningosepticum 2 0,9
Proteus mirabilis 2 0,8
Enterobacter aerogenes 1 0,4
Ochobactrum authropi 1 0,4
Klebsiella temgenia 1 0,4
Empedobacter brevis 1 0,4
Alcaligenes faecalis 1 0,4
Ralstonia pickettii 1 0,4
Klepsiella oxytoca 1 0,4
Vi khuẩn Gram dương
Staphylococcus aureus 18 8,1
Enterococcus faecalis 9 3,9
Enterococcus spp 6 2,6
Streptococcus group D 2 0,9
40
Biểu đồ 3.5. Tỷ lệ vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện
Các VK thường gặp nhất là gram âm chiếm tới 84,5%, trong tổng số tất
cả các VK. Acinetobacter baumannii là vi khuẩn gây bệnh chiếm tỷ lệ cao
nhất 43,25%, sau đó là K.pneumoniae chiếm tỉ lệ 10%, P. aeruginosa 8,3%.
Vi khuẩn Gram(+) chiếm tỷ lệ 15,5% trong đó S.aureus chiếm 8,1%,
Enterococcus faecalis 3,9%, Streptococcus group D 0,9%.
3.3.2. Viêm phổi liên quan đến thở máy (VPTM)
Có 141 bệnh nhân VPTM trong đó có 134 BN thở máy, 7 bệnh nhân đã
có mở khí quản thở qua Canyl MKQ.
3.3.2.1. Các đặc điểm chung của các bệnh nhân VPTM
Bảng 3.5. Đặc điểm chung của các bệnh nhân VPTM
Đặc điểm n = 134 %
Tiền sử
COPD 27 20,1
ĐTĐ 21 15,7
Ung thư 9 6,7
Suy giảm miễn dịch 41 30,6
Điều trị dự phòng loét dạ dày 134 100
Đặt lại NKQ/MKQ 102 76,2
Sử dụng corticoid 54 40,3
APACHE II trung bình 15,27 ± 5,45 (4 – 30)
Albumin huyết tương 27,97 ± 4,61
Procancitonin 17,78 ± 14,88 (0,12 – 120)
Tỷ lệ PaO2/FiO2 220 ± 91
Số ngày TKNT trước VPTM 7,34 ± 5,29 (2-35)
Số ngày TKNT 12,72 ± 9,15
41
Các bệnh nhân VPTM có tiền sử COPD là 20,2%, ĐTĐ là 15,7%. Tỷ
lệ PaO2/FiO2 trung bình là 220. Số ngày TKNT trước VPTM là 7,34 ngày,
sớm nhất là 2 ngày, muộn nhất là 35 ngày, số ngày TKNT trung bình 12,7
ngày. Điều trị dự phòng loét dạ dày do stress là 100%. Điểm APACHE II
trung bình là 15,27 ± 5,45.
3.3.2.2. Các tác nhân gây VPTM
Bảng 3.6. Các tác nhân gây VPTM
Loại VK n = 141 %
Vi khuẩn Gram âm
Acinetobacter baumannii 80 56,74
Klebsiella pneumoniae 16 11,35
Pseudomonas aeruginosa 12 8,51
Escherichia coli 2 1,42
Stenotrophomonas maltophilia 5 3,55
Burkholderia cepacia 4 2,83
Alcaligenes xylosoxidans 1 0,71
Proteus mirabilis 1 0,71
Vi khuẩn Gram dương
Staphylococcus aureus 9 6,38
Streptococcus group D 2 1,42
Nhiều tác nhân 9 6,38
Tác nhân gây VPTM thường gặp nhất là A. baumannii chiếm 57,74%
sau đó là K.pneumoniae 11,35%, P. aeruginosa 8,51%. Với VK Gram(+) tác
nhân gây VPTM cao nhất là S. aureus 6,38%, S. group D 1,42%. VPTM do
nhiều tác nhân chiếm 6,38%.
Chúng tôi tiến hành tìm hiểu mối liên quan giữa loại vi khuẩn gây
VPTM từ khi bắt đầu thông khí nhân tạo đến thời điểm xảy ra VPTM. Kết
quả được trình bày trong biểu đồ sau:
42
Biểu đồ 3.6. Liên quan giữa vi khuẩn và thời điểm xảy ra VPTM
Giữa 2 nhóm VPTM sớm và muộn không có sự khác biệt về tỷ lệ mắc
tụ cầu vàng và các vi khuẩn Gram(-) đa kháng.
3.3.3. Nhiễm khuẩn huyết bệnh viện
Bảng 3.7. Các tác nhân gây NK huyết bệnh viện
Loại vi khuẩn n = 33 %
Vi khuẩn Gram âm 81,82
Burkholderia cepacia 6 18,18
Acinetobacter baumannii 5 15,15
Serratia marcescens 4 12,12
Escherichia coli 4 12,12
Klebsiella pneumoniae 3 9,10
Burkholderia pseudomani 2 6,06
Chryseobacterium meningosepticum 1 3,03
Ochobactrum authropi 1 3,03
Klebsiella temgenia 1 3,03
Vi khuẩn Gram dương 18,18
Staphylococcus aureus 4 12,12
Streptococcus group D 2 6,06
Có 81,82% các trường hợp NKH bệnh viện là do các VK Gram(-) trong
đó đứng dầu là B. cepacia 18,18%, sau đó là A.baumannii 15,15%. Vi khuẩn
Gram(+) gây NKH bệnh viện chiếm 18,18% trong đó S. aureus 12,12%,
Streptococcus group D 6,06%.
Tỷ lệ %
Vi khuẩn
43
3.3.4. Nhiễm khuẩn tiết niệu bệnh viện
Bảng 3.8. Các vi khuẩn gây NKTN bệnh viện
Loại vi khuẩn n = 19 %
Vi khuẩn Gram âm 36,9
Escherichia coli 3 15,8
Pseudomonas aeruginosa 2 10,5
Klebsiella pneumoniae 1 5,3
Alcaligenes xylosoxidans 1 5,3
Vi khuẩn Gram dương 63,1
Enterococcus faecalis 9 47,3
Enterococcus spp 3 15,8
Tác nhân gây NKTN bệnh viện phần lớn là VK Gram(+) chiếm 63,1%
trong đó E. faecalis chiếm tỷ lệ cao nhất 47,3%. VK Gram(-) gây NKTN bệnh
viện chiếm 36,9% trong đó E. coli 15,8%, P.aeruginosa 10,5%.
3.3.5. Nhiễm khuẩn ống thông tĩnh mạch trung tâm
Bảng 3.9. Tác nhân gây nhiễm khuẩn ống thông tĩnh mạch trung tâm
Loại vi khuẩn n %
Vi khuẩn Gram âm 53,9
Acinetobacter baumannii 6 46,2
Burkholderia cepacia 1 7,7
Vi khuẩn Gram dương 46,1
Staphylococcus aureus 3 23,1
Enterococcus spp 2 15,3
Staphylococcus xylosus 1 7,7
Tổng 13 100
Vi khuẩn Gram(-) gây NK liên quan đến ống thông chiếm 53,9% trong
đó A.baumannii chiếm 46,2%, B.cepacia 7,7%. VKGram(+) chiếm tỷ lệ
46,1% trong đó S.aureus 23,1%, Enterococcus spp 15,3%.
44
3.3.6. Nhiễm khuẩn ổ bụng bệnh viện
Bảng 3.10. Tác nhân gây nhiễm khuẩn ổ bụng bệnh viện
Loại vi khuẩn n = 8 %
Vi khuẩn Gram âm 87,5
Escherichia coli 2 25
Acinetobacter baumannii 1 12,5
Pseudomonas aeruginosa 1 12,5
Klebsiella pneumoniae 1 12,5
Burkholderia cepacia 1 12,5
Klebsiella aerogenes 1 12,5
Vi khuẩn Gram dương 12,5
Enterococcus spp 1 12,5
Tác nhân gây NK ổ bụng chủ yếu là VK Gram(-) 87,5%, trong đó đứng
đầu là E.coli chiếm 25%, A.baumannii 12,5%, P. aeruginosa 12,5%,
K.pneumoniae 12,5%. VK Gram(+) Enterococcus chiếm 12,5%.
3.4. TÌNH HÌNH KHÁNG KHÁNG SINH CỦA VI KHUẨN THEO KẾT
QUẢ KSĐ
Các bảng từ 3-11, 3-12, 3-13, 3-14, 3-15, 3-16 trình bày mức độ nhạy
cảm với kháng sinh của 6 loại vi khuẩn thường gặp nhất: A.baumannii,
K.pneumoniae, P.aeruginosa, E. coli, S. aureus, Enterococcus.
45
Bảng 3.11. Kết quả KSĐ của Acinetobacter baumannii
Kháng sinh Số
chủng
Nhạy Trung gian Kháng
Số chủng
Tỷ lệ%
Số chủng
Tỷ lệ%
Số chủng
Tỷ lệ%
Imipenem 99 2 2 0 0 97 98
Meropenem 99 1 1 2 2 96 97
Ceftazidime 84 1 2 0 0 83 99
Ampi + Sulbactam 95 1 1 0 0 94 99
Pipe + Tazobactam 98 1 1 0 0 97 99
Cefo + Sulbactam 4 1 25 1 25 2 50
Gentamicin 99 2 2 0 0 97 98
Amikacin 98 3 3 2 2 93 95
Ciprofloxacin 95 1 1 0 0 94 99
Doxycyclin 94 32 34 8 8,5 54 57,5
Minocyclin 91 40 44 21 21,2 30 30,3
Co-trimoxazol 82 8 9,8 0 0 74 90,2
Colistin 99 99 100 0 0 0 0
- A.baumannii kháng nhóm carbapenem từ 97-98%.
- Kháng aminoglycosid 95-98%.
- Kháng quilonon 99%.
- Còn tương đối nhạy với minocyclin 40%, doxycyclin 32%,
cefoperazone+ sulbactam 25%.
- Nhạy 100% với colistin.
46
Bảng 3.12. Kết quả KSĐ của Pseudomonas aeruginosa
Kháng sinh Số
chủng
Nhạy Trung gian Kháng
Số
chủng
Tỷ lệ
(%)
Số
chủng
Tỷ lệ
(%)
Số
chủng
Tỷ lệ
(%)
Imipenem 19 5 26,3 2 10,5 12 63,2
Meropenem 17 6 35,3 0 0 11 64,7
Ceftazidime 17 4 23,5 0 0 13 76,5
Cefepime 18 6 33,3 1 5,6 11 61,1
Piperacillin 15 8 53,3 1 6,7 6 40
Pipe + Tazobactam 16 13 81,3 1 6,3 2 12,4
Gentamicin 18 6 33,3 0 0 11 64,7
Amikacin 19 10 52,6 2 10,5 7 36,8
Ciprofloxacin 18 7 38,9 0 0 11 61,1
Colistin 4 4 100 0 0 0 0
P.aeruginosa có tỷ lệ kháng cao với nhiều kháng sinh: ceftazidime
76,5%, imipenem 63,2%, gentamicin 64,7%, ciprofloxacin 61,1%. Các kháng
sinh còn nhạy với P. aeruginosa: amikacin 56,2%, piperacillin + tazobactam
81,3%, nhạy 100% với colistin.
47
Bảng 3.13. Kết quả KSĐ của Klebsiella pneumoniae
Kháng sinh Số
chủng
Nhạy Trung gian Kháng
Số
chủng
Tỷ lệ
(%)
Số
chủng
Tỷ lệ
(%)
Số
chủng
Tỷ lệ
(%)
Ampicilin 20 0 0 0 0 20 100
Ertapenem 17 6 35,3 2 11,8 9 52,9
Imipenem 23 12 52,2 5 21,7 6 21,1
Meropenem 23 13 56,5 5 21,7 5 21,7
Ceftazidime 19 5 26,3 0 0 14 73,7
Ceftriaxone 20 4 20 1 5 15 75
Cefepime 23 7 30,4 3 13 13 56,6
Amo+A.clavulanic 20 4 20 5 25 11 55
Pipe + Tazobactam 23 6 26,1 5 21,7 12 52,2
Cefo + Sulbactam 14 5 35,7 8 57,1 1 7,1
Gentamicin 23 10 43,5 3 13 10 43,5
Amikacin 23 13 56,5 1 4,3 9 39,1
Levofloxacin 22 9 40,9 2 9,1 11 50
Co-trimoxazol 21 5 23,8 0 0 16 76,2
Fosmycin 16 12 75 1 6,2 3 18,8
Các kháng sinh còn nhạy với Klebsiella pneumoniae là: imipenem
52,2%, meropenem 65,6%, amikacin 56,6%, fosmycin 75%. Các KS bị đề
kháng cao là ampicilin 100%, ceftazidime 73,7%, co-trimoxazol 76,2%,
levofloxacin 50%.
48
Bảng 3.14. Kết quả KSĐ của Escherichia coli
Kháng sinh Số
chủng
Nhạy Trung gian Kháng
Số
chủng
Tỷ lệ
(%)
Số
chủng
Tỷ lệ
(%)
Số
chủng
Tỷ lệ
(%)
Ampicilin 8 1 12,5 0 0 7 87,5
Ertapenem 9 8 88,9 1 11,1 0 0
Imipenem 11 10 90,9 1 9,1 0 0
Meropenem 10 9 90 1 10 0 0
Ceftazidime 11 5 45,5 0 0 6 54,5
Ceftriaxone 10 4 40 0 0 6 60
Cefepime 11 6 54,5 1 9,1 4 36,4
Pipe + Tazobactam 10 6 60 2 20 2 20
Gentamicin 11 6 54,5 0 0 5 45,5
Amikacin 11 9 81,8 1 9,1 1 9,1
Ciprofloxacin 10 3 30 1 10 6 60
Levofloxacin 11 4 36,4 0 0 7 63,6
Co-trimoxazol 11 2 18,2 0 0 9 81,8
Fosmycin 4 4 100 0 0 0 0
Các kháng sinh nhạy cảm với E. coli: fosmycin 100%, imipenem
90,9%, amikacin 81,8%. E. coli đề kháng cao với co-trimoxazol 81,8%,
levofloxacin 63,6%, ceftriaxone 60%.
49
Bảng 3.15. Kết quả KSĐ của Staphylococcus aureus
Kháng sinh Số
chủng
Nhạy Trung gian Kháng
Số
chủng
Tỷ lệ
(%)
Số
chủng
Tỷ lệ
(%)
Số
chủng
Tỷ lệ
(%)
Penicillin 16 0 0 0 0 16 100
Ampicilin 10 0 0 0 0 10 100
Piperacillin 13 0 0 0 0 13 100
Methicillin 18 2 11,1 0 0 16 88,9
Imipenem 12 0 0 0 0 12 100
Meropenem 12 0 0 0 0 12 100
Cephalothine 17 2 11,8 0 0 15 88,2
Ceftriaxone 16 0 0 0 0 16 100
Amo+A.clavulanic 16 0 0 0 0 16 100
Pipe + Tazobactam 16 0 0 0 0 16 100
Cefo + Sulbactam 14 0 0 0 0 14 100
Erythromycin 8 0 0 0 0 8 100
Clindamycin 16 1 6,3 1 6,3 14 87,4
Moxifloxacin 12 2 25 2 16,7 7 58,3
Vancomycin 18 18 100 0 0 0 0
Linezolid 10 10 100 0 0 0 0
- S.aureus kháng methicillin là 88,9%, kháng erythromycin 100%, kháng
clindamycin 87,4%, kháng moxifloxacin 58,3%.
- Chưa phát hiện chủng S. aureus nào kháng vancomycin và linezolid.
50
Bảng 3.16. Kết quả KSĐ của Enterococcus
Kháng sinh Số
chủng
Nhạy Trung gian Kháng
Số chủng
Tỷ lệ (%)
Số chủng
Tỷ lệ (%)
Số chủng
Tỷ lệ (%)
Ampicilin 6 0 0 0 0 6 100
Imipenem 6 4 66,7 0 0 2 33,3
Amo+A.clavulanic 4 0 0 0 0 4 100
Pipe + Tazobactam 4 0 0 0 0 4 100
Ciprofloxacin 3 1 33,3 0 0 2 66,7
Vancomycin 5 5 100 0 0 0 0
Chloramphenicol 4 4 100 0 0 0 0
Linezolid 4 4 100 0 0 0 0
Enterococcus kháng imipenem 33,3%, kháng ciprofloxacin 66,7%,
nhạy 100% với vancomycin, chloramphenicol, linezolid.
3.5. Tình hình sử dụng kháng sinh
3.5.1. Tỷ lệ điều trị kháng sinh phù hợp
Biểu đồ 3.7. Tỷ lệ kháng sinh điều trị NTBV phù hợp và không phù hợp
Tỷ lệ điều trị kháng sinh phù hợp ở các bệnh nhân NKBV còn thấp 44,1%.
51
3.5.2. Đặc điểm chung của hai nhóm điều trị phù hợp và không phù hợp
Bảng 3.17. Đặc điểm chung của 2 nhóm điều trị phù hợp và không phù hợp
Các đặc điểm Phù hợp
(n= 79)
Không phù hợp
(n= 100) p
Tuổi, trung vị 63 62 0,438
Tiền sử
COPD, n (%) 8 (26,7) 22 (73,3) 0,035
ĐTĐ, n (%) 8 (28,6) 20 (71,4) > 0,05
Suy giảm miễn dịch n (%) 24 (46,2) 28 (53,8) > 0,05
APACHE II, trung vị 13 15 > 0,05
Tỷ lệ PaO2/FiO2, trung vị 222 235 > 0,05
Albumin g/l, trung bình 28,04 ± 5,07 28,01 ± 4,38 > 0,05
Procalcitonin, trung vị 12,35 13,21 > 0,05
Điều trị dự phòng loét, n (%) 79 (44,1) 100 (55,9) > 0,05
Sử dụng corticoid, n (%) 29 (43,9) 37 (56,1) > 0,05
Các thủ thuật xâm lấn
TKNT, n (%) 61 (41,5) 86 (58,5) > 0,05
Đặt ống thông TMTT, n(%) 57 (43,2) 75 (56,8) > 0,05
Thận NT, n(%) 16 (42,1) 22 (57,9) > 0,05
PEX, n(%) 16 (50) 16 (50) > 0,05
CVVH, n(%) 12 (33,3) 24 (66,7) > 0,05
Giữa hai nhóm không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tuổi, tiền
sử ĐTĐ và suy giảm miễn dịch, điểm APACHE II, nồng độ albumin,
procalcitonin huyết thanh, tỷ lệ PaO2/FiO2. Điều trị dự phòng loét dạ dày do
stress được áp dụng ở 100% bệnh nhân ở hai nhóm. Các thủ thuật can thiệp ở
hai nhóm cũng tương đương nhau. Tiền sử COPD gặp ở nhóm điều trị không
phù hợp cao hơn (p = 0,035).
52
3.5.3. Các loại khuẩn bệnh viện
Bảng 3.18. Các loại NKBV ở hai nhóm điều trị phù hợp và không phù hợp
Chẩn đoán NKBV Phù hợp
(n = 107)
Không phù hợp
(n = 122) p
Viêm phổi bệnh viện, n (%) 58(37,2) 98(62,8) 0,000
VPTM muộn, n (%) 40(34,8) 75(65,2) 0,000
VPTM do MRSA, n (%) 1(9,1) 10(90,9) 0,010
VPTM do VK Gram(-) đa kháng, n (%) 25(24,5) 77(75,5) 0,000
VPTM do nhiều tác nhân, n (%) 9(28,1) 23(71,9) 0,023
NK huyết BV, n (%) 22(68,8) 10(31,2) 0,007
NKTN, n (%) 13(68,4) 6(31,6) 0,048
NK ổ bụng, n(%) 8(100) 0(0) 0,002
NK ống thông TMTT, n (%) 6(46,2) 7(53,8) >0,05
NKBV muộn (> 7 ngày), n (%) 44(46,8) 53(53,2) >0,05
Giữa hai nhóm này có sự khác biệt về tỷ lệ VPBV (p= 0,000), VPTM
muộn (p= 0,000), VPTM do VK Gram(-) đa kháng, VPTM do nhiều tác
nhân (p=0,023) ở nhóm điều trị không phù hợp cao hơn. NK huyết bệnh
viện, NKTN bệnh viện và NK ổ bụng ở nhóm điều trị kháng sinh phù hợp
có tỷ lệ cao hơn, khác biệt có ý nghĩa thống kê. Với NK ống thông tĩnh
mạch trung tâm và NKBV muộn không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê
ở hai nhóm điều trị.
53
3.5.4. Các tác nhân gây NKBV
Bảng 3.19. Các VK gây NKBV ở 2 nhóm điều trị phù hợp và không phù hợp
Loại vi khuẩn Phù hợp
(n= 79)
Không phù hợp
(n= 100) p
Vi khuẩn Gram âm
Acinetobacter baumannii, n (%) 19(19,2) 80(80,8) 0,000
Pseudomonas aeruginosa, n (%) 5(26,3) 14(73,7) 0,014
Klebsiella pneumoniae, n (%) 13(56,5) 10(43,5) 0,321
Escherichia coli, n (%) 9(81,8) 2(18,2) 0,017
Burkholderia cepacia, n (%) 13(92,9) 1(7,1) 0,000
Vi khuẩn Gram dương
Staphylocoscus aureus, n (%) 4(22,2) 14(77,8) 0,030
Enterococcus faecalis, n (%) 6(66,7) 3(33,3) 0,189
Enterococcus spp, n (%) 4(66,7) 2(33,3) 0,282
Tỷ lệ gặp A.baumannii, P. aeruginosa, S. aureus đa kháng ở nhóm điều
trị không phù hợp cao hơn nhóm điều trị KS phù hợp. Tỷ lệ gặp ở nhóm điều
trị KS phù hợp cao hơn với E. coli (p= 0,017), B. cepacia (p= 0,000). Không
có sự khác biệt về tỷ lệ ở hai nhóm điều trị với K. pneumoniae (p= 0,321), E.
faecalis (p= 0,189), Enterococcus spp (p= 0,282).
54
3.5.5. Các kháng sinh điều trị NKBV
Bảng 3.20. KS điều trị NKBV ở hai nhóm điều trị phù hợp và không phù hợp
Các kháng sinh Phù hợp
(n= 79)
Không phù hợp
(n= 100) p
Dùng ≥ 2KS, n (%) 66(44,9) 81(55,1) 0,659
Imipenem/cilastatine, n (%) 41(54,7) 34(45,3) 0,016
Meropenem, n (%) 17(36,2) 30(63,8) 0,200
Ceftazidime, n (%) 0(0) 6(100) 0,028
Pipe + Tazobactam, n (%) 3(30) 7(70) 0,365
Cefo + Sulbactam, n (%) 11(55) 9(45) 0,299
Amikacin, n (%) 2(16,7) 10(83,3) 0,047
Ciprofloxacin, n (%) 2(40) 3(60) 0,616
Levofloxacin, n (%) 7(16,2) 36(83,7) 0,000
Vancomycin, n (%) 4(28,6) 10(71,4) 0,215
Colistin, n (%) 24(94) 1(4) 0,000
Đa số các bệnh nhân đều áp dụng 2 kháng sinh điều trị NKBV, nhưng
không có sự khác biệt giữa 2 nhóm (p=0,659). Tỷ lệ sử dụng colistin và
imipenem ở nhóm điều trị phù hợp cao hơn nhóm không phù hợp (94% so với
4% với p < 0,001; 54,7% so với 45,3% với p= 0,016). Tỷ lệ sử dụng
ceftazidime, amikacin, levofloxacin ở nhóm điều trị KS không phù hợp cao
hơn với p < 0,05. Không có sự khác biệt ở hai nhóm khi điều trị các KS
meropenem, cefoperazone + sulbactam, piperacillin + tazobactam,
vancomycin.
55
3.5.6. Ảnh hưởng của việc điều trị không phù hợp
Bảng 3.21. So sánh ảnh hưởng giữa 2 nhóm điều trị phù hợp và không phù hợp
Các chỉ tiêu đánh giá Phù hợp
(n= 79)
Không phù hợp
(n= 100) p
Sốc nhiễm khuẩn, n(%) 8(20) 32(80) <0,001
Tg ĐT tại khoa HSTC(ngày), trung vị 13 17 0,032
Tỷ lệ NKBV gây sốc nhiễm khuẩn ở nhóm điều trị KS phù hợp thấp
hơn nhóm không phù hợp (20% so với 80% với p < 0,001). Các bệnh nhân
trong nhóm điều trị phù hợp có thời gian điều trị tại khoa HSTC ngắn hơn so
với nhóm không phù hợp (13 ngày so với 17 ngày với p= 0,032).
Tiến hành khảo sát mối liên quan giữa việc điều trị KS phù hợp với tỷ
lệ BN tử vong chúng tôi thu được kết quả sau:
Biểu đồ 3.8. Tỷ lệ tử vong của nhóm phù hợp và không phù hợp
Tỷ lệ tử vong ở nhóm điều trị KS không phù hợp cao hơn có ý nghĩa
thống kê với p < 0,001.
Tỷ lệ %
Điều trị
56
Chương 4
BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu
4.1.1. Tuổi và giới
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 179 BN ở nhiều lứa tuổi khác nhau, tuổi
cao nhất là 91 tuổi, thấp nhất là 18 tuổi, tuổi trung bình là 58,56 ± 19,2 tuổi, BN
trên 60 tuổi chiếm tỉ lệ cao nhất (53,3%), kết quả này tương đương với các
nghiên cứu của Giang Thục Anh [3], Nguyễn Việt Hùng [5], nhưng thấp
hơn so với Lê Bảo Huy BV Thống Nhất (75,76 ± 8,73) [45], sự khác biệt
này là do tại BV Thống Nhất có đặc điểm là BV điều trị các bệnh nhân lớn
tuổi, trong khi đó Tại Khoa HSTC BV Bạch Mai là khoa phải tiếp nhận
các bệnh nhân người lớn ở mọi lứa tuổi. Tuổi cao là một yếu tố nguy cơ
gây NKBV, các bệnh nhân ở độ tuổi này khi vào khoa HSTC phần lớn có
kèm theo các bệnh mạn tính như: COPD, suy tim, ung thư, ĐTĐ… làm
giảm sức đề kháng cơ thể, suy dinh dưỡng, dễ mắc NKBV. Nhiều nghiên
cứu trên thế giới cũng cho kết quả tuổi trung bình ở bệnh nhân mắc NKBV
từ 50-70 tuổi [48], [64].
Trong số các bệnh nhân NKBV tỉ lệ nam 62,6% cao hơn so với nữ
37,4%, tỉ lệ này cũng tương tự với các nghiên cứu của Giang Thục Anh, Vũ
Hải Vinh, Trương Anh Thư, Lê Bảo Huy [3], [65], [33], [45], [65]. Điều này
có thể giải thích do phần lớn bệnh nhân vào viện là bệnh nhân nam. Mặt khác,
các bệnh nhân nam thường có các bệnh lý phổi mạn tính từ trước hoặc bệnh
lý tim mạch, viêm tụy cấp, là các bệnh nặng dễ mắc NKBV. Các nước trên
thế giới cũng cùng chung đặc điểm về tỉ lệ giới ở các bệnh nhân NKBV của
chúng tôi: Hàn Quốc (2009) nam 64.9%, nữ 35,1% [64], Thổ Nhĩ Kỳ (2009),
57
nam 68,7%, nữ 31,3%, [66]. Italia (2006) nam 59,7% nữ 40,3%. Các tác giả
cùng chung quan điểm cho rằng chính các yếu tố bệnh mạn tính và nặng gặp
hầu hết ở bệnh nhân nam nên dễ mắc NKBV hơn nữ [48].
4.1.2. Chẩn đoán khi vào khoa HSTC
Nhóm bệnh thuộc hệ hô hấp trong nghiên cứu của chúng tôi chiếm tỉ lệ
cao nhất (38,3%), nhóm này bao gồm các bệnh như: viêm phổi, COPD, hen
phế quản, xẹp phổi, tràn khí màng phổi…Bệnh lý thần kinh trung ương
chiếm tỷ lệ 18,4% chủ yếu là các bệnh tai biến mạch máu não: Xuất huyết
não, xuất huyết dưới nhện, nhồi máu não. Nghiên cứu của Vũ Đình Hưng
(2011) số bệnh nhân nghiên cứu bị mắc bệnh lý hô hấp cao nhất có 81 bệnh
nhân chiếm tỷ lệ 55.1% tiếp đó là bệnh lý thần kinh có 46 bệnh nhân nghiên
cứu tỷ lệ nhiễm khuẩn chiếm 50.0% [56]. Lê Thanh Duyên (2008) chẩn
đoán vào khoa HSTC cao nhất là bệnh lý thần kinh trung ương (50%) bao
gồm các bệnh như: xuất huyết não, động kinh, u não [67]. Theo Giang Thục
Anh (2004) bệnh lý thần kinh trung ương là 30,2% đứng thứ 2 sau tình trạng
nhiễm trùng [3]. Trong nghiên cứu của Hà Mạnh Tuấn và Hoàng Trọng Kim
tại khoa HSTC – BV Nhi Đồng I thấy có sự khác biệt về tỷ lệ giữa các nhóm
bệnh khi vào viện [44]. Nghiên cứu của Nguyễn Việt Hùng và CS tại khoa
HSTC – BV Bạch Mai thấy không có sự khác biệt về tỷ lệ mắc NKBV ở các
nhóm bệnh nhân khác nhau [5].
4.1.3. Tiền sử bệnh nhân bệnh liên quan đến NKBV
Đặc điểm của các bệnh nhân vào điều trị tại khoa HSTC phần lớn là
bệnh nhân lớn tuổi có kèm theo các bệnh mãn tính làm giảm sức đề kháng cơ
thể dễ mắc NKBV. Trong nghiên cứu của chúng tôi tiền sử bệnh nhân có
điều trị corticoid chiếm tỷ lệ cao nhất là 29,1%, bệnh lý tim mạch 25,1%,
COPD 16,8%, ĐTĐ 15,6%. Nghiên cứu của Trần Minh Giang tại khoa Săn
sóc đặc biệt BV Nhân Dân Gia Định năm 2011 cũng cho kết quả tương tự:
58
Tiền sử COPD 20,6%, ĐTĐ 14,1%, bệnh lý tim mạch 14,9% [46]. Theo José-
Luis (2001) khi khảo sát các yếu tố nguy cơ của NKBV với VK A.baumannii
cho thấy BN có tiền sử điều trị corticoid 24%, COPD 24%, ĐTĐ 10% so với
nhóm không mắc NKBV với p< 0,05 [68].
4.1.4. Thời điểm mắc nhiễm khuẩn bệnh viện
Trong 179 bệnh nhân mắc NKBV chúng tôi thấy bệnh nhân dễ mắc
NKBV nhất vào ngày thứ 5 – 6 sau khi nhập viện chiếm 25,8%. Kết quả này
cũng phù hợp với Nguyễn Ngọc Quang là ngày mắc NKBV trung bình là 7,2
ngày [32], với Lê Bảo Huy 5,77 ngày [45].
Nhiều tác giả nước ngoài cũng cho kết quả thời gian xuất hiện NKBV từ
5-7 ngày sau nhập viện [48], [6].
4.1.5. Điểm APACHE II và SOFA
Các bệnh nhân khi được chọn vào nghiên cứu được tính điểm SOFA và
APACHE II tại thời điểm chẩn đoán NKBV. Điểm SOFA trung bình là
6,59 ± 3,76 (0 - 17). Điểm APACHE II trung bình của các bệnh nhân
NKBV là 14,53. Kết quả tượng tự so với các kết quả nghiên cứu của của Lê
Bảo Huy, Giang Thục Anh, Vũ Hải Vinh và nhiều tác giả trên thế giới khác
[3], [45], [46], [32]. Điểm APACHE II là một thang điểm đánh giá độ nặng
của các bệnh cấp tính và mãn tính ở các bệnh nhân vào khoa HSTC được áp
dụng phổi biến tại Mỹ từ những năm 1994 [69]. Thang điểm này dựa trên
các chỉ số lâm sàng và xét nghiệm của nhiều cơ quan trên cơ thể bệnh nhân
khi nhập viện. Một nghiên cứu quy mô lớn tại Mỹ năm 2010 trên 1113 bệnh
nhân điều trị tại các khoa HSTC, các tác giả so sánh thấy thang điểm
APACHE II ở thời điểm nhập viện có giá trị tiên lượng tử vong hơn so với
Điểm APACHE II ở thời điểm sau nhập viện 24 giờ [70]. Tác giả Kuo-Tung
Huang khi so sánh tỉ lệ mắc nhiễm trùng bệnh viện ở các bệnh nhân có điểm
APACHE II khác nhau nhận thấy ở nhóm điểm APACHE II lớn hơn 15 có tỉ
lệ mắc NKBV nhiều hơn có ý nghĩa so với nhóm còn lại [71].
59
4.2. Các loại nhiễm khuẩn bệnh viện
4.2.1. Tỉ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện
Từ tháng 1/2012 đến hết tháng 12/2012 có 179 BN đủ tiêu chuẩn được
chọn vào nhóm nghiên cứu chẩn đoán NKBV theo tiêu chuẩn của CDC. Viêm
phổi BV chiếm tỉ lệ cao nhất 68,1%, tiếp theo là nhiễm khuẩn huyết 14,4%,
nhiễm khuẩn tiết niệu 8,3%, nhiễm khuẩn liên quan đến ống thông 5,7% và
Nhiễm khuẩn ổ bụng 3,5%. So sánh kết quả của chúng tôi với một số tác giả
trong và ngoài nước được trình bày trong bảng dưới đây:
Bảng 4.1. Tỉ lệ NKBV của một số nghiên cứu trong và ngoài nước
Địa điểm (năm) Viêm phổi (%)
NK huyết (%)
NK tiết niệu (%)
NK ống
thông (%)
NK ổ bụng (%)
Hoa Kì (2010) [9] 11 11 36 -- --
Pháp (2006) [28] 14,7 6,4 30,3 -- --
Brazil (2006) [4] 12,8 -- 54,5 -- --
Ấn Độ (2004) [72] 34,8 -- 34,8 10,5 --
Hàn Quốc (2006) [30] 28 26 -- -- --
BV Nhi Trung ương (2008) [67] 82,6 4,4 8,7 4,3 --
BV Bạch Mai (2004) [3] 64,8 6,3 18 10,5 --
Chúng tôi (2012) 68,1 14,4 8,3 5,7 3,5
Khoa HSTC BV Bạch Mai điều trị chủ yếu các bệnh nhân hồi sức nội
khoa, những bệnh nhân này thường phải đặt NKQ và thở máy . Tỉ lệ các loại
NKBV có khác so với các nước Châu Mỹ, Châu Âu vì các nghiên cứu được
thực hiện ở tất cả các khoa HSTC. Trong nghiên cứu của chúng tôi viêm phổi
bệnh viện chiếm tỷ lệ cao nhất phù hợp với các nghiên cứu khác, cho thấy
tầm quan trọng của việc khảo sát đặc điểm, các yếu tố nguy cơ, cũng như
phòng ngừa loại nhiễm khuẩn này [3], [69].
60
Tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết khuẩn huyết và nhiễm khuẩn liên quan đến ống
thông (14,4% và 5,7%) kết quả của chúng tôi cũng phù hợp so với các tác giả
trong và ngoài nước [9], [67], [72].
Tỷ lệ NKTN bệnh viện của chúng tôi là 8,3% tương đương so với nghiên
cứu của Lê Thanh Duyên là 8,7% [67], thấp hơn so với các tác giả nước
ngoài: Andrew 36% [9], Renato 54,5% [4].
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 8 bệnh nhân mắc nhiễm trùng ổ bụng
bệnh viện chiếm tỷ lệ 3,5%. Cả 8 bệnh nhân trên đều chẩn đoán viêm tụy cấp
có dẫn lưu dịch ổ bụng. Điều này cho thấy tầm quan trọng của vấn đề tuân thủ
chặt chẽ quy trình vô khuẩn trước, trong và sau khi đặt dẫn lưu ổ bụng. Các
nghiên cứu của các tác giả nước ngoài cho tỷ lệ nhiễm khuẩn ổ bụng cao hơn.
Theo nghiên cứu EPIC II (Extended Prevalence of Infection in Intensive
Care) [73] năm 2007 thực hiện trên 1265 ICU ở 75 quốc gia thì nhiễm khuẩn
ổ bụng chiếm 19,6%.Trong nghiên cứu SOAP (Sepsis Occurrence in Acutely
ill Patients) (2010) tỷ lệ nhiễm khuẩn ổ bụng là 21% [74]. Tỷ lệ nhiễm khuẩn
ổ bụng trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn có thể do khoa HSTC- BV
Bạch Mai chủ yếu hồi sức cho các bệnh nhân nội khoa khác với đối tượng
nghiên cứu của 2 nghiên cứu trên.
Trên các bệnh nhân NKBV chúng tôi nhân thấy 01 loại NKBV chiếm tỷ
lệ cao nhất 83,8%, tiếp đến là 02 loại NKBV 14,5%, có trên 02 loại NKBV
chiếm tỷ lệ thấp 1,7% (Biểu đồ 3.4). Kết quả này cũng phù hợp với các tác giả
trong nước cũng như trên thế giới [3], [67], [73] [75].
4.2.2. Các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện
Trong số 299 chủng vi khuẩn được phân lập từ các mẫu bệnh phẩm gây
NKBV trên 179 bệnh nhân (Bảng 3.4), chúng tôi nhận thấy vi khuẩn Gram(-)
chiếm tỷ lệ rất cao là 84,5%, trong đó đứng đầu là A. baumannii 43,2%, tiếp
đến là K. pneumoniae 10%, P. aeruginosa 8,3%. Vi khuẩn Gram (+) chiếm
15,5% trong đó S.aureus là 8,1%.
61
Nghiên cứu của Nguyễn Việt Hùng năm 2006 tại khoa HSTC – Bệnh
viện Bạch Mai cũng cho kết quả tương tự như chúng tôi về tỷ lệ vi khuẩn gây
NKBV hàng đầu là A.baumannii – là một loại vi khuẩn Gram(-) hiện nay rất
phổ biến và là tác nhân hàng đầu gây NKBV [3], [5], [32], [67], [75].
Đây là định hướng quan trọng cho các thầy thuốc lâm sàng trong việc
lựa chon kháng sinh ban đầu thích hợp cho bệnh nhân. Ngoài ra sự thay đổi
của các chủng vi khuẩn cho thấy tầm quan trọng của các nghiên cứu cập nhật
thường xuyên và hệ thống các chủng vi khuẩn gây bệnh và tính nhạy cảm
kháng sinh của chúng.
4.3. Các loại nhiễm khuẩn bệnh viện
4.3.1. Viêm phổi liên quan đến thở máy
Trong quá trình thông khí nhân tạo, các bệnh nhân trong khoa HSTC
phơi nhiễm với rất nhiều với các yếu tố tạo điều kiện thuận lợi cho VPTM
xuất hiện: các vi khuẩn Gram (-) từ đường hô hấp trên di chuyển xâm nhập
vào đường hô hấp dưới, viêm xoang mắc phải trong bệnh viện, hít phải vi
khuẩn qua các thiết bị khí dung, làm ẩm [76], [77]. Bệnh lý nền nặng, các ống
NKQ, canuyn MKQ ảnh hưởng đến phản xạ ho, nuốt – bảo vệ đường thở làm
tăng nguy cơ hít sặc. Nhiều nghiên cứu đã khẳng định các yếu tố nguy cơ của
VPTM: tiền sử COPD, hôn mê, điểm APACHE II > 20, tỷ lệ PaO2/FiO2 <
200, sử dụng kháng sinh trước đó, điều trị dự phòng loét dạ dày do stress, đặt
lại NKQ, MKQ [70], [73], [77]. Trong nghiên cứu này chúng tôi thấy các
trường hợp COPD, điều trị dự phòng loét dại dày, đặt lại NKQ, MKQ cũng
chiếm một tỷ lệ đáng kể. Đa số các trường hợp xảy ra VPTM sau 7 ngày, tối
thiểu sau 48 giờ, tối đa sau 35 ngày.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, vi khuẩn Gram(-) gây VPTM chiếm tỷ
lệ cao 85,82%. Trong đó A.baumannii chiếm tỷ lệ cao nhất là 56,74%. Tiếp
đến là K. pneumoniae chiếm 11,35%. Vi khuẩn Gram (+) chiếm 7,8% chủ
yếu la do tụ cầu vàng (Bảng 3.6).
Bảng 4.2. dưới đây so sánh tác nhân gây VPTM qua một số nghiên cứu.
62
Bảng 4.2. Tác nhân gây VPTM qua một số nghiên cứu
Địa điểm
nghiên cứu
Năm nghiên
cứu A.baumannii P.aeruginosa K.pneumoniae S.aureus Nấm
2 Tác
nhân
HSTC 2004 [3] 41,2% 20,6% 13,7% 12,7% 1% 21,2%
HSTC 2005 [65] 46,7% 23,3% 10% 0% 3,3% 13,3%
HSTC 2007 [5] 41,5% 27,9% 9,5% 4,1% 2% 0%
HSTC 2008 [78] 42% 24% 10% 6% K 0%
HSTC 2011 [32] 59% 7% 17% 1% 13% 12%
Chúng tôi 2012 56,74% 8,51% 11,35% 6,38% K 6,38%
BV Việt Đức 2004 [79] 22,08% 33,13% 14,72% 12,26% 0% 0%
BV Trưng Vương 2010 [31] 32,3% 7,7% 13,8% 15,4% K K
K: Không có số liệu
Trong số các trực khuẩn Gram (-) gây VPTM chúng tôi thấy rằng: A.baumannii, P.aeruginosa, K.pneumoniae
vẫn là 3 VK hay gặp trong đó A.baumannii là VK gặp nhiều nhất và đã có sự thay đổi về tỉ lệ từng loại so với các kết quả
nghiên cứu trước đây tại khoa HSTC - BV Bạch Mai và các nơi khác [31], [78], [79].
63
Theo dõi từ 10 năm trước tại khoa ĐTTC thành tác nhân vi khuẩn
Gram(-) gây VPTM là P.aeruginosa, K.pneumoniae và A.baumannii chiếm tỉ
lệ chưa cao. Tuy nhiên qua từng năm có sự hoán đổi vị trí A.baumannii và
K.pneumoniae đang dần chiếm tỉ lệ lớn gây VPTM ngược lại P.aeruginosa
giảm dần, điều này có thể giải thích do sự kháng thuốc của A.baumannii
nhanh hơn so với P.aeruginosa. Trên cấu trúc tế bào vi khuẩn của
A.baumannii có nhiều cơ chế đề kháng kháng sinh, trong đó quan trọng là cơ
chế đề kháng kháng sinh qua plasmid giúp vi khuẩn có khả năng di truyền gen
đề kháng kháng sinh nhanh hơn so với các vi khuẩn khác [25].
Sau khi các bệnh nhân được thông khí nhân tạo cơ chế bảo vệ đường hô
hấp cũng bị phá vỡ, không khí vào đường hô hấp trực tiếp bỏ qua quá trình
làm sạch bằng hàng rào mũi họng vì vậy các vi khuẩn dễ dàng xâm nhập được
vào đường hô hấp. Trong giai đoạn sớm của thông khí nhân tạo (2 đến 4 ngày
đầu sau thở máy) thường gặp các chủng vi khuẩn từ họng chủ yếu là các vi
khuẩn Gram(+) như tụ cầu và một số Haemophilus influenzae. Tỷ lệ các vi
khuẩn Gram(+) theo các nghiên cứu dao động từ 10,5% đến 43,5% trong đó
đa số là tụ cầu vàng [3], [32], [74], [79].
Các tác nhân phân lập được ở nhóm VPTM muộn chủ yếu bao gồm
MRSA và các vi khuẩn Gram(-) đa kháng như: A. baumannii, P. aeruginosa,
K. pneumoniae, các trực khuẩn Gram (-) đường ruột [45], [32], [77].
Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ vi khuẩn Gram (-) đa kháng gây
VPTM cao hơn các nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nước khác [75],
[79], [76]. Có thể giải thích hiện tượng này do NK dung dịch làm ẩm, máy
thở và hệ thống dẫn khí trước khi đưa ra sử dụng. Năm 2002 tác giả Nguyễn
Văn Hiếu đưa ra tỷ lệ NK dung dịch làm ẩm là 84,2%, NK máy thở là 10,5%,
NK hệ thống dẫn khí là 9,2%, các vi khuẩn Gram(-) chiếm tới 73,7% chủ yếu
là P. aeruginosa, A. baumannii, K. pneumoniae, Enterobacter…[80]. Trong
nghiên cứu của chúng tôi không thấy có sự khác biệt về tỷ lệ MRSA hoặc các
vi khuẩn Gram(-) đa kháng trong 2 nhóm VPTM sớm và muộn (Biểu đồ 3.6).
64
4.3.2. Nhiễm khuẩn tiết niệu bệnh viện
Trong số các NKBV, NKTV trong nghiên cứu của chúng tôi đứng thứ 3
sau VPBV và NK huyết bệnh viện, kết quả này phù hợp so với các nghiên
cứu của Lại Văn Hoàn (2011) tai Trung tâm chống độc- BV Bạch Mai [75].
So với số liệu năm 2002 và 2004 tỷ lệ NKTN tại khoa HSTC có giảm hơn từ
18% xuống 8,3%. Trong một số nghiên cứu khác tỷ lệ NKTN bệnh viện
thường đứng thứ 2 sau VPBV [3], [33], [67]. Theo nghiên cứu của các tác giả
nước ngoài tỷ lệ NKTN bệnh viện rất cao từ 30,3% đến 54%.[9], [28], [4].
Các yếu tố nguy cơ của NKTN bệnh viện đã được chứng tỏ là: nam giới, đặt
thông tiểu hoặc các thủ thuật can thiệp vào đường tiết niệu, điều trị kháng
sinh kéo dài, thời gian nằm viện lâu và đặc biệt trên nền bệnh nhân suy giảm
miễn dịch [17].
Theo CDC (2009) tác nhân gây NKTN bệnh viện cả nhóm có triệu
chứng và nhóm không có triệu chứng hàng đầu là E.coli (21,4%) và Candida
spp (21,0%), tiếp theo là Enterococcus spp (14,9%), P. aeruginosa (10,0%),
K. pneumoniae (7,7%) và Enterobacter spp (4,1%) [51]. Một nghiên cứu tại
khoa HSTC – BV Bạch Mai năm 2004 trong các tác nhân gây NKTN nấm
đứng hàng đầu chiếm 46,8% trong đó chủ yếu là Candida spp, vi khuẩn
Gram (-) chiếm 38,3% trong đó K. pneumoniae chiếm tỷ lệ cao nhất 12,8% [3].
Tại Trung Tâm Chống Độc – BV Bạch Mai năm 2011 trong các tác nhân gây
NKTN nấm 34,2%, tiếp đến là E.coli 29,25% [75].
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 19 bệnh nhân mắc NKTN bệnh viện
chiếm tỷ lệ 8,3%, không nghiên cứu trên những bệnh nhân nhiễm nấm. Trong
các tác nhân phân lập được vi khuẩn Gram(+) chiếm 63,1% trong đó đứng
đầu là E. faecalis 47,3%. Vi khuẩn Gram(-) chiếm 36,9 % trong đó E. coli
15,8%, P. aeruginosa 10,5%.
65
4.3.3. Nhiễm khuẩn huyết và nhiễm khuẩn liên quan đến ống thông
Trong 179 bệnh nhân nghiên cứu có 33 bệnh nhân mắc NK huyết và 13
bệnh nhân mắc NK liên quan đến ống thông TMTT lần lượt chiếm tỷ lệ
14,4% và 5,7%. Nhiễm khuẩn huyết đúng thứ 2 sau VPBV và NK liên quan
đến TMTT đứng thứ 4 sau NKTN bệnh viện. Ở các nước trên thế giới NK
huyết bệnh viện chiếm tỷ lệ 16% - 40% các NKBV, mắc NK hyết bệnh viện
tại các khoa HSTC cao hơn các khoa khác 2- 2,5 lần [20], [81]. Tác nhân
hàng đầu gây NK huyết và NK ống thông TMTT là các vi khuẩn Gram (+): S.
aureus, Coagulase-negative staphylococci, Enterococcus. Một nghiên cứu
trên 2563 bệnh nhân tại 16 khoa HSTC ở Brazin từ năm 2007 đến 2010 thấy
NH huyết do vi khuẩn Gram(-) là 58,5%, vi khuẩn Gram (+) 35,4%, và nấm
gây ra 6,1%. Các tác nhân gây bệnh phổ biến nhất là S.aureus (14,0%),
Staphylococci coagulase negative 12,6%, K. pneumoniae 12.0%, và
Acinetobacter spp11,4% [20]. Trong NK huyết chúng tôi gặp các tác nhân
chủ yếu là các vi khuẩn Gram(-) chiếm 82,2% trong đó đứng đầu là B.
cepacia 18,2%, A. baumannii 15,2%. Vi khuẩn Gram(+) 18,2%, trong đó S.
aureus 12,1%. Trong NK liên quan đến TMTT tác nhân vi khuẩn Gram(-)
chủ yếu là A. baumannii 46,2%, vi khuẩn Gram(+) chủ yếu là S.aureus
23,1%. Có lẽ một số trường hợp nhiễm khuẩn huyết khởi phát từ viêm phổi
bệnh viện do vi khuẩn Gram(-), ngoài ra có thể do ảnh hưởng của việc dinh
dưỡng tĩnh mạch qua ống thông TMTT, sử dụng kháng sinh phổ rộng, bệnh lý
cơ bản nặng và tình trạng suy giảm miễn dịch của bệnh nhân.
4.3.4. Nhiễm khuẩn ổ bụng
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 8 bệnh nhân mắc NK ổ bụng bệnh
viện chiếm tỷ lệ 3,5% cả 8 bệnh nhân trên đều là những bệnh nhân viêm tụy
cấp có dẫn lưu ổ bụng. Theo Grolman (2005) [38] nhiễm trùng ổ bụng bệnh
viện không sau phẫu thuật thường hay gặp trên những bệnh nhân lớn tuổi, thể
66
trạng suy kiệt, suy giảm miễn dịch. Tác nhân hàng đầu gây nhiễm khuẩn ổ
bụng bệnh viện là các chủng Klebsiella, Escherichia, Enterobacter sinh
ESBL. Nếu NT ổ bụng ở bệnh nhân có đặt dẫn lưu hay gặp do S. aureus,
Enterococcus.Trong nghiên cứu của chúng tôi tác nhân Gram(-) chiếm 87,5%
chủ yếu do E. coli, A. baumannii, K. pneumoniae.Tác nhân Gram(+) là
Enterococcus chiếm 12,5%.
4.4. Tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn
4.4.1. Các vi khuẩn Gram âm
4.4.1.1. Acinetobacter baumannii
Bảng 4.3. Tỷ lệ nhạy cảm (%) kháng sinh của A.baumannii qua từng năm
tại khoa HSTC – Bệnh viện Bạch Mai
Năm
KS
HSTC
2002 [82]
HSTC
2004 [3]
HSTC
2008 [78]
HSTC
2011 [32]
Chúng tôi
2012
Ceftriaxone 0 1,1 5,3 0 0
Ceftazidime 9 3,4 5,3 0 2
Cefepim 16,7 4,5 0 0 1
Piperacillin K 2,4 0 0 0
Piperacillin+Tazo 77,8 1,2 0 0 1
Imipenem 92 94,5 0 0 2
Meropenem K K K 0 1
Colistin K K K 100 100
Minocyclin K K K 95,59 44
Doxycyclin K K K 96,2 34
Amikacin 27,3 17,8 K 0 3
Tobramycin 12,5 18,9 K 0 0
K: Không có số liệu
67
So sánh với tổng kết của các tác giả cách đây 10 năm khi mà A.baumannii
chiếm một tỉ lệ nhỏ 26,6% đứng sau P.aeruginosa, vi khuẩn khi nuôi cấy được
còn nhạy 92% với imipenem và 27,3% với amikacin. Hai năm sau cũng tổng
kết tại khoa HSTC, tỷ lệ A.baumannii chiếm 43,3% đã đứng vị trí thứ nhất về
nguyên nhân gây NKBV nhưng sự đề kháng kháng sinh chưa có thay đổi
nhiều. A.baumannii còn nhạy nhiều với imipenem và câc kháng sinh nhóm
aminoglycosid [3]. Đến năm 2008 đã xuất hiện nhiều chủng A.baumannii đa
kháng thuốc tỉ lệ nhạy với imipenem giảm còn 45,2% và hầu như kháng với
amikacin. Kết quả của chúng tôi phản ánh đúng với sự phát triển cả về số
lượng và tính kháng thuốc của A.baumannii. Sự thay đổi tính kháng thuốc của
A.baumannii như trên cũng xảy ra tại nhiều khu vực trên thế giới trong vài
năm trở lại đây [25]. Nhiều nghiên cứu đã đi sâu giải thích tại sao
A.baumannii lại có khả năng kháng thuốc nhanh đến như vậy. Các giả thiết
cho rằng chính nhờ có sự di truyền gen kháng kháng sinh qua plasmid nên tốc
độ di truyền nhanh, có thể đột biến chỉ qua một thế hệ sinh sản, do vậy mà chỉ
sau 2-3 năm A.baumannii đã có thể kháng toàn bộ với loại thuốc mà chúng đã
nhạy hoàn toàn trước đây [25], [83].
Việc điều trị bệnh nhân NKBV do A.baumannii đang ngày càng trở lên
khó khăn vì không còn những kháng sinh đủ mạnh có thể ngăn chặn sự phát
triển vi khuẩn, trong khi đó nếu sử dụng kháng sinh mạnh không hợp lý lại
tạo nên sức ép kháng sinh cho vi khuẩn tạo đề kháng với kháng sinh đó.
Trong nghiên cứu của chúng tôi A.baumannii còn nhạy 100% với
colistin, nhạy 25% với cefoperazone + sulbactam, nhạy 34% với doxycyclin
vì vậy giải pháp KS ban đầu trong trường hợp NKBV do A.baumannii là điều
trị phối hợp KS: colistin + carbapenem, colistin + doxycyclin, colistin +
sulperazon đã được nhiều tác giả trong nước cũng như trên thế giới sử dụng
[19], [32], [45].
68
4.4.1.2. Pseudomonas aeruginosa
NKBV do Pseudomonas aeruginosa thực sự đang là vấn nạn ở các khoa
HSTC trên toàn thế gới. Trong nghiên cứu của chúng tôi P. aeruginosa đã đề
kháng với nhiều loại kháng sinh và mức độ đề kháng tăng dần so với những
năm trước.
Bảng 4.4. Tỷ lệ nhạy cảm(%) kháng sinh của P. aeruginosa
qua một số nghiên cứu
Năm
KS
HSTC
2002[82]
HSTC
2004[3]
HSTC
2008[78]
HSTC
2011[32]
Chúng tôi
2012
Ceftazidime 32,1 20,5 26,1 40 23,5
Cefepim 11,1 25,1 K 40 33,3
Piperacillin/taz 52,4 48,9 21,6 60 81,3
Cefoperazone/Sul K K K 53,3 K
Amikacin 11,5 5,5 5 53,3 52,6
Tobramycin 20,8 24,4 34 40 35,3
Ciprofloxacin 32,1 31,8 32 40 38,9
Levofloxacin K K K 40 39.5
Imipenem 82,1 88,9 71,1 26,7 26,3
Meropenem K K K 40 33,3
Colistin K K K K 100
K: Không có số liệu Như vậy, các chủng P.aeruginosa kháng với imipenem tăng dần qua các
năm và hiện tại tỉ lệ chủng còn nhạy rất thấp 26,3%. Trong khi đó các kháng
sinh có phối hợp với chất ức chế beta-lactamase như: piperacillin/tazobactam
lại cho thấy tỉ lệ nhạy tăng dần từ 21,6% (2008) đến 60% năm 2011 và 81,3
năm 2012. Ngược lại, tại BV Thống Nhất kết quả phân lập vi khuẩn cho thấy
sự kháng với piperacillin/tazobactam tăng dần [45].
Dưới áp lực chọn lọc, P.aeruginosa kháng thuốc do cả đột biến nhiễm
sắc thể và qua trung gian plasmid. Cơ chế kháng nhóm beta- lactam bao gồm:
69
sản xuất enzym beta – lactamese hoạt phổ rộng (ESBL), giảm tính thấm qua
màng, thay đổi protein gắn men, hệ thống bơm ngược kháng sinh. Hiện phân
lập được nhiều chủng P.aeruginosa đa kháng chỉ còn nhạy với Colistin [84].
Việc hạn chế sử dụng kháng sinh nhóm cephalosporin đã gây tăng tỷ lệ
sử dụng nhóm carbapenem và kèm theo đó là tăng 69% với các trường hợp
kháng imipenem bới P.aeruginosa [84].
Vì vậy giải pháp được khuyến cáo lựa chọn KS để điều trị P.aeruginosa
là phối hợp kháng sinh làm tăng tác động hiệp đồng: piperacillin +
tazobactam hoặc carbapenem + ciprofloxacin/ levofloxacin đã được các tác
giả chứng minh là có tác dụng trên cả lâm sàng và invitro [8], [19], [32].
4.4.1.3. Klebsiella pneumoniae và các vi khuẩn Gram âm khác
Nghiên cứu của chúng tôi thấy hầu hết các chủng K.pneumoniae còn
nhạy tương đối cao với các kháng sinh nhóm carbapenem, fosmycin và
aminoglycosid, (Bảng 3.13) trong khi đó còn ít nhạy với các kháng sinh nhóm
cephalosporin, tỷ lệ kháng cao với kháng sinh phối hợp với chất ức chế beta –
lactamase. Kết quả này có sự biến thiên so với các nghiên cứu trước đây:
Bảng 4.5. So sánh tính nhạy cảm (%) với kháng sinh của K.pneumoniae
Năm
KS
2002[82]
2004[3]
2008[78]
2011[32]
Chúng tôi
2012
Meropenem K K 100 90,9 56,5
Ertapenem 100 100 100 77,3 35,3
Imipenem 100 100 100 90,9 52,2
Ceftazidime 0 20 33,8 0 26,3
Amikacin 0 25,4 K 31,8 56,5
Levofloxacin K 11,8 K 22,72 40,9
Ciprofloxacin 0 21,3 K 18,2 36,8
Piperacilin +
Tazobactam
68,2 44,1 27,3 27,3 26,1
K: không có dữ liệu
70
Một trong những nguyên nhân quan trọng làm xuất hiện các chủng
K.pneumoniae kháng cephalosporin là do sử dụng quá nhiều các kháng sinh
phổi rộng. Tại một BV ở Malaysia và Ấn Độ, cùng với việc giảm 80% sử
dụng cephalosporin từ năm 1996, tỉ lệ K.pneumoniae kháng ceftazidime đã
tăng 76% ở các khoa HSTC. Các bác sỹ lâm sàng đã thay thế cephalosporin
bằng imipenem trong các trường hợp nhiễm K.pneumoniae đa kháng [85].
Cũng như K.pneumoniae, E. coli và Proteus là các trực khuẩn Gram(-)
có khả năng sinh ESBL qua trung gian plasmid, do đó đề kháng với các kháng
sinh nhóm cephalosporin và aztreonam. E. coli thường hình thành 3 kiểu
kháng với aminoglycozid do chúng có thể sản xuất ra một số enzym như
acetyl transferase và nucleotidyl transferase. Đề kháng chéo của E. Coli với
quinolone xảy ra ở nhiều mức độ thay đổi tùy theo từng thuốc [21]. Chúng tôi
nhận thấy các chủng E. Coli còn nhạy cảm với nhóm carbapenem từ 89% đến
91%, amikacin 81%, fosmycin 100% trong khi đó các quinolon và
cephalosporin bị đề kháng nhiều (Bảng 3.14).
Trong nghiên cứu của chúng tôi gặp 9 chủng Stenotrophomonas
maltophilia, trong đó có 3 chủng kháng với imipenem và 2 chủng kháng
meropenem, còn lại nhạy với nhiều kháng sinh khác như cephlosporin thế hệ
3-4, aztreonam, các aminoglycozid.Theo Keith Poole vi khuẩn này có 2
cephalosporinase có thể thủy phân carbapenem dẫn đến hiện tượng kháng tự
nhiên với nhóm carbapenem [86].
4.4.2. Các vi khuẩn Gram dương
4.4.2.1. Staphylococcus aureus
Trong số các vi khuẩn Gram (+), S.aureus là tác nhân quan trọng nhất
gây NKBV. Vi khuẩn này có đặc tính sinh beta – lactamase (80- 90%) nên
không thể điều trị bằng các kháng sinh nhóm beta – lactam thông thường như
penicillin, ampicillin. Nghiên cứu của chúng tôi thấy 100% S.aureus kháng
với penicillin. Các thống kê ở nhiều bệnh viện trong cả nước cũng cho kết quả
tương tự (Bảng 4.6). Các chủng S.aureus kháng penicillin này được coi như
kháng với các penicillin khác không bền với beta – lactamase như ampicillin,
71
piperacillin, ticarcillin, mezclocillin. Các S.aureus kháng penicillin nhưng còn
nhạy với oxacilin thì vẫn còn nhạy với các KS bền với beta – lactamase.
Oxacilin là đại diện của nhóm penicillin bán tổng hợp có khả năng kháng
enzym penicillinase, tuy vậy tỷ lệ S.aureus kháng với KS này đã tăng dần
trong những năm gần đây [29].
Tỷ lệ S.aureus kháng methicillin (MRSA) trong nghiên cứu của chúng
tôi là 88,9%. Ở các nước trên thế giới tỷ lệ MRSA có xu hướng tăng dần qua
nhiều nghiên cứu. Một nghiên cứu tại Hoa Kỳ tiến hành từ năm 1999 đến
2005 cho thấy rằng năm 1999 có 127036 bệnh nhân mắc MRSA chiếm 43%
các loại VK gây NKBV, năm 2005 có 278203 bệnh nhân NKBV do MRSA
chiếm 53% [87]. Tuy nhiên cũng tại Hoa Kỳ một nghiên cứu được thực hiện
trên toàn quốc năm 2011có 80461 nhiễm trùng do MRSA trong số đó 48353
là mắc MRSA tại cộng đồng, 14156 là NKBV. Cũng theo nghiên cứu này từ
năm 2005 tỷ lệ mắc ước tính quốc gia đã giảm 27,7% [88].
Bảng 4.6. So sánh tính nhạy cảm (%) với kháng sinh của S.aureus
Năm
KS
HSTC
2002[82]
HSTC
2004[3]
HSTC
2008[78]
TTCĐ
2011 [75]
Chúng tôi
2012
Penicillin K 0 0 0 0
Oxacillin 25 0 0 38,9 K
Methicillin K K 83,8 K 11,1
Ceftriaxone 25 K K 37,5 0
Clindamycin 33,3 17,6 16,5 K 6,3
Erythromycin K 0 0 17,6 0
Imipenem K K K 47,1 0
Co-trimoxazol K 33,3 31,5 66,7 11,1
Linezolid K K K 100 100
Vancomycin 75 94,4 100 100 100
K: không có dữ liệu
72
So sánh qua các năm chúng tôi thấy tỷ lệ S.aureus kháng methicilin ngày
càng tăng, S.aureus giảm nhạy cảm với clidamycin, erythrimucin và co-
trimoxazol.Trong nghiên cứu này chúng tôi thấy S.aureus nhạy 100% với
vancomycin và linezolid. Vì vậy khi nghi ngờ NKBV do MRSA kháng sinh
ban đầu cần được lựa chọn điều trị là vancomycin hay linezolid.
4.4.2.2. Các vi khuẩn Gram dương khác
Trong nghiên cứu này chúng tôi thấy rằng cùng với S.aureus,
Enterococcus và Streptococcus group D cũng góp phần đáng kể trong các vi
khuẩn gram(+) gây bệnh và chỉ có vancomycin và chloramphenicol là các KS
tác dụng tốt với các chủng VK này còn lại hầu hết đã bị kháng. Một nghiên
cứu tại Hoa kỳ năm 2012 cho thấy Streptococcus group D là tác nhân gây
NKBV chiếm tỷ lệ 6% chủ yếu là viêm nội tâm mạc NK và NK huyết. Các
kháng sinh còn nhạy cảm là vancomycin, chloramphenicol, cefotaxim,
penicillin [89].
Gần đây ngoài MRSA, Enterococci kháng vancomycin (VRE) nhanh
chóng trở thành tác nhân gây NKBV ở Mỹ. Tại một số bệnh viện VRE chiếm
tới trên 20% các NK do Enterococci. Các bệnh nhân điều trị KS
cephalosporin thế hệ 3, metronidazol, quinolon kéo dài thường tăng nguy cơ
nhiễm VRE. Các bệnh nhân nhiễm VRE dễ bị nhiễm khuẩn bởi MRSA hoặc
Clostridium diffcile [90]. Chúng tôi gặp 6 chủng Enterococcus nhưng chưa
phát hiện chủng nào kháng vancomycin, linezolid và chloramphenicol.
4.5. Tình hình sử dụng kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn bệnh viện
Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ điều trị KS ban đầu không phù hợp
là 55,9%. Kết quả này cũng phù hợp với một số nghiên cứu trong nước và
nước ngoài: từ 51 – 63% [46], [62]. Điều trị KS ban đầu không phù hợp trong
nghiên cứu của chúng tôi còn cao có thể do vi khuẩn gây NKBV phần lớn là
A.baumannii, Pseudomonas, Klebsiella, S.aureus, E.coli và các tác nhân này
ngày càng kháng nhiều KS. Đặc biệt là A.baumannii chiếm 43% các VK được
73
phân lập và nhiều chủng đã kháng rộng chỉ còn nhạy với colistin. Mặt khác
KS kinh nghiệm của các bác sỹ trong những trường hợp này thường kết hợp:
carbapenem + quinolon hoặc carbapenem + aminoglycosid nên không có khả
năng tiêu diệt VK.
Việc điều trị KS ban đầu phù hợp hiện nay đang là vấn đề thời sự đang
được quan tâm trong nước cũng như toàn thế giới. Tác giả Cheol-In Kang (2005)
nghiên cứu trên 286 bệnh nhân mắc NKBV do: E. coli, K. pneumoniae, P.
aeruginosa, Enterobacter được điều trị KS sớm trong 24 giờ đầu. Kết quả có
135 BN (47,2%) được điều trị KS ban đầu phù hợp, 151 BN (52,8%) điều trị
không phù hợp. Trong nhóm điều trị phù hợp có 27,4% BN tử vong, trong khi
nhóm điều trị không phù hợp tỷ lệ tử vong là 38,4% (p = 0,049) [91].
So sánh một số đặc điểm chung giữa hai nhóm (Bảng 3.17) chúng tôi
thấy không có nhiều sự khác biệt đáng kể ngoại trừ bệnh nhân có tiền sử
COPD (p=0,035). Tỷ lệ COPD trong tiền sử theo các nghiên cứu thay đổi từ
15 – 25% [23], [63], [62], trong nghiên cứu của chúng tôi là 27,7% ở nhóm
điều trị phù hợp và 73,3% trong nhóm không phù hợp.
Các nghiên cứu đã chứng minh việc điều trị không phù hợp có liên quan
đến sử dụng KS trước đó, nồng độ albumin huyết tương giảm, thủ thuật đặt
ống thông trong lòng mạch, tăng số ngày lưu ống thông TMTT [23], [63],
nhưng trong nghiên cứu của chúng tôi không thấy có mối liên quan.
Các can thiệp như thận nhân tạo, thay huyết tương, lọc máu liên tục
trong hai nhóm ở nghiên cứu của chúng tôi cũng không có sự khác biệt có ý
nghĩa thống kê.
Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm điều trị về các loại
NKBV. Trong nhóm VPBV gồm: VPBV muộn, VPBV do MRSA, VPBV do
vi khuẩn Gram(-) đa kháng và VPBV do nhiều tác nhân thì ở nhóm điều trị
không phù hợp chiếm tỷ lệ cao hơn (p< 0,05). Điều này có thể giải thích được
do trong nghiên cứu của chúng tôi gặp tỷ lệ VPBV rất cao mà nguyên nhân
chủ yếu do A. baumannii đa kháng.
74
Trong nhóm NKTN, NK huyết và NK ổ bụng tỷ lệ điều trị kháng sinh
ban đầu phù hợp cao hơn có ý nghĩa thống kê vì tác nhân gây bệnh trong 3
nhóm này chủ yếu là E. faecalis, B.cepacia, E.coli còn nhạy cảm với nhiều
loại KS.
Khảo sát các tác nhân gây NKBV ở hai nhóm điều trị (Bảng 3.19) chúng
tôi thấy các tác nhân thường liên quan đến điều trị KS không phù hợp là các
vi khuẩn đa kháng: A. baumannii (p < 0,001), P. aeruginosa (p= 0,014), S.
aureus (p= 0,03). Ngược lại các vi khuẩn còn nhạy cảm với nhiều KS: E. coli,
B. cepacia thì gặp trong nhóm điều trị thích hợp nhiều hơn và khác biệt có ý
nghĩa thống kê. Kết quả trên cũng tương tự với nghiên cứu của các tác giả
trong và ngoài nước trước đây[3], [45], [32], [23], [63].
Khảo sát các KS điều trị NKBV chúng tôi thấy đa số các bệnh nhân đều
được kết hợp KS, tỷ lệ này ở nhóm điều trị không phù hợp cao hơn (55,1% so
với 44,9%) tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Các KS
cephalosporin, aminoglycosid, quinolon được sử dụng ở nhóm điều trị không
phù hợp cao hơn. Ngược lại imipenem, colistin lại được sử dụng ở nhóm điều
trị phù hợp cao hơn và các khác biệt này có ý nghĩa thống kê.
Như vậy kết quả trên đã đặt ra một số gợi ý có thể làm giảm tỷ lệ điều trị
KS không phù hợp như: phát hiện kịp thời các NK do vi khuẩn Gram(-) đa
kháng, Gram(-) kháng cephalosporin, thay đổi hoặc kết hợp KS sao cho đem
lại tác dụng hiệp đồng tôt nhất. Ngoài ra, có lẽ việc hạn chế sử dụng rộng rãi
các cephalosporin, tăng cường (nhưng không lạm dụng) điều trị bằng
carbapenem, colistin và vancomycin khi nghi ngờ các vi khuẩn Gram(-) đa
kháng hoặc tụ cầu vàng kháng thuốc cũng góp phần làm tăng tỷ lệ điều trị KS
ban đầu phù hợp với các NKBV.
Để đánh giá ảnh hưởng của việc điều trị không phù hợp trên lâm sàng
chúng tôi tiến hành tìm hiểu tỷ lệ sốc nhiễm khuẩn, tỷ lệ bệnh nhân tử vong
75
và số ngày điều trị tại khoa HSTC của các bệnh nhân NKBV. Kết quả thu
được cho thấy tỷ lệ sốc NK, số ngày điều trị trung bình trong nhóm điều trị
phù hợp thấp hơn nhóm không phù hợp tương ứng là 20% so với 80% và 13
ngày so với 17 ngày, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Kết quả này phù hợp
với các nghiên cứu của các tác giả khác [3], [32], [23]. Tuy nhiên thời gian
phải điều trị tại khoa HSTC trong nghiên cứu của chúng tôi dài hơn so với
nghiên cứu của các tác giả nước ngoài, có lẽ do một số trường hợp bệnh nhân
tình trạng đã ổn định không còn chỉ định hồi sức nhưng vẫn phải lưu lại khoa
HSTC do việc chuyển bệnh nhân ra khỏi khoa gặp nhiều khó khăn.
Việc điều trị KS khởi đầu không phù hợp đã được chứng minh là yếu tố
nguy cơ làm tăng tỷ lệ tử vong của các bệnh nhân NKBV[62]. So sánh tỷ lệ tử
vong của một số tác giả trong nước ta có bảng sau:
Bảng 4.7. So sánh tỷ lệ tử vong của 2 nhóm điều trị KS qua các năm
Tác giả Năm
Tỉ lệ tử vong
p Không
phù hợp Phù hợp
Giang Thục Anh [3] 2004 15,9% 2,1% p<0,05
Vũ Hải Vinh [65] 2005 46,1% 5,9% p<0,05
Lê Bảo Huy [45] 2008 Không phù hợp: Cao gấp 16,9 lần p<0,05
Nguyễn Ngọc Quang[32] 2011 73,3% 36,5% p<0,001
Chúng tôi 2012 49% 21,5% p<0,001
Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ tử vong trong nhóm điều trị KS
phù hợp 21,5% thấp hơn nhóm điều trị không phù hợp 49%, khác biệt này có
ý nghĩa thống kê (p< 0,001).
76
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 179 bệnh nhân NKBV tại khoa Hồi sức tích cực – Bệnh
viện Bạch Mai từ tháng 01/2012 đến tháng 12/2012, chúng tôi rút ra một số
kết luận sau:
1. Tình hình nhiễm khuẩn bệnh viện tại khoa HSTC năm 2012:
Có 5 loại NKBV thường gặp nhất trong khoa HSTC trong đó VPBV
chiếm tỷ lệ 68,1%, sau đó là NK huyết, NKTN, NK ống thông TMTT, NK ổ
bụng với tỷ lệ lần lượt là: 14,4%; 8,3%; 5,7%; 3,5%.
Các vi khuẩn Gram(-) là các vi khuẩn chủ yếu gây NKBV trong đó A.
baumannii chiếm tỷ lệ cao nhất 43,2% sau đó là K. pneumoniae 10%. Vi
khuẩn Gram(+) chủ yếu là S. aureus chiếm 8,1%.
Trong VPTM tác nhân chủ yếu là A. baumannii chiếm tỷ 56,7%.Trong
NK huyết bệnh viện B. cepacia là VK hay gặp nhất chiếm 18,18%. Tỷ lệ gặp
VK nhiều nhất trong NKTN là E. faecalis 47,4%, trong NK catheter là A.
baumannii 46,2%, trong NK ổ bụng là E. coli 25%.
A. baumannii kháng nhóm carbapenem từ 97- 98%, cephalosporin 99%,
còn nhạy 100% với colistin. P.aeruginosa nhạy với piperacillin + tazobactam
81,3%, kháng nhóm carbapenem từ 62-65%. K. pneumoniae còn nhạy với
imipenem 52,2%, meropenem 56,5%, fosmycin 75%, kháng cephalosporin từ
52- 57%. Tụ cầu vàng kháng methicillin 88,9%, nhạy hoàn toàn với
vancomycin và linezolid.
2. Tình hình sử dụng kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn bệnh viện
Tỷ lệ điều trị kháng sinh khởi đầu không phù hợp ở các bệnh nhân
NKBV là 55,9%. Trong nhóm điều trị không phù hợp gặp tỷ lệ cao
A.baumannii 83,8%, P.aeruginosa 73,7%, S.aureus 77,8%. Trong nhóm điều
trị phù hợp tỷ lệ gặp E. coli 81,8%, B. cepacia 92,9% cao hơn nhóm điều trị
không phù hợp.
Các bệnh nhân được điều trị kháng sinh phù hợp có số ngày điều trị tại
khoa HSTC là 14,6 ngày, tỷ lệ sốc NK là 10,1%, tỷ lệ tử vong 11,1% thấp
hơn nhóm điều trị không phù hợp.
77
KIẾN NGHỊ
1. Định kỳ kiểm tra tình hình nhiễm khuẩn và đặc điểm vi khuẩn gây
nhiễm khuẩn bệnh viện tại khoa HSTC.
2. Xây dựng phác đồ điều trị NKBV phù hợp với các yếu tố dịch tễ
tại khoa phòng để đưa vào áp dụng sau đó kiểm tra và đánh giá lại
phác đồ.
3. Cần có nghiên cứu sâu về hiệp đồng tác dụng khi phối hợp kháng
sinh trong điều trị NKBV do A.baumannii.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bùi Khắc Hậu (2007), "Nhiễm trùng bệnh viện", Bài giảng vi sinh vật
y học, Nhà xuất bản y học: Hà Nội 127-31.
2. Garner JS, Emori TG, Horan TC, et al. (1996), "CDC definitions for
nosocomial infections," in APIC Infection Control and Applied
Epidemiology: Principles and Practice, Olmsted RN.
3. Giang Thục Anh (2004), "Đánh giá sử dụng kháng sinh Hồi sức
nhiễm khuẩn bệnh viện tại khoa Hồi sức tích cực - Bệnh viện Bạch Mai
năm 2003-2004". Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú bệnh viện. Đại học
Y Hà Nội.
4. Couto R C, Pedrosa T M, Tofani Cde P, et al. (2006), "Risk factors
for nosocomial infection in a neonatal intensive care unit", Infect
Control Hosp Epidemiol, 27(6): 571-5.
5. Nguyễn Việt Hùng, Trương Anh Thư,Nguyễn Gia Bình và CS
(2006), "Nhiễm khuẩn phổi bệnh viện tại khoa điều trị tích cực Bệnh
viện Bạch Mai: tỉ lệ, căn nguyên và các yếu tố nguy cơ", Công trình
nghiên cứu khoa học Bệnh viện Bạch Mai, 2: 167-73.
6. Horan T C, Andrus M,Dudeck M A (2008), "CDC/NHSN
surveillance definition of health care-associated infection and criteria
for specific types of infections in the acute care setting", Am J Infect
Control, 36(5): 309-32.
7. Bộ y tế - Vụ điều trị (2004), "Hội thảo xây dựng hướng dẫn phòng
ngừa chuẩn".
8. Trouillet J L, Vuagnat A, Combes A, et al. (2002), "Pseudomonas
aeruginosa ventilator-associated pneumonia: comparison of episodes
due to piperacillin-resistant versus piperacillin-susceptible organisms",
Clin Infect Dis, 34(8): 1047-54.
9. ANDREW.P (2010). "Rising Threat of Infections Unfazed by
Antibiotics".
10. Bộ Y tế - Vụ điều trị (2001), "Điều trị cắt ngang nhiễm khuẩn bệnh
viện".
11. Nguyễn Ngọc Bích,Nguyễn Duy Việt (2004), "Khảo sát nhiễm khuẩn
vết mổ một năm tại khoa ngoại Bệnh viện Bạch Mai", Công trình
nghiên cứu khoa học Bệnh viện Bạch Mai, 2: 88-3.
12. Suman S, Majumdar,Alexander A. Padiglione (2012), "Nosocomial
infections in the intensive care unit", Volume 13(5): 204-8.
13. Trần Duy Anh (2004), "Tình hình nhiễm trùng bệnh viện ở một số đơn
vị điều trị tích cực trong và ngoài nước", Y học Việt Nam, 4: 7-13.
14. A. report from the NNIS System (2004), "National Nosocomial
Infections Surveillance (NNIS) System Report, data summary from
January 1992 through June 2004, issued October 2004", American
Journal of Infection Control, 32(8): 470-485.
15. McGee D C,Gould M K (2003), "Preventing complications of central
venous catheterization", N Engl J Med, 348(12): 1123-33.
16. Akkoyun S, Kuloglu F,Tokuc B (2008), "Etiologic agents and risk
factors in nosocomial urinary tract infections", Mikrobiyol Bul, 42(2):
245-54.
17. Venier A G, Lavigne T, Jarno P, et al. (2012), "Nosocomial urinary
tract infection in the intensive care unit: when should Pseudomonas
aeruginosa be suspected? Experience of the French national
surveillance of nosocomial infections in the intensive care unit, Rea-
Raisin", Clin Microbiol Infect, 18(1): E13-5.
18. Magiorakos A P, Srinivasan A, Carey R B, et al. (2012), "Multidrug-
resistant, extensively drug-resistant and pandrug-resistant bacteria: an
international expert proposal for interim standard definitions for
acquired resistance", Clin Microbiol Infect, 18(3): 268-81.
19. American Thoracic S,Infectious Diseases Society of America
(2005), "Guidelines for the management of adults with hospital-
acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated
pneumonia", Am J Respir Crit Care Med, 171(4): 388-416.
20. Marra A R, Camargo L F, Pignatari A C, et al. (2011), "Nosocomial
bloodstream infections in Brazilian hospitals: analysis of 2,563 cases
from a prospective nationwide surveillance study", J Clin Microbiol,
49(5): 1866-71.
21. George D F, Gbedema S Y, Agyare C, et al. (2012), "Antibiotic
Resistance Patterns of Escherichia coli Isolates from Hospitals in
Kumasi, Ghana", ISRN Microbiol, 2012: 658470.
22. Rupp M E,Fey P D (2003), "Extended spectrum beta-lactamase
(ESBL)-producing Enterobacteriaceae: considerations for diagnosis,
prevention and drug treatment", Drugs, 63(4): 353-65.
23. Osih R B, McGregor J C, Rich S E, et al. (2007), "Impact of empiric
antibiotic therapy on outcomes in patients with Pseudomonas aeruginosa
bacteremia", Antimicrob Agents Chemother, 51(3): 839-44.
24. Poole K,Srikumar R (2001), "Multidrug efflux in Pseudomonas
aeruginosa: components, mechanisms and clinical significance", Curr
Top Med Chem, 1(1): 59-71.
25. Silvia Munoz-Price L,Robert A Weinstein (2008), "Acinetobacter
Infection", N Engl J Med 358: 1271-81.
26. Prospero E, Barbadoro P, Esposto E, et al. (2010), "Extended-spectrum
beta-lactamases Klebsiella pneumoniae: multimodal infection control
program in intensive care units", J Prev Med Hyg, 51(3): 110-5.
27. Mohanasoundaram KM,Lalitha MK (2008), "Comparison of
phenotypic versus genotypic methods in the
detection of methicillin resistance in Staphylococcus aureus", Indian J Med
Res 78-84.
28. Institut de veille sanitaire (2007), "Surveillance des infections
nosocomiales en réanimation adulte".
29. Habibi S, Wig N, Agarwal S, et al. (2008), "Epidemiology of
nosocomial infections in medicine intensive care unit at a tertiary care
hospital in northern India", Trop Doct, 38(4): 233-5.
30. Jeong I S, Jeong J S,Choi E O (2006), "Nosocomial infection in a
newborn intensive care unit (NICU), South Korea", BMC Infect Dis, 6:
103.
31. Bùi Nghĩa Thịnh, hạm Anh Tuấn, Phạm Thị Huỳnh Giao, et al.
(2010), "Khảo sát tình hình đề kháng kháng sinh của vi khuẩn tại khoa
Hồi Sức Tích Cực và Chống Độc Bệnh Viện cấp cứu Trưng Vương".
Kỷ yếu các công trình nghiên cứu khoa học BV Trưng Vương.
32. Nguyễn Ngọc Quang (2011), "Nghiên cứu tình hình và hiệu quả điều
trị viêm phổi liên quan đến thở máy". Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội
trú bệnh viện. Trường Đại học Y Hà Nội.
33. Trương Anh Thư, Lê Thị Thanh Thủy,Nguyễn Việt Hùng và cs
(2006), "Tình hình nhiễm khuẩn bệnh viện hiện mắc tại Bệnh viện Bạch
Mai – 2005", Công trình nghiên cứu khoa học Bệnh viện Bạch Mai, 2:
199-08.
34. Đoàn Mai Phương (2010), "Đánh giá mức độ đề kháng kháng sinh
của các vi khuẩn gây bệnh phân lập tại BV Bạch Mai trong 3 năm
2008-2009-2010", Tạp chí Y học lâm sàng Bệnh viện Bạch Mai: 192-
99.
35. Trần Quốc Việt (2007), "Đánh giá kết quả theo dõi nhiễm khuẩn bệnh
viện tại khoa Hồi sức tích cực – Bệnh viện 175", Tạp chí Y Dược lâm
sàng, 108(3): 26-30.
36. Hoàng Hoa Hải,Lê Thị Anh Thư và CS (2001), "Tần suất nhiễm
khuẩn vết mổ và vấn đề sử dụng kháng sinh tại khoa ngoại Bệnh viện
Chợ Rẫy", Y học Thành Phố Hồ Chí Minh, 5(20): 41-46.
37. Nouer S A, Nucci M, de-Oliveira M P, et al. (2005), "Risk factors for
acquisition of multidrug-resistant Pseudomonas aeruginosa producing
SPM metallo-beta-lactamase", Antimicrob Agents Chemother, 49(9):
3663-7.
38. DC Grolman,G Richardh (2005), "Nosocomial intra-abdominal",
The Southern African Journal of Epidemiology and Infection, 20(2):
20-3.
39. Kollef M H (2005), "What is ventilator-associated pneumonia and why
is it important?", Respir Care, 50(6): 714-21; discussion 721-4.
40. Samuel S, Kayode O, Musa O, et al. (2010), "Nosocomial infection
and the challenges of control in developing countries", AFR. J. CLN.
EXPER. MICROBIOL, 11(2): 102-110.
41. Inweregbu K (2005), "Nosocomial infections", Continuing Education
in Anaesthesia, Critical Care & Pain, 5(1): 14-17.
42. Victor DR,Dennis GM et al (2006), "Device-associated nosocomial
infections in 55 intensive care units of 8 developing countries", Annals
of Internal Medicine, 145(8): 582-92.
43. Gopal Katherason S, Naing L, Jaalam K, et al. (2009), "Ventilator-
associated nosocomial pneumonia in intensive care units in Malaysia",
J Infect Dev Ctries, 3(9): 704-10.
44. Hà Mạnh Tuấn,Hoàng Trọng Kim (2005), "Tần suất nhiễm khuẩn
bệnh viện tại khoa Hồi sức cấp cứu nhi", Y học Thành phố Hồ Chí
Minh, 9(2): 78-85.
45. Lê Bảo Huy (2009), "Đặc điểm viêm phổi liên quan đến thở máy khởi
phát sớm và muộn tại khoa Hồi sức câp cứu – BV Thống Nhất, Thành
phố Hồ Chí Minh ", Hội thảo toàn quốc về hồi sức cấp cứu và chống
độc lần thứ 9 năm: 206.
46. Trần Minh Giang (2011), " Viêm phổi thở máy và đề kháng kháng
sinh tại khoa Săn sóc đặc biệt- Bệnh Viện Nhân Dân Gia Định", in Hội
nghị chiến lược sử dụng khang sinh trong viêm phổi thở máy, 3, Editor,
Hồ Chí Minh.
47. Nguyễn Thị Lệ Thúy,Hoàng Trọng Kim (2006), "Đánh giá viêm phổi
trên trẻ được thông khí hỗ trợ tại khoa Hồi sức cấp cứu Bệnh viện Nhi
Đồng I", Y học Thành Phố Hồ Chí Minh, 9(1): 1-6.
48. Malacarne P, Boccalatte D, Acquarolo A, et al. (2010),
"Epidemiology of nosocomial infection in 125 Italian intensive care
units", Minerva Anestesiol, 76(1): 13-23.
49. Jroundi I, Khoudri I, Azzouzi A, et al. (2007), "Prevalence of
hospital-acquired infection in a Moroccan university hospital", Am J
Infect Control, 35(6): 412-6.
50. Mayhall CG (2004), "Epidemiology and prevention of nosocomial
infections of organ systems", in Hospital Epidemiology and Infection
Control 3, Editor, Lippincott William & Wilkins 232-439.
51. Carratala J, Mykietiuk A, Fernandez-Sabe N, et al. (2007), "Health
care-associated pneumonia requiring hospital admission:
epidemiology, antibiotic therapy, and clinical outcomes", Arch Intern
Med, 167(13): 1393-9.
52. Garner JS, Jarvis WL,Emori TG (1996), "CDC De nitions of
Nosocomial Infections", in APIC infection control and Applied
Epidemiology: Principles and Practice, Mosby: St Louis. 1-20.
53. Schurink C A, Van Nieuwenhoven C A, Jacobs J A, et al. (2004),
"Clinical pulmonary infection score for ventilator-associated
pneumonia: accuracy and inter-observer variability", Intensive Care
Med, 30(2): 217-24.
54. Rello J, Vidaur L, Sandiumenge A, et al. (2004), "De-escalation
therapy in ventilator-associated pneumonia", Crit Care Med, 32(11):
2183-90.
55. Khu Thị Khánh Dung,Lê Kiến Ngãi và CS (2005), "Tỉ lệ nhiễm khuẩn
bệnh viện và một số yếu tố liên quan tại Bệnh viện Nhi Trung ương",
Tạp chí nghiên cứu y học, 38(5): 206-10.
56. Vũ Đình Hưng (2012), "Khảo sát tình hình nhiễm khuẩn bệnh viện
liên quan đến catheter tĩnh mạch trung tâm tại khoa Hồi sức tích cực
bệnh viện Bạch Mai ". Đại học Y Hà Nội: Luận văn thạc sỹ y học
57. Lakshmi KS, Jayashree M, Singhi S, et al. (2006), "Study of
nosocomial primary bloodstream infections in a pediatric intensive
care unit", Journal of Tropical Pediatrics, 53(2): 87-92.
58. Lisa A, Grohskopf MC,Fisher WR (2002), "Clinical syndromes of
device-associated infections”, " in Principles and Practice of Pediatric
Infectious Diseases, 2, Editor: Churchill Livingstone. 606-18.
59. Donal J (2005), "Catherter infection ", in Clinical Guide to Pediatric
Infectious Disease, 1, Editor, Lippincott Willims & Willkins.
60. Võ Hồng Lĩnh (2001), "Khảo sát nhiễm khuẩn bệnh viện tại khoa Săn
sóc đặc biệt Bệnh viện Chợ Rẫy (7/2000 - 12/2000)", Tạp chí Y học
Thành Phố Hồ Chí Minh, 5(4): 19-27.
61. Ibrahim E H, Sherman G, Ward S, et al. (2000), "The influence of
inadequate antimicrobial treatment of bloodstream infections on
patient outcomes in the ICU setting", Chest, 118(1): 146-55.
62. Feng PH, Lin SM, Yu CT, et al. (2009), " Inadequate antimicrobial
treatment for nosocomial infection is a mortality risk factor for
patients admitted to intensive care unit", AFR. J. CLN. EXPER.
MICROBIOL, 3(6): 50-9.
63. Lin M Y, Weinstein R A,Hota B (2008), "Delay of active
antimicrobial therapy and mortality among patients with bacteremia:
impact of severe neutropenia", Antimicrob Agents Chemother, 52(9):
3188-94.
64. Kim E S, Kim H B, Song K H, et al. (2012), "Prospective nationwide
surveillance of surgical site infections after gastric surgery and risk
factor analysis in the Korean Nosocomial Infections Surveillance
System (KONIS)", Infect Control Hosp Epidemiol, 33(6): 572-80.
65. Vũ Hải Vinh (2005), "Đánh giá nhiễm khuẩn phổi trong điều trị bệnh
nhân thở máy bằng bảng điểm nhiễm khuẩn phổi".
66. Defez C, Fabbro-Peray P, Bouziges N, et al. (2004), "Risk factors for
multidrug-resistant Pseudomonas aeruginosa nosocomial infection", J
Hosp Infect, 57(3): 209-16.
67. Lê Thanh Duyên (2008), "Xác định tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện và
một số yếu tố liên quan tại khoa hồi sức cấp cứu Bệnh viện Nhi trung
ương". Luận văn thạc sỹ y khoa. Trường Đại học Y Hà Nội.
68. Garcia-Garmendia J L, Ortiz-Leyba C, Garnacho-Montero J, et al.
(2001), "Risk factors for Acinetobacter baumannii nosocomial
bacteremia in critically ill patients: a cohort study", Clin Infect Dis,
33(7): 939-46.
69. Warren D K, Shukla S J, Olsen M A, et al. (2003), "Outcome and
attributable cost of ventilator-associated pneumonia among intensive
care unit patients in a suburban medical center", Crit Care Med, 31(5):
1312-7.
70. Hurr H, Hawley HB, Czachor JS, et al. (2005), "APACHE II and ISS
scores as predictors of nosocomial infections in trauma patients.".
Division of Infectious Diseases. Wright State University School of
Medicine: Dayton, Ohio 45409, USA.
71. Huang K T, Tseng C C, Fang W F, et al. (2010), "An early predictor
of the outcome of patients with ventilator-associated pneumonia",
Chang Gung Med J, 33(3): 274-82.
72. Deep A, Ghildiyal R, Kandian S, et al. (2004), "Clinical and
microbiological profile of nosocomial infections in the pediatric
intensive care unit (PICU)", Indian Pediatr, 41(12): 1238-46.
73. Vincent J L, Rello J, Marshall J, et al. (2009), "International study of
the prevalence and outcomes of infection in intensive care units",
JAMA, 302(21): 2323-9.
74. Volakli E, Spies C, Michalopoulos A, et al. (2010), "Infections of
respiratory or abdominal origin in ICU patients: what are the
differences?", Crit Care, 14(2): R32.
75. Lại Văn Hoàn (2011), "Đánh giá thực trạng nhiễm trùng bệnh viện tại
Trung tâm chống độc - Bệnh viện Bạch Mai ". Luận văn thạc sỹ y học.
Trường Đại Học Y hà Nội.
76. Scannapieco F A,Binkley C J (2012), "Modest reduction in risk for
ventilator-associated pneumonia in critically ill patients receiving
mechanical ventilation following topical oral chlorhexidine", J Evid
Based Dent Pract, 12(3 Suppl): 15-7.
77. Coppadoro A, Bittner E,Berra L (2012), "Novel preventive strategies
for ventilator-associated pneumonia", Crit Care, 16(2): 210.
78. Nguyễn Thị Hồng Thủy (2008), "KY các công trình NCKH BV Bạch
Mai", Tập 2.
79. Trịnh Văn Đồng (2005), " Nghiên cứu nhiễm khuẩn hô hấp ở bệnh
nhân chấn thương sọ não phải thở máy". Luận án tiến sỹ y học. Đại
học Y Hà Nội.
80. Nguyễn Văn Hiếu (2002), "Góp phần tìm hiểu về vi khuẩn gây viêm
phế quản phổi bệnh viện trên bệnh nhân thông khí nhân tạo". Luận văn
tốt nghiệp thạc sỹ. Đại học Y Hà Nội.
81. Hugonnet S, Sax H, Eggimann P, et al. (2004), "Nosocomial
bloodstream infection and clinical sepsis", Emerg Infect Dis, 10(1):
76-81.
82. Vũ Văn Đính và cs, Tình hình nhiễm khuẩn bệnh viện và tỉ lệ kháng
sinh tại khoa ĐTTC bệnh viện Bạch Mai từ tháng 1-6/2002, in Kỷ yếu
hội nghị chuyên đề HSCC và Chống độc toàn quốc lần thứ tư 2002. p.
66-71.
83. Gaëlle C, Laurent P,and Patrice N (2013), "Multidrug-Resistant
Acinetobacter baumannii Clone".
84. Breathnach A S, Cubbon M D, Karunaharan R N, et al. (2012),
"Multidrug-resistant Pseudomonas aeruginosa outbreaks in two
hospitals: association with contaminated hospital waste-water
systems", J Hosp Infect, 82(1): 19-24.
85. Archana Singh Sikarwar,Harsh Vardhan Batra (2011), "Challenge
to healthcare: Multidrug resistance in Klebsiella pneumoniae",
International Conference on Food Engineering and Biotechnology 9.
86. Zhang L, Li X Z,Poole K (2000), "Multiple antibiotic resistance in
Stenotrophomonas maltophilia: involvement of a multidrug efflux
system", Antimicrob Agents Chemother, 44(2): 287-93.
87. Klein E, Smith D L,Laxminarayan R (2007), "Hospitalizations and
deaths caused by methicillin-resistant Staphylococcus aureus, United
States, 1999-2005", Emerg Infect Dis, 13(12): 1840-6.
88. Raymund D (2013), "Fewer Cases of Antibiotic-Resistant MRSA
Infection in the U.S. in 2011", JAMA.
89. Christian P Sinave,Burke A Cunha (2012), "Streptococcus Group D
Infections Treatment & Management".
90. Brooks S, Khan A, Stoica D, et al. (1998), "Reduction in vancomycin-
resistant Enterococcus and Clostridium difficile infections following
change to tympanic thermometers", Infect Control Hosp Epidemiol,
19(5): 333-6.
91. Cheol-In Kang,Sung-Han Kim (2005), "Bloodstream Infections
Caused by Antibiotic-Resistant Gram-Negative Bacilli: Risk Factors
for Mortality and Impact of Inappropriate Initial Antimicrobial
Therapy on Outcome", Crit. Care Med, 49(2): 760-6.