5/01/2016

1

Nieuwe percutane opties in de

behandeling van chronische

longembolen

Werner Budts

Congenitale en Structurele Cardiologie

UZ Leuven

Inleiding

• Chronische thromboembolische pulmonale hypertensie

(CTEPH) = pulmonale hypertensie door een blijvende

obstructie van de pulmonaal arterie wegens niet oplossen

van een longembool/klonter ondanks 3 maanden orale

anticoagulatie

• Gouden standaard is heden pulmonale endarterectomy

(PEA) (1)

• Eén derde van alle CTEPH patiënten is echter inoperabel

door hoge co-morbiditeit en te distale letsels (2)

(1) Jamieson SW et al. Ann Thorac Surg 2003; (2) Pepke-Zaba J et al. Circulation 2011

5/01/2016

2

Alternatieve opties?

• Ballon pulmonale angioplastie (BPA) congenitale perifere

pulmonalis stenose (“high pressure balloons”)

Kreutzer et al. Circulation 1996

BPA voor CTEPH – casus ♂ 30 jr (1988)

Voorburg et al. Chest 1988

5/01/2016

3

BPA voor CTEPH – casus ♂ 30 jr (1988)

Voorburg et al. Chest 1988

Latero-basale segment

(linker long)

Na de “gap”

Ogo Curr Opin Pulm Med 2015

2 tot 5 BPA sessies

5/01/2016

4

Richtlijnen?

Galie et al. ESC guidelines for pulmonary hypertension 2015

Indicaties voor BPA

• Inoperabele CTEPH (bepaald door een multidisciplinair CTEPH team met een ervaren PEA chirurg)

o Distale letsels

o Co-morbiditeit

o Leeftijd

o Residuele pulmonale hypertensie na PEA

o Weigeren van PEA door de patient

• Symptomatisch (WHO ≥ II)

• Geen contra-indicaties voor catheterisatie (nierfalen, contrastallergie, …)

Ogo Curr Opin Pulm Med 2015

5/01/2016

5

Evaluatie van het doelletsel

• Segmentaire of subsegmentaire pulmonaalarterie

• Minimum ballondiameter tussen 1.5 en 2.0 mm

• Vier basispatronen

Sugiyama et al. Jpn J Radiol 2014

Beeldvorming van de segmentaire takken

Ogo Curr Opin Pulm Med 2015

5/01/2016

6

Beeldvorming van de segmentaire takken

Ogo Curr Opin Pulm Med 2015

- Zwakke vulling met contrast

- Vertraagde bloedstroom

- Vertraagde pulmonaalveneuze fase

Angiografische resultaat tijdens routine

Ogo Curr Opin Pulm Med 2015

5/01/2016

7

Intravasculaire echo beeldvorming (IVUS)

Mizoguchi et al. Circ Cardiovasc Interv 2012

5 mm ballon

8 atmosfeer

Optische coherentie tomografie (OCT)

Sugimura et al. Eur Heart J 2013

5/01/2016

8

Effecten verder dan PVR…

Fukui et al. Int J Cardiol 2015

Effecten verder dan PVR…

Effecten zijn niet onmiddellijk na

een procedure merkbaar

Effecten zijn des te meer

uitgesproken naarmate

meerdere sessies gevorderd

Fukui et al. Int J Cardiol 2015

5/01/2016

9

Effecten verder dan PVR…

Verminderen van episodes van

hartfalen

Toename van fysieke activiteit

Perifere spieradapatie

Fukui et al. Int J Cardiol 2015

Effecten verder dan PVR…

MR:

Functie RV

RV dilatatie

Fukui et al. Eur Respir J 2014

5/01/2016

10

Efffecten verder dan PVR…

Speckle tracking:

Afname van dyssynchronie RV

Tsugu et al. Am J Cardiol 2015

Complicaties

• Reperfusie oedeem (53-60%)

o Te hoge bloedflow; te hoge perfusiedrukken; toegenomen sheer

stress; vrijzetting van cytokines

• Ernstig reperfusie oedeem (0-7%)

o Eerste BPA sessie; hoge longdrukken; slechte hemodynamiek

(hoge BNP waarden)

• Perforatie van de pulmonaalarterie (0-7%)

o Longbloeding; overlijden

Ogo Curr Opin Pulm Med 2015

5/01/2016

11

Outcome (PBA versus PEA)

(1) Inami et al. PLoS One 2014; (2) Taniguchi et al. Eurointervention 2014

(1) Figure 5. Kaplan-Meier curves to

evaluate outcomes of two interventional

therapies.

Curves show survival rate (A), rate of

exacerbation of right heart failure (B),

rate of additional re-vascularization (C),

and these composite endpoints (D) from

the time when each interventional therapy

(PTPA or PEA) was performed in patients

in PTPA-group (red line) and PEA-group

(blue line).

(2) Mortality rates equal

Strategisch project UZ Leuven

• N = 10 patiënten, n = 25 procedures (start begin 2015)

5/01/2016

12

Een greep uit het dagelijkse leven…

Een greep uit het dagelijkse leven…

5/01/2016

13

Een greep uit het dagelijkse leven…

Een greep uit het dagelijkse leven…

5/01/2016

14

Een greep uit het dagelijkse leven…

Besluit

• CTEPH is een levensbedreigende ziekte, vooral wanneer

inoperabel voor PEA

• BPA lijkt een klinisch benifit te hebben bij inoperabele

CTEPH, maar met een potentiëel risico op complicaties

• De beslissing tot en de uitvoering van BPA gebeurt in de

huidige fase best door een multidisciplinair CTEPH team

en een gespecialiseerd interventioneel centrum

5/01/2016

15

M Delcroix B Meyns

G Maleux W Budts T Vanassche