9/19/2013

1

Nội dung chương trình

Đại cương về Miễn dịch học (tự học)1. Các tế bào và cơ quan miễn dịch2. Đáp ứng miễn dịch không đặc hiệu3. Kháng nguyên4. Kháng thể5. Đáp ứng miễn dịch dịch thể6. Đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào

9/19/2013

2

Miễn dịch là gì?

Miễn dịch là trạng thái đềkháng với bệnh tật, đặcbiệt là các bệnh nhiễmtrùng và ung thư.

Nhờ đâu mà có miễn dịch?Nhờ có hệ thống miễn dịch

Hệ thống miễn dịch: Lực lượng vũ trang của cơ thể

9/19/2013

3

Chức năng của hệ thống miễn dịch:Chống nhiễm trùng và chống ung thư

Ngăn nhiễm trùng mới vàl i bỏ á hiễ t ùloại bỏ các nhiễm trùngđã xảy ra.(chống giặc ngoài – bộ đội).

Kiểm soát chống ung thư.(chống thù trong – công an)

Hệ thống miễn dịch làm gì để bảo vệ cơ thể?Hệ thống miễn dịch tạo ra đáp ứng miễn dịch

Đáp ứng miễn dịch là phản ứng có sự phối hợp của các tếbào và phân tử thành phần của hệ thống miễn dịch.p p g

(Đáp ứng miễn dịch là cuộc chiến tranh bảo vệ tổ quốc)

9/19/2013

4

Tác dụng không mong muốn của đáp ứng miễn dịch

Đá ứ á ứ tổ th Đáp ứng quá mức tổn thương mô, cơ quan (bệnh lý quá mẫn).

Đáp ứng dưới mức thiếu hụt MD.

Rối loạn đáp ứng miễn dịch bệnh tự miễn.ệ ự

Tấn công thải bỏ tế bào/mô/cơ quan ghép.

Nội dung chương trình

Đại cương về Miễn dịch học (tự học)1. Các tế bào và cơ quan miễn dịch2. Đáp ứng miễn dịch không đặc hiệu3. Kháng nguyên4. Kháng thể5. Đáp ứng miễn dịch dịch thể6. Đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào

7. Quá mẫn8. Suy giảm miễn dịch 9. Bệnh tự miễn

9/19/2013

5

HypersensitivityHypersensitivity

9/19/2013

6

Khái niệm quá mẫn

ĐƯMD về bản chất là một phản ứng chống lạicác chất lạ để bảo vệ cơ thể nhưng trong quácác chất lạ để bảo vệ cơ thể, nhưng trong quátrình tương tác giữa các thành phần củaĐƯMD và kháng nguyên có thể dẫn đến một sốtổn thương và bệnh cho cơ thể.

Quá mẫn là những tổn thương hoặc những Quá mẫn là những tổn thương hoặc nhữnghiện tượng bệnh lý xảy ra trong quá trình tươngtác giữa các thành phần của ĐƯMD và cáckháng nguyên đặc hiệu.

Phân loại quá mẫn

Dựa vào đặc điểm của biểu hiện quá mẫn vàbản chất thành phần ĐƯMD người ta chia quábản chất thành phần ĐƯMD người ta chia quámẫn thành 4 týp chính.

Týp I: quá mẫn tức khắc.

Týp II: quá mẫn làm tan tế bào bởi kháng thể và bổthể.

Týp III: quá mẫn do phức hợp miễn dịch hay bệnhphức hợp miễn dịch.

Týp IV: quá mẫn muộn.

9/19/2013

7

QUÁ MẪN týp I (còn gọi là quá mẫn tức khắc)

Thí nghiệm của Richet và Portie (1904)

ấ ố ể ề Lấy độc tố hải quỳ (sứa biển) dưới liều gây độc tiêmcho chó với mục đích tạo ra phản ứng bảo vệ đểnếu chó có bị sứa biển cắn khi bơi ở biển thì khôngbị chết.

10 ngày sau, tiêm nhắc lại độc tố trên (vẫn dưới liềugây độc) thì chó lên cơn khó thở, nôn mửa, vật vãg y ộ ) , , ậvà chết.

Kết quả thí nghiệm này trái với ý định tạo ra phảnứng bảo vệ (prophylaxis), nên được đặt tên là phảnvệ (anaphylaxis).

Những đặc điểm cần ghi nhớ

Xảy ra ngay lập tức sau khi tiêm lại KN.

Liề tiê d ới liề â hết ì ậ hết ả Liều tiêm dưới liều gây chết, vì vậy chết xảy rakhông phải do độc tố.

KN tiêm lần đầu và lần sau phải cùng một loại.Nếu lần sau tiêm một loại KN khác thì phản vệkhông xảy ra.

Giữ lầ đầ à lầ hải ó ột kh ả Giữa lần đầu và lần sau phải có một khoảngcách ít nhất là 4 ngày.

9/19/2013

8

Các thành phần đáp ứng miễn dịch gây ra quá mẫn týp I

IgE: khác cơ thể bình thường, cơ thể có cơđịa dị ứng (atopi) sản xuất nhiều IgE Sau khiđịa dị ứng (atopi) sản xuất nhiều IgE. Sau khiđược tạo ra, IgE bám trên bề mặt tế bào mastvà bạch cầu ái kiềm thông qua thụ thể dànhcho Fc của IgE (FcRI).

Tế bào mast khư trú ở lớp dưới niêm mạcđ ờ hô hấ à tiê h á b h ầ ái kiềđường hô hấp và tiêu hoá; bạch cầu ái kiềmlưu hành trong máu ngoại vi. Trên bề mặt cónhiều thụ thể dành cho Fc của IgE ( FcRI).

Tế bào mast phân bố ở lớp dưới niêm mạc

9/19/2013

9

Bạch cầu ái kiềm lưu hành trong máu

Dị nguyên

Bụi phấn hoa nhìn dưới kính hiển vi điện tử

Bọ nhà

9/19/2013

10

Cơ chế quá mẫn týp I

Dị nguyên khi vào cơ thể kết hợp với IgE đã gắn trênbề mặt tế bào mast hay BC ái kiềm, tạo ra cầu nối (liênbề mặt tế bào mast hay BC ái kiềm, tạo ra cầu nối (liênkết chéo) giữa các IgE ở cạnh nhau.

Khi liên kết chéo được thiết lập sẽ chuyển tín hiệu từIgE qua thụ thể của chúng vào bên trong tế bào gây racác biến đổi như thoát bọng (degranulation), sản xuấtvà tiết ra nhiều prostaglandin, leukotriene (các chấttrung gian gây viêm) và các cytokine hơntrung gian gây viêm), và các cytokine hơn.

Các bọng thoát ra khỏi tế bào thì bị vỡ và giải phóng racác amine hoạt mạch đã chế sẵn như histamine.

Các bọng chứa histamin bên trong tế bào mast (Nguồn Photo Researchers, Inc.)

Abbas A. K and Lichtman A. H Basic Immunology 2nd Ed © Saunders 2004

9/19/2013

11

Tế bào mast thoát bọng

9/19/2013

12

Tác dụng của các chất trung gian hoá học tạo ra trong

phản ứng quá mẫn tức khắc

Abbas A. K and Lichtman A. H Mol. And Cell Immunology

Cơ chế quá mẫn týp I (tiếp)

Khác với cơ thể bình thường, các cơ thể có cơ địa dịứng do có nhiều IgE, nên hiện tượng thoát bọng xảy rag g g g yđồng loạt ở nhiều tế bào mast và BC ái kiềm. Có mộtlượng lớn chất trung gian gây viêm được giải phóngtrong cùng thời điểm. Do đó gây ra một số triệu chứngrầm rộ như tăng co cơ trơn, tăng tiết dịch, co tế bào nộimô làm tăng tính thấm thành mạch, thoát huyếttương…

Quá mẫn týp I còn được gọi là: phản vệ, dị ứng

9/19/2013

13

Ghi nhớ

Bản thân IgE, khi cơ thể sảnất ới hà l bì hxuất với hàm lượng bình

thường, có vai trò tham giavào việc tạo ra nhiều “độtphá khẩu” giúp cho các bạchcầu và kháng thể rời lòngmạch để thoát ra khu vựcmạch để thoát ra khu vựcgian bào. Vì vậy IgE có tácdụng bảo vệ cơ thể. Ngườita còn ví IgE như là “ngườicanh cửa” (“door keeper”)

Các ví dụ lâm sàng quá mẫn týp IQuá mẫn týp I khi dùng penicillin

Trong các trường hợp này kháng nguyên làacid penicillanic (một dẫn chất củaacid penicillanic (một dẫn chất củapenicillin khi bị chuyển hoá)

Có thể bị các dạng từ nặng đến nhẹ Sốc phản vệ (truỵ mạch, hạ huyết áp, tử vong).

Hội chứng Stevens-Johnson: hồng ban đa dạng,viêm các hốc tự nhiênviêm các hốc tự nhiên.

Hội chứng Lyell: hồng ban nốt phỏng và hoại tửthượng bì.

Phát ban toàn thân hay tại chỗ.

9/19/2013

14

Dự phòng: Phải phát hiện cơ địa dị ứng với kháng sinh trước khi dùng: khai thác tiền sử, test lẩy da

Abbas A. K and Lichtman A. H Mol. And Cell Immunology

Hen phế quản

Kháng nguyên: có rất nhiều loại (muối kim loại,bụi thực vật phấn hoa lông súc vật bọ nhàbụi thực vật, phấn hoa, lông súc vật, bọ nhàDermatophagoides pteronyssinus, …)

Cơ chế: các chất trung gian như histamine,prostaglandin, leukotriene do tế bào mast vàbạch cầu ái kiềm tiết ra sẽ dẫn tới: Co thắt cơ trơn phế, khí quản.p q Tăng tiết dịch. Viêm đường hô hấp. Thâm nhiễm tế bào.

Hậu quả: tắc nghẽn đường thở.

9/19/2013

15

Chết trong nôi

Xảy ra ở trẻ ngủ trong nôi sau bú sữa bò.

Kháng nguyên: peptide sữa bò.

Phản ứng giữa peptide sữa bò (ợ từ dạ dàytràn vào khí quản) với kháng thể IgE trongđường hô hấp dẫn đến co thắt phế quản làmtắc thở.

Test lẩy da phát hiện dị nguyên

9/19/2013

16

Test lẩy da phát hiện dị nguyên

QUÁ MẪN týp IIĐặc điểm

Kháng nguyên: thường là các tế bào lạ (hồngcầu không cùng nhóm máu)cầu không cùng nhóm máu).

Kháng thể:

Có thể có sẵn trong cơ thể (kháng thể tự nhiên,thuộc lớp IgM). Ví dụ kháng thể nhóm máu ABO.

Có thể chỉ xuất hiện sau khi cơ thể được gây miễnểdịch (thuộc lớp IgG). Ví dụ kháng thể kháng Rh.

Bổ thể: được hoạt hoá theo con đường cổ điển.

9/19/2013

17

Cơ chế

Kháng thể kết hợp với tế bào lạ hình thành cácphức hợp KN-KTphức hợp KN KT.

Phức hợp KN-KT hoạt hoá bổ thể theo conđường cổ điển tạo ra các enzym phá vỡ màngtế bào lạ.

Các thành phần bên trong tế bào thoát ra đặcbiệt là các ion, các protein (Hb nếu là hồng cầu)sẽ làm rối loạn cân bằng nội môi.

Các bước hoạt hoá bổ thể ở giai đoạn cuối (giống nhau ở cả ba con đường)

Abbas A. K and Lichtman A. H Basic Immunology 2nd Ed © Saunders 2004

9/19/2013

18

Các ví dụ lâm sàng

Tai biến do truyền nhầm nhóm máu trong hệy g ệABO: kháng thể có sẵn (còn gọi là kháng thể tựnhiên, thuộc lớp IgM) có trong huyết thanhngười nhận với sự tham gia của bổ thể làm vỡhồng cầu người cho.

Tan huyết bởi bổ thể

9/19/2013

19

Các ví dụ lâm sàng

Tan huyết trẻ sơ sinh hoặc sẩy thai do khôngù hó á t hệ ABO iữ àcùng nhóm máu trong hệ ABO giữa mẹ và con. Xảy ra khi người mẹ mang nhóm máu O và con

mang nhóm máu A.

Người mẹ được chủng một số loại vaccine cóQĐKN phản ứng chéo với QĐKN A (ví dụ vaccineuốn ván).

Trong máu mẹ xuất hiện kháng thể kháng QĐKN A,nhưng đây là kháng thể do gây miễn dịch nên thuộclớp IgG, nên có thể chuyển qua tế bào nhau thai đểtừ mẹ sang con.

Các ví dụ lâm sàng

Tan huyết trẻ sơ sinh hoặc sẩy thai do xung độthó á Rh iữ ànhóm máu Rh giữa mẹ và con. Xảy ra khi người mẹ mang nhóm máu Rh- và các

con mang nhóm máu Rh+ do di truyền từ bố Rh+.

Sinh con đầu bình thường nhưng HC của con truyềnvào cơ thể mẹ kích thích sinh KT kháng Rh.

Những lần mang thai sau do KT kháng Rh thuộc lớpg g g ộ pIgG, nên có thể chuyển qua tế bào nhau thai để từmẹ sang con tấn công các HC thuộc nhóm máu Rh+của con.

9/19/2013

20

Kuby Immunology 5th Ed ©Freeman and Company 2003

Các ví dụ lâm sàng

Vỡ hồng cầu, bạch cầu hoặc tiểu cầu docác tự kháng thể trong các bệnh thiếumáu dung huyết tự miễn, giảm bạch cầutự miễn hoặc giảm tiểu cầu tự miễn.

9/19/2013

21

Cơ chế tổn thươnghồng cầu trong bệnhthiếu máu huyết tántự miễn

Thải loại tối cấp khi ghép tạng (ghép thận): cơthể nhận có sẵn kháng thể kháng HLA của cơ

Các ví dụ lâm sàng

thể nhận có sẵn kháng thể kháng HLA của cơthể cho. Khi nối xong tĩnh mạch, động mạch vàmở kẹp để máu chảy từ cơ thể nhận vào thậnghép thì thận đổi từ màu hồng sang màu tímmận chín và mất trương lực (mềm xỉu).

9/19/2013

22

Thải bỏ tối cấp thận ghép(Trong trường hợp này các mạch máu không bao giờ được tái tạo)

Kuby Immunology 5th Ed ©Freeman and Company 2003

QUÁ MẪN týp III(còn gọi là qúa mẫn do PHMD hay bệnh PHMD)

Phức hợp miễn dịch (PHMD) được tạo ra bởikhá thể (th ộ á lớ I G I M I A) àkháng thể (thuộc các lớp IgG, IgM, IgA) vàkháng nguyên là protein hoà tan.

Kích thước to nhỏ của PHMD phụ thuộc vào tỷlệ giữa số phân tử kháng nguyên và kháng thể.

9/19/2013

23

Khi PHMD hình thành nếu có kích thước lớn thìbị đại thực bào nuốt và tiêu huỷ, nhưng khi cókích thước nhỏ thì dễ thoát khỏi sự thâu tómbởi đại thực bào và tồn tại, lưu hành trong máu(vì vậy còn gọi PHMD kích thước nhỏ là PHMDtuần hoàn hoặc PHMD lưu hành – circulatingimmunocomplex)

Các PHMD tuần hoàn dễ bị lắng đọng tập trungg g p gtại nơi hở ra kẽ giữa tế bào nội mô và lớp màngđáy của mao mạch (thường ở nơi có hệ maomạch phong phú như cầu thận)

Sự lắng đọng tập trung của PHMD tại kẽ tế bàonội mô và màng đáy dẫn đến 3 hiện tượng: Hoạt hoá bổ thể làm xuất hiện các mảnh peptide

C3a và C5a có tác dụng hoạt hoá tế bào mast và BCái kiềm làm chúng giải phóng ra histamine,

ẫ ếprostaglandine và leukotriene dẫn đến tăng tínhthấm thành mạch, gây thoát bạch cầu và huyếttương.

Thu hút bạch cầu trung tính tập trung để thu dọn cácPHMD. Khi BC trung tính tập trung nhiều ở một chỗ,chúng tiết ra nhiều enzyme trong quá trình dọn dẹpPHMD là h ô i hỗ bị ổ hPHMD làm cho mô tại chỗ bị tổn thương.

Hoạt hoá hệ đông máu làm xuất hiện huyết khối gâytắc mạch dẫn đến hoại tử mô tại chỗ.

Các tổn thương này tạo ra bệnh do PHMD(immunocomplex disease).

9/19/2013

24

Huyết khối gây tắc mạch

Hoại tử mạch gây xuất huyết

gây tắc mạch

PHMD

Hoại tử mạch gây xuất huyết

HistamineProstaglandinLeukotrien

Tế bào mast,BC ái kiềm

Hoạt hoábổ thể

C3a,C5a

Các tế bào nội mô tạo kẽ hở cho PHMD lắng đọng

Các ví dụ lâm sàng

Hiện tượng Arthus: loét và hoại tử mô tại nơitiêm một lượng lớn kháng nguyên vào cùngtiêm một lượng lớn kháng nguyên vào cùngmột chỗ. Trong những ngày đầu sau tiêm, kháng nguyên kích

thích cơ thể sinh ra kháng thể.

Trong những ngày sau, kháng thể này kết hợp vớikháng nguyên còn tồn tại và tạo ra các phức hợpễmiễn dịch.

9/19/2013

25

Bệnh huyết thanh (serum sickness): Xảy ra vài ngày sau khi tiêm huyết thanh dị loài miễn

dịch để điều trị bệnh (uốn ván, bạch hầu, dại, rắncắn…).

Huyết thanh dị loài thường lấy từ ngựa sau khi Huyết thanh dị loài thường lấy từ ngựa sau khichúng được gây miễn dịch bằng vi khuẩn uốn vánhay bạch hầu, virus dại hoặc nọc rắn.

Thường tiêm liều lớn. Trong những ngày đầu sautiêm, protein của huyết thanh dị loài kích thích cơthể sinh ra KT chống protein dị loài.

ế Trong những ngày sau, KT này kết hợp với proteindị loài còn tồn tại và tạo ra các PHMD.

Biểu hiện dưới dạng viêm khớp, phát ban hoặc viêmcầu thận.

Viêm cầu thận sau sốt rét ác tính, viêm cầu thận saukhi điều trị lỵ (hội chứng Reiter): trong các trườnghợp này các tác nhân gây bệnh (ký sinh trùng sốt réthay vi khuẩn lỵ) bị tiêu diệt bởi thuốc, giải phóng ra mộtlượng lớn kháng nguyên trong khi cơ thể đã có sẵn một

ểít kháng thể.

Viêm cầu thận sau nhiễm liên cầu khuẩn (ở da,họng…): đây là một bệnh thường gặp (nhất là ở trẻ emvà người trẻ). Các kháng nguyên liên cầu được giảiphóng với lượng lớn vào máu, kết hợp với kháng thể vàp g ợ g ợp gtạo ra các PHMD tuần hoàn. Các PHMD còn có thể gâytổn thương tại màng tim, van tim và khớp.

9/19/2013

26

QUÁ MẪN týp IV

Những tổn thương hoặc các biểu hiện bệnh lýxảy ra do tương tác giữa các thành phần củaxảy ra do tương tác giữa các thành phần củaĐƯMD QTGTB với kháng nguyên đặc hiệu.

ĐƯMDQTGTB có hai kiểu: Kiểu do tế bào TCD4 “effector” tác động lên chức

năng nuốt và giết của Đại thực bào thông qua cácnăng nuốt và giết của Đại thực bào thông qua cáclymphokine.

Kiểu do tế bào TCD8 “effector” giết trực tiếp các tếbào đích.

Hai kiểu tổn thương mô trong quá mẫn týp IV

Abbas A. K and Lichtman A. H Basic Immunology 2nd Ed © Saunders 2004

9/19/2013

27

Quá trình tương tác của các thành phầnĐƯMD của cả hai kiểu trên với các khángnguyên đặc hiệu đều có thể gây ra mộtnguyên đặc hiệu đều có thể gây ra mộtsố tổn thương cho cơ thể.

Đặc điểm chung của các loại tổn thươngnày là xuất hiện muộn so với thời điểm bắtđầu tương tác. Vì vậy còn gọi là quá mẫng ậy gọ qmuộn (delayed-type hypersensitivity).

Ví dụ lâm sàng

Các tổn thương loét hay sẹo do làm phản ứngTuberculin:

Chủ yếu do tế bào TCD4 “effector” khi tương tác với Tuberculinđã tiết ra lymphokine có tác dụng thu hút, hoạt hoá đại thựcbào đến nơi tiêm và kìm chân ĐTB tại đó không cho di tản đinơi khác. Sự tụ tập quá nhiều ĐTB dẫn đến sự ngạnh kết (cụccứng) và nếu ĐTB tiết ra các enzyme tại chỗ thì gây ra loét vàsau đó là sẹo hoá tại nơi tiêm.

Làm tiêu bản mô học soi kính hiển vi thì thấy đám tế bào lớnnằm chen chúc sát bên nhau, không rõ ranh giới từng tế bàovà nổi lên là một đám nhân tế bào bắt màu thuốc nhuộm sẫm,nên gọi đó là u hạt.

9/19/2013

28

Các tổn thương gan mạn tính sau nhiễm virusviêm gan B hay C: chủ yếu là do các tế bàoTCD8+ “effector” khi tấn công các tế bào gannhiễm virus đã gây ra tổn hại tế bào gan. Trongviêm gan mạn tính thể hoạt động có thể tìmviêm gan mạn tính thể hoạt động có thể tìmthấy hình ảnh đặc trưng trên tiêu bản sinh thiết:một tế bào gan bị bao vây quanh bởi các tế bàolympho TCD8+.

Phản ứng thải loại mạn tính các tạng ghép: xảyộ hé điề t ị bằ á th ố ứra muộn sau ghép, điều trị bằng các thuốc ức

chế hoặc tiêu diệt tế bào T (cyclosporin A,OKT3..).

Xin cảm ơnXin cảm ơn