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Nierenerkrankungen und die Schwangerschaft
Garamvölgyi Zoltán
SE I.Sz. Szülészeti- és Nőgyógyászati Klinika
Nieren:
Renale Plasmafluss nimmt zu (40%!)
GFR steigt (KN und Serumkreatininwert sinken mit 40-50%) Hyperfiltration
Tubulare Resorption nimmt zu: trozt der steigenden GFR die Urinieren unverändert
Pyelectasie: bis zu 60 ml! (vs. Nicht Schwangere: 10 ml)
Glucosurie an 10 % der Schwangeren (wegen der erhöhten GFR)
Proteinurie: max. 300 mg/24 Std.
Serumwerte der Renin/Angiotensinogen I-II. steigen (Meistens verursacht keine Vasokonstriktion.)
Schwangerschaftsbedingte Nierenveränderungen Harnleiter:
Relaxierenden Effekt
Meistens rechtseitigeDilatation
Harnblase:
Harndrang
Residualer Urin
In einer normalen Schwangerschaft: Erythropoietin, aktive Vitamin-D
Ultraschall: Nierengrösse nimmt zu (etwa 1 bis 1,5 cm) Eine Dilatation der Harnleiter und des Beckens
Serumalbuminwert senkt mit 5-10 g/l Serumkoleszterinwert senkt Ödem
Normales Lauf durch der Schwangerschaftselten verursacht Nephrosis-syndrom.
Serumkonzentration steigt von: Progesteron Aldosteron Desoxycorticosterone
Fieber oder SchmerzKonsultation mit Urologe! Suche nach Steinen Manchmal eine Deviation ist
benötigt.
Double-J-katheter
Nah dem Termin: Induktion der Geburt
Schwangerschaftsbedingte Nierenveränderungen
Vor der Schw.schaft I.Trimester II.Trimester III.Trimester
Renale Plasmafluss (ml/min) 480 (72) 841 (144) 891 (279) 771 (175)
GFR (ml/min) Nach Inulin clearance
105 (24) 162 (19) 174 (24) 165 (22)
GFR (ml/min) Nach 24 Std. kreatinin clearance
98 (8) 151 (11) 154 (15) 129 (10)
Serumkreatinin (μmol/l) 73 (10) 60 (8) 54 (10) 64 (9)
PlasmaKN (mmol/l) 4,3 (0,8) 3,5 (0,7) 3,3 (0,8) 3,1 (0,7)
Plasma Harnsäure (μmol/l) 246 (59) 189 (48) 214 (71) 269 (56)
Plasma Osmolarität (mosmol/kg) 290 (2) 280 (3) 279 (3) 279 (5)
Nüchtern Plasmakolesterin 5,0 (0,3) 5,5 (0,4) 6,9 (0,4) 7,8 (0,4)
Schwangerschaftsbedingte Nierenveränderungen (SD)
Veränderungen der Nierenerkrankungen Die Adaptation beschädigt.
Die Hormonproduktion der Nieren sinkt: Normochrome normozytere Anaemie Die Zunahme des Plasmavolumens sinkt Mangel an Vitamin-D
Präeclampsie: Mütterliche Nierenfunktion nach der Schwangerschaft ist weiter beschädigt. Einfluss: Prärenale Plazmafluss sinkt ab:
Blutung im Peripartumperiod Häufige Benutzung der NSAIDs Nephrotoxische Substanzen
Nierenerkrankungen vor der Schwangerschaft:
Effekt an der Erkrankung in der Schwangerschaft
Schädigung: Keine/Min.
40% Schädigung
50% postpartumnormalisiert
Stadium Kenndaten GFR (ml/min/1,73 m2)
1 Nierenerkrankung+normale GFR ≥ 90
2 Nierenerkr.+milde Minderung der GFR 60-89
3 Nierenerkr.+moderate Minderung derGFR
30-59
4 Nierenerkr.+schwere Minderung der GFR 15-29
5 Nierenversagen < 15 oder Dialyse
Kontrolle: SerumkreatininSerumKNBlutdruckBefunde im UrinProteinurieUltraschall
(Urinstase? Dilatation?)
LMWH: >1g Proteinausscheidung/24 Std.(prothrombotische Wirkung + Effekt der Schwangerschaft)
GFR: GFR sinkt mit 25%
Serumkreatinin <= 120 μmol/l:Minderung der Nierenfunktion mit 50%
Serumkreatinin > 124 μmol/l:rapide Minderung/pathologischer Ausgang der Schwangerschaft
Oft Symptomfrei
Nierenerkrankung vor der Schwangerschaft
Proteinurie + Hypertonie vor der Schwangerschaft = erhöhtes Risiko
Chronische Nierenerkrankung: Oft Anovulatiound Sterilität
Schwangerschaft ist möglich! Komorbidität!
Folsäure 400 μg/Tag: bis 12. WochenAcetylsalicylsäure 50-150 mg/Tag: Beginn der Frühschwangerschaft
Kontraindiziert: Inhibitoren des ACE, Angiotensin II Rezeptorenblocker
Nierenerkrankung vor der Schwangerschaft
Nierenerkrankung entdeckt in der Frühschwangerschaft (<30.Woche)=
Frühpräeklampsie (20%)
Ausgang (%) >25% Niereninsuffizienz (%)
DurchschnittlicherSerumkreatininwert (SD) vor der Schwangerschaft
IUGR Frühgeburt PE PerinataleMortalität
In derSchw.schaft
Postpartum EndstadiumNierenversagennach 1 Jahr
< 125 25 30 22 1 2 0 0
125-180 40 60 40 5 40 20 2
>180 65 >90 60 10 70 50 35
Dialysis >90 >90 75 50 Keine Daten Keine Daten Keine Daten
Flowmetrie der Arterien: 20-24. Wochen
Nierenerkrankung vor der Schwangerschaft
Proteinurie
Glucosurie
Mikroskopisch: -Haematurie-Haemoglobinurie-Leukocyturie (10 leukozyten/ul)--Epithelialen--Zylindern--Kristallen
Bacterurie
Bildgebung-Diagnostik
Colour-duplex UltraschallRöntgen:
nativei.v. Urographieangio-MRT oder –CT,DSA
(digital subtraction angiography)CTMR
Nierenbiopsie
Befunde im Urin am Morgen:
Eiweiss (mg)Kreatinin (mmol/l)
X10= 24 Std.-Proteinbestimmung im Urin
Urinprobe:
Dipstick Test: Microalbuminurie (Die Menge nicht determiniert.)
Albustix: Determiniert nur mehr als 300 mg/l!
Diagnostische Untersuchung
Urinkultur, Haemokultur, Leukozytenzahl, CRP
Veränderungen der Harntrakt
Infektionen
Signifikant Bacteriurie>103 Keimzahl/ml
Unkomplizierte InfektionenBei der Frauen: 11%/Jahr
Unkomplizierte Infektion:Amoxycillin/Klavulansäure: 3x375 mg/Tag (5 Tage) Cephalosporin (cefalexin): 4x500 mg/Tag (5 Tage)
2 Litern Flüssigkeit/TagBlaubeere-Juice 2-7 dl/Tag=Proanthocyanidin
(Hemmt die Bindung des E.Coli zum Uroepithelium.)PreiselbeereBärentraube-Blatte
Wiederkehrende Blasenentzündung: > 2mal/6 Monate
Pyelonephritis: Dysurie + Fieber + KreuzwehPyuria: 5-10 Leukozyten/Gesichtsfeld + min.20 Bakterien/GsfeldNierenstein= nicht immer Pyurie!Leukozyten-Zylindern= pyelonephritisE.Coli: 75-90%Staphylococcus saprophyticus: 5-15%
Unkomplizierte akute Pyelonephritis: p.os.Amoxicillin/Klavulansäure: 3x625 mg/TagAmoxicillin/Sulbactam: 2x375-750 mg
mittelschwer:iv.:Cefuroxim: 2-3 X 0,5-1,5 g/TagAmoxicillin/Klavulansäure: 3-4 x 1,2 g/Tag
Anderen Erregern (Darmsystem)Proteus, Klebsiella, Enterococcus
Pyurie
Parenchym Organschädigung=14 Tage iv. Ab.Terapie iv. + 4-6 Wochen p.os.
Nierenzysten
Im Kortex und im Mark
Juvenile AR polyzystischer Nierendegeneration: Nierenversagen (doppelseitig,<3 Jahre)Erwachsene AD polyzystischer Nierendegeneration: Oftmalig! (1:1000)
-40.Lebensjahr: Symptome!-Nierenfunktion verschlechtert sich
- Grund der secundären Hypertonie
Erwachsene multizystische Nierenerkrankung vagy isolierte Zysteeinseitig/Nierenversagen/verschiedene Grössen >50 Lebensjahr: 25% der Menschen!
- Nachfolge, Operation (Zystectomie, LSK, Entfernung der Steinen, Nephrectomie)- Zysten verursachen ein Urinstasis
Nierensteinen Frekvenz: 1/1500Harnleiter-Steinen 2x öfterZweiseitig seien können80-90%: nach dem I.Trimester.
DD (Irrtum in 28%!): Appendicitis, Diverticulitis, Abruptio placentae
64-84%: Entfernt sich spontanKomplikation: FrühgeburtInfektion des Harnsystem
Dg.: Ultraschall, iv. Pyelographie
Gold Standard: CT (im III.Trimester) low-dose Form Ohne Kontrastmittel
Grunde:
Hypercalcaemien
Dilatation der Harnleiter
Fiziologische Hydronephrose
-(Normalisiert an die postpartum 6 Wochen.)
-Rechtseitig!
Infektionen
Hypercalcinurie
Schutzfaktoren:
-Zytraten
-Magnesium
-Glucose-aminoglycane
Neigung:30-50 LebensjahrObesität
Wegen Druckverhältnis: die Steine losfahren!
4 Leitung-Symptome:
1. Klinikum der Grunderkrankung2. Mangel an IgG – Neigung an der Infektionen3. Nierenversagen im fortgeschritten Stadium4. Thromboembolien (Ausscheidung des Antithrombin-III)
Nimmt ab: -Albumin-Gamma-globulin -IgG-antithrombin-IIINimmt zu:-Kreatinin-KN-Koleszterin-TG
Behandlung: Behandlung der Infektionkörperliche SchonungProteinarm-Diät (0,8g/kg/Tag)FurosemidAntihypertensivaBehandlung der Hyperkoleszterinaemie
Nephrosis-Syndrom (>3,5 g Proteinurie/24 Std.)
Nephropathie und Diabetes
1TDM: nach 15-20 Jahren jede 3.
2TDM: im Zeitpunkt der Diagnose: 20%: Microalbuminurie, 3%: Macroalbuminurie Dialyse!!!
-Früheres Zeichen der Nephropathie: Microalbuminurie (30-300 mg/24 Std. Albuminausscheidung)-Therapie macht das Progression langsamer-Kardiovasculäre Komplikationen sind häufiger
Vorbeugung:Therapie des Diabetes Therapie der HypertonieProteinarm-DietRauchen-VerbotTherapie der Dyslipidaemie
= RetinopathieKeine Retinopathie = Grund der Proteinurie ist nicht das Diabetes!
Nicht-medikamentöse Therapie (2TDM)Gewicht AbnahmeSalzarm-Diät (5-6 g/Tag)
Systemische Lupus erythematosus (SLE)
Chronische Autoimmunkrankheit.Prevalenz: 20-70/100.000Bei der Frauen 9X (20-39 Lebensalter)
Therapie vor der Schwangerschaft: Zytotoxische Immunsupressive Behandlung:Cyclophosphamid
POF (Dose/Zeit!)
Schwangerschaft kontraindiziert Erhöhtes Risiko
Schwere PE in der Anamnese(trotz ac.salicylsäure/LMWH)
In 6 Monaten aktive Lupus Nephritis
Restriktive Lungenkrankheit (FVC<1 l) 6 hónapon belül reaktiválódott SLE
Nierenversagen (Serumkreatininwert> 2,8 mg/dl APL-sy.
Schwere pulmonale Hypertonie Anti-Ssa, anti-SSb
6 Monate Lang Schwangerschaft ist kontraindiziert Niedriges Risiko
Aktive Lupus Nephritis Keine Organschädigung
Längst wiederausgebildete SLE In der Zeit der Konzeption inaktive SLE
Prednisolon: 5-10 mg/Tag
Lupus Nephritis
Im I.Trimester: Proteinurie: 2,6 X Ab.sp.
Postpartum irreversible Nierenschädigung!
Komplementen (C3,C4), anti-ds-DNS, antiSS-a, antiSS-bAnti-Kardiolipin, Lupus Antikoagulans
APL-sy.v/a.Thromboses
APL-sy: 36% SLE!!!
1. Min. 3x Ab.sp. <10. Woche2. Min. 1x Fehlgeburt > 12. Woche3. Min. 1x Geburt <34. Woche wegen PE
Aspirin+ LMWH : am Anfang der Schwangerschaft
PE Lupus Nephritis
Anfang > 20. Woche < 20. Woche
Hypertonie Ja Ja/Nein
Urinsediment Negative Positive
Harnsäure > 4,9 mg/dl < 4,9 mg/dl
Komplementen Keine Änderung Abnehmende Konzentration(oder normale)
Anti-ds-DNS Keine Änderung Zunehmende Konzentration
Symptome der reaktiviertenSLE
Nein Ja
Kalziumausscheidung/24 Std. < 195 mg > 195 mg
21 % der SLE während der Schwangerschaft
IUGR: 16,4%Betroffene Nieren: Proteinurie, Haematurie, Zellen im Urin
Lupus Nephritis
Behandlung
Proteinarme Diät
Microalbuminurie: <1g/kg/Tag
Nephropathie im Diabetes (Proteinurie>0,5 g/24Std. oder Serumkreatinin>200 μmol/l)
0,6-0,8 g/kg/Tag
Serumkreatinin > 400 μmol/l: <0,6 g/kg/Tag
ungesättigte Fettsäuren, Proteine Ballaststoffreiche Kohlenhydrate
Diabetes Mellitus: Risiko nach Pyelonephritis! Neurogenische Harnblase = rezidualer Urin
Symptomfreie Bacteriurie: Antibiotika
Nephropathie
LMWH: >1g Proteinurie/24 Std.
Konsultation mit Nephrologe
1. Serumkreatinin > 200 μmol/l2. Nephrosis-Sy. Proteinurie > 3 g/24Std
Th: <45 Lebensalter: Nierentransplantation
Behandlung der Hypertonie:1. ACE-Hemmer: unabhängig von dem Blutdruck die Microalbuminurie sinkt2. Angiotensin-II 1-Typ Rezeptorenblocker (ARB)3. Thiazid Diuretika (12,5-25 mg hydrochlorothiazid)4. Kalziumantagonisten5. Beta1-selektive Rezeptorenblocker
Oft zusammen in Kombination gegeben!
Ödem= schwere Proteinurie: Diuretika (Furosemid)
Salzarme Kost (5-6 g/Tag)
Nephropathie
Die Ab-und Zunahme der Flüssigkeit pro Tag wird straffer kontrolliert!
Haemodialyse
Polyhydramnion: 9/13IUGR: 2/9Frühgeburt: 100%SC: 66%
Eryhthropoietin (Hgb< 11g/dl)Human recombinant gentechnologyAranesp, Eprex, Neorecormon
Kurzfristige Komplikationen:
Hypotonie Muskelkrampf Arrhythmien Erbrechen, Kopfschmerzen,
Krämpfe Thrombose in der Fistule
Langfristige Komplikationen:
Herzinsuffizienz Stroke
5x/Woche
Nierentransplantation Schwangerschaft: max. 1,5-2 Jahre nach der Transplantation.
Wegen dem immunsuppresiven Zustand: Harnwegsinfektion
Amoxycillin/Klavulansäurecephalosporin
Fruchtbarkeit: 6 Monate nach der Transplantation
Spontane Aborte: 20%
Oft:
IUGR PE Hypertonie (30%) Nierenfunktion beschädigt (15%) Frühgeburt
Entbindung im Termin: 30-40%
Vor der geplanterSchwangerschaft:
-Anamnese!
-Screening
nach Pyurie, Bacteriurie
Asymptomische Bacteriurie: >105 Keimzahl/mlBehandeln!!! Pyelonephritis IUGR PE/Hypertonie Frühgeburt Anaemie
Bacteriurie: > 103 Keimzahl/mlBehandlung vor der Schwangerschaft!
Multiparität Alter der Mutter >35 Jahre Sozioökonomische Status
Im I.Trimenon:Risiko nach Pyelonephritis!
Urinprobe ist negativ geworden: Schwangerschaft: Monatliche Untersuchung des UrinsPostpartum: An der 6. WochenBis zu 2 Jahren: Jede 3 Monate
Geburtshelfer
Nephrologe
Neonatologe
Immunologe
Interdisziplinäre Zusammenarbeit
Urologe:
Nierensteinen Kongenitale Anomalien der Harntrakt Obstruktive Schäden
Genetiker:
Polyzystischer Nierendegeneration (AD): 50% der Neugeborenen!
Timing der Entbindung.
Team-work