NED TIJDSCHR GENEESKD. 2014;158: A7766 1

KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JK

De herziene standaard ‘Delier’ van het Nederlands Huis-artsen Genootschap (NHG) geeft huisartsen handvatten voor het handelen bij een delier of een vermoeden hier-van bij ouderen en bij patiënten in de palliatieve en ter-minale fase.1 Ook de preventie van een delier of van een recidiefdelier komt aan bod.De herziening verliep in nauw overleg met de herziening van de multidisciplinaire richtlijn ‘Delier volwassenen’ van de Orde van Medisch Specialisten.2 Dit heeft ertoe geleid dat de standaard meer aandacht besteedt aan samenwerking en overdracht, zowel bij opname als bij ontslag van patiënten met een delier of met een doorge-maakt delier.

DiagnostiekSinds de eerdere versie van deze NHG-standaard uit 2003 is de aandacht voor delier toegenomen. Het delier wordt gekenmerkt door acuut optredende verwardheid met bewustzijnsverandering, gestoorde aandacht, inco-herent denken en desoriëntatie, waarbij de symptomen gedurende de dag in ernst fluctueren. Daarnaast kan er sprake zijn van motorische onrust, agitatie en mentale rusteloosheid (hyperactieve vorm), maar ook van bewe-gingsarmoede, verminderde aandacht voor de omgeving en apathie (hypoactieve vorm), of van afwisselende

De herziene standaard ‘Delier ’ van het nederlands Huisartsen genootschap (nHg) bevat aanbevelingen voor de preventie en vroegtijdige signalering van en de diagnostische en therapeutische aanpak bij een delier bij ouderen.

Daarnaast geef t de standaard nu ook handvatten voor de behandeling van een delier bij patiënten in de terminale fase.

een patiënt met een delier kan alleen thuis behandeld worden als een veilige omgeving en continue aanwezigheid van verzorgers gegarandeerd zijn. Dat vraagt om een goede samenwerking tussen diverse zorgverleners en mantelzorgers en om een goede overdracht naar de huisartsenpost.

Bij ontslag uit het ziekenhuis van een patiënt bij wie de symptomen van een delier nog niet volledig zijn verdwenen, is een goede overdracht naar de huisarts en andere betrokkenen essentieel.

De nHg-standaard besteedt dan ook ruim aandacht aan samenwerking en overdracht bij de zorg voor patiënten met een delier.

De herziening verliep in nauw overleg met de herziening van de multidisciplinaire richtlijn ‘Delier vol-wassenen’ van de orde van Medisch specialisten.

Nederlands Huisartsen Genootschap, afd. Richtlijnontwikkeling en

Wetenschap, Utrecht.

Dr. G.M. van der Weele, drs. W.H. Eizenga, dr. Tj. Wiersma en

dr. J.S. Burgers, huisartsen.

Jeroen Bosch Ziekenhuis, afd. Geriatrie, Den Bosch.

Dr. P.L.J. Dautzenberg, geriater.

Contactpersoon: dr. G.M. van der Weele (g.vanderweele@nhg.org).

RICHTlIJNEN

NHG-standaard ‘Delier’Gerda M. van der Weele, Wietze H. Eizenga, Paul l.J. Dautzenberg, Tjerk Wiersma en Jako S. Burgers

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2014;158: A77662

KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JK

hyper- en hypoactiviteit. Vanwege de fluctuaties gedu-rende de dag, met ook heldere, symptoomarme momen-ten, is een goede heteroanamnese van de verzorger of verzorgers essentieel voor de herkenning en diagnostiek van patiënten met een delier. In de figuur staat een stroomdiagram van de diagnostiek en het beleid bij pati-enten met aanwijzingen voor een delier.Patiënten met een cognitieve stoornis of dementie heb-ben een sterk verhoogd risico op een delier. Bij hen moet plotseling toenemende verwardheid altijd doen denken aan een delier, ook als duidelijke fluctuaties gedurende de dag en aanwijzingen voor een aandachtsstoornis ontbre-ken.Een delier wordt altijd uitgelokt door één of meer soma-tische stoornissen of stressfactoren. Bij ouderen en ter-minaal zieke patiënten kunnen ook relatief geringe somatische stressoren een delier uitlokken, zoals infec-ties (urineweginfectie, pneumonie). Daarnaast kunnen metabole ontregelingen (hyponatriëmie, hyper- of hypo-glykemie, hypercalciëmie), sterke ondervoeding, dehy-dratie, hypoxie, medicatie (recente medicatiewijziging,

cumulatie van anticholinerge effecten bij polyfarmacie), alcoholmisbruik, cerebrale pathologische afwijkingen, pijn, urineretentie, traumata, immobiliteit, verminderde oriëntatie door gehoor- of visusbeperking, en slaaptekort een delier uitlokken of hieraan bijdragen.De urgentie en de uitgebreidheid van het aanvullend onderzoek worden bepaald door de mate van ziek-zijn en van onrust van de patiënt, de voorgeschiedenis en toe-stand voorafgaand aan het delier, en de levensverwach-ting van de patiënt.

BeHanDelingBelangrijke voorwaarden voor thuisbehandeling van een patiënt met een delier zijn een veilige omgeving en de continue aanwezigheid van een verzorger. Bij voorkeur treedt een van de betrokken hulpverleners, de wijkver-pleegkundige of huisarts, op als coördinator van de zorg en aanspreekpunt. De behandeling richt zich op beïn-vloedbare factoren die een delier kunnen uitlokken, zoals een infectie, metabole ontregeling, dehydratie en medi-catie (zie de figuur).

FigUUR Stroomdiagram van de diagnostiek en het beleid bij patiënten met aanwijzingen voor een delier.

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2014;158: A7766 3

KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JK

De standaard adviseert om terughoudend te zijn met medicatie, omdat delier vooral optreedt bij al dan niet cognitief kwetsbare patiënten met een verhoogd risico op bijwerkingen en bij wie de effectiviteit van diverse anti-psychotica niet goed is onderzocht. Medicatie wordt pas gestart bij ernstige agitatie, angst of psychotische ver-schijnselen, of als de veiligheid in het geding is. Bij die patiënten is haloperidol (in de laagst effectieve dosis) het middel van eerste keus, ook in de palliatieve en terminale fase. Als alternatief kan gekozen worden voor risperidon. De keuze voor deze middelen sluit aan op het met litera-tuur onderbouwde advies van het Expertisecentrum Pharmacotherapie bij Ouderen (Ephor). Behalve bij ter-minaal zieke patiënten is het advies om haloperidol na gebruik van maximaal 1 week af te bouwen.Bij patiënten met de ziekte van Parkinson of ‘Lewy body’-dementie is haloperidol gecontra-indiceerd en vergt medicamenteuze behandeling van een delier overleg met een specialist. Als alcoholonttrekking een belangrijke rol speelt, is bij ouderen lorazepam het middel van eerste keus.Een delier in de terminale fase kan optreden na verho-ging van de dosering morfine. Het advies is dan de opio-iddosering te verlagen, of zogenoemde opioïdrotatie toe te passen door morfine te vervangen door fentanyl of vice versa.

ContRoles tijDens een DelieRIn de eerste dagen van een delier is frequente (dagelijkse) controle nodig, waarbij de huisarts let op het beloop van de symptomen van het delier en de onderliggende ziekte of ziekten en op het optreden van complicaties, zoals ondervoeding en dehydratie. Als het delier niet opklaart, zal de huisarts de behandeling aanpassen, eventueel als-nog nadere diagnostiek verrichten of overleggen met of verwijzen naar een specialist.Daarnaast besteedt de huisarts aandacht aan de belas-ting van de verzorgers en de noodzaak van aanvullende zorg. De huisarts maakt afspraken met de verzorgers over het tijdstip van het volgende bezoek en over met wie en hoe contact op te nemen bij verslechtering van de toestand van de patiënt. Ook zorgt de huisarts voor over-dracht naar de huisartsenpost.

ConsUltatie en veRwijzingBij een delier in de palliatieve of terminale fase heeft de huisarts de mogelijkheid om een kaderhuisarts of consu-lent palliatieve zorg te consulteren. Belangrijke redenen om een specialist te consulteren dan wel de patiënt te verwijzen zijn onvoldoende onderzoeks-, behandel- en verzorgingsmogelijkheden in de thuissituatie, onvol-doende waarborg van de veiligheid, onvoldoende effect van de behandeling, de noodzaak om de medicamen-

teuze behandeling langer dan 1 week voort te zetten, of als de patiënt de ziekte van Parkinson of Lewy-body-dementie heeft.

oveRDRaCHt Bij ontslag Bij nog aanwezige syMptoMen van DelieRAls voorbereiding op het ontslag uit het ziekenhuis van een patiënt bij wie nog symptomen van een delier aanwe-zig zijn is een goede overdracht vereist om adequate nazorg in een veilige omgeving te waarborgen. Dit vergt overleg tussen behandelend specialist en de huisarts, maar ook afstemming met de patiënt, mantelzorgers, professionals van de afdeling waar de patiënt heeft gele-gen, en eventueel de thuiszorgorganisatie. Belangrijke aandachtspunten voor deze overdracht naar de huisarts zijn:• Informatie over het adl-functioneren om het niveau

van noodzakelijke steun te bepalen, over de aanwezige symptomen van delier en over de mate van cognitief functioneren, bijvoorbeeld op basis van een ‘Mini-mental state examination’(MMSE)-score, bij ontslag.

• Informatieoverdereedsverstrekteinformatieaandepatiënt en mantelzorger.

• Informatieoverdemedicatieenheteventueleafbouw-schema.

• Contactgegevensvandespecialist,metwiedehuisartscontact kan opnemen als het delier niet opklaart of de medicatieafbouw niet lukt.

• Contactgegevensvandegenendiethuisondersteuninggaan bieden, zoals thuiszorg en mantelzorgers.

nazoRg en pReventie van ReCiDieFHet doormaken van een delier is een stressvolle gebeur-tenis. De huisarts biedt de patiënt en diens verzorgers aan het gebeuren te bespreken, met aandacht voor de oorzaak, de symptomen en de emoties die het heeft opge-roepen. De huisarts adviseert direct contact op te nemen als vergelijkbare symptomen opnieuw optreden en is alert op een recidief bij een volgende ziekte-episode. De preventie van een recidiefdelier richt zich op beïnvloed-bare factoren die een delier kunnen uitlokken (zie onder het kopje ‘Diagnostiek’). Hierbij houdt de huisarts reke-ning met de individuele situatie van de patiënt en diens verzorgers.

saMenweRking en iMpleMentatieDe behandeling van een patiënt met een delier is team-werk, waarbij goede overdracht en afstemming is vereist tussen alle betrokkenen. Met name het in korte tijd orga-niseren van voldoende en adequate zorg en het garande-ren van de veiligheid vereist dikwijls aanzienlijke inspan-ning. Dat neemt niet weg dat vrijwel alle voor de ontwikkeling van deze standaard geconsulteerde huis-

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2014;158: A77664

KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JK

artsen ernaar streven om patiënten met een delier – zeker als dit zich voordoet in de terminale fase – thuis te behandelen.Om de implementatie van de aanbevelingen in deze stan-daard te faciliteren heeft het NHG een aantal producten en activiteiten ontwikkeld. Delier is een onderdeel van zowel het ‘Programma voor individuele nascholing’ (PIN) over palliatieve zorg als de ‘Asklepion leergang ouderengeneeskunde’ (zie www.nhg.org). Op de NHG-publiekswebsite www.thuisarts.nl is informatie voor patiënten en hun verzorgers te vinden.

Belangenconflict en financiële ondersteuning: formulieren met belangenver-

klaringen zijn beschikbaar bij dit artikel op www.ntvg.nl (zoeken op A7766;

klik op ‘Belangenverstrengeling’)

Aanvaard op 23 april 2014

Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2014;158:A7766

●> kijk ook op www.nt vg.nl/klinisCHepRaktijk

1 Eizenga WH, Dautzenberg PLJ, Eekhof JAH, Scholtes ABJ, Van Venrooij MH, Verduijn MM, et al. NHG-Standaard Delier (eerste herziening). Huisarts Wet. 2014;57:184-93.

2 Richtlijn Delier volwassenen. Utrecht: Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie; 2013.

liteR atUUR