8/18/2019 nnnn 2014

http://slidepdf.com/reader/full/nnnn-2014 1/8

PATOLOGIA STOMACULUI OPERATDr Doraş Ionuţ, dr Gabriel Constantinescu

“Stomacul operat” reprezintă totalitatea consecinţelor digestive şi generalesecundare intervenţiilor chirurgicale care se practică pentru afecţiuni gastrice benigne sau

maligne. Vom include aici şi complicaţiile produse de vagotomie, căci ele sunt similare,dar se produc cu incidenţă diferită. Trebuie menţionat faptul că, n prezent, ne nt!lnimdin ce n ce mai rar cu această patologie deoarece perfecţionarea tehnicilor de hemostazăendoscopică şi introducerea n arsenalul terapeutic a inhibitorilor de pompă de protoni auschimbat mult prognosticul şi tratamentul ulcerului gastro"duodenal. #eşi la un momentdat fenomenele legate de stomacul operat păreau n scădere, actualmente ele sunt din noun atenţie din cauza creşterii e$plozive a numărului de operaţii bariatrice % gastricsleeve

şi gastric by-pass.#upă gastrectomia clasică, un bolnav din patru semnalează simptome

 postoperatorii şi un bolnav din zece necesită ngri&iri medicale. 'area ma&oritate asimptomelor este legată de mese, n raport cu trecerea accelerată a alimentelor n intestin

şi este reprezentată de dureri sau discomfort epigastric, diaree şi manifestări vasomotorii.(n cazurile grave se adaugă absenţa apetitului, saţietatea precoce şi scăderea n greutate.)!nd este vorba de suferinţe apărute după rezecţii impuse de ulcerul

gastric şi duodenal, acestea pot fi clasificate după criteriile Visic*+. nici un simptom digestiv-. simptome sporadice, controlate prin dietă-. simptome moderate, cu discomfort uşor-V. simptome severe, suferinţa interfer!nd cu activitatea zilnică.)omplicaţiile postoperatorii ale stomacului operat sunt precoce şi tardive,

n funcţie de momentul apariţiei suferinţei raportat la momentul intervenţiei chirurgicale.

COMPLICAII POSTOPERATORII PRECOCE

)omplicaţiile postoperatorii precoce survin n primele patru săptăm!ni dela intervenţia chirurgicală. Sunt apana&ul chirurgiei şi se datorează deficienţelor detehnică chirurgicală, fiind reprezentate de+

" hemoragia postoperatorie-" dilacerarea zonei de sutură la nivelul anastomozei-" suferinţa ţesuturilor şi organelor adiacente-" nt!rzierea evacuării gastrice insuficienţa evacuatorie/ şi

obstrucţia gastrică" formarea de fistule postoperatorii mai ales după intervenţii de

chirurgie bariatrica de tip sleeve gastric.COMPLICAII POSTOPERATORII TARDI!E0par după mai mult de patru săptăm!ni de la intervenţia chirurgicală. Se

mpart n tulburări funcţionale şi tulburări organice.

TUL"UR#RI $U%CIO%ALE

8/18/2019 nnnn 2014

http://slidepdf.com/reader/full/nnnn-2014 2/8

Tulburările sunt numite “funcţionale”oarecum impropriu pentru căactualmente bolile funcţionale sunt bine definite şi problematica stomacului operat nuaparţine patologiei funcţionale moderne conform criteriilor 12'0.

 SINDROMUL DUMPING PRECOCE 3acienţii au simptome debilitante, cum ar fi dureri sau crampe

abdominale, diaree, flush, palpitaţii, transpiraţii, senzaţie de “cap gol”, tahicardie,hipotensiune posturală, senzaţie de “sf!rşeală”, diminuarea atenţiei, simptome ce apar laapro$imativ 45 de minute după masă şi care se ameliorează n clinostatism. 6venimentelefiziopatologice sunt generate n principal de dispariţia fr nei pilorice şi constau nȃ

distensia &e&unului de către conţinutul intestinal hipertonic, ce determină influ$ul rapid alfluidului din spaţiul e$tracelular, cu contractarea acestuia- pe de altă parte, mai sunteliberate şi substanţe vasoactive datorită destinderii ansei &e&unale. Toate acestea duc lamodificarea raportului pat vascular7volemie, realiz!nd tabloul de hipovolemie.0limentaţia semilichidă hiperosmolarăe$emplu laptele ndulcit/ este implicată la cotama$imă n producerea simptomelor n timp ce alimente solide mai ales cele proteicegenerează efecte mai mici. 0pare mai ales după rezecţiile gastrice cu gastro"

 &e&unoanastomoză şi mai puţin după cele cu gastro"duodeno %anastomoză % deci maifrecvent n rezecţiile 8illroth dec t in cele tip 3ean. #e asemenea e$istă dumping dupăȃ

operaţiile bariatrice implic nd stomacul % n primul rănd după operaţiile de b9"passȃ

gastric1ou$"en": ;astric 89pass/ la care incidenţa fenomenului a&unge la <=> dincazuri. 6$istă dumping şi după gastric sleeve dar patologia nu este ncă clar evaluată.

Atitudine &ractică#iagnosticul se stabileşte n principal clinic. Tranzitul baritat pune n

evidenţă evacuarea precipitată a bontului gastric, care se goleşte n ?5"?= minute. Testulde provocare a sindromului dumping constă n administrare de glucoză hipertonă p.o.,urmată de monitorizarea T0, pulsului, hematocritului, glicemiei şi simptomelor.

#iagnosticul diferenţial se face cu sindromul de ansă aferentă, atonia

gastrică, gastrita de reflu$ alcalin, ulcerul recurent.Tratamentul impune recomandarea unor măsuri igieno"dietetice+ mesemici, fracţionate- regim bogat n alimente solide şi sărac in mono" şi dizaharide- ingestiaunor cantităţi mici de lichide, n special la @="=5 de minute după masă. mediat dupămasă, bolnavul trebuie să se culce n decubit dorsal, pentru a ncetini evacuarea produsăde gravitaţie. (n formele ce nu răspund la măsurile dietetice se recomandă utilizareaoctreotidului n doză de =5"?55 micrograme, de A"4 ori pe zi, cu 45 de minute nainteameselor. Sindromul dumping are tendinta naturală să diminueze progresiv n cursul ac!torva luni sau ani.

Tratamentul chirurgical este indicat numai n cazurile rezistente latratamentul medical nsoţite de denutriţie progresivă. 2peraţia constă n interpoziţiaanizoperistaltică a unei anse &e&unale şi vagotomie, dacă aceasta nu a fost efectuată laoperaţia iniţială sau reconversia anastomozei.

 SINDROMUL DUMPING TARDIV 

0pare mai frecvent după rezecţiile gastrice cu gastro&e&uno"anastomoză şimai puţin după gastroduodeno"anastomoze de tip 3ean. #umping tardiv apare şi dupagastric b9"pass 1ou$ en :. 3acienţii dezvoltă hipoglicemie la 4 sau @ ore după mese.

8/18/2019 nnnn 2014

http://slidepdf.com/reader/full/nnnn-2014 3/8

0bsorbţia rapidă a glucozei şi hiperglicemia astfel provocată determină un răspunsinsulinic inadecvat care este responsabil de hipoglicemia tardivă.

'anifestările clinice apar la A"4 ore după o alimentaţie bogată nhidrocarbonate sau, adesea, după dulciuri concentrate, şi constau n senzaţie deslăbiciune, ameţeli, transpiraţii, tremurături, e$cepţional confuzie sau comă. Tulburările

ncetează rapid după ingestia de alimente, n special dulciuri şi se pot repeta n aceleaşicondiţii sau aparent nemotivat.

Atitudine &ractic'#ozarea glicemiei la intervale fi$e şi a glicozuriei permit evidenţierea

fazei hiperglicemice şi a hipoglicemiei. #ozarea insulinei arată creşterea bruscă a acesteiala o oră postprandial şi menţinerea ei timp de 4"@ ore la un interval ridicat. 6$amenulradiologic arată o golire gastrică rapidă.

#iagnosticul diferenţial se face cu alte cauze de hipoglicemie.Tratamentul constă n reducerea consumului de hidrocarbonate. (n formele

ce nu răspund la măsurile dietetice se recomandă utilizarea octreotidului n doza de =5"

?55 micrograme, de A"4 ori pe zi.Bormele invalidante, ce nu răspund la tratament conservativ, necesităintervenţie chirurgicală, care are drept scop nt!rzierea a&ungerii alimentelor n &e&un şi serealizează prin+ transformarea operaţiei 8illroth n 8illroth - transpoziţia ansei eferentela duoden- interpoziţia unei anse &e&unale antiperistaltice ntre bontul gastric si duodensau dimunuarea calibrului gurii de anastomoză.

 SINDROMUL DE ANSĂ AFERENTĂ 1eprezintă ansamblul simptomelor consecutive intrării conţinutului gastric

alimentar n ansa aferentă şi stagnării lor n această cavitate mpreună cu sucurile biliopancreatice. Se caracterizează prin distensia anormală a ansei aferente, ce se produce

la pacienţii cu rezecţie gastrică şi anastomoză gastro"&e&unală. 0pariţia precoce asindromului de ansă aferentă se datorează greşelilor de tehnică chirurgicală. 0pariţiatardivă are drept cauză dezvoltarea aderenţelor cu angulări secundare ale ansei aferentesau cicatrice de ulcere peptice postoperatorii cu modificarea gurii de anastomoză şifacilitarea intrării conţinutului gastric n ansa aferentă. Stagnarea conţinutului alimentar mpreuna cu secreţiile biliopancreatice n ansa aferentă favorizează poluarea bacterianăcu crearea tuturor consecinţelor sindromului de ansă oarbă.

3acienţii acuză postprandial precoce, la A5"C5 de minute, senzaţie de plenitudine şi distensie epigastrică, dureri localizate n epigastru şi hipocondrul drept, acăror intensitate creşte treptat. Simptomele se nsoţesc de transpiraţii, paloare, an$ietate.#upă ?"A ore apar vărsături e$plozive, abundente, cu conţinut crescut de bilă, nsoţite decedarea promptă a simptomatologiei datorită golirii bruşte n stomac a ansei aferente/.

Atitudinea tera&eutic'3e l!ngă anamneză, pentru diagnostic este necesar un e$amen radiologic

 baritat, care poate evidenţia o ansă aferentă destinsă, cu traiect tortuous, cu peristalticăredusă, pliuri şterse, prezent!nd persistenţa opacifierii cu substanţa baritată pentru multtimp şi golirea ei bruscă. 6ndoscopia digestivă superioară poate evidenţia locul destenoză.

8/18/2019 nnnn 2014

http://slidepdf.com/reader/full/nnnn-2014 4/8

#iagnostic diferenţial+ gastrita de reflu$ alcalin, o suferinţă biliară, pancreatita acuta.

Tratamentul conservativ este indicat in formele uşoare+ evitarea grăsimilor,tratamentul cu pro*inetice, antispastice.

Tratamentul chirurgical este indicat n formele severe, sau c!nd măsurile

igieno"dietetice eşuează. Se realizează scurt"circuitarea ansei aferente, plastia guriieferente, suspendarea ansei aferente pe mica curbură sau schimbarea monta&uluianastomotic.

 SINDROMUL DE ANSĂ OARBĂ Sindromul de ansă oarbă apare atunci c!nd o porţiune de intestin este

 parţial blocată, astfel inc!t alimentele digerate stagnează la acest nivel. 0cest faptdetermină proliferare bacteriană la acest nivel, av!nd drept consecinţă probleme nabsorbţia nutrienţilor.

3acienţii acuză balonări, dureri epigastrice, greaţă, uneori diaree sausteatoree. )u timpul, pacientul dezvoltă anemie hipocromă sau anemie megaloblastică,tetanie, osteomalacie, deficit vizual nocturn, tulburări de coagulare secundaremalabsorbţiei de vitamine şi minerale.

Atitudine &ractic'3entru a stabili diagnosticul sunt necesare endoscopie digestivă

superioară, tranzit baritat si radiografie abdominală pe gol, cu evidenţierea stazei lanivelul ansei- n acest sens, poate fi utilă şi e$aminarea )T abdominală- investigaţii biologice+ hemogramă, sideremie, calcemie, timp Duic*.

Tratamentul iniţial constă n administrarea de antibiotice cu spectru larg,suplimentare cu vitamina 8?A, fier, calciu, vitamina E.

#acă tratamentul medicamentos eşuează n ţinerea sub control a afecţiunii,se apelează la tratamentul chirurgical, care se face cu scopul de a corecta obstrucţiaintestinală ce provoacă stază.

 DIAREEA POSTVAGOTOMIE 0pare at!t n urma vagotomiei tronculare, c!t si selective. (n producerea ei

intervin mecanisme alterate ale controlului parasimpatic asupra peristalticii intestinale,dar sunt considerate şi deficitul de lactază, ca şi creşterea e$creţiei de săruri biliare.

)ei mai mulţi pacienţi au episoade intermitente de diaree care pot fi uşor controlate de modificări n dietă. #iareea postvagotomie poate mbrăca una dintre cele @forme+

?. diaree imediat postoperatorie, autolimitată-A. diaree imediat postoperatorie ce nu se rezolvă-4. diaree episodică, la intervale de ?"4 luni-@. diaree intermitentă.

Borma episodică e cea mai frecventă. #iareea survine in special nocturn,este e$plozivă, şi nu are legatură cu alimentaţia. #oar ?5> dintre aceşti pacienţi au

8/18/2019 nnnn 2014

http://slidepdf.com/reader/full/nnnn-2014 5/8

simptome severe astfel nc!t să necesite intervenţie terapeutică. 0ceştia au fără e$cepţiegolire gastrică rapidă.

Atitudine &ractic'#iagnosticul se stabileşte n urma anamnezei şi a tranzitului baritat.

(n diagnosticul diferenţial trebuie să intre şi alte cauze de diareemalabsorbţie, maldigestie, parazitoze intestinale/.3acienţii trebuie trataţi mai nt!i pe o perioadă de cel puţin ? an cu măsuri

dietetice mese mici, repetate- consum de alimente ndeosebi solide- consum de apă ntremese- e$cluderea alimentelor cu lactoză/ şi medicaţie, deoarece problema se poateameliora n timp. Se pot folosi in trepte+

" colestiramina @ g de A"@ ori7zi-" codeina fosforică C5 mg7zi-" loperamid ?A"A@ mg7zi.3acienţii care nu răspund la măsurile consevative pot beneficia de pe urma

conversiei chirurgicale la gastro&e&unostomie tip 1ou$ cu ansă n :.

 ATONIA GASTRICĂ (GASTROPAREZA)6ste cea mai severă manifestare a golirii gastrice nt!rziate, nt!lnită la

unii dintre pacienţii cu stomac operat. 3ractic, pacienţii şi pierd capacitatea contractilă astomacului7 bontului gastric n ciuda faptului că au o gură de anastomoză7 comunicare cuduodenul largă. Suferinţa rezultă n urma vagotomiei tronculare. #iabeticii şi cei ce auavut obstrucţie ndelungată la evacuarea stomacului sunt cei mai predispuşi la a faceaceastă complicaţie.

3acienţii acuză imediat după masă, sau chiar n timpul mesei,epigastralgii, impresia mai mult sau mai puţin brutală de plenitudine epigastrică, greaţă,vărsături.

Atitudine &ractic'6ste imperativ a se e$clude obstrucţia organică, endoscopia digestivăsuperioară fiind obligatorie. Tranzitul baritat poate a&uta n afirmarea diagnosticului pozitiv.

#in păcate, condiţia este destul de refractară la tratament. Tratamentul cumetoclopramid sau eritromicină in&ectabilă poate aduce beneficii, dar rezultatele sunt decele mai multe ori modeste. (n cazurile refractare, trebuie practicată gastrectomie totalăcu eso"&e&uno anastomoză, sau gastrectomie subtotală cu gastro&e&unostomie tip 1ou$ cuansă n :.

TUL"UR#RI ORGA%ICEUlcerul recurent (&e&tic) &osto&erator)auzele dezvoltării unui ulcer de bont postoperator sau la nivelul gurii de

anastomoză pot fi+?. #efecte de tehnică chirurgicală" vagotomie incompletă-" obstrucţie parţială a gurii de anastomoză-" stază gastrică incluz!nd sindromul de ansă aferentă/-" antrul restant responsabil de hipergastrinemie/-

8/18/2019 nnnn 2014

http://slidepdf.com/reader/full/nnnn-2014 6/8

" rezecţia gastrică incompletă-" material de sutură restant.A. )ontinuarea administrării de antiinflamatoare non"steroidiene.4. Fipersecreţia acidă gastrică persistentă" sindromul Gollinger"6llison-

" mastocitoza-" hiperparatiroidism primar-" idiopatică.Tabloul clinic este dominat de durerea epigastrică sau periombilicală,

 put!nd fi nsoţită de greaţă şi vărsături, şi care răspunde mai greu la tratamenteleantiulceroase. Hlcerele peptice postoperatorii reprezintă A> din totalul hemoragiilor digestive superioare. 0pro$imativ =5> dintre pacienţi sunt asimptomatici.

Hlcerul peptic postoperator este foarte agresiv şi are o mare tendinţă lacomplicaţii perforaţie, penetraţie, hemoragie/.

Atitudine &ractic'#iagnosticul este sugerat de tabloul clinic şi este confirmat de endoscopia

digestivă superioară, care permite identificarea craterului ulceros şi prelevarea de biopsiide la nivelul acestuia. 0r mai fi utile măsurarea gastrinemiei si calcemiei, testarea pentruFelicobacter p9lori şi măsurarea debitului acid gastric.

#iagnosticul diferenţial se face n principal cu adenocarcinomul de bont.Tratamentul medicamentos se face cu blocanţi FA ranitidină ?=5"455

mg7zi- famotidină A5"@5 mg7zi- nizatidină ?=5"455 mg7zi/ sau inhibitori ai pompei de protoni omeprazol A5"@5 mg7zi- pantoprazol @5 mg7zi- lansoprazol 45 mg7zi/, caretrebuie administraţi pe perioade lungi. (n cazul procedeelor chirurgicale care păstreazăantrul se recomandă eradicarea infecţiei cu Felicobacter p9lori, dacă aceasta este prezentă.

(n caz de eşec al tratamentului medicamentos, este necesară reintervenţia

chirurgicală, practic!ndu"se re/rezecţia stomacului şi revizuirea anastomozei.GASTRITA DE REFLUX ALCALIN Se produce datorită reflu$ului conţinutului duodenal n stomac, apăr!nd la

aproape fiecare pacient operat pe stomac dar n mod obişnuit nu este clinic semnificativă.Totuşi, la unii pacienţi, condiţia determină apariţia de dureri epigastrice

importante şi uneori vărsături bilioase.Atitudine &ractic'6ndoscopia digestivă superioară susţine acest diagnostic, confirm!nd

 prezenţa gastritei e$tinsă la tot stomacul7 bontul gastric, fie macroscopic, fiehistopatologic n urma practicării biopsiilor gastrice/.

#iagnosticul diferenţial trebuie făcut cu sindromul de ansă aferentă şiinsuficienţa evacuatorie gastrică.

Tratamentul constă n utilizarea medicamentelor pro*ineticemetoclopramid ?5 mg $ 4"C ori7zi- domperidon ?5"A5 mg $ 4"C ori7zi/ şi a sucralfatului? g $ @"< ori7zi/.

(n cazul rezultatelor nesatisfăcătoare se practică reintervenţia chirurgicală,av!nd ca obiectiv deversarea bilei din bontul gastric prin practicarea anastomozeigastro&e&unale tip 1ou$ cu ansă n : sau prin practicarea unei derivaţii bilio"digestive.

8/18/2019 nnnn 2014

http://slidepdf.com/reader/full/nnnn-2014 7/8

 ADENOCARCINOMUL BONTULUI GASTRIC 3acienţii care au suferit o gastrectomie au la ?= ani postoperator un risc

relativ de A $ mai mare de a dezvolta un cancer gastric comparativ cu populaţia generală,iar riscul creşte cu trecerea timpului. 0cest fapt se datorează reflu$ului de conţinut

intestinal şi bilă n stomac, cu formarea de carcinogeni n lumenul gastric.'anifestările clinice iniţiale sunt nespecifice, fiind uşor trecute cuvederea. 8olnavii prezintă dureri epigastrice care cresc progresiv n intensitate, senzaţiede plenitudine epigastrică, scădere ponderală, anemie. 3acienţii mai pot prezenta disfagieşi vărsături. Triada care sugerează diagnosticul clinic este reprezentată de+

" istoric de intervenţie chirurgicală pe stomac-" interval liber asimptomatic de cel puţin = ani-" apariţia simptomatologiei descrise.Atitudine &ractic'6$amenul endoscopic cu practicarea biopsiei formaţiunilor vegetante,

ulcero"vegetante sau infiltrative este esenţial pentru diagnostic. 6$amenul radiologic

 baritat n dublu contrast şi strat subţire este mai puţin utilizat n ultimii ani.)ost"eficienţa screeningului endoscopic pentru cancerul gastric la pacienţii ce au fost operaţi pe stomac nu a fost dovedită.

3entru stadializare şi tratament, vezi cancerul gastric.

TULBURĂRI METABOLICE CARENŢIALE 0par tardiv, n special după rezecţia gastrică tip 8illroth . 'ecanismul

lor de apariţie este scăderea aportului caloric, maldigestia sau malabsorbţia diverselor  principii nutritive.Sunt descrise+

" malnutriţia-" anemia feriprivă-

" anemia megaloblastică secundară deficitului de acid folic sau7şivitamină 8?A-" osteoporoză si osteomalacie.Atitudine &ractic'Sunt utile+ hemograma, sideremia, calcemia, fosfataza alcalină, timpii de

coagulare, dozarea de vit. 8?A şi acid folic serice, proteine totale serice, albumină serică,endoscopie digestivă eventual cu prelevarea de biopsii de la nivelul intestinului subţire,măsurarea densităţii minerale osoase.

Tratamentul tulburărilor metabolice carenţiale constă n substituţia principiilor insuficiente şi n amendarea mecanismelor etiopatogenice implicate.

88I2;10B6

1. 1obert V. 1ege and #aniel 8. Jones, Currest role of surgery in peptic Ulcer disease. ;astrointestinal and liver disease, K th edition A55@.

2. 'athias J.1., Bernandez 0., Snins*9 ).0. et al, Nausea, vomiting and abdominal 

 pain after Roux-en-Y anastomosis !otility of t"e gastro#e#unal limb.;astroenterolog9 <<+?5?, ?L<=.

8/18/2019 nnnn 2014

http://slidepdf.com/reader/full/nnnn-2014 8/8

$.  Jennifer Feisler 1M  Hnderstanding ;astric 89pass Neight Ioss Surger9Updated %ebruary 11, 2&11

'.  Iaparoscopic gastric plication for treatment of severe obesit9 - Stac9 0.8rethauer, '.#.a,O, Jason I. Farris, 3h.#.b, 'attheP Eroh, '.#.a,3hilip 1.Schauer, '.#.a 8ariatric and 'etabolic nstitute, )leveland )linic, )leveland,

2hio. Surger9 for 2besit9 and 1elated #iseases K A5??/ ?=%AA

(. Tzovaras ;?, 3apamargaritis #, Sio*a 6, Gachari 6, 8alo9iannis , Gacharoulis

#, Eou*oulis ;S9mptoms suggestive of dumping s9ndrome after provocation in

 patients after laparoscopic sleeve gastrectom9. 2bes Surg. A5?A Jan-AA?/+A4"<.

doi+ ?5.?55K7s??CL="5??"5@C?"K.