Nodulos tiroideos

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Un ndulo tiroideo se define como una lesin en el tiroi-des diferente del resto del parnquima. Se puede llegar a su diagnstico de diversas formas, desde la autopalpacin por el paciente hasta el hallazgo incidental en una explora-cin radiolgica cervical, como una ecografa carotdea, una tomografa computarizada (TC), una resonancia magntica (RM) o una tomografa por emisin de positrones (PET) rea-lizadas en el estudio de otras enfermedades. En funcin del mtodo utilizado, su prevalencia oscila entre el 5,1% detec-tados por palpacin, el 34,7% descubiertos por ecografa y el 57% demostrado en algunas series autpsicas.

El motivo fundamental del estudio de los ndulos tiroi-deos es la exclusin de afeccin neoplsica, que se presenta en el 4-6,5% de los casos1-3. En este sentido, es importante remarcar que todos los ndulos tienen la misma probabilidad de ser malignos, independientemente de que su deteccin haya sido de forma incidental o no sean palpables4,5, por lo que todos deben estudiarse. La evaluacin inicial debe in-cluir historia clnica, examen fsico, TSH y ecografa tiroi-dea. En funcin de los resultados, se plantear la necesidad o no de una puncin aspirativa con aguja fina (PAAF) y de una gammagrafa tiroidea.

Ndulos tiroideos

Juan J. Chillarn, Merc Fernndez-Mir y Cristina ColomServicio de Medicina Interna y Especialidades Mdicas-Endocrinologa y Nutricin. Centre dAtenci Integral. Hospital Dos de Maig. Consorci Sanitari Integral. Barcelona. Espaa.

Puntos clave

El motivo de estudio de un ndulo tiroideo es descartar malignidad, presente en el 4-6,5% de los casos.

La probabilidad de malignidad no cambia en relacin con la forma de deteccin, por lo tanto, hay que estudiar todos los ndulos tiroideos, independientemente de que se descubran de forma incidental o no sean palpables.

En la historia clnica se ha de recoger los factores de riesgo para malignidad, evaluar si existe clnica compresiva cervical, como disfagia o cambios en la voz que puedan sealar parlisis de una cuerda vocal.

En caso de presentar diversos ndulos tiroideos y TSH baja, es posible que nicamente uno de ellos sea la causa del hipertiroidismo; los dems ndulos se han de estudiar de la misma manera que si la TSH fuera normal.

Las concentraciones de TSH al diagnstico se correlacionan directamente con la probabilidad de malignidad y con la estadificacin tumoral.

La ecografa tiroidea es el test diagnstico que realizar inicialmente ante todo paciente con un ndulo tiroideo y

TSH normal o alta. Proporciona informacin sobre el tamao nodular, la presencia de otros ndulos y sus caractersticas.

La puncin aspirativa con aguja fina (PAAF) del ndulo representa el mtodo ms coste-efectivo en el estudio de los ndulos tiroideos.

La PAAF de los ndulos de difcil palpacin, de localizacin posterior o slido-qusticos se ha de realizar preferiblemente guiada por ecografa, dada su especial dificultad tcnica.

Se debe realizar una PAAF ante todo ndulo slido mayor de 10 mm. En caso de presentar criterios ecogrficos de sospecha o factores de riesgo para carcinoma tiroideo, no hay un lmite inferior de tamao para indicar la PAAF.

El resultado de la citologa influye en el manejo posterior. As, los ndulos benignos requieren seguimiento peridico; los malignos o sospechosos, ciruga. Se debe individualizar las lesiones foliculares. Finalmente, si la citologa no es diagnstica, se debe repetir la puncin, preferiblemente ecoguiada.

Ndulo Tiroides PAAF.Palabras clave:

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Chillarn JJ et al. Ndulos tiroideos

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Historia clnicaEn la anamnesis, se ha de interrogar dirigidamente sobre al-gunas caractersticas que indiquen malignidad, como antece-dentes familiares de cncer de tiroides, rpido crecimiento del ndulo, antecedentes de irradiacin cervical o corporal, presencia de sndromes asociados a cncer tiroideo (neopla-sia endocrina mltiple tipo 2, carcinoma papilar familiar, sndrome de Gardner, poliposis familiar, sndrome de Cow-den) y sobre si existe clnica compresiva cervical, como dis-fagia o cambios en la voz que puedan sealar parlisis de una cuerda vocal.

Adicionalmente, otros datos relevantes ante todo paciente con enfermedad tiroidea son el consumo de sal yodada y el nacimiento en rea endmica de bocio.

Examen fsicoLa palpacin cervical aporta una informacin valiosa en to-do paciente con un ndulo tiroideo. Inicialmente, es de utili-dad para comprobar si podemos delimitar el ndulo, si hay otros palpables o si el tamao tiroideo total y su consistencia son normales o estn aumentados. Por otro lado, un ndulo de consistencia ptrea, fijo y con adenopatas laterocervica-les seala afeccin neoplsica.

Funcin tiroideaSe debe determinar una TSH en todo paciente con ndulos tiroideos, ya que cambia su manejo diagnstico y teraputico (fig. 1).

As, una concentracin baja de TSH indica un hipertiroi-dismo, ya sea clnico o subclnico, y es posible que el cau-sante sea un ndulo tiroideo hiperfuncionante. En ese caso, una gammagrafa tiroidea resulta imprescindible para dife-renciar las posibles causas; en el contexto de un paciente con un ndulo tiroideo, es muy probable que el ndulo que este-mos estudiando sea el causante del hipertiroidismo, aunque otra posibilidad es que el ndulo implicado sea otro no de-tectado previamente, lo que nos obliga a proseguir el estudio del inicial de igual manera que si la TSH fuera normal (fig. 1).

Si la concentracin de TSH es normal o elevada, se debe proseguir el estudio mediante una ecografa cervical. En este sentido, hay que destacar que la concentracin de TSH tiene relacin con la probabilidad de malignidad6 (tabla 1), y que en los casos diagnosticados de cncer, los valores mayores de TSH se han asociado con estadios ms avanzados7.

Ecografa tiroideaEl principal test diagnstico que realizar ante todo paciente con bocio multinodular o sospecha de ndulo tiroideo, bien

TSH

Paciente conndulo tiroideo

TSH baja TSH normal/alta

Gammagrafatiroidea

Ecografatiroidea

Ndulofro

Ndulocaliente CriteriosPAAF

Sin criteriosde PAAF

PAAF Seguimiento

Radioyodo/CIR

Figura 1. Algoritmo diagnstico ante un ndulo tiroideo.

TABLA 1. Relacin entre la concentracin de TSH y la prevalencia de cncer de tiroides

TSH (mU/l) Prevalencia de cncer tiroideo

< 0,4 2,8

0,4-0,9 3,7

1-1,7 8,3

1,8-5,5 12,3

> 5,5 29,7



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sea por palpacin o por hallazgo incidental, es la ecografa tiroidea. Aporta informacin relevante en cuanto a la locali-zacin, la presencia de otros ndulos, el tamao y las carac-tersticas, lo que resulta fundamental en el seguimiento y el control posterior. As, el 24% de los pacientes con un ndu-lo tiroideo palpable presentan, como mnimo, otro ndulo8. Por otro lado, en el 20% de los casos el ndulo palpable es de muy pocos centmetros y sin criterios ecogrficos sospe-chosos8, por lo que no precisa ms exploraciones comple-mentarias. Los criterios indicativos de malignidad se resu-men en la tabla 2. Se estn validando escalas que tienen en cuenta estas caractersticas y otorgan una puntuacin a cada ndulo estudiado para correlacionarlo con la probabilidad de malignidad9, aunque los datos definitivos quedan pen-dientes de publicacin. Entre todos ellos, la presencia de mi-crocalcificaciones es lo que predice malignidad en mayor porcentaje de casos, que llega al 25% en algunas series10. No hay signos definitivos de enfermedad neoplsica, pero s son tiles para indicar qu ndulo es el ms indicado para realizar una PAAF, independientemente del tamao o la faci-lidad de acceso.

Adicionalmente, la ecografa resulta de utilidad en la lo-calizacin y puncin de ndulos posteriores y en la puncin de la parte slida de un ndulo predominantemente qustico, lo que resulta prcticamente imposible sin la ayuda del ec-grafo.

Gammagrafa tiroideaComo se ha mencionado previamente, ante todo paciente que presente un ndulo tiroideo e hipertiroidismo de cual-quier grado (TSH frenada o suprimida), se hace necesario realizar una gammagrafa tiroidea con el fin de evaluar si di-cho ndulo es hiperfuncionante o no. En caso de que el n-dulo sea hipercaptante y anule al resto del parnquima (TSH suprimida) la probabilidad de malignidad es bajsima, por lo que no es necesario realizar una PAAF y se deber tratar el hipertiroidismo, bien mediante radioyodo o bien mediante ciruga.

Si el resultado de la gammagrafa muestra que el ndulo estudiado es isocaptante o hipocaptante, se continuar el es-tudio como en los casos en que la TSH es normal o alta, y se deber realizar una ecografa y una PAAF si fuera preciso.

Puncin aspirativa con aguja finaRepresenta el mtodo ms adecuado y coste-efectivo en el estudio de los ndulos tiroideos11. En los casos en que el n-dulo es palpable y alguien experto realiza el procedimiento, se puede obtener material adecuado hasta en el 97% de los casos. Cuando no se puede delimitar el ndulo correctamen-te por palpacin, o en aquellos tcnicamente difciles de si-tuar, como los posteriores o los de predominio qustico, se aconseja realizar la PAAF ecoguiada para aumentar su renta-bilidad. En los ndulos superiores a 4 cm se deberan tomar varias muestras o seleccionar por ECO la zona ms sospe-chosa para reducir la posibilidad de falsos negativos.

La tabla 3 recoge las situaciones en que se debe realizar una PAAF11. Los ndulos que se presenten como hipercap-tantes en la gammagrafa no hay que puncionarlos, ya que la

TABLA 2. Criterios ecogrficos de malignidad/benignidad

Criterios que indican riesgo aumentado de cncer de tiroides

Ndulo hipoecoico

Microcalcificaciones

Vascularizacin central

Mrgenes irregulares

Halo incompleto

Aumento de tamao

Criterios que indican bajo riesgo de cncer de tiroides

Hiperecognico

Calcificaciones groseras

Vascularizacin perifrica

PAAF tiroidea

No diagnstica Lesinfolicular

Sospechosa Maligna

Ciruga

Ciruga frente a seguimiento

CirugaPAAF

Ecoguiada

Figura 2. Manejo de un ndulo tiroideo en funcin del resultado de la citologa.



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Todo ello parece indicar que su anlisis sistemtico en los pacientes con ndulos tiroideos no es coste-eficiente, y ni-camente en casos seleccionados se podra realizar la deter-minacin basal y estimulada.

Tampoco est justificada la determinacin inicial de los anticuerpos anti-TPO ni la de tiroglobulina srica, ya que no modifica la conducta a seguir y no tiene relacin con la pro-babilidad de malignidad ni de agresividad del cncer, en ca-so de presentarlo.

Manejo teraputico

El tratamiento adecuado de un ndulo tiroideo depende de su funcionalidad, del resultado de la PAAF y de si condicio-na o no clnica compresiva local.

En caso de que el ndulo sea el causante de un hipertiroi-dismo primario, el tratamiento ms adecuado es una dosis de yodo radiactivo para normalizar la funcin tiroidea. Si el n-dulo coexiste con otros ndulos, se debe estudiarlos previa-mente y valorar si alguno de ellos cumple criterios quirrgi-cos (tabla 5). Si fuera as, o si el ndulo hiperfuncionante es mayor de 4 cm, se recomienda tiroidectoma.

Por otro lado, en caso de ndulos de gran tamao (en gene-ral mayores de 4 cm) o que condicionen algn tipo de clnica compresiva local, la opcin quirrgica es la ms recomendada.

En funcin del resultado de la citologa, la actitud que se-guir es la siguiente:

Ndulos benignosSe aconseja en general seguimiento peridico, inicialmente cada 6-18 meses, y posteriormente ms espaciados, ya que la probabilidad de que un ndulo tiroideo benigno maligni-ce oscila entre el 0,4 y el 1,4%15,16. En caso de no presentar modificaciones, no se recomienda repetir la PAAF. Hay que destacar que la tendencia natural de todos los ndulos tiroi-deos es el aumento de tamao, por lo que pequeos cam-bios tampoco deben motivar una nueva citologa. Dicho es-to, en caso de cambios en las caractersticas, aumento del 50% en volumen, o del 20% en dos de las tres dimensiones,

probabilidad de malignidad es muy baja y pueden producirse complicaciones.

El resultado de una PAAF tiroidea puede ser (tabla 4)12:

Ndulo benigno: incluye hiperplasia nodular, adenomas qusticos, tiroiditis crnica autoinmunitaria y bocio multino-dular.

Lesin folicular: anteriormente se subclasificaba en le-ve, moderada y densamente celular. En la actualidad, se tien-de a clasificar las primeras dos como benignas, y catalogar como lesin folicular nicamente las densamente celulares, que tienen una probabilidad de malignidad del 5-25%.

Sospechosa para malignidad: incluye lesiones con algu-nas caractersticas indicativas, pero ninguna definitiva para carcinoma papilar de tiroides.

Maligna. No diagnstica: bien sea por muestra hemtica o bien

por escaso nmero de folculos para analizarlos.

Otros testsHay controversia sobre si es necesario determinar sistemti-camente la calcitonina plasmtica en los pacientes con ndu-los tiroideos. La calcitonina es un marcador de hiperplasia de clulas C e indica alta probabilidad de carcinoma medular de tiroides. Los diferentes estudios realizados sobre su utili-dad muestran resultados contradictorios, ya que la prevalen-cia de esta estirpe es muy baja, se suele asociar a sndromes familiares, y una elevacin aislada puede no ser significativa y representar un falso positivo, por lo que se recomienda confirmarla mediante un test de estimulacin con pentagas-trina13,14, lo que aumenta el coste y los efectos iatrognicos.

TABLA 5. Indicaciones quirrgicas ante un paciente con un ndulo tiroideo

Ndulos con citologa sospechosa o diagnstica de malignidad

Ndulos con citologa orientativa a patrn folicular y criterios de sospecha

Quistes tiroideos puncionados y recidivados

Bocios coloides con rpido aumento de tamao

Cualquier ndulo sospechoso de malignidad por presentacin clnica o por factores de riesgo

Cualquier ndulo que cause sntomas compresivos o deformaciones estticas

TABLA 3. Cundo realizar una PAAF

Ndulos slidos mayores de 10 mm

Ndulos de cualquier tamao en pacientes con irradiacin cervical, MEN-2, antecedentes de carcinoma tiroideo o aumento de calcitonina

Ndulos de cualquier tamao con dos o ms criterios de sospecha por ecografa

Ndulos slido-qusticos: drenar el componente lquido y tomar muestra de la parte slida

Bocio multinodular: en funcin de criterios de sospecha ecogrficos

TABLA 4. Posibles resultados en una PAAF tiroidea

Benigna

Sospechosa

Lesin folicular

Maligna

No diagnstica



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cin es dejar pasar 3-6 meses y volver a realizar la citologa. La experiencia del mdico que realiza la puncin y del pat-logo que la interpreta es fundamental en este tipo de tcni-cas, por lo que, de manera ideal, se debera centralizar en un nmero reducido de personas.

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se debe practicar una PAAF aunque dispongamos de una pre-via benigna.

Lesin folicularEn estos casos la probabilidad de malignidad vara conside-rablemente segn las series, y oscila entre el 5 y el 25%12. Algunas guas indican repetir la puncin en 3-6 meses o practicar una gammagrafa para valorar si el ndulo es hipo-captante, tras lo que se indica la ciruga. En la prctica, si se presenta este resultado en un paciente con TSH normal, la intervencin quirrgica resulta lo ms rentable. La realiza-cin de hemitiroidectoma con biopsia peroperatoria es una buena alternativa, y permite mantener parte de tejido funcio-nante y evitar el uso de levotiroxina posteriormente.

Lesin sospechosa para malignidadSe incluyen lesiones sospechosas de carcinoma papilar, aun-que no de forma definitiva. El 50-75% de los casos presentan finalmente un carcinoma papilar, por lo que la indicacin quirrgica es clara. En este caso se puede optar entre hemiti-roidectoma ms istmectoma o tiroidectoma total de entra-da, ambas con biopsia intraoperatoria. Si la biopsia perope-ratoria confirmara el diagnstico de carcinoma papilar, est indicado completar la tiroidectoma y realizar un vaciamien-to ganglionar del compartimento central.

Maligna Incluye carcinoma papilar, carcinoma medular, linfoma tiroi-deo, carcinoma anaplsico y metstasis intratiroidea. La ac-titud a seguir vara en funcin de la estirpe.

No diagnsticaEngloba las citologas con material hemtico que impide vi-sualizar las clulas foliculares correctamente y las citologas con ausencia de celularidad. Deberan representar menos del 10-15% de los casos. Es importante remarcar que la ausencia de clulas malignas no es equivalente a una PAAF benigna si la citologa no es de buena calidad, por lo tanto, resultados como acelular son indicativos de repetir la puncin.

En los casos en que una primera PAAF no es diagnstica, se recomienda repetirla guiada por ecografa, lo que aumenta su rentabilidad. Si nuevamente resulta no diagnstica, se puede plantear la opcin quirrgica, especialmente si el n-dulo es slido o tiene otros criterios de malignidad. Otra op-


Ndulos tiroideosHistoria clnicaExamen fsicoFuncin tiroideaEcografa tiroideaGammagrafa tiroideaPuncin aspirativa con aguja finaOtros tests

Manejo teraputicoNdulos benignosLesin folicularLesin sospechosa para malignidadMalignaNo diagnsticaBibliografa

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