Nichtopioide - PAINCOURSE · The FASEB Journal Research Communication Vol. 22 February 2008 Figure 2. Time-dependent ex vivo inhibition of COX-2 activity (B) following oral administration

02.07.2012

Nichtopioide

NSAIDSCOX-2 HemmerMetamizolParacetamol

R. Sittl

Sittl

Schmerzwahrnehmung

Vorder-Seitenstrang

ViszeraleNozizeptoren

Haut-Nozizeptoren

Hinterhorn-Neuron

Konvergenz-Neuron

Opioide

NSAR

Anti-depressiva /

Antikonvulsiva

Hauptwirkorte der Analgetika

Schmerzcharakter / Symptome


MechanismenMechanismen

Mechanismen-orientierteTherapie

Mechanismen-orientierteTherapie

3

Ein Basisschema für Ärzte zur medikamentösen Therapie

chronischer Schmerzen

NSARCOX-2-

Hemmer

TZA

SNRIAntikonvulsiva

Opioide

Venlafaxin

Duloxetin

Amitriptylin

DoxepinDesipramin

Gabapentin Pregabalin

Celecoxib

Rofecoxib

EtoricoxibValdecoxibAcetylsalicylsäure

IndometacinDiclofenac

Ketoprofen

Naproxen

Ibuprofen

Morphin Buprenorphin Oxycodon

Fentanyl

Methadon

Analgetika – wie wende ich sie an?

Mechanismen-orientierte medikamentöse Schmerztherapie Schmerzart, molekulare Zielstrukturen und geeignete Medikamente

Nozizeptiv –inflammatorisch

Neuropathisch

Dysfunktional

EnzymeCOX 1

Kanäle und Rezeptoren

Na - Kanal, Ca – Kanal,Opioidrezeptoren,

Transporter 5HT/NA

Wiederaufnahmex

Schmerzcharakter / Symptome Diagnosen, z.B. Mechan

Muskel- und Skelettsystem betroffen / belastungsabhängig /

lokal / druckschmerzhaft / keine Entzündungszeichen

Arthrose /myofasziales

Schmerz-syndrom

nozizeptivNozi

redSc

Muskel- und Skelettsystembetroffen / belastungsabhängig /

Entzündungszeichen / lokal /drückend-stechend-bohrend

aktivierteArthrose / Arthritis

nozizeptiv /entzündlich

Noziz-sensi

S

nervale Struktur betreffend /brennend / einschießend /

neurologische Begleitsymptome

diabetische Polyneuro-

pathie / Post-Zoster-

Neuralgie

neuropathisch

BildunReze

Reizbild

zentr

redSc

multilokulär / keine pathologische Befunde / schmerzüber-

empfindlich / vegetative und/oderpsychische Symptome

Fibromyalgie-syndrom dysfunktional

redSchm

Sch

Schmerzcharakter / Symptome Diagnosen, z.B. Mechanismen Medikamentöse

Schmerztherapie

Muskel- und Skelettsystem betroffen / belastungsabhängig

/ lokal / druckschmerzhaft / keine Entzündungszeichen

Arthrose /myofasziales

Schmerz-syndrom

nozizeptivNozizeptoraktivierung /

reduzierte endogeneSchmerzhemmung

Nicht-Opioide(Paracetamol,

NSAR)Muskelrelaxantie

n

Opioide

Muskel- und Skelettsystembetroffen / belastungsabhängig

/Entzündungszeichen / lokal /drückend-stechend-bohrend

aktivierteArthrose / Arthritis

nozizeptiv /entzündlich

Nozizeptoraktivierung u. -sensibilisierung / zentrale

Sensibilisierung

NSAR / Glukokortikoide /

Opioide





Neuralgie,Chemothe.-

indzierteneuropathie

neuro-pathisch

Bildung neuer Kanäle undRezeptoren / ektopische

Reizbildung (Spontanaktivität)

Antikonvulsiva(Na- und Ca-Kanalblocker) /

Antidepressiva (hier v.a. TCA)zentrale Sensibilisierung



noradrenerge u. serotonergeWiederaufnahmehemmung(Antidepressiva) / Opioide

multilokulär / keine pathologische

Befunde / schmerzüber-empfindlich / vegetative

und/oderpsychische Symptome

Fibromyalgie-syndrom dysfunktional

reduzierte endogene Schmerzhemmung und

veränderteSchmerzverarbeitung

noradrenerge u. serotonergeWiederaufnahmehemmung

(Antidepressiva)

Schmerzcharakter / Symptome Diagnosen, z.B. Mechanismen Medikamentöse

Schmerztherapie





Neuralgie,Chemothe.-

indzierteneuropathie

neuro-pathisch



Antikonvulsiva(Na- und Ca-Kanalblocker) /

Antidepressiva (hier v.a. TCA)zentrale Sensibilisierung



noradrenerge u. serotonergeWiederaufnahmehemmung(Antidepressiva) / Opioide

Ibuprofen


Diagnosen, z.B. Mechanismen Medikamentöse

Schmerztherapie

multilokulär / keine pathologischen

Labor- / radiologischen Befunde / schmerzüberempfindlich /

vegetative und/oder psychische Symptome

Fibromyalgie-syndrom

dysfunktional

reduzierte endogene Schmerzhemmung und

veränderteSchmerzverarbeitung

noradrenerge u. serotonergeWiederaufnahmehemmung

(Antidepressiva)

10

Medikamentöse Schmerztherapie Auswahl nach pathophysiologischer Schmerzursache und -stärke:

Nozizeptivz.B. Arthrose, Osteoporose

Nozizeptiv / entzündlichz.B. Aktivierte Arthrose

Neuropathischz.B. Diabetische Polyneuropathie, Post-

Zoster-Neuralgie

DysfunktionalCWP, z.B. Fibromyalgiesyndrom

Nicht-Opioide (Paracetamol, NSAR), Muskelrelaxantien, MOR-NRI,

NSAR, COX-2 Hemmer, Glukokortikoide, MOR-NRI

Na- und Ca-Kanalblocker (TCA, Antikon-vulsiva, topisches Lidocain), Noradrenalin-Serotonin-Wiederauf-nahmehemmer (Antidepressiva), MOR-NRI

Noradrenalin-Serotonin-Wiederaufnahme-hemmer (Antidepressiva)

Nach Sittl PAINROUTER TM 2010, TCA = Tricyklische Antidepressiva

Bei Beteiligung verschiedener Mechanismen spricht man von „Mixed Pain.“

Opioidewenn eine mechanismen-orientierte

Therapie nicht ausreichend wirkt bzw.

nicht möglich ist„Nebenwirkungen, Interaktionen, Unverträglichkeit“

Arachidonsäure – das Substrat der COX

12

Arachidonsäure Phospho-lipide

Leukotriene z.B. LTA4

Lipoxy-genase

Phospho-lipase

Prostacyclin PGI2

Prostacyclin-synthase

Zyklisches Endoperoxid PGH2

Cyclooxygenasen

Prostaglandine z.B. PGE2

z.B. Isomerase

Thromboxan TXA2

Thromboxan_synthase

Wirkort COX I

13

COX I

Aktives Zentrum

Arachidonsäure

Zyklisches Endoperoxid PGH2

PGI2 PGE2 TxA2

Wirkort COX I

14

COX I

Aktives Zentrum

Ibuprofen

Arachidonsäure

Nozizeptiv – entzündlicher SchmerzMechanismen-orientierte Therapie mit COX 2 Hemmern

15

COX II

Aktives Zentrum

Arachidonsäure

„Seitentasche“COX-II-Inhibitor

Acetylsalicylsäure blockiert die COX irreversibel

16

COX I

Aktives Zentrum

Acetylsalicylsäure

Irreversible Blockade

COX-2 mit Celecoxib

17

Celecoxib

Aminosäuren 7 Å um Celecoxib(mit Resten der Active Site)

Atome S02NH2In „Seitentasche“

Wirkmechanismen: COX1/COX2-Hemmer

COX-1(konstitutiv)

COX-2(konstitutiv)

COX-2(induzierbar)

Arachidonsäure

z.B. Magenschutz

NierendurchblutungThrombozyten-

aggregation

z.B. Nierendurchblutung

Wundheilung

EntzündungSchmerz

18

z.B. Magenschutz

NierendurchblutungThrombozyten-

aggregation

z.B. Nierendurchblutung

Wundheilung

EntzündungSchmerz

Wirkmechanismen: COX1/COX2-Hemmer

COX-1(konstitutiv)

COX-2(konstitutiv)

COX-2(induzierbar)

Arachidonsäure

Konventionelle NSAR Selektiver

COX-2-Inhibitor

Thrombozyten-aggregation

Magenprobleme Nierendurch-

blutungNierendurch-

blutungWundheilung

Entzündung

Schmerz

19

Sittl

Nicht-Steroidale AntirheumatikaSubstanzen

Acetylsalicylsäure

Ibuprofen

Diclofenac

Ketoprofen

AcetylsalicylsäureIbuprofen Flurbiprofen Diclofenac

Ketoprofen Fenoprofen Naproxen

Piroxicam Meloxicam Indomethacin

Sittl

NSAIDs in Österreichneo Dolpasse®

Diclofenac Orphenadrin (75/30) neo Dolpasse®

NSAR plus Myotonolytikum

250 ml , Infusionsdauer 1.5 bis 2 h

Dosierung 1-2 x 250 ml

Lornoxicam

Mefenaminsäure

Sittl

Welche Aussagen stimmen Sie zu? NSAR haben…

1) gute enterale Resorption

2) niedrige Eiweißbindung

3) Eliminationshalbwertszeiten zwischen 1-2 und 50 h

4) Akkumulation in Kompartimenten mit saurem pH-Wert

24

Sittl

Nicht-Steroidale AntirheumatikaPharmakokinetik

gute enterale Resorption

hohe Eiweißbindung

Eliminationshalbwertszeiten zwischen 1-2

und 50 Stunden

Akkumulation in Kompartimenten mit saurem pH-

Wert

Sittl

Was ist für Sie die gefährlichste Nebenwirkung der NSAR bei akuten intravenösen Einsatz?

1) Gastrointestinale Störungen (Blutungen, Ulzera, Unverträglichkeitsreaktionen)

2) Kardiovaskuläre Nebenwirkungen

3) Nierenfunktionsstörungen

4) Allergische / pseudoallergische Reaktionen

5) Thrombozyten – Aggregationshemmung

24

Sittl

Nicht-Steroidale AntirheumatikaAcetylsalicylsäure – Reye-Syndrom

Erbrechenprogressive zerebrale Störung (Stupor, Krampfanfälle, Koma)Zeichen einer Leberfunktionsstörung (Hepatomegalie, erhöhte Serumtransaminasen, erhöhtes Ammonium)Hypoglykämie

Kinder mit fieberhaftem viralem Infekt

Sittl

Was ist für Sie die wichtigste Nebenwirkung der NSAR bei der Langzeittherapie?

1) Gastrointestinale Störungen (Blutungen, Ulzera, Unverträglichkeitsreaktionen)

2) Kardiovaskuläre Nebenwirkungen

3) Nierenfunktionsstörungen

4) Allergische / pseudoallergische Reaktionen

5) Thrombozyten – Aggregationshemmung

24

Sittl

Nicht-Opioid-Analgetika

NSAR/Coxibe – häufige Nebenwirkungen

Gastrointestinale Störungen (Blutungen, Ulzera, Unverträglichkeitsreaktionen)

Kardiovaskuläre Nebenwirkungen

Nierenfunktionsstörungen

Allergische / pseudoallergische Reaktionen

Thrombozyten – Aggregationshemmung

Sittl


NSAR – ältere Patienten

4 – fach erhöhtes Risiko von gastrointestinalenUlcera

Krankenhauseinweisung wegen Herzinsuffizienz verdoppelt

(M.R. Griffin et al: Ann Intern Med 114: 257-263)

(J. Page et al: Arch Intern Med 160 (2000): 777-784)

Sittl

Die Einname von NSAR und oralen Antidiabetika kann zu einer verstärkten Blutzuckersenkung führen

1) stimmt

2) stimmt nicht

3) weiß nicht

24

Sittl


NSAR – Wechselwirkungen

Medikamente Auswirkungen

Glucocorticoide Gastrointestinale Kompl.

Diuretika Diurese

Orale Antidiabetika Blutzuckersenkende Wirkung

Cumarin-Derivate Gerinnungshemmung

ACE-Hemmer Blutdrucksenkung

Sittl

Nicht-Steroidale AntirheumatikaIndikationen

akut- und chronisch-entzündliche Schmerzen

Spannungskopfschmerzen

Migräneanfälle

postoperative Schmerzen

COX-2 HemmerCOXIBE

COXCOX--2 2 HemmerHemmerCOXIBECOXIBE

1. Generation Tagesdosen COX-2/COX-1

Rofecoxib Vioxx ® 25-50mg p.o. 35Celecoxib Celebrex ® 200-400mg p.o. 7,6

2. GenerationValdecoxib Bextra ® 10-40mg p.o. 30Parecoxib Dynastat ® 40-80mg i.v. 30Etoricoxib Arcoxia ® 60-120mg p.o. 106Lumiracoxib Prexige ® 100-400mg p.o. >200

Differenzierte Schmerztherapie mit NSAR / Coxiben nach Risikofaktoren (EMA)

Allgemeine Anwendungsregel: Möglichst niedrige Dosierung und kurze Behandlungszeit

nach EMA-Statements vom 27.06.2005 und 17.10.2005

Organ-system Risikofaktoren NSAR Coxibe

GI

NSAR-bedingte gastrointestinale Blutungen oder Perforationen in der AnamneseRezidivierende peptische Ulzera und Blutungen in der Anamnese

Aktive peptische Ulzera und Blutungen

CV

Schwere Herzinsuffizienz

Herzinsuffizienz

Bluthochdruck und / oder Herzinsuffizienz in der Anamnese

33

Sittl

Empfehlungen zur medikamentösen Schmerztherapie mit NSAR / Coxiben unter Berücksichtigung des GI-Systems

Nach: EMEA-Statements vom 27.06.2005 und 17.10.2005

NSAR COXIBE

NSAR oder Coxibe

Gastrointestinales (GI)System

NSAR bedingte GI – Blutung oder Perforation in der Anamnese

Rezidivierende peptische Ulzera und Blutungen in der Anamnese

Aktive peptische Ulceraund Blutungen

KontraindiziertWarnhinweis

Kontraindiziert

Animiert!

Sittl

Empfehlung zur medikamentösen Schmerztherapie mit NSAR / Coxiben unter Berücksichtigung des CV-Systems

Nach: EMEA-Statements vom 27.06.2005 und 17.10.2005

NSAR oder Coxibe

Schwere Herzinsuffizienz

Herzinsuffizienz

Hypertonie und / oderHerzinsuffizienz in der Anamnese

Kontraindiziert

Warnhinweis

Kontraindiziert

Warnhinweis

Cardiovasculäres (CV)SystemNSAR COXIBE

Animiert!

Sittl

Empfehlung zur medikamentösen Schmerztherapie mit NSAR / Coxiben unter Berücksichtigung der Nierenfunktion

Nach: Bouvy ML et al Effects of NSAIDs on the Incidence of hospitalisations for Renal Dysfunction in Users of ACE Inhibitors

NSAR oder Coxibe

Glomeruläre Filtrationsrateunter 30 ml/min

Vorbestehende Nierenbelastung Diuretika, ACE-Hemmer, AT-1-Hemmer

Hypertonie und diabetische Nephropathie

Kontraindiziert

Warnhinweis

Kontraindiziert

Warnhinweis

NiereNSAR COXIBE

Animiert!

Sittl

Empfehlung zur med. Schmerztherapie mit NSAR / Coxiben bei Thromboembolieprophylaxe mit ASS

Koelz, HR, Michel, B. Deutsches Ärzteblatt 45: 2004

* Nicht Ibuprofen** Test und Eradikation

bei Ulcusanamneseoder wenn bekannt

JANEIN

NSAR(2. Wahl: Coxib)

NSAR oder Coxibe

GastrointestinalesRisiko erhöht

Low-doseAspirin

NSAR*(2. Wahl: Coxib)

NEIN

H. Pylori? **

JA

NSAR + PPIoder Coxib

Low-doseAspirin

NSAR*+PPI

NEIN JA

Sittl

COX-1-InteraktionIbuprofen + Low-dose ASS

Catella-Lawson et al. N Engl J Med 2001;345:1809-17

Hemmung der antithrombozytären Wirkung von ASS durch Ibuprofen(nicht durch Rofecoxib und Diclofenac)

Ibuprofen + ASS

Ile523

Arg120

Ser529

ASSArachidon-

säure0

25

50

75

100

% P

lätt

chen

aggre

gat

ions-

hem

mung

nac

h 2

4 h

Ibuprofenvor ASS

ASS vorIbuprofen

Sittl

Empfehlung zur medikamentösen Schmerztherapie mit Nicht-Opioiden

Nach Hammer, M.(2007) Gelenk- und Muskelschmerzen in: Baron R, Strumpf M (Hrsg) Praktische Schmerztherapie, Springerverlag Heidelberg

Arthrose

nein

ja

ja

schmerzhaft, nicht entzündlich

aktiviertentzündlich

Paracetamol

NSAR oder Coxibe(KI beachten!)

ausreichende Wirkung

Weiterführen und/oder Auf-nehmen nichtmedikamentöser

Maßnahmen

ausreichende Wirkung

Anamnese, klinische Untersuchungen und bildgebende Diagnostik

Sittl

Allgemeine Empfehlungen zur Therapie mit NSAR und Coxiben

Wenn möglich keine Dauerbehandlung mit lang wirksamen Substanzen

Einzeldosis so niedrig wie möglich, aber so hoch wie nötig

Keine Kombination von NSAR/Coxiben untereinander

Anpassung der Dosierung an den tageszeitlichen Schmerzrhythmus

Bei Patienten im höheren Lebensalter (> 65/70 J.)bevorzugt NSAR/Coxibe mit kurzer HWZ – geringere Kumulation

ggf. Vorgehen wie bei Pat. mit hohem GI-Risiko

regelmäßige Überwachung von GI-Trakt, Nierenfunktion und Herz-Kreislauf

EMEA-Statements vom 27.06.2005 und 17.10.2005

Sittl

Nicht-OpioideMetamizol - Indikationen

Krampfartige Schmerzen bei Erkrankungen der Gallen- und Harnwege

Postoperative Schmerztherapie

Tumorschmerzen

Fieber

Sittl

MetamizolNebenwirkungen

Blutdruckabfall bei schneller i.v.-Gabe:

ausschließlich als Kurzinfusion bzw. über Perfusor applizieren !

Agranulozytose(Warnzeichen: Fieber, Nekrosen und

Geschwüre)

Sittl

Metamizol und Agranulozytose

Risikofaktoren

Polyallergie

Allergie auf andere Pyrazolonderivate

Asthma bronchiale

„Boston Studie“, JAMA 256 (1986), Hedenmalm et al. Eur J Clin Pharmacol (2002),

Vlahov, V et al. Pharmacogenetics (1996)

Sittl

Genese:Metabolite des Metamizols binden an Granulozytengegen diesen Komplex werden Antikörper gebildetbei Reexposition kommt es zur Antigen-Antikörper Reaktion

Klinik:Grippeähnliche Symptome, Angina, Soor, Sepsis

Therapie:Antibiose, symptomatische (Intensiv-) TherapieLetalität bei uns ca. 0-10% in der 3. Welt ca. 100%Leukozytenstimulierende Faktoren

Agranulozytose - Metamizol

Sittl

Prospektive Studie zur Erfassung der Inzidenz derAgranulozytose bei oraler Einnahme in Polen.

15 Millionen Einwohner

Beobachtungszeitraum: 12 Monate

Verbrauch: 112.300.094 Tabletten

16 Fälle von Agranulozytosen (alle metamizolunabhängig)

27 Fälle aplastischer Anämien (2 x metamizolbedingt)

Schlussfolgerung:Inzidenz der aplastischen Anämie = 0,25 pro 1 Million

Personen pro Behandlungstag

Aplastische Anämie - Metamizol

Maj, S., Centkowski, P. Med Sci Monit (2004) 10:193-195

Sittl

Vermutete Wirkmechanismen

Hemmung der zentralen Prostaglandin-H2-Synthase

Interaktion mit der enzymatischen NO-Synthese

Beeinflussung des serotoninergen inhibitorischen

Systems (keine Rezeptor-Bindung)

Orale Dosierung: 60 mg/kg/d, max: 4 g/d

Vorsicht bei Leberfunktionsstörungen

Paracetamol

Sittl

Auch das noch: Paracetamol ein COX-2 Hemmer

Acetaminophen (paracetamol) is a selective cyclooxygenase-2 inhibitor in man.

Burkhard Hinz,*, Olga Cheremina,† and Kay Brune†

The FASEB Journal Research Communication Vol. 22 February 2008

Figure 2. Time-dependent ex vivo inhibition of COX-2 activity (B) following oral administrationof 1000mg acetaminophen to 5 volunteers. Values are means se.

4g/d Paracetamol führen zu einer 60 – 80%igen Hemmung der COX-2

Coagulation-induced thromboxane B2 and lipopolysaccharideinducedprostaglandin E2 were measured ex vivo and invitro in human whole blood asindices of COX-1 and COX-2 activity.

Sittl

Paracetamol und 5-HT-3 Antagonisten

Ergebnisse:

elektrisches Schmerzmodell beim Menschen

Gabe von Paracetamol 1g

Zusätzliche Gabe von 5-HT-3 Antagonisten(z.B. Granisetron / Tropisetron)

Reduktion der analgetischen Wirkung

Pickering G., et. al: Clin Pharmacol Ther. 2006 Apr;79(4):371-8 Analgesic effect of acetaminophen in humans: first evidence of a central serotonergic mechanism

Fazit für die Praxis: Kombination von Paracetamol und 5-HT-3 Antagonisten ist problematisch!

Sittl

Paracetamol

Tabletten 500/1000 mg

Zäpfchen 125/250/500/1000 mg

Saft 5 ml = 200 mg

iv Lösung 500/1000 ml

Sittl

Schmerztherapie mit Paracetamol

Paracetamol (PerfalganR)

intravenös verfügbar

Stabile Lösung zur Kurzinfusion

50/100 ml Glasflasche, Paracetamol500/1g

2 Jahre Haltbarkeit, pH 5.5, Osmol: 275

Zugelassen ab 10kg

Hydrophob

Schwer wasserlöslich

15mg/kg = 1.5ml/kg

Sittl

Welche Paracetamoldosis würden Sie für die rektale Erstapplikation bei einem Kind mit 25kg vorschlagen?

1) 125 mg

2) 250 mg

3) 500 mg

4) 1000 mg

0

Aerzteblatt.de

Medizin

Paracetamol in der Schwangerschaft erhöht Asthmarisiko beim Kind

Donnerstag, 18. November 2010

Sittl

OraleInitaldosis(mg/kg)

20

20

20

RectaleInitaldosis(mg/kg)

20

20

40

Orale/Rectale

Erhaltungs-dosis (mg/kg)

15

15

15

Dosis-intervall

12

8

4-6

MaximaleTagesdosis(mg/kg/d)

60

60

90

Dauer bei max. Dosis

(h)

48

48

72

Paracetamol – Maximaldosis 100mg/kg/KG/Tag (kurzfristig)

Früh-geborene0 – 3Monate

> 3Monate

Empfehlungen vonNS Morton et al., Paediatric Anaesthesia 9: 463-465 (1999)

Sittl

NichtopioidePathogenese der Lebertoxität von Paracetamol

Paracetamol

Sulfate, Glucuronide

Ausscheidung

Benzochinonime(toxisch)

Mercaptursäure-verbindungen(nicht toxisch)

Zugabe von SH-Donatoren, z. B. N-Acetyl-Cystein

Inaktivierung der Hepatocyten

Leberzellnekrose

OxidationKonjugation mit

Schwefelsäure,

Glucurunsäure

Konjugation mit

Glutathion

Reaktion mit Protein / Nucleinsäurender Hepatocyten

Sittl

There is a need to do randomised controlled trials to assess the role of paracetamol and NSAIDs in the causation of allergic diseases.

In the meantime, paracetamol should continue to be used as first-choice medicine for the treatment of fever and pain in children because of its efficacy and safety profile spanning 50 years.

Paracetamol as a risk factor for allergic disordersThe Lancet, Volume 373, Issue 9658, 10 January 2009-16 January 2009, Page 120Adrian Lowe, Michael Abramson, Shyamali Dharmage, Katrina Allen

Paracetamol and Asthma

Sittl

Studies from the UK and USA suggest that frequent use of paracetamol(acetaminophen) may increase the risk of asthmaIn a random effects meta-analysis, weeklyuse of paracetamol, compared with less frequent use, was

strongly positively associated with asthma

after controlling for confoundersThe relation between paracetamol use and asthma: a GA2LEN European case-control study.Shaheen S. et.al Eur Respir J. 2008 Nov;32(5):1231-6. Epub 2008 Jun 25.

Paracetamol and Asthma

Sittl

Paracetamol

Leichte bis mittelstarke SchmerzenAllergie auf NSARFieber

LeberschädigungAlkoholismusGlucose-6-Phosphatdehydrogenasemangel

Indikationen

Kontraindikationen

Sittl

Nicht-OpioideZusammenfassung

Auswahl der Nichtopioide nach pathophysiologischer Schmerzursache

Beachtung der Warnhinweise und

Kontraindikationen

Dosierungen: so hoch wie nötig, so niedrig

wie möglich und Therapie so kurz wie

möglich

Sittl

Rudi jetzt kommst Du!

RudiReinhard

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