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Nombre del cliente Página 1 PEO075 9/02/13
Número de oficina/cliente
Paquete para empleados nuevos Información para el empleador: Escoja cómo desea presentar la información sobre el empleado. Para obtener instrucciones detalladas respecto de estas opciones, consulte las Instrucciones para el empleador acerca del paquete para empleados nuevos de organizaciones profesionales de empleadores (PEO). Opción 1: Entrega y certificación de la hoja de cálculo (Complete una hoja de cálculo adjunta por código de cliente)
(Requiere la firma autorizada en la Sección A) Opción 2: Presentación de un Paquete para Empleados Nuevos (NEP): Complete B1 y B2 Opción 3: Para clientes del servicio de nómina en línea solamente: Imprima el resumen de la información de la nómina en línea para el
empleado nuevo correspondiente en vez de completar la Sección B1 (Haga clic aquí para obtener una muestra del resumen de la nómina en línea).
A - PRESENTACIÓN Y CERTIFICACIÓN DE LA INFORMACIÓN DEL EMPLEADO Como representante autorizado, elijo enviar toda la información requerida del empleado nuevo a través del formato aprobado de hoja de cálculo o a través de una copia impresa del resumen de la nómina en línea. Doy fe de que he proporcionado de forma precisa y completa toda lainformación requerida y entiendo que Paychex Business Solutions (PBS) confía en la precisión y totalidad de la información proporcionada. También entiendo que PBS se basará en esta información para establecer a cada empleado y acepto la responsabilidad de cualquier información incorrecta o imprecisa proporcionada a PBS.
Firma autorizada del cliente ___________________________________________ _______________________________ ___________ Firma Cargo Fecha
B1 - INFORMACIÓN CORPORATIVA COMPLETADA POR EL GERENTE O SUPERVISOR
Nombre del cliente ___________________________________________ Nombre o número de departamento _____________________
Nombre del empleado _________________________________________ Cuatro últimos dígitos del Seguro Social ___ ___ ___ ___
Número de identificación del empleado ___________________________
Ubicación del lugar de trabajo del empleado (se requiere el domicilio completo)
Domicilio Ciudad Estado Código postal Categoría A tiempo completo A tiempo parcial Tasa de paga 1 $ ________________ por hora período (seleccione una opción) Tasa de paga 2 $ ________________ por hora período (seleccione una opción) Tasa de paga 3 $ ________________ por hora período (seleccione una opción)
Sexo Femenino Masculino Fecha de contratación _____________ El empleado pertenece a un sindicato Sí No
Condición a los fines de la retención _________ Estado del seguro de desempleo del estado __________ Estado de residencia _______
Cargo Código de clase de compensación laboral ____ Código de clase de los beneficios de seguro _____ Categoría del puesto (seleccione una opción) Funcionarios y gerentes nivel ejecutivo/superior [1.1] Funcionarios y gerentes de nivel primero/medio [1.2] Profesionales [2] Técnicos [3] Vendedores [4] Empleados de oficina y administrativos [5] Trabajadores artesanales (calificados) [6] Operarios (semi calificados) [7] Obreros (no calificados) [8] Trabajadores del área de servicios [9]
Descripción de responsabilidades (Proporcione una descripción breve de actividades diarios ______________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
Trabajo de oficina remota o ubicación (nota la frequencia) _______________________________________________________________
Viajes (Nota cuán a menudo) ______________________________________________________________________________________
Supervisor, gerente o Firma autorizada ___________________________________________________ _______________________________ ___________
Firma Cargo Fecha
B2 - INFORMACIÓN SOBRE LA IGUALDAD DE OPORTUNIDAD EN EL EMPLEO* Estamos sujetos a ciertos requisitos gubernamentales respecto de la conservación de registros y presentación de información para la administración de las leyes y disposiciones sobre derechos civiles. Para poder cumplir con estas leyes, usted debe completar la información sobre la categoría de empleo. Si bien los empleados pueden identificar voluntariamente su raza y origen étnico, la entrega de esta información es voluntaria y el hecho de negarse a proporcionarla no puede someter ni someterá a un empleado a un trato adverso. Debido a que no todos los empleados completan la información solicitada, se pide que usted lo haga mediante una evaluación visual de la raza/nacionalidad de origen del empleado. *Verifique la información de las secciones del empleador y del empleado y complete la Sección 3, si corresponde.
Paquete para empleados nuevos Empleado •Lea las Secciones 1 y 2 •Complete y firme la sección de firma del empleado •Complete la Sección 3
Nombre del cliente Página 2 PEO075 9/02/13
SECCIÓN 1. RECONOCIMIENTOS DEL EMPLEADO
Para todos los empleados: Entiendo que el empleador de mi lugar de trabajo (“cliente") ha celebrado un acuerdo de servicio al cliente (“acuerdo”) con Paychex Business Solutions o una compañía afiliada (“PBS”) por el cual PBS ha acordado co-emplear a personas que presten servicios para el cliente. Entiendo que soy un co-empleado de PBS a quien se le asignará prestar servicios para el cliente en virtud del acuerdo antes mencionado. Entiendo que el cliente, PBS o yo podemos poner fin a esta relación a voluntad, en cualquier momento. Reconozco que, en caso de que el cliente no pague a PBS en relación con los servicios que yo proporciono al cliente en cualquier período de la paga en particular, PBS, cuando lo requiera la ley, me pagará por tal período de la paga y, donde lo permita la ley, me pagará a la tasa de paga mínima en vigor para ese período de la paga y proporcionará mi paga por horas extras correspondiente basada en tal tasa de paga mínima para dicho período de la paga, o bien el sueldo mínimo para ese período de la paga. En caso de que el cliente solicite la quiebra en un momento en que adeude una cantidad de dinero a PBS por los sueldos que corresponde pagarme a mí, por el presente cedo a PBS todos los derechos que tengo a presentar un reclamo para que se dé prioridad al pago de mi sueldo en ese procedimiento de quiebra. Entiendo que una marca en el casillero anterior constituye una notificación por escrito de que el empleador de mi lugar de trabajo proporciona mis beneficios del seguro de compensación laboral. Entiendo que PBS ha asumido el compromiso de cumplir con todas las leyes y todos los requisitos estatales y federales acerca de la compensación laboral. Entiendo que cualesquiera normas y disposiciones especiales que se requieran en el estado donde resido y/o en la industria en la que trabajo serán publicadas por el cliente en los tablones de anuncios de la compañía y/o estarán disponibles en la gerencia de la compañía para que me pueda informar y las pueda analizar. Acepto cumplir con estas normas y disposiciones y reconozco que el hecho de no hacerlo puede afectar los beneficios que recibo. Entiendo que, como empleado recién contratado del cliente o PBS, cuando lo permita la ley, estaré sujeto a un período introductorio/de prueba a los fines del seguro de desempleo. Para los empleados que no están representados por un sindicato: Acuso recibo del manual del empleado y sus anexos (si corresponde) y entiendo que soy responsable de entender y revisar las normas que se incluyen en ese cuadernillo y en cualesquier agregados, revisiones y/o anexos posteriores. Entiendo que el cliente puede tener actualmente, o bien establecer en el futuro, un lugar de trabajo libre de drogas o un programa de pruebas para detectar el consumo de drogas y/o alcohol que sea coherente con las leyes federales, estatales y locales en vigor. Acuerdo trabajar en virtud de las condiciones que requieren un lugar de trabajo libre de drogas, coherentes con cualesquiera leyes federales, estatales y locales en vigor. También entiendo que, en virtud de la norma del cliente y las leyes federales, estatales y locales, todos los empleados del lugar de trabajo pueden estar sujetos a la realización de análisis de orina y/o pruebas de sangre o cualesquiera otras pruebas médicas reconocidas que sirvan para detectar la presencia de alcohol o medicamentos controlados. Entiendo que la realización de dichas pruebas para detectar el consumo de alcohol y/o drogas es una condición del empleo continuado, y acuerdo someterme a las pruebas para detectar el consumo de alcohol y drogas que sean coherentes con las normas del cliente y las leyes federales, estatales y locales en vigor. Certifico que toda la información proporcionada en este documento o en cualquier documentación de apoyo es correcta, y asimismo entiendo que cualquier declaración falsa o cualquier omisión de información puede tener como resultado la terminación inmediata del empleo. Entiendo que el cliente y PBS contratan solamente a personas que son legalmente elegibles para trabajar en los Estados Unidos de Norteamérica. En caso de que se me asigne trabajar en un emplazamiento en Alabama, South Carolina, Montana, o Utah, reconozco que deberé analizar y firmar un anexo a este paquete para empleados nuevos, específico para dichos estados.
SECCIÓN 2. RECONOCIMIENTO DE LOS BENEFICIOS DE GRUPO (si corresponde) Entiendo que puedo ser elegible o puedo volverme elegible para recibir determinados beneficios en virtud de los planes de grupo proporcionados por Paychex Business Solutions (PBS). Asimismo entiendo que, para que mis beneficios entren en vigor, debo completar el período de espera para recibir los beneficios que se me han asignado y presentar a PBS los formularios de inscripción/la correspondencia requerida antes de la fecha de entrada en vigor de mi cobertura. Reconozco que es mi responsabilidad, o es responsabilidad del/de los miembro/s de mi familia que corresponda/n, leer y entender los diversos planes de beneficios que se me ofrecen en mi paquete de beneficios. También entiendo que debo leer los certificados de seguro y/o los documentos del plan para obtener información detallada acerca de las disposiciones de los beneficios y que tales disposiciones están sujetas a modificaciones. Entiendo que, si me inscribo, mis opciones de beneficios deben permanecer en vigor hasta el siguiente período de inscripción anual, a menos que experimente un evento que califique como se describe a continuación. Entiendo que si yo no recibo mi paquete de beneficios durante mi período de espera para los beneficios, soy responsable de notificarlo al Departamento de Beneficios de PBS antes de la fecha en que mi cobertura entre en vigor. Si no estoy seguro(a) de cuál es el período de espera para recibir los beneficios que se me han asignado, entiendo que soy responsable de obtener la confirmación acerca del período de espera para recibir los beneficios que se me han asignado a través de mi contacto en el lugar de trabajo o bien del Departamento de Beneficios de PBS. Asimismo, entiendo que si no entrego a PBS mi formulario de inscripción firmado después de comenzar a trabajar como un empleado elegible y antes de la fecha de entrada en vigor de mi cobertura, PBS considerará que esto es una renuncia a la cobertura de grupo. Entiendo que si no escojo beneficios en el momento de mi elegibilidad inicial, no se me permitirá inscribirme o efectuar modificaciones a mis elecciones a mitad de año, a menos que ocurra un evento que califique. Entiendo que si experimento un evento que califica y deseo inscribirme, debo notificar a PBS y presentar los formularios y la documentación requerida dentro de los 30 días del evento que califica o, de lo contrario, no se me permitirá efectuar modificaciones o inscribirme hasta el siguiente período de inscripción anual. Además, entiendo que si solicito la cobertura para mí y mis dependientes elegibles como una persona que se inscribe de forma tardía y mi solicitud es aceptada, se me requerirá entregar evidencia de buena salud para cada persona (“certificados de cobertura acreditable”) o puedo estar sujeto a las disposiciones de exclusión de condiciones preexistentes de las normas del seguro. Autorizo que se realicen deducciones en concepto de contribuciones del empleado requeridas para los beneficios de grupo. Entiendo que en el caso de que mi empleo finalice a mitad de mes, el plan médico, dental y/o del cuidado de la visión que elegí continuará hasta fin de mes, y cualquier plan de cuenta de gastos flexibles, plan de seguro de incapacidad a corto plazo o plan de seguro de incapacidad a largo plazo elegido terminará conjuntamente con la terminación de mi empleo. Autorizo a PBS a deducir de mi cheque con la paga final, según lo permitan las leyes estatales y federales, los pagos completos que adeude en concepto de contribución del empleado por los beneficios de grupo correspondientes del último mes de trabajo. Entiendo que debo satisfacer los requisitos de elegibilidad para que la cobertura entre en vigor.
FIRMA DEL EMPLEADO
Nombre _________________________________________________________ Número de Seguro Social _____________________________________________
Domicilio Ciudad Estado Código postal
Número de teléfono (_________) _____________ - ____________________ Fecha de nacimiento _________________________ He leído y reconozco todas las declaraciones que se incluyen en la Sección 1 (“Reconocimientos del empleado”) y en la Sección 2 (“Reconocimiento de los beneficios de grupo”) de este paquete para empleados nuevos.
Firma __________________________________________________ Fecha _________________________ Continúe con la Sección 3
Paquete para empleados nuevos Empleado •Lea las Secciones 1 y 2 •Complete y firme la sección de firma del empleado •Complete la Sección 3
Nombre del cliente Página 3 PEO075 9/02/13
Nombre del empleado _________________________________ SECCIÓN 3. INFORMACIÓN ACERCA DE LA IGUALDAD DE OPORTUNIDADES EN EL EMPLEO
Estamos sujetos a ciertos requisitos gubernamentales respecto de la conservación de registros y presentación de información para la administración de las leyes y disposiciones sobre derechos civiles. Para cumplir con estas leyes, lo invitamos a identificar voluntariamente su raza y origen étnico. La presentación de esta información es voluntaria y el hecho de negarse a proporcionarla no traerá como resultado ningún trato adverso hacia usted. Esta información se mantendrá con carácter confidencial y solamente se la utilizará de conformidad con las disposiciones de las leyes, órdenes ejecutivas y normas correspondientes, incluidas aquellas que requieren que se resuma la información y se la presente al gobierno federal a los fines del cumplimiento de los derechos civiles. Al presentar esta información, no identificaremos a ninguna persona en particular.
Se ha realizado una evaluación visual de la nacionalidad de origen/raza del empleado ya que él/ella no ha proporcionado esta información voluntariamente.
Sexo Femenino Masculino Nacionalidad de origen (si usted se encuentra dentro de la definición de “hispano o latino”, marque el siguiente casillero). Hispano o latino (todas las personas de cultura u origen mexicano, puertorriqueño, cubano, centroamericano o sudamericano, o bien otra cultura
u otro origen español, sin importar la raza). Raza (marque el casillero correspondiente) Blanca (No de origen hispano o latino. Todas las personas cuyo
origen proviene de personas originarias de Europa, África del Norte o el Medio Oriente).
Negra o afroamericana (No de origen hispano o latino. Todas las personas cuyo origen es de los grupos negros de África.)
Asiática (No de origen hispano o latino. Todas las personas cuyo origen proviene de personas originarias del Lejano Oriente, del sudeste de Asia o del subcontinente indio).
Nativo de Hawai o nativo de las islas del Pacífico (No de origen hispano o latino. Todas las personas cuyo origen proviene de personas originarias de Hawai, Guam, Samoa u otras islas del Pacífico).
Amerindio o nativo de Alaska (No de origen hispano o latino. Todas las personas cuyo origen proviene de personas originarias de América del Norte y América del Sur, que mantienen una afiliación tribal o bien una relación de cercanía con la comunidad).
Dos o más razas (No de origen hispano o latino. Todas las personas que se identifican con más de una de las cinco razas enumeradas).
Sólo para uso interno
Underwriting Audit Updates
Workers’ Comp Class Code __________________________________
Benefit Insurance Class Code
Audit completed by ________________________________________
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DP0003 10/17 El formulario vence el 31/10/20
Formulario de inscripción / modificación de depósito directo * Nombre de la empresa y / o número de cliente__________________________________________________________
Nombre del empleado / trabajador_____________________________ Número de empleado / trabajador__________
EMPLEADO / TRABAJADOR: Conserve una copia de este formulario para sus registros. Devuelva el original a su empleador / compañía.
EMPLEADOR / COMPAÑÍA: Entregue este formulario a su oficina local de Paychex. En el caso de clientes que utilizan los servicios en línea, por favor conserve una copia de este formulario para sus registros.
COMPLETE PARA INSCRIBIRSE / AGREGAR / CAMBIAR LAS CUENTAS BANCARIAS - FAVOR ESCRIBA EN LETRA DE IMPRENTA Y SOLAMENTE EN TINTA NEGRA O AZUL
Tipo de cuenta: Cta. Corriente Cta. de ahorros Nombre del titular de la cuenta
Número de Ruta/Tránsito:
Número de Cuenta Corriente / de Ahorro **
Nombre de la institución financiera («Banco»)
Deseo depositar (marque una opción): _____% del monto en dólares neto Cantidad específica en dólares $ .00
Resto del pago neto
Tipo de cuenta: Cta. Corriente Cta. de ahorros Nombre del titular de la cuenta
Número de Ruta/Tránsito:
Número de Cuenta Corriente / de Ahorro **
Nombre de la institución financiera («Banco»)
Deseo depositar (marque una opción): _____% del monto en dólares neto Cantidad específica en dólares $ .00
Resto del pago neto
COMPLETE SI CAMBIA LAS CANTIDADES DE DEPÓSITO EXISTENTES - FAVOR ESCRIBA EN LETRA DE IMPRENTA Y SOLAMENTE EN TINTA NEGRA O AZUL
Tipo de cuenta: Cta. Corriente Cta. de ahorros Nombre del titular de la cuenta
Número de Ruta/Tránsito:
Número de Cuenta Corriente / de Ahorro **
Nombre de la institución financiera («Banco»)
Deseo depositar (marque una opción): Del _____% al ______ % del monto en dólares neto
Cantidad específica en dólares de $
.00 a $_______.00
Resto del pago neto
Confirmo que el empleado / trabajador mencionado anteriormente ha agregado o cambiado una cuenta bancaria para las transacciones de depósito directo procesadas por Paychex, Inc. He revisado la información proporcionada y es precisa según mi leal saber y entender. Mi firma a continuación indica que tengo la autoridad para ejecutar este documento en nombre del Cliente
Nombre impreso del representante del empleador / empresa: ________________________________________________________
Firma del representante del empleador / empresa: ____________________________________ Fecha _______________
DECLARACIÓN DE CONFIRMACIÓN DEL EMPLEADO / TRABAJADOR
POR FAVOR, FIRME SOLAMENTE EN TINTA NEGRA/AZUL Autorizo a mi empleador a depositar mis ingresos en las cuentas bancarias especificadas anteriormente y, si es necesario, a debitar electrónicamente de mi cuenta para corregir entradas erróneas. Certifico que mi (s) cuenta (s) permiten estas transacciones. Además, certifico que el número de cuenta mencionado anteriormente refleja con precisión mi cuenta receptora prevista. Acepto que las transacciones de depósito directo que autorizo cumplen con todas las leyes aplicables. Mi firma a continuación indica que estoy de acuerdo en que soy el titular de la cuenta o tengo la autoridad del titular de la cuenta para autorizar a mi empleador a realizar depósitos directos en la cuenta indicada.
Firma del empleado / trabajador _____________________________________________ Fecha __________________
Nota: Las firmas digitales o electrónicas no son aceptables.
* Todos los campos son obligatorios, excepto el Número de Empleado / Trabajador. ** Algunas cuentas pueden tener restricciones respecto de los depósitos y retiros. Consulte con su banco para obtener más información específica de su cuenta.
Nuevas opciones de cobertura en el mercado de seguros médicos y su cobertura médica
PARTE A: Información general
¿Qué es el mercado de seguros médicos?
¿Puedo ahorrar dinero en las primas del seguro médico que ofrece el mercado?
¿La cobertura médica del empleador afecta la elegibilidad para los ahorros en la prima a través del mercado?
¿Cómo puedo obtener más información?
Formulario aprobado OMB N.° 1210-0149 (caduca el 31-5-2020)
PARTE B: Información sobre la cobertura médica que brinda su empleador
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3. Nombre del empleador 4. Número de identificación del empleador (EIN, por sus siglas en inglés)
5. Dirección del empleador 6. Número de teléfono del empleador
7. Ciudad 8. Estado 9. Código postal
10. ¿Con quién podemos comunicarnos en relación con la cobertura médica del empleado en este empleo?
11. Número de teléfono (si difiere del que figura arriba) 12. Dirección de correo electrónico
13. Actualmente, ¿el empleado es elegible para la cobertura que brinda el empleador o lo seráen los próximos 3 meses?
14. ¿El empleador brinda un plan de salud que cumple con la norma de valor mínimo*?Sí. (Pase a la pregunta 15). No. (DETÉNGASE y devuelva el formulario al empleado).
15. Para el plan de menor costo que cumple con la norma de valor mínimo* ofrecido únicamente al empleado (no incluya los planes familiares):Si el empleador dispone de programas de bienestar, incluya la prima que el empleado pagaría si recibiera el descuento máximo para los programas para dejar de fumar y no recibiera ningún otro descuento sobre la base de los programas de bienestar.
a. ¿Cuánto tendría que pagar el empleado en lo que respecta a las primas para este plan? $b. ¿Con qué frecuencia? Semanalmente Cada 2 semanas Dos veces al mes Mensualmente Trimestralmente
Anualmente
Nuevas opciones de cobertura en el mercado de seguros médicos y su cobertura médica
PARTE A: Información general
¿Qué es el mercado de seguros médicos?
¿Puedo ahorrar dinero en las primas del seguro médico que ofrece el mercado?
¿La cobertura médica del empleador afecta la elegibilidad para los ahorros en la prima a través del mercado?
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¿Cómo puedo obtener más información?
Formulario aprobado OMB N.° 1210-0149
(caduca el 1-5-2020)
PPARTE B: Información sobre la cobertura médica que brinda su empleador
3. Nombre del empleador 4. Número de identificación del empleador (EIN, por sus siglas en inglés)
5. Dirección del empleador 6. Número de teléfono del empleador
7. Ciudad 8. Estado 9. Código postal
10. ¿Con quién podemos comunicarnos en relación con la cobertura médica del empleado en este empleo?
11. Número de teléfono (si difiere del que figura arriba) 12. Dirección de correo electrónico
