MINISTERULSĂNĂTĂŢII

AL REPUBLICII MOLDOVA

МИНИСТЕРСТВОЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РЕСПУБЛИКИ МОЛДОВА

ÎNGRIJIRI PALIATIVE ÎN ESCARE

Protocol clinic naţional

Chişinău 2011

Aprobat prin şedinţa Consiliului de experţi al Ministerului Sănătăţii al Republicii Moldovadin ………., Proces verbal nr. ……..

Aprobat prin ordinul Ministerului Sănătăţii al Republicii Moldova nr. ……. din ……….cu privire la aprobarea Protocolului clinic naţional “Escare”

Elaborat de colectivul de autori:

Elena Stempovscaia, Preşedinte al Asociaţiei de NursingMircea Beţiu, Şef Catedră Dermatovenerologie, USMF „Nicolae Testemiţanu”Emilia Ungureanu, membru al Asociaţiei de Nursing

Recenzenţi oficiali:

Valentina Gladîş, IMSP Institutul Oncologic

Grigore Bivol, Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”

Victor Ghicavîi, Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”

Valentin Gudumac, Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”

Ivan Zatuşevski, Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”

Iurie Osoianu, Compania Naţională de Asigurări în Medicină

Anatol Prisacari, Consiliul Naţional de Acreditare şi Evaluare

Maria Cojocaru-Toma, Agentia Medicamentului

Coordonator:

Maria Cumpănă, Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova

Redactor: Eugenia Mincu

Corector: Tatiana Pîrvu

Această publicaţie a fost posibilă datorită susţinerii generoase a Fundaţiei SOROS Moldova

CUPRINSABREVIERILE FOLOSITE ÎN DOCUMENT ..............................................................................................

PREFAŢĂ ...........................................................................................................................................................

A. PARTEA INTRODUCTIVĂ .......................................................................................................................A.1 Diagnosticul de nursing .................................................................................................................................A.2 Codul diagnosticului (nu este elaborat) .........................................................................................................A.3 Utilizatorii .....................................................................................................................................................A.4 Scopurile protocolului ...................................................................................................................................A.5 Data elaborării protocolului ..........................................................................................................................A.6 Data următoarei revizuiri ..............................................................................................................................A.7 Lista şi informaţiile de contact ale autorilor şi ale persoanelor ce au participat la elaborarea protocolului .A.8 Definiţiile folosite în document ....................................................................................................................A.9 Informaţie epidemiologică ............................................................................................................................

B.PARTEA GENERALĂ ..................................................................................................................................B.1 Nivelul instituţiilor de asistenţă medicală primară ........................................................................................B.2 Nivelul consultativ specializat (raional, municipal, republican) ...................................................................B.3 Nivelul de staţionar .....................................................................................................................................

C.1 ALGORITMI DE CONDUITĂ ...............................................................................................................C.1.1 Algoritmul general de conduită a pacientului cu escare ...........................................................................C.1.2 Algortimul de intervenţii în escare ...........................................................................................................C.1.3 Algortimul terapiei medicamentoase în escare ........................................................................................

C.2 DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR ŞI A PROCEDURILOR ........................................C.2.1 Clasificarea clinică a escarelor .................................................................................................................C.2.2 Profilaxia escarelor ...................................................................................................................................C.2.2.1 Factorii de risc .......................................................................................................................................C.2.3 Conduita pacientului .................................................................................................................................C.2.3.1 Anamneza – culegerea datelor subiective .............................................................................................C.2.3.2 Stadiile escarei .......................................................................................................................................C.2.3.3 Investigaţiile paraclinice ........................................................................................................................C.2.3.4 Diagnosticul diferenţiat .........................................................................................................................C.2.3.5 Tratamentul şi îngrijirea pacientului cu escare ......................................................................................C.2.3.6 Evoluţia .................................................................................................................................................C.2.3.7 Supravegherea pacientului cu escare .....................................................................................................C.2.4 Complicaţiile posibile în escare ...............................................................................................................

D. RESURSE UMANE ŞI MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILORPROTOCOLULUI ...........................................................................................................................................D.1 Instituţiile de asistenţă medicală primară ....................................................................................................D.2 Secţiile şi instituţiile consultativ-diagnostice ..............................................................................................D.3 Secţiile de profil general ale spitalelor raionale, municipale ......................................................................D.4 Hospice ........................................................................................................................................................

E. IDICATORI DE MONITORIZARE A IMPLEMENTĂRII PROTOCOLULUI ................................

ANEXE ..............................................................................................................................................................Anexa 1. Ghidul pentru pacient şi familie .........................................................................................................Anexa 2. Recomandări pentru implementare în conduita pacienţilor cu escare ................................................

BIBLIOGRAFIE ..............................................................................................................................................

1

ABREVIERILE FOLOSITE ÎN DOCUMENT

ANM Asociaţia de Nursing din MoldovaUSMF Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu”

PREFAŢĂAcest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sănătăţii al RM, constituit din

reprezentanţii Asociaţiei de Nursing în colaborare cu Fundaţia SOROS Moldova.Protocolul clinic naţional este elaborat în conformitate cu standardele de îngrijiri naţionale

privind specificul de îngrijire a pacientului grav, în baza posibilităţilor reale ale fiecărei instituţiimedicale. La recomandarea MS, pentru monitorizarea protocoalelor instituţionale pot fi folositeformulare suplimentare, care nu sunt incluse în protocolul de îngrijiri.

A. PARTEA INTRODUCTIVĂ

A.1. Diagnostic de nursing:

Îngrijirea pielii la pacienţii gravi, legat de problemele potenţiale de sănătate-escare1. Lezarea integrităţiii pielii (escare) - cauzate de imobilitate, tulburări de circulaţie, subnutriţie,manifestate prin plagă, durere locală, hiperemia pielii în jurul plăgii, eliminări seroase, etc. [7]

A.2. Codul diagnosticului de nursing (nu este elaborat)

A.3. Utilizatorii:· oficiile medicilor de familie (medici de familie şi asistentele medicilor de familie)

· centrele de sănătate (medici de familie şi asistentele medicilor de familie)

· centrele medicilor de familie (medici de familie şi asistentele medicilor de familie)

· centrele consultative raionale

· asociaţiile medicale teritoriale

· secţiile curative ale spitalelor raionale, municipale şi republicane,

· medici şi asistente medicale. Inclusiv autoîngrijiri şi îngrijiri de acoperire (aparţinători)

· servicii de îngrijiri paliative şi HospiceNotă: Protocolul, la necesitate, poate fi utilizat şi de alţi specialişti.

A.4. Scopurile protocolului:1. De a favoriza bunăstarea pacientului grav, imobilizat2. De a spori calitatea îngrijirilor.3. De a reduce evoluţia escarei4. De a evita apariţia complicaţiilor

7 Setul LEMON, cap.8 – Practica clinică de Nursing

A.5. Data elaborării protocolului: ianuarie 2011

A.6. Data următoarei revizuiri: ianuarie 2013

A.7. Lista şi informaţiile de contact ale autorilor şi ale persoanelor ce auparticipat la elaborarea protocolului:

Numele FuncţiaStempovscaia Elena, doctor înştiinţe psihopedagogice

Preşedintele Asociaţiti de Nursing din Moldova,specialist principal în nursing al Ministerului Sănătăţii

Mircea Beţiu Doctor în ştiinţe medicale, Şef CatedrăDermatovenerologie USMF „Nicolae Testemiţanu”,Specialist principal în Dermatovenerologie alMinisterului Sănătăţii

Emilia Ungureanu Lector asistanţă medicală, consultant ANM

Protocolul a fost discutat şi aprobat de:Denumirea Numele şi semnătura

Societatea Hospice - ÎngrijiriPaliativeCatedra Hematologie, Oncologieşi Terapie de Campanie , USMF„Nicolae Testemiţanu”Comisia ştiinţifico-metodică deprofil „Oncologie, Hematologie şiTransfuziologie”Hospice Casa Speranţei, România,BraşovAsociaţia Medicilor de Familie dinRMAgenţia MedicamentuluiConsiliul de Experţi alMinisterului SănătăţiiConsiliul Naţional de Evaluare şiAcreditare în MedicinăCompania Naţională de Asigurăriîn Medicină

A.8. Definiţiile folosite în document

Escara – leziune superficială sau profundă ale ţesuturilor comprimate între proeminenţeleosoase şi un plan dur (aşternut), cauzate de tulburări de circulaţie şi ale alimentaţiei locale cu sânge înţesuturile comprimate.

Date despre structura şi funcţiile pielii”Pielea este al treilea plămân şi al treilea rinichi”Pielea este un organ viu, un înveliş neîntrerupt, care acoperă corpul uman. La nivelul

orificiilor fiziologice (nas, gură, urechi, organe genitale) pielea continuă cu mucoasele.Pielea este compusă din trei straturi: epidermul dermul şi hipodermul.În piele sunt multe vase sangvine/capilare, terminaţii nervoase, vase limfatice, apă, săruri,

proteine, melanină, keratină şi ţesut adipos. Anexele pielii sunt părul, unghiile, glandele sudoripare,glandele sebacee şi perii. [7]

Funcţiile pielii:1. Funcţia de protecţie- pielea apără organismul de agenţii patogeni, împiedică pătrunderea lor în

organism, dacă pielea este integră, îngrijită şi sănătoasă.2. Apără organismul de razele ultraviolete datorită melaninei, se produce bronzarea pielii, iar la

o expunere exagerată la aceste radiaţii se poate produce cancerul pielii.3. Funcţia de termoreglare - menţine temperatura corpului constantă prin evitarea supraîncălzirii

şi reduce temperatura prin evaporarea apei cu transpiraţia. Iar la o temperatură scăzută pentrua reduce pierderea căldurii din organism se contractă muşchii firelor de păr şi pielea areaspectul (pielii de găină).

4. Funcţia de eliminare. Pielea elimină din organism substanţele nocive produse în urmametabolismului - Clorura de sodiu, ureea, glucoza, corpi cetonici şi apa.

5. Funcţia de respiraţie – participă la respiraţie deoarece prin piele se absoarbe o cantitate micăde oxigen şi se elimină o cantitate mică de bioxid de carbon.

6. Funcţia de absorbţie – prin piele se absorb unele medicamente care apoi intră în circulaţiasangvină generală.

7. Pielea ca rezervor de celule embrionare – această funcţie de regenerare permite ca chirurgii săfolosească pielea pentru transplant.

8. Funcţia imunologică – această funcţie se datorează celulelor Langherhans din piele.9. Funcţia tactilă – ca organ de simţ, este o funcţie de comunicare a pielii cu mediul înconjurător

datorată receptorilor de durere, de presiune, termici, de întindere (elasticitate) şi celor tactili,de simţ.

Pentru a îndeplini toate aceste funcţii, pielea trebuie să fie îngrijită corect şi permanent; să fiecurată, uscată, hidratată şi sănătoasă.

A.9. Informaţie epidemiologicăÎn Republica Moldova, escarele se formează mai frecvent la pacienţii cu diverse boli cronice

decompensate, la vârsta după 70 de ani. La pacienţii cu cancer, ciroză hepatică în perioadadecompensată şi la pacienţii în stări comatoase, escarele de decubit se pot forma la orice vârstănecătând la îngrijirile corecte. Însă nu sunt înregistrate date statistice despre frecvenţa cazurilorpacienţilor cu escare.

În practica îngrijirilor paliative sunt date generale despre creşterea frecvenţei cazurilor deformare a escarelor. Cu regret nu sunt date publicate despre cauza care predomină în formareaescarelor.

2

7 Setul LEMON, cap.8

Rezultă concluzia că este necesară cercetarea tuturor cazurilor de formare a escarelor la pacienţipentru a forma o impresie corectă despre frecvenţa escarelor. Datele statistice internaţionale indică că70% din pacienţii cu escare au vârsta peste 70 de ani.

În practica medicală escarele sunt complicaţii suplimentare ale unor boli cronice, care au caelement comun mobilizarea prelungită la pat a pacientului. Mai frecvent escarele se formează lapacienţii cu următoarele afecţiuni:

1. Paralizii de diferite tipuri şi cauze2. Traumatisme3. Arsuri4. Boli neurologice5. Caşexie canceroasă6. Demenţă senilă7. Stare de precomă şi comă

Frecvenţa escarelor este în creştere. Zona cea mai afectata este proeminenţa sacrală - în poziţiadecubit dorsal, trohanterul mare - în poziţia decubit lateral si tuberozitatea ischionului - in pozitiaşezanda. Mai afectează şi călcâiele, omoplaţii, maleolele, spinele iliace şi rotula - in pozitia dedecubit ventral. Escarele sunt deci provocate de lipsa de sânge şi oxigen, datorata presiunii prelungitea vaselor sangvine. Intervin si alţi factori favorizanţi: imobilizări prelungite prin boli grave, mai alesneurologice; imobilizari prin terapii cu neuroleptice si tranchilizante; aparate ghipsate, anestezice;factori care micşorează presiunea arterială şi impiedică aportul de oxigen (hipotensiune, hipovolemie,colaps); stări hipoxemice, socul, anemia, febra, insuficienţa cardiacă gravă etc. Nu se poate ignorafactorul „vârsta", care scade regenerarea tisulară. În mod obişnuit, escarele apar în caz de paralizii,demenţă senila, caşexie canceroasă, administrare de sedative puternice, febră îndelungată la bolnavulvarstnic etc.

Simptomatologie. Semnalul este „placa eritematoasă" care evoluează rapid către leziune dermo-epidermică, leziuni cutanate, pentru ca, în final, să cuprindă toate ţesuturile, inclusiv periostul.Escara cu evoluţie supraacută (galopantă) este o formă clinică, ce evoluează în câteva ore (1–6 ore).Apare la vârstnicii cu afecţiuni neuro-psihice, la care se declansează imediat criza de adaptare, sau labolnavii cu accidente vasculare cerebrale repetate. Probabil că intervin şi modificări neurodistroficerapide şi profunde. Leziunea evoluează rapid în profunzime, pe orizontală şi verticală, şi nu răspundetratamentului. În orice escară prognosticul este sumbru.

Profilaxia escarelor vizează următoarele intervenţii:· Calitatea lenjeriei, menţinerea acesteia uscată, prin schimbare frecventă,· Evitarea cutelor lengeriei şi fărâmiturilor,· Igienă riguroasă a pielii. Concomitent se ingrijeşte meticulos pielea, tegumentele se spală de

mai multe ori pe zi, cu săpun şi apă caldă, şi se usucă. Se aplică loţiuni sau creme, pudra fina,de talc în zonele umede, după uscare etc.

· O atenţie specială se acordă incontinenţei urinare şi anale, prin spălare cu săpun şi apă şiuscare.

· Alimentaţie calitativă, hidratarea suficientă· Se combate imobilitatea totală, se impune schimbarea de pozitie la 2 - 3 ore,· Protejarea reliefurilor dure, prin utilizarea saltelelor antidecubit, pernelor şi inelelor speciale.· Se practică zilnic frecţii şi masaje uşoare.· Se indică transfuzii, vitamine, antianemice, anabolizante.· Fundamental, în profilaxia şi tratamentul escarelor, rămane „programul rotaţiei continue",

care presupune ingrijire continuă, cu participarea intregii echipe de îngrijire (medic, asistente,infirmiere, aparţinători şi voluntari).

B. PARTEA GENERALĂB.1. Nivelul instituţiilor de asistenţă medicală primară

Descriere(măsuri)

Motivele(repere)

Paşii(modalităţi şi condiţii de

realizare)1. Profilaxia1.1. Profilaxia escarelor - Respectarea măsurilor de

prevenire a escarelorfavorizează diminuareariscului de formare a escarelor

Obligatoriu:- îngrijirea corectă a pielii şi

mucoaselor.- cunoaşterea factorilor de

risc- respectarea orarului de

schimbare a posturii- alimentarea şi hidratarea

corectă1.3. Screening-ul - Depistarea precoce a

factorilor de risc şi a cauzeiapariţiei escarelor;

- Depistarea precoce alocului de formare aescarei;

- Supravegherea efectuăriicorecte ale măsurilor deprevenire a escarelor

Obligatoriu:- examinarea zilnică vizuală a

pielii;- pacientul şi aparţinătorii să

cunoască primele semne şisimptome ale apariţieiescarelor

2. Diagnosticul de nursing: Lezarea integrităţiii pielii –Escare cauzate de:- imobilitate,- tulburări de circulaţie- malnutriţie- caşexie oncologică,- manifestate prin plagă,

durere locală, hiperimiapielii în jurul plăgii,eliminări seroase ş.a.

Asistenta va preciza cauzaproblemei de sănătate lapacient în mod individual

2.1 Confirmareadiagnosticului

- Culegereadatelor/Anamneza permiteprecizarea cauzelor şifactorilor de risc a apariţieiescarelor, a manifestărilorclinice.

- Datele obiective permitprecizarea localizării,dimensiunilor şicaracterului escarelor,inclusiv vizual se vadetermina stadiul escarei.De asemenea se vor precizamanifestările paraliziei careau cauzat imobilitatea.

Obligatoriu:- Anamneza (caseta 4)- Examenul fizic (caseta 5)- Investigaţiile paraclinice

(caseta 6)

2.2. Decizia echipei de - Asistenta medicală va - se va preciza tratamentul

îngrijiri paliative consulta medicul din echipă şimedicul specialist (chirurgul)la necesitate

local;- se vor concretiza îngrijirile

necesare în dependenţă destadiul escarelor.

3. Tratamentul3.1. Tratamentulmedicamentos

- La indicaţia medicului se vaefectua administrareatratamentului general, local şispecific al pacientului

Obligatoriu:- prelucrarea plăgii- schimbarea pansamentului- stimularea locala a

epitelizarii- administrarea paranterală a

medicamentelor- respectarea programului

rotaţiei continue (deschimbare a poziţiei)

4. Supravegherea - Respectarea tuturorindicaţiilor în tratament şiîngrijire;

- supravegherea aspectuluiplăgii şi a evoluţiei

Obligatoriu:- observaţia vizuală

sistematică a plăgii- evaluarea eficacităţii

tratamentului aplicat

B.2. Nivelul consultativ specializat(nivel raional, municipal, republican)

Descriere(măsuri)

Motivele(repere)

Paşii(modalităţi şi condiţii de

realizare)1. Profilaxia1.1. Profilaxia escarelor - de a evita posibilitatea

formării escarelor lapacienţii gravi

- cunoaşterea şi respectareamăsurilor de prevenire aescarelor

- identificarea şi combatereafactorilor de risc

- să se respecte principiile deîngrijiri individualizate

Recomandat:· cunoaşterea şi aplicarea

măsurilor de prevenire aescarelor (caseta 2)

· examinarea sistematică asuprafeţelor predispusela formarea escarelor

· educaţia aparţinătorilor de a forma deprinderi corecte în efectuarea măsurilor de prevenire a escarelor· folosirea utilajului de

prevenire a escarelor(saltele antidecubit, cuaer, apă caldă, gel,diverse inele şi pernuţe)

1.3. Screening-ul - Depistarea precoce apacienţilor cu risc de formarea escarelor de decubit permitemenţinerea integrităţii pielii

Obligatoriu:- identificarea pacienţilor

cu risc de formare aescarelor

şi previne formarea escarelor- Hidratarea corectă şi

alimentaţia bogată învitamine, legume, fructe,lactate la pacienţii gravi cefavorizează menţinerearezistenţei organizmului lalezarea pielii.

- menţinerea pielii şilingeriei curate şi uscate

- respectarea orarului deschimbare a posturii(mobilizarea) pacientului

- cunoaşterea nevoilor dehidratare şi alimentaţievariată

- efectuarea frecţiiloruşoare a pielii în locurileposibile de apariţie aescarelor de decubit

2. Diagnostic2.1. Confirmareadiagnosticului de escară dedecubit

Anamneza permite presupunereariscului de formare a escarelorde decubit la persoanele cu bolicronice în stare gravă.

Examenul obiectiv:În dependenţă de posturapacientului se vor observa locullezării integrităţii pielii şi stadiulescarelor.

Obligatoriu:- Anamneza (caseta 4)- Examenul obiectiv

(caseta 5)- Investigaţiile paraclinice

(caseta 6)

Recomandat:- consultaţia specialistului

chirurg şi respectareaindicaţiilor date.

2.2. Deciderea consultuluispecialistului - chirurg

- se va preciza stadiul escareide decubit

- se va indica tratamentul localal escarei

Recomandat:- consultaţia specialistului

chirurg- consultaţia altor

specialişti în dependenţăde necesitate

- aprecierea necesităţii despitalizare

3. Tratamentul escarelor de decubit3.1. Tratamentul local - Tratamentul escarei se va

efectua ca şi la îngrijireaunei plăgi, în dependenţă destadiul escarei

Obligatoriu:- prelucrarea plăgii cu

respectarea cerinţelor deasepsie (caseta 7)

- aplicarea pansamentuluisteril cu medicamenteleprescrise (caseta 8)

3.2. Tratamentul general înescare

- se va administra la indicaţiamedicului vitamine,antibiotice intramuscular

- se va supraveghearespectarea regimuluialimentar şi componenţaalimentelor

Obligatoriu:- se va respecta indicaţia

medicului referitor la dozaşi locul de administrare amedicamentelor (casetele9, 10)

- se vor respecta cerinţeleasepsiei

B.3. Nivelul de staţionarDescriere(măsuri)

Motivele(repere)

Paşii(modalităţi şi condiţii de

realizare)1. Spitalizarea - La decizia medicului

chirurg se va internapacientul cu escare pentrutratament chirurgical local

- Spitalizării se vor supuneşi pacienţii gravi ladecizia specialiştiloroncologi şi alţii pentrutratamentul bolii de bază

Criterii de spitalizare însecţii de profil chirurgie(raional, municipal):- Pacienţii în stare gravă cu

escare de gradul III carenu au efect de latratamentul local obişnuitnecesită intervenţiechirurgicală a escareipentru a înlătura ţesuturilenecrotizate

Criterii de spitalizare însecţii profil oncologic:- Pacienţii cu diverse

patologii care necesitătratament specializat pelângă tratamentul local alescarei

2. Diagnostic2.1. Confirmareadiagnosticului de escară dedecubit

- Depistarea precoce a plăgiila pacienţii gravi, imobilizaţiva permite tratarea mai rapidăa escarei.

Obligatoriu:- Anamneza (caseta 4)- Examenul fizic (caseta 5)- Investigaţiile paraclinice

(caseta 6)

Recomandat:- consultaţia altor

specialişti, la necesitate3. Tratamentul3.1. Tratamentulmedicamentos

- Tratamentul escarei constăîn prelucrarea corectă aplăgii şi respectareaasepsiei pentru a grăbigranulaţia şi tratarea ei

- Tratamentul escarei se vaefectua ca şi la îngrijireaunei plăgi, în dependenţăde stadiul escarei

- Se va administra laindicaţia mediculuivitamine, antibioticeintramuscular

- Se va supraveghearespectarea regimuluialimentar şi componenţaalimentelor

Obligatoriu:- prelucrarea plăgii cu

respectarea cerinţelor deasepsie (caseta 7)

- aplicarea pansamentuluisteril cu medicamenteleprescrise (caseta 8)

- se va respecta indicaţiamedicului referitor la dozaşi locul de administrare amedicamentelor

4. Externarea cuîndreptarea la nivelulprimar pentru continuareatratamentului şisupraveghere

- La externare este necesar deelaborat şi recomandat pentrumedicul de familie tacticaulterioară de management alîngrijirii pacientului cu escarăde decubit.

Extrasul obligatoriu vaconţine:- Diagnosticul precizat

desfăşurat;- Rezultatele investigaţiilor;- tratamentul efectuat;- Recomandări explicite

pentru pacient; aparţinatori(caseta 7, 8, 9, 10)

- Recomandări pentruechipa de îngrijire

C.1. ALGORITMI DE CONDUITĂ

C.1.1. Algoritmul general de conduită a pacientului cu escare

Ex.1

Ex.2.

Pacient înstare

conştientă

Componentele conduitei1. Comunicarea2. Toaleta igienică totală în pat3. Toaleta intimă (zilnic)4. Toaleta matinală5. Schimbarea lengeriei de corp şi

de pat6. Menţinerea lengeriei curate şi

uscate7. Alimentaţia şi hidratarea

corectă8. Schimbarea sistematică şi

corectă a pansamentului9. Schimbarea posturii cu

respectarea orarului de rotaţie10. Menţinerea cerinţelor igienice a

camerei

Persoaneresponsabile deimplementare:

- medicul- asistenta medicală- aparţinătorii- voluntarii- pacientul (parţial)

Pacient înstare

inconştientă

Componentele conduitei1. Comunicarea cu aparţinătorii2. Toaleta igienică totală în pat3. Toaleta intimă (zilnic)4. Toaleta matinală5. Schimbarea lengeriei de corp şi

de pat6. Menţinerea lengeriei curate şi

uscate7. Alimentaţia şi hidratarea

corectă8. Schimbarea sistematică şi

corectă a pansamentului9. Schimbarea posturii cu

respectarea orarului de rotaţie10. Măsurile de profilaxie a

escarelor11. Menţinerea cerinţelor igienice a

camerei12. Monitorizarea funcţiilor vitale.13. Supravegherea şi îngrijirea

sondei urinaresondei

Persoaneresponsabile deimplementare:

- medicul- asistenta medicală- aparţinătorii- voluntarii

C.1.2. Algoritmul de intervenţii în escare

Stadiul I

Stadiul II

Stadiile III şi IV

Scopul- Reducerea sau înlăturarea

cauzei şi a factorilor derisc

- Accelerarea granulaţiei şivindecării plăgii

- Prevenirea complicaţiilor

Intervenţiile asistentei medicale

- Se respectă igiena locală a pielii –spălarea, uscarea

- Badijonarea cu soluţie de Menovazină- Se aplică crema de protecţie la indicaţia

medicului- Ameliorarea presiunii asupra plăgii- Schimbarea posturii conform orarului- Se va proteja plaga – să nu se atingă de

nimic

Scopul- De a preveni infectarea

plăgii- De a reduce termenul

vindecării- Ameliorarea durerii

Intervenţiile asistentei medicale

- Toaleta plăgii- Pansament steril cu unguent la indicaţia

medicului- Pansament cu antibiotice la indicaţia

medicului- Protecţia plăgii cu inele speciale,

rulouri; cu salteaua antidecubit- Optimizarea nutriţiei – alimente bogate

în proteine, vitamine, săruri minerale- Se administrează calmante la indicaţia

medicului

Scopul- Reducerea termenului de- vindecare- Respectarea cerinţelor- asepsiei- Prevenirea complicaţiilor- Ameliorarea durerii- Accelerarea cicatricizării

plăgii

Intervenţiile asistentei medicale

- Locul escarei se lasă descoperit- Se dezinfectează escara prin badijonare

cu soluţie la indicaţia medicului- Cuarţarea încăperii dacă este posibil- Se aplică pansament steril cu

medicamente la indicaţia medicului- Aerisirea încăperii- Respectarea cerinţelor asepsiei- Se administrează calmante la indicaţia

medicului

C.1.3 Algoritmul terapiei medicamentoase în escare

Stadiul I

Stadiul II

StadiileIII şi IV

Scopul- Prevenirea avansării

escarei în formă maigravă

- Prevenirea infectăriiplăgii

- De a întări imunitateapacientului

Indicaţiile mediculuiLocal

1. Soluţii dezinfectante2. Proceduri de fizioterapie3. Pansament uscat şi steril

General1. Vitamine intramuscular2. Alimentaţia calorică3. Tratamentul bolii de

bază

Scopul- Prevenirea infectării

plăgii- Restabilirea sistemului

imun al pacientului- Stimularea cicatricizării

plăgii- Ameliorarea durerii

Indicaţiile mediculuiLocal

1. Unguente sterile2. Pansamente sterile

General1. Antibiotice2. Vitaminoterapia3. Calmante4. Analgezice

Scopul- Stimularea cicatricizării

plăgii- Ameliorarea durerii- Prevenirea infectării

plăgii- Întărirea sistemului imun

al pacientului

Indicaţiile mediculuiLocal

1. Unguente sterile2. Pansamente sterile3. Curăţarea plăgii4. Tratament chirurgical la

necesitate

General1. Calmante2. Analgezice3. Antibiotice4. Desensibilizante5. Vitamine

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR ŞI A PROCEDURILOR

C.2.1 Clasificarea clinică a escarelorCaseta 1.

Clasificarea plăgii escarei după stadii

Stadiul I – pe locul apariţiei escarei de decubit apare hiperemia pielii, senzaţia de amorţeală, durereuşoară. Dimensiunile pot fi diverse în dependenţă de localizare. Poate fi prurit local.

Stadiul II – durere, usturime. Apar bule mici sau mai mari – vezicule. Apoi este lezată derma şiţesutul subcutanat. Apare plaga superficială în locul veziculei sub formă de ulceraţie de diversedimensiuni, fără eliminări

Stadiul III – plagă profundă, ulceraţia pielii şi ţesutului subcutanat. Durere locală de diverseintensităţi. Dimensiunile plăgii ulceraţiei sunt diverse, în dependenţă de locul formării escarei de la0,5 cm până la 5-10-15 cm. Sunt eliminări seroase din plagă. Plaga se poate infecta, atunci eliminărilesunt purulente cu miros neplăcut.

Stadiul IV – plaga ulceroasă e mai profundă. Se lezează ţesutul muscular pînă la os (are loc necrozaţesuturilor). Sunt eliminări seroase, sau sangviolente sau purulente. Culoarea plăgii este întunecată.[7]

Clasificarea cauzelor formării escarei

3

7 Setul LEMON, cap.8

Cauze locale

1. Imobilitatea2. Igiena pielii şi mucoaselor

incorectă, necalitativă3. Lengerie umedă, cu cute4. Diverse fărâmături – pâine,

ghips, etc.5. Edeme6. Incontinenţă de urină şi

materii fecale7. Presarea8. Frecarea

Cauze generale

1. Paralizii2. Subnutriţie, malnutriţie3. Caşexie4. Obezitatea5. Vârsta înaintată6. Ateroscleroza la pacienţii

adinamici7. Traumatisme, fracturi

C.2.2 Profilaxia escarelorCaseta 2: Măsurile de profilaxie a escarelor de decubit includ următoarele intervenţii:

1. Reducerea presiunii prin folosirea paturilor speciale cu saltele antidecubit sau saltele cu apă;saltele pneumatice, saltele cu puf sau siliconice

2. Perne umplute cu lînă naturală sau sintetică, cu puf, aer, apă sau gel se aplică sub regiuneasacrală

3. Pielea şi mucoasele să fie curate şi uscate4. Lenjeria de corp şi de pat să fie curată, uscată, fără cute şi fărâmiuri5. Se va evita iritarea, frecarea pielii6. Poziţionarea corectă a pacientului în pat folosing anexele respective7. În locurile cu risc de formare a escarelor zilnic se fricţionează pielea cu Alcool etilic 70%

diluat; Alcool mentolat, oţet diluat, Menovazină, etc.8. Se folosesc rulouri, perne pentru suport şi inele speciale pentru umere, coate, genunchi,

călcâie9. Schimbarea posturii pentru a reduce presiunea. Se respectă orarul de poziţionare, din 2 în 2

ore sau mai frecvent (schimbarea activă sau pasivă)10. Alimentaţia calorică şi hidratarea corectă11. Se evită spălarea pielii cu săpun dur – se va folosi săpun cu pH 5,512. Promovarea şi menţinerea continenţei, combaterea incontinenţei de urină şi fecale13. Examinarea zilnică a pielii în locurile cu risc de formare a escarelor14. Educaţia pacientului şi aparţinătorilor în formarea îngrijirilor corecte, igienice a pielii şi

mucoaselor15. Se evită masajul pielii hiperemiate

C.2.2.1 Factorii de risc în escare

C.2.3 Conduita pacientului

C.2.3.1 Anamneza – culegerea datelor subiective

Caseta 4. Întrebările necesare pentru a evalua cauzele apariţiei escarelor

1. Precizarea vârstei2. Acuzele pacientului sau a aparţinătorilor3. Examinarea condiţiilor şi a posturii pacientului4. Se va preciza istoricul bolii5. Se va preciza alimentaţia şi hidratarea

Caseta 3

1. Factorii de risc localØ ImobilitateaØ Igiena pielii şi mucoaselor incorectă, necalitativăØ Lenjerie umedă, cu cuteØ Diverse fărâmituri – pâine, ghips, etc.Ø EdemeØ Incontinenţă de urină şi materii fecaleØ PresareaØ Frecarea

2. Factorii de risc generaliØ ParaliziiØ Subnutriţie, malnutriţieØ CaşexieØ ObezitateaØ Vârsta înaintatăØ Ateroscleroza la pacienţii adinamiciØ Traumatisme, fracturi

3. Factorii de risc la vârsta înaintatăØ FebraØ DeshidratareaØ AnemiaØ Depresia senilăØ Incontinenţă de urină şi fecaleØ Imobilizarea în terapia cu neuroleptice şi tranchilizante

4. Factoriii de risc independent de vârstăØ SubnutriţiaØ Tulburări de circulaţieØ HemiplegiaØ CaşexiaØ ApoplexiaØ ComaØ Tumori maligneØ Aparat ghipsatØ Scleroza în plăgi

C 2.3.2 Datele obiective (examenul fizic)

C.2.3.2 Stadiile escarei

C.2.3.3 Investigaţiile paraclinice

C.2.3.4 Diagnosticul diferenţiat – cu orice plagă de altă natură

Caseta 7. Prelucrarea plăgii în escareAsistenta medicală va învăţa pacientul şi aparţinătorii să efectueze îngrijirea în escare:

Prelucrarea plăgii include:

Escara stadiul I

- Examinarea vizuală. Se va aprecia localizarea, dimensiunile, aspectul- Se vor preciza cauzele apariţiei escarei pentru a le diminua sau

înlătura- Se va spăla atent, prin badijonare pielea cu escara de stadiul I cu apă

fiartă, sau soluţie Nitrofural 1:5000- Se va explica şi demonstra prepararea extemporă a soluţiei de

Nitrofural 1:5000- Se usucă bine pielea prin badijonare cu comprese sterile de vată sau

tifon- Se prelucrează plaga cu soluţie de Menovazină prin badijonare

uşoară sau la indicaţia medicului se va aplica o cremă sau unguent deprotecţie

- Să se evite comprimarea plăgii de aşternut. Se va proteja folosindcolacul de cauciuc, sau inele speciale

- Pacientul să fie mobilizat sau singur să se mobilizeze dacă poate,pentru a îmbunătăţi circulaţia

Prelucrarea plăgii include:- Locul ulceraţiei se va dezinfecta, la indicaţia medicului, cu soluţie

Peroxid de hidrogen 3% prin spălare sau badijonare

Caseta 5. Datele obiective

Se precizează stadiul escarei prin examenul vizual:

Stadiul I – pe locul apariţiei escarei de decubit apare hiperemia pielii, senzaţia de amorţeală,durere uşoară. Dimensiunile pot fi diverse în dependenţă de localizare. Poate fi prurit local.

Stadiul II – durere, usturime, bule sau vezicule, apoi apare plaga superficială sub formă deulceraţie de diverse dimensiuni

Stadiile III şi IV – plagă profundă, ulceraţia pielii şi a muşchilor, ulceraţie până la os. Durerelocală de diverse intensităţi. Ţesut necrotic. Poate fi exudat purulent.

Caseta 6. Investigaţii suplimentare în escare1. La indicaţia medicului se va recolta exudatul şi ţesutul din plagă pentru frotiu cu

examinare în laboratorul bacteriologic, sensibilitate la antibiotice a agentului infecţiosdepistat

2. La indicaţia medicului se va recolta sânge pentru a determina glicemia

Escara stadiul II - Se va lăsa descoperită suprafaţa unde este formată escara – plaga- La indicaţia medicului se aplică pansament steril cu diverse unguente

Actovegin 5%, să se respecte cerinţele asepticii. Pacientul sauîngrijitorul să înveţe să schimbe pansamentul.

- A se evita comprimarea, traumarea escareiSe efectuează prelucrarea plăgii:

Escara stadiile III şi IV

- Toaleta plăgii începe cu prelucrarea pielii din jurul plăgii- Prin badijonare, atent de la plagă spre exterior pielea se prelucrează

la indicaţia medicului cu soluţia Clorură de Sodiu 0,9% sau Alcooletilic 70%, sau tinctură de Iod 1%, sau soluţie Etacredină.

- Se cere atenţie şi îndemânare ca soluţiile să nu pătrundă pe plagă- Apoi plaga se dezinfectează cu soluţia peroxid de hidrogen 3% sau

altă soluţie la indicaţia medicului- Se aplică pansmanet steril cu unguent la indicaţia medicului,

Actovegin 5%- Se va ameliora presiunea asupra plăgii prin diverse metode folosind

anexele patului. Schimbarea posturii conform orarului la fiecare 2ore.

- În plaga profundă se aplică, la indicaţia medicului, pansament sterilimpermeabil, hidrocoloidal – Duoderm.

- Pacientul sau îngrijitorul se include activ în autoîngrijire şi îngrijiride acoperire.

Caseta 8. Aplicarea pansamentului cu unguentAsistenta medicală va învăţa pacientul şi aparţinătorii să respecte toate cerinţele aseptice la

schimbarea pansamentului pe plaga cauzată de escare de decubit.1. Se recomandă familiei să procure, în caz de necesitate, medicamentele, unguentele prescrise

şi materialele pentru pansament, sterile2. Se explică, se arată şi se învaţă treptat pacientul şi familia ca să fie capabili să schimbe

pansamentul corect3. Se va aşeza pacientul în postura comodă, în dependenţă de locul formării escarei4. Se spală bine mâinile cu săpun, se şterg şi se dezinfectează (cu Alcool etilic sau altă soluţie

dezinfectantă)5. Se vor îmbrăca mănuşile, de dorit sterile, de uncă folosinţă6. Se scoate atent pansamentul vechi de pe plagă – se desface faşa sau se taie cu foarfecele7. Dacă pansamentul nu se desprinde nu se va forţa, pentru a nu trauma plaga. Se va turna

soluţie de peroxid de hidrogen 3% şi se aşteaptă să se înmoaie8. Se scoate atent pansamentul şi se aruncă la deşeuri, în pungi speciale9. Se examinează plaga, se observă aspectul ei, granulaţia, secreţiile, dimensiunile, mirosul10. Se efectuează toaleta plăgii:

- Cu comprese sterile de tifon fixate pe o pensă se înlătură din plagă secreţiile- Aceste tampoane se incinerează apoi, sau se dezinfectează- Pe plagă se toarnă atent soluţie de peroxid de hidrogen 3%, sau soluţie Etacredină- Se tamponează cu comprese sterile de tifon- Marginile plăgii se curăţă şi se usucă cu mai multe comprese/tampoane sterile de tifon,

uscate- Pielea din jurul plăgii se dezinfectează cu Alcool etilic 70% sau tinctură de Iod 1% prin

badijonare- Pe o compresă sterilă se aplică unguentul sau antibioticul indicat de medic. Dimensiunile

depind de suprafaţa plăgii- Se aplică pe plagă această compresă/şerveţel cu unguent- Se fixează apoi cu o faşă de tifon prin bandaj sau se mai aplică deasupra cîteva comprese

sterile şi se fixează cu emplastru- Se spală instrumentele folosite şi se dezinfectează- Se spală mâinile. Mănuşile se aruncă la deşeuri în pungi speciale- Pansamentul steril cu unguent se aplică pe 24 ore sau la indicaţia medicului

Caseta 9. Alimentaţia şi hidratarea pacientului cu escare de decubit

Alimentaţia calorică şi sănătoasă

Asistenta medicală împreună cu medicul din echipa de îngrijire vor sugera pacientului un regimsănătos de alimentaţie:

1. Să consume alimentele bogate în vitamine şi minerale – legume, fructe la doleanţă, de 3-4ori pe zi

2. Se va ţine cont de necesităţile calorice, individuale, mai ales la pacienţii vârstnici3. Se va reduce cantitatea de glucide şi lipide, mai ales lipidele animale4. Se vor menţine necesităţile de proteine prin aportul brânzei de vaci, peşte, fasole, carne

slabă, ouă, soia, pui, cantitatea de proteine 90 g/zi – 120 g/zi5. Să se consume zilnic cereale; fibre alimentare care se conţin în boboase, crupe, morcov,

bostan6. Să se reducă consumul de sare – 5-6 g/zi7. Produsele lactate degresate sau cu conţinut scăzut de grăsimi sunt binevenite8. Alimentaţia 4-5 ori pe zi, porţii mici9. Aparatul dentar să fie integru, dinţii trataţi sau proteza dentară adecvată10. Se limitează cât mai mult cantitatea de zahăr, mai ales la pacienţii obezi sau cei cu diabet

zaharat11. Alimentele să fie călduţe, uşor asimilabile, mărunţite la cei vârstnici12. Se va ţine cont de starea pacientului, calea de alimentaţie sau metoda – activă, pasivă,

perorală sau parenterală13. Se sugerează consumul de alimente semilichide14. Să se asigure necesarul de calorii conform nevoilor

Hidratarea pacientului cu escare

Asistenta medicală va respecta indicaţiile medicului din echipa de îngrijire referitoare lacantitatea de lichide necesare în 24 ore.

1. Se va ţine cont de prezenţa edemelor şi volumul lor2. Se va ţine cont de diureza totală3. Asistenta va cunoaşte patologia principală, cauzele care au favorizat formarea escarelor4. Se va respecta metoda de hidratare, calea orală, perorală prin sondă sau perfuzie5. Pacienţii vîrstnici se deshidratează foarte uşor, iar senzaţia de sete se reduce, de aceea se va

hidrata pacientul cu cantitatea de lichide indicată6. Se recomandă ceai de plante, sucuri naturale7. Cantitatea de lichide în 24 ore poate fi 1-1,5 litri, dar se va ţine cont de particularităţile

individuale de eliminare

Caseta 10. Tratamentul indicat de medic1. La indicaţia medicului pacientul cu escare va fi consultat de către medicul fizioterapeut2. Se vor efectua proceduri fizioterpeutice locale pentru a spori granularea, cicatricizarea

plăgii de escară3. Se va ţine cont de contraindicaţiile indicate de specialist pentru a urma tratamentul

fizioterapeutic4. La indicaţia medicului asistenta medcială va administra vitamine, antibiotice, analgetice şi

alte soluţii medicamentoase intramuscular, subcutanat sau intravenos5. Se vor respecta standardele de calitate la administrarea medicamentelor6. Se va administra tratamentul prescris pentru patologia de bază a pacientului7. Pacientul va fi consultat de către specialist chinetoterapeut pentru a efectua mobilizarea

necesară, exerciţii de recuperare şi relaxare

C.2.3.5 Tratamentul şi îngrijirea pacientului cu escare

Obiectivul de îngrijire Planul de intervenţii1. Crearea condiţiilor de îngrijire

· Pat confortabil· Aşternutul curat, protejat cu o muşama şi o traversă· Respectarea cerinţelor la luminozitate, umiditate,

temperatură şi igienă în încăpere.· Dotarea cu tot necesarul pentru efectuarea tehnicii de

prelucrare a plăgii şi aplicare a pansamentului2. Monitorizarea funcţiilor

vitale La pacienţii gravi se va monitoriza temperatura corpului,respiraţia, pulsul, TA, diureza, iar la cei inconştienţi şi reacţiapupilei.

3. Recoltarea produselorbiologice.

Conform indicaţiilor medicului se va recolta sânge, urină,exudat din plagă pentru diverse investigaţii.

4. Prelucrarea plăgii deescară.

Prelucrarea se va efectua în conformitate cu cerinţeleprevăzute de Standardul de calitate. (caseta 7)

5. Schimbareapansamentului

Se va efectua la indicaţia medicului, conform tehniciiprevăzute de Standardul de calitate. (caseta 8)

6. Schimbarea posturii Asistenta va elabora un plan de schimbare a posturii.Toţi membrii echipei vor respecta acest plan/orarSe va efectua schimbarea pasivă a posturii.

7. Aplicarea salteleiantidecubit, a rulourilor,inelelor

Conform tehnicii indicate în Standardul de calitate

8. Toaleta intimă Se va efectua după evacuarea vezicii urinare şi a intestinului,Conform tehnicii prevăzute de Standardul de calitate. (se vorimplica aparţinătorii)

9. Toaleta generală apacientului în staregrava

Se va efectua conform standardului de calitate

10. Principiile de îngrijire şitratament în escare

Prelucrarea plăgii in dependenţă de stadiul escarei. (caseta 7)Aplicarea pansamentului steril cu diverse unguente la indicaţiamedicului. (caseta 8)Proceduri de fizioterapie la indicaţia medicului (caseta 10)

11. Principiile de tratamentgeneral în escare

Hidratare corectă (caseta 9)Alimentaţie calorică (caseta 9)Vitamine la indicaţia medicului (caseta 10)Antibiotice la indicaţia medicului (caseta 10)Analgetice şi opioide la indicaţia medicului (caseta 10)

C.2.3.6 Evoluţia

Toate tipurile de escare la pacienţii gravi au evoluţie cronică, deseori plaga nu se cicatrizează.

C.2.3.7 Supravegherea pacientului cu escare1. Menţinerea funcţiilor vitale.2. Satisfacerea celor 14 nevoi fundamentale.3. Responsabili de supraveghere vor fi membrii echipei multidisciplinare

C.2.4. Complicaţiile posibile în escare

Caseta 11. Complicaţiile posibile în escare· Plagă cronică· Infectarea plăgii (supurare)· Necroza ţesutului· Hemoragie· Septicemie

D. RESURSE UMANE ŞI MATERIALE NECESARE PENTRURESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI

D.1. Instituţiilede asistenţămedicalăprimară

Personal:· medic de familie· asistenta medicală de familie· asistent social (în regulament i standarde de îngrijiri paliative este

prevăzută a a unitate, ordinul MS Nr.154 din 01.06.2009)· psiholog· lucrător spiritual· voluntari· aparţinătoriAparate, utilaj:· pat funcţional· tensiometru· fonendoscop· seringi, ace sterile· mănuşi· materiale sterile pentru pansament· instrumente sterile· tăviţe renale· pungi pentru deşeuri· rulouri şi inele speciale, saltea antidecubit· lenjerie curată de corp şi de patMedicamente:· Soluţie Nitrofural 1:5000· Peroxid de hidrogen 3%· Soluţie Menovazină· Soluţie Hialuronat de zinc 10 ml· Unguente: Salcoseril, Levomecol, Sintomicină· Soluţii dezinfectante· Vitamine· Analgezice· Alcool etilic 70%

D.2. Secţiile şiinstituţiileconsultativ-diagnostice

Personal:· medic oncolog· medic chirurg· asistente medicale· membrii echipei de îngrijire· laborant· asistentă de pansamente· asistentă de operaţii

Aparate, utilaj:· fonendoscop· tensiometru· termometru· seringi, ace sterile· sala de pansamente· pat funcţional· mănuşi· materiale sterile pentru pansament· instrumente sterile· tăviţe renale· pungi pentru deşeuri· rulouri şi inele, saltea antidecubit· lenjerie curată de corp şi de pat· diverse suporturi· sala de operaţii

Medicamente:· Soluţie Nitrofural 1:5000· Peroxid de Hidrogen 3%· Soluţie Menovazină· Soluţie Hialuronat de zinc 10 ml· Unguente: Salcoseril, Levomecol, Sintomicină· Antibiotice· Vitamine· Analgezice· Soluţii dezinfectante· Alcool etilic 70%

D.3. Secţiile deprofil general alespitalelorraionale,municipale

Personal:· medic internist· medic chirurg· asistente medicale· infirmiera

Aparate, utilaj:· fonendoscop· tensiometru· termometru· seringi, ace sterile· sala de pansamente

· pat funcţional· mănuşi· materiale sterile pentru pansament· instrumente sterile· tăviţe renale· pungi pentru deşeuri· rulouri şi inele, saltea antidecubit· lenjerie curată de corp şi de pat· diverse suporturi, anexe la pat

Medicamente:· Soluţie Nitrofural 1:5000· Soluţie Peroxid de hidrogen 3%· Soluţie Menovazină· Soluţie Hialuronat de zinc 10 ml· Antibiotice· Unguente: Salcoseril, Levomecol, Sintomicină etc.· Vitamine· Alcool etilic 70%· Soluţii dezinfectante· Analgezice

D.4. HospicePersonal:· medic specializat în Ingrijiri Paleative· asistent medical· asistent social· psiholog· asistent spiritual· voluntari· aparţinăroriAparate, utilaj:· fonendoscop· tensiometru· termometru· seringi, ace sterile· sala de pansamente· pat funcţional· mănuşi· materiale sterile pentru pansament· instrumente sterile· tăviţe renale· pungi pentru deşeuri· rulouri şi inele, saltea antidecubit· lenjerie curată de corp şi de pat· diverse suporturi, anexe la pat

Medicamente:· Soluţie Nitrofural 1:5000· Soluţie Peroxid de hidrogen 3%

· Soluţie Menovazină· Soluţie Hialuronat de zinc 10 ml· Antibiotice· Unguente: Salcoseril, Levomecol, Sintomicină etc.· Soluţii dezinfectante· Alcool etlic 70%

E. INDICATORI DE MONITORIZARE A IMPLEMENTĂRIIPROTOCOLULUINo Scopul

protocolului Indicatorul Metoda de calcul a indicatoruluiNumărător Numitor

1. De a favorizabunăstareapacienţilor gravi,imobilizaţi

1.1. Procentulpacienţilor gravi cuameliorearea stării desănătate

1.1. Numărulpacienţilorgravi la care s-aameliorat starea desănătate cât de puţin înperioada de 6 luni

Numărul total alpacienţilor gravi luaţiîn îngrijire pe parcursde 6 luni

2.De a spori calitateaîngrijirilor

2.1. Satisfacţiapacienţilor deîngrijirile acordate

2.2. Respectareastandardelor decalitate în îngrijiripaliative

2.1. Numărulpacienţilor care suntmultumiîi de îngrijirileprestate2.2. Numărultehnicilor de îngrijireaplicate conformstandardelor decalitate

Numărul total alpacienţilor îngrijiţi

Numărul total detehnici de îngrijireefectuate timp de 6luni

3. De a reduceevoluţia escarei(de a favorizadurata vindecăriiescarei)

3.1. Durata medie detratare a escarelor

3.1. Numărulpacienţilor gravi lacare escara evoluează3 luni

3.2 Numărulpacienţilor gravi lacare escara evoluează6 luni

Numărul total depacienţi gravi cuescare trataţi peparcurs de 6 luni

4. De a evita apariţiacomplicaţiilor înescare

4.1. Procentulpacienţilor gravi cucomplicaţii aleescarelor.

4.1. Numărulpacienţilor gravi cucomplicaţii aleescarelor pe parcurs de6 luni

Numărul total depacienţi cu escaretrataţi pe parcurs de 6luni

ANEXE

Anexa 1. Ghidul pentru pacient şi familiePacientul cu escare are nevoie de îngrijiri corecte şi permanente. Aceste îngrijiri în cele mai frecventecazuri pot fi realizate şi de către membrii familiei sau aparţinători, deoarece pacientul prezintădependenţa majoră. Cu cât dependenţa pacientului este mai pronunţată, cu atât mai mult are nevoie deîngrijiri paliative. Pacientul cu escare, care este spitalizat în instituţie medicală de îngrijiri paliativesau se află la domiciliu, are nevoie de îngrijiri medicale specializate şi de îngrijiri de acoperire, adicăacordate de aparţinător, membru de familie. Ghidul conţine următoarele compartimente:

1.1 Descrierea escarei de decubit1.2 Măsurile de prevenire a escarelor1.3 Alimentaţia şi hidratarea pacientului1.4 Aplicarea rulourilorilor/inelelor1.5 Schimbarea posturii pacientului. Mobilizarea1.6 Aplicarea pansamentului cu unguent1.7 Prelucrarea plăgii în escare

1.1. Descrierea escarei de decubitExplicăm pacientului şi familiei lui ce este escara de decubit.Escara este distrugerea pielii şi ţesuturilor cu formarea unei răni (plagă). Cauza este că pielea şi

ţesuturile sunt comprimate între aşternut şi suprafeţele osoase ale corpului. Concomitent suntcomprimate şi vasele sangvine, deci ţesuturile şi pielea nu se mai alimentează cu cantitatea necesarăde sânge, iar în cazurile mai grave se întrerupe alimentaţia cu sânge în ţesuturile comprimate. Atunciare loc necroza-moartea ţesuturilor şi în rezultat apare disprugerea integrităţii pielii. La început seformează o eroziune, apoi o rană de deverse dimensiuni şi care treptat poate să se adâncească până laos.

Locurile mai frecvente de formare a escarelor de decubit sunt: la ceafă, regiunea omoplaţilor, laumăr, coate, regiunea sacrală, pe coapse, la genunchi şi la călcâie. Dacă plaga nu este îngrijită şitratată se alătură infecţia şi apar eliminări purulente cu miros neplăcut. [2]

1.2. Prevenirea escarelorMăsurile de profilaxie a escarelor de decubit includ următoarele intervenţii:

1. Reducerea presiunii prin folosirea paturilor speciale cu saltele antidecubit sau saltele cu apă;saltele pneumatice, saltele cu puf sau siliconice

2. Perne umplute cu lână naturală sau sintetică, cu puf, aer, apă sau gel se aplică sub regiuneasacrală

3. Pielea şi mucoasele să fie curate şi uscate4. Lenjeria de corp şi de pat să fie curată, uscată, fără cute şi fărâmituri5. Se va evita iritarea, frecarea pielii6. Poziţionarea corectă a pacientului în pat folosind anexele respective7. În locurile cu risc de formare a escarelor zilnic se fricţionează pielea cu Alcool etilic 70%

diluat; Alcool mentolat, oţet diluat, Menovazină, etc.8. Se folosesc rulouri, perne pentru suport şi inele speciale pentru umere, coate, genunchi,

călcâie

4

2 Tehnici de evaluare i îngrijire acordate de asisten a medicală, Bucure ti 1997, L.Titircă

9. Schimbarea posturii pentru a reduce presiunea. Se respectă orarul de poziţionare, din 2 în 2ore sau mai frecvent (schimbarea activă sau pasivă)

10. Alimentaţia calorică şi hidratarea corectă11. Se evită spălarea pielii cu săpun dur – se va folosi săpun cu pH 5,512. Promovarea şi menţinerea continenţei, combaterea incontinenţei de urină şi fecale13. Examinarea zilnică a pielii în locurile cu risc de formare a escarelor14. Educaţia pacientului şi aparţinătorilor în formarea îngrijirilor corecte, igienice a pielii şi

mucoaselor15. Se evită masajul pielii hiperemiate

1.3. Alimentaţia şi hidratarea

Alimentaţia şi hidratarea pacientului cu escare de decubit

Alimentaţia calorică şi sănătoasă

Asistenta medicală împreună cu medicul din echipa de îngrijire vor sugera pacientului un regimsănătos de alimentaţie:

1. Să consume alimentele bogate în vitamine şi minerale – legume, fructe la doleanţă, de 3-4 oripe zi

2. Se va ţine cont de necesităţile calorice, individuale, mai ales la pacienţii vîrstnici3. Se va reduce cantitatea de glucide şi lipide, mai ales lipidele animale4. Se vor menţine necesităţile de proteine prin aportul brânzei de vaci, peşte, fasole, carne slabă,

ouă, soia, pui, cantitatea de proteine 90 g/zi – 120 g/zi5. Să se consume zilnic cereale; fibre alimentare care se conţin în boboase, crupe, morcov,

bostan6. Să se reducă consumul de sare – 5-6 g/zi7. Produsele lactate degresate sau cu conţinut scăzut de grăsimi sunt binevenite8. Alimentaţia 4-5 ori pe zi, porţii mici9. Aparatul dentar să fie integru, dinţii trata şi sau proteza dentară adecvată10. Se limitează cât mai mult cantitatea de zahăr, mai ales la pacienţii obezi sau cei cu diabet

zaharat11. Alimentele să fie călduţe, uşor asimilabile, mărunţite la cei vîrstnici12. Se va ţine cont de starea pacientului, calea de alimentaţie sau metoda – activă, pasivă, perorală

sau parenterală13. Se sugerează consumul de alimente semilichide14. Să se asigure necesarul de calorii conform nevoilor

Hidratarea pacientului cu escare

Asistenta medicală va respecta indicaţiile medicului din echipa de îngrijire referitoare la cantitateade lichide necesare în 24 ore.

1. Se va ţine cont de prezenţa edemelor şi volumul lor2. Se va ţine cont de diureza totală3. Asistenta va cunoaşte patologia principală, cauzele care au favorizat formarea escarelor4. Se va respecta metoda de hidratare, calea orală, perorală prin sondă sau perfuzie5. Pacienţii vârstnici se deshidratează foarte uşor, iar senzaţia de sete se reduce, de aceea se va

hidrata pacientul cu cantitatea de lichide indicată6. Se recomandă ceai de plante, sucuri naturale

7. Cantitatea de lichide în 24 ore poate fi 1-1,5 litri, dar se va ţine cont de particularităţileindividuale de eliminare

1.4. Aplicarea inelelor sau rulourilor

Scopul: Pentru a proteja plaga Pentru a ameliora presiunea asupra plăgii

Ø Asistenta medicală va asigura cu cele necesare sau va confecţiona inele şi rulouri din vată şitifon

Ø Dimensiunile lor sunt variate, în dependenţă de locul unde s-a format escaraØ Se aplică rulourile sau inelele la cot, umăr, genunchi, călcâieØ Se va aplica atent, în aşa mod încât plaga de escară să se afle în golul ruloului şi în aşa mod se

evită comprimarea şi traumarea plăgii, ceea ce favorizează însănătoţirea, granulaţia plăgii

1.5. Schimbarea posturii, mobilizarea

Schimbarea de poziţie a pacientului poate fi activă şi pasivă.Schimbarea activă. Este efectuată de către pacient de sinestătător.Ø Asistenta medicală împreună cu pacientul va elabora un orar de schimbare a posturii în

dependenţă de locul unde s-a format escara şi de starea fizică a pacientuluiØ Pacientul să înţeleagă importanţa schimbărilor de poziţie a corpului pentru îmbunătăţirea

circulaţiei sangvine şi pentru ameliorarea evoluţiei escareiØ Se va elabora un orar care să permită schimbarea posturii, o dată la 2 ore ziua şi la 4 ore

noaptea.

Exemplu:· 08.00 – decubit dorsal· 10.00 – decubit lateral stâng· 12.00 – decubit lateral drept· 14.00 – decubit dorsal· 16.00 – decubit lateral stâng· 18.00 – decubit lateral drept· 20.00 – decubit dorsal· 24.00 – decubit lateral stâng· 04.00 – decubit lateral drept· 08.00 – decubit dorsal

La pacienţii gravi, imobilizaţi se recomandă schimbarea posturii mai frecvent

Schimbarea pasivă. Este efectuată cu ajutorul asistentei medicale sau a aparţinătorului.Este indicată:Ø La pacienţii adinamiciØ InconştienţiØ Cu paraliziiØ ImobilizaţiØ Cu aparate gipsate

Întoarcerea din decubit dorsal în decubit lateral:Ø Asistenta sau aparţinătorul se află la marginea patului spre care va fi întors pacientul

Ø Se îndoaie braţul pacientului de la mâna opusă peste toracele luiØ Apoi se aşează piciorul din partea opusă peste celălaltØ Asistenta sau aparţinătorul se află cu faţa în dreptul toracelui pacientului cu un picior mai

aproape de pat şi îndoiat/flexat uşor la genunchiØ Apoi se apleacă şi prinde cu mâna umărul din partea opusă, iar cu cealaltă mână prinde şoldul

pacientuluiØ Asistenta sau aparţinătorul trece greutatea corpului său dinspre piciorul care se află mai

aproape de pat spre piciorul aflat mai în spateØ În aşa fel îşi flectează bine ambii genunchi şi întoarce pacientul spre ea, pe o parteØ Ca pacientul să-şi menţină această postură se va fixa la spatele lui o pătură făcută sul (rulată)

sau pernuţe

Readucerea posturii în decubit dorsal: Este de dorit să fie efectuată de către 2 persoane. Ambelepersoane stau la spatele pacientului, pe aceeaşi parte, persoana care este aproape de capul pacientuluiîl prinde sub axilă şi îi sprijină capul de antebraţ, cealaltă persoană introduce o mână sub bazinulpacientului cu mâinile libere, ambele persoane întorc pacientul cu faţa în sus, în decubit dorsal.

Ridicarea pacientului din decubit dorsal în poziţie şezând: (se pot folosi mai multe metode).Ridicarea în poziţie şezînd a pacientului în stare gravă se va efectua de către 2 persoane – o persoanăse aşează de o parte a pacientului, iar cealaltă persoană de partea cealaltă. Ele încrucişează antebraţelesale de la o mână sub regiunea dorsală a pacientului cu palmele pe omoplaţii pacienului cu cealaltămână prind pacientul sub regiunea axilară, apoi concomitent ridică pacientul în poziţie şezând. [1]

Mobilizarea – este mişcarea pacientului pentru a preveni complicaţiile cauzate de imobilizareScopul:

· De a spori tonusul muscular· De a menţine mobilitatea articulaţiilor· De a stimula metabolismul· De a favoriza eliminările fiziologice· Stimularea circulaţiei sangvine· Profilaxia pneumoniei, trombozei· Profilaxia escarelor· Profilaxia contracturilor

Se vor respecta următoarele principii:1. Mobilizarea se face în funcţie de:Ø Natura boliiØ Starea generalăØ Reactivitatea pacientuluiØ Se fac exerciţiile înainte de masăØ Se îmbină exerciţiile de mişcare cu cele de respiraţieØ Se includ şi exerciţiile de relaxare

2. Mobilizarea include exerciţii de mişcare, ridicare din pat, mers; aşezare3. Mobilizarea face parte din terapia prescrisă de medic4. Se face treptat, progresiv crescând gama de mişcări active sau pasive – mişcarea capului,

degetelor, mâinilor, picioarelor, coloanei vertebrale5. Toate exercişiile de mobilizare sunt de competenţa specialistului chinetoterapeut, membru al

echipei de îngrijire

1.6. Aplicarea pansamentului cu unguent

Asistenta medicală va învăţa pacientul şi aparţinătorii să respecte toate cerinţele aseptice laschimbarea pansamentului pe plaga cauzată de escare de decubit.

1. Se recomandă familiei să procure, în caz de necesitate, medicamentele, unguentele prescrise şimaterialele pentru pansament, sterile

2. Se explică, se arată şi se învaţă treptat pacientul şi familia ca să fie capabili să schimbepansamentul corect

3. Se va aşeza pacientul în postura comodă, în dependenţă de locul formării escarei4. Se spală bine mîinile cu săpun, se şterg şi se dezinfectează (cu Alcool etilic sau altă soluţie

dezinfectantă)5. Se vor îmbrăca mănuşile, de dorit sterile, de uncă folosinţă6. Se scoate atent pansamentul vechi de pe plagă – se desface faşa sau se taie cu foarfecele7. Dacă pansamentul nu se desprinde nu se va forţa, pentru a nu trauma plaga. Se va turna soluţie

Peroxid de hidrogen 3% şi se aşteaptă să se înmoaie8. Se scoate atent pansamentul şi se aruncă la deşeuri, în pungi speciale9. Se examinează plaga, se observă aspectul ei, granulaţia, secreţiile, dimensiunile, mirosul10. Se efectuează toaleta plăgii:

- Cu comprese sterile de tifon fixate pe o pensă se înlătură din plagă secreţiile- Aceste tampoane se incinerează apoi, sau se dezinfectează- Pe plagă se toarnă atent soluţie Peroxid de hidrogen 3%, sau soluţie Etacredină- Se tamponează cu comprese sterile de tifon- Marginile plăgii se curăţă şi se usucă cu mai multe comprese/tampoane sterile de tifon,

uscate- Pielea din jurul plăgii se dezinfectează cu Alcool etilic 70% sau tinctură de Iod 1% prin

badijonare- Pe o compresă sterilă se aplică unguentul sau antibioticul indicat de medic. Dimensiunile

depind de suprafaţa plăgii- Se aplică pe plagă această compresă/şerveţel cu unguent- Se fixează apoi cu o faţă de tifon prin bandaj sau se mai aplică deasupra cîteva comprese

sterile şi se fixează cu emplastru- Se spală instrumentele folosite şi se dezinfectează- Se spală mîinile. Mănuşile se aruncă la deşeuri în pungi speciale- Pansamentul steril cu unguent se aplică pe 24 ore sau la indicaţia medicului

1.7. Prelucrarea plăgii

Asistenta medicală va învăţa pacientul şi aparţinătorii să efectueze îngrijirea în escare:

Prelucrarea plăgii include:

Escara stadiul I

Examinarea vizuală. Se va aprecia localizarea, dimensiunile, aspectulSe vor preciza cauzele apariţiei escarei pentru a le diminua sau înlăturaSe va spăla atent, prin badijonare pielea cu escara de stadiul I cu apăfiartă, sau soluţie Nitrofural 1: 5000Se va explica şi demonstra prepararea extemporă a soluţiei de Nitrofural1: 5000Se usucă bine pielea prin badijonare cu comprese sterile de vată sautifonSe prelucrează plaga cu soluţie de Menovazină prin badijonare uşoarăSau la indicaţia medicului se va aplica o cremă sau unguent de protecţieSă se evite comprimarea plăgii de aşternut. Se va proteja folosind

colacul de cauciuc, sau inele specialePacientul să fie mobilizat sau singur să se mobilizeze dacă poate, pentrua îmbunătăţi circulaţia

Prelucrarea plăgii include:

Escara stadiul II

Locul ulceraţiei se va dezinfecta la indicaţia medicului cu soluţiePeroxid de hidrogen 3% prin spălare sau badijonareSe va lăsa descoperită suprafaţa unde este formată escara – plagaLa indicaţia medicului se aplică pansament steril cu diverse unguente –Actovegin 5%Să se evite comprimarea, traumarea escarei. Să se respecte cerinţeleasepticii. Pacientul sau îngrijotorul să înveţe să schimbe pansamentul.

Se fectuează prelucrarea plăgii

Escara stadiile III şi IV

Toaleta plăgii începe cu prelucrarea pielii din jurul plăgiiPrin badijonare, atent de la plagă spre exterior pielea se prelucrează laindicaţia medicului cu soluţia Clorură de sodiu 0,9% sau Alcool etilic70%, sau tinctură de Iod 1% sau soluţie EtacredinăSe cere atenţie şi îndemînare ca soluţiile să nu pătrundă pe plagăApoi plaga se dezinfectează cu soluţia Peroxid de hidrogen 3% sau altăsoluţie la indicaţia mediculuiSe aplică pansmanet steril cu unguent la indicaţia medicului –Actovegin 5%Se va ameliora presiunea asupra plăgii prin diverse metode folosindanexele patului. Schimbarea posturii conform orarului la fiecare 2 ore.În plaga profundă se aplică la indicaţia medicului pansament steril,impermeabil, hidrocoloidal – Duoderm. Pacientul sau îngrijitorul seinclude în autoîngrijire şi îngrijiri de acoperire.

Anexa 2. Recomandări pentru implementare în conduita pacienţilor cu escare2.1 Prevenirea escarelor

Măsurile de profilaxie a escarelor de decubit includ următoarele intervenţii:

1. Reducerea presiunii prin folosirea paturilor speciale cu saltele antidecubit2. Sau saltele cu apă; saltele pneumatice, saltele cu puf sau siliconice3. Perne umplute cu lînă naturală sau sintetică, cu puf, aer, apă sau gel se aplică sub regiunea

sacrală4. Pielea şi mucoasele să fie curate şi uscate5. Lenjeria de corp şi de pat să fie curată, uscată, fără cute şi fărîmituri6. Se va evita iritarea, frecarea pielii7. Poziţionarea corectă a pacientului în pat folosing anexele respective8. În locurile cu risc de formare a escarelor zilnic se fricţionează pielea cu Alcool etilic 70%

diluat; Alcool mentolat, oţet diluat, Menovazină, etc.9. Se folosesc rulouri, perne pentru suport şi inele speciale pentru umere, coate, genunchi, călcîie10. Schimbarea posturii pentru a reduce presiunea. Se respectă orarul de poziţionare, din 2 în 2

ore sau mai frecvent. (schimbarea activă sau pasivă)11. Alimentaţia calorică şi hidratarea corectă12. Se evită spălarea pielii cu săpun dur – se va folosi săpun cu pH 5,513. Promovarea şi menţinerea continenţei, combaterea incontinenţei de urină şi fecale14. Examinarea zilnică a pielii în locurile cu risc de formare a escarelor

5

15. Educaţia pacientului şi aparţinătorilor în formarea îngrijirilor corecte, igienice a pielii şimucoaselor

16. Se evită masajul pielii hiperemiate

2.2. Respectarea orarului de mobilizare· 8.00 – decubit dorsal· 10.00 – decubit lateral stîng· 12.00 – decubit lateral drept· 14.00 – decubit dorsal· 16.00 – decubit lateral stîng· 18.00 – decubit lateral drept· 20.00 – decubit dorsal· 24.00 – decubit lateral stîng· 4.00 – decubit lateral drept· 8.00 – decubit dorsal

Toate aceste îngrijiri vor fi efectuate la început de către asistenta medicală, care apoi va învăţamembrii familiei, aparţinărtorul să efectueze corect. Dacă starea pacientului permite implicarea sa înschimbarea posturii, mobilizare, alimentaţie şi hidratare sau o altă îngrijire, atunci asistenta se vaocupa mai detaliat şi de educaţia pacientului. [1]

2.3. Educaţia pacientului şi familieiPacientul cu escare de decubit sau familia/aparţinătorul va învăţa:Ø Să respecte orarul mobilizăriiØ Să se alimenteze şi să se hidrateze conform indicaţiilorØ Să protejeze escara de infecţie şi leziuniØ Să menţină pielea curată şi uscatăØ Să menţină mediul ambiant curat şi aerisitØ Să respecte regulile de asepsie la prelucrarea plăgii şi schimbarea pansamentuluiØ Să cunoască primele manifestări ale escarei de decubit noi apăruteØ Să fie capabil să exprime caracteristicile durerii locale şi plîngerile legate de problemele de

sănătateDacă pacientul este în stare ngravă sau inconştient toate acestea va învăţa şi va efectua îngrijitorul sauaparţinătorul

2.4. Evaluarea rezultatelor de îngrijrie şi autoîngrijire

Ø Se va evalua calitatea îngrijirilor şi tratamentului escareiØ Zilnic se va examina escara în timpul schimbării pansamentuluiØ Se va observa modificările pozitive sau negative în ceea ce priveşte aspectul, mărimea,

secreţiile, granulaţiaØ Se va verifica respectarea de către pacient şi aparţinători a regimului alimentar şi de hidratareØ Se va evalua deprinderea corectă de a prelucra plaga şi a schimba pansamentulØ Se va totaliza calitatea efectuării măsurilor de prevenire a altor escareØ Se indică respectarea igienei mediului, încăperii în care se află pacientul – curăţenia umedă,

luminozitatea, temperatura, poluarea

1 Standarde de Îngrijire Nursing, Chi inău 2007, ANM

Ø Accent se va pune pe comunicarea cu pacientul, încurajarea luiØ Se va evalua gradul de dependenţă a pacientului şi calitatea satisfacerii nevoilor fundamentaleØ Respectarea standardelor de îngrijire şi a prescripţiilor medicaleØ Zilnic se va examina pielea în locurile posibile de formare a escarelor pentru a observa escara

în stadiul incipient

BIBLIOGRAFIA

1. „Standarde de Îngrijiri Nursing”, Asociaţia de Nursing, Chi inău 20072. „Tehnici de evaluare şi îngrijiri acordate de asistenţii medicali”, Lucreţia Titircă, Bucureşti

19973. Jurnal „Nursing Comunitar”, nr.2; nr.7/8, 20094. Jurnal „Медицинская помощь” №3, 20005. Jurnal “Мир медицины” №1, 19996. Jurnal “Сестринское дело” №1, 20047. Setul LEMON, capitolul 8 – Practica clinică de Nursing8. Ghid de Nursing geriatric, pag. 120-1249. Indreptar pentru asistente medicale, cap.III, pag.41-5810. www.tehnoplus.ro/docs11. www.medicultau.com12. www.romedic.ro13. www.boli-medicina.com14. www.doctoracasa.ro15. www.ingrijiremedicala.ro16. www.repacaro.ro17. www.pcfarm.ro