Abstrak
Ketebalan penuh artikular tulang rawan lesi dapat menghasilkan
berbagai gejala yang melemahkan dan menyebabkan arthrosis
progresif. Tulang rawan hialin, sekali rusak, telah membatasi atau
tidak ada kapasitas untuk penyembuhan intrinsik. Lesi ini terutama
menantang untuk mengobati pada populasi pasien yang lebih muda.
Banyak teknik telah digunakan dan dijelaskan untuk mengobati cacat
ini. Restorasi tulang rawan artikular dapat dipertimbangkan dalam
konteks algoritma yang kompleks dan tergantung pada beragam
variabel individual. Transplantasi allograft Osteochondral (OAT)
merupakan pilihan penting dalam mengobati cacat osteochondral. OAT
memiliki sejarah sukses yang panjang penggunaan klinis dalam
mengobati baik cacat tulang rawan dan osteochondral ketebalan
penuh. Laporan klinis menunjukkan kesintasan baik dari cangkokan
ini, dengan lebih dari 20 tahun masa tindak lanjut. Keselamatan
adalah perhatian utama ketika menggunakan OAT. Meskipun jarang,
penularan penyakit adalah pertimbangan utama ketika transplantasi
layak, nonsterilized, jaringan biologis. Mengingat kendala logistik
dan peraturan yang diamanatkan secara hukum, penyimpanan Allografts
osteochondral telah semakin digunakan dalam praktek klinis. Dengan
pertimbangan ini, OAT tetap menjadi pilihan yang sangat menarik
untuk mengobati chondral dan osteochondral cacat ketebalan penuh,
biasanya lebih besar dari 2 cm 2.
Pemulihan cedera tulang rawan artikular adalah tantangan berat
dengan tidak ada metode tunggal memberikan solusi dalam semua
situations.1 Berbagai pilihan pengobatan terus berkembang, dengan
solusi biologis baru diperkenalkan setiap tahun. Pemilihan
modalitas pengobatan harus dilakukan dengan pertimbangan sumber
daya yang tersedia dan, tentu saja, disesuaikan dengan
masing-masing pasien. Transplantasi allograft Osteochondral (OAT)
memiliki keuntungan yang berbeda menjadi prosedur satu langkah,
dengan kemampuan memulihkan lesi yang lebih besar dan mengisi cacat
tulang. Cangkok OAT layak, bila dilakukan dengan benar, bisa meniru
geometri artikular kompleks dan memberikan langsung, pemulihan
mekanis integral dari tulang rawan, tulang, dan antarmuka.
Ilmu dasar
Keselamatan adalah perhatian utama saat memproses osteochondral
jaringan allograft untuk transplantasi. Tujuan utamanya adalah
untuk menyediakan jaringan dengan kualitas terbaik dan kelangsungan
hidup sel dan meminimalkan risiko penularan penyakit. Pengadaan,
penanganan, dan pengolahan semua harus dilakukan secara aseptik,
sesuai dengan pedoman formal. Beberapa lembaga regulator telah
menerbitkan pedoman yang relevan, termasuk The American Asosiasi
Bank Tissue, 2 sekarang Praktek Tissue Baik FDA, 3 dan yang
terbaru, Uni Eropa telah mengadopsi arahan wajib mengatur jaringan
allograft manusia. Risiko penularan penyakit adalah kekhawatiran
dibenarkan dengan allograft manusia nonsterilized tissue.4-6 Dalam
upaya untuk menghilangkan risiko ini, metode sterilisasi telah
dicoba. Dosis radiasi yang diperlukan untuk membuat sebuah
allograft osteochondral steril devitalizes semua sel, termasuk
kondrosit, dan negatif mempengaruhi sifat fisik dan mekanik dari
korupsi. 7 Kimia sterilisasi telah juga telah digunakan, yang juga
diberikannya efek negatif pada kedua sifat biologis dan mekanis
dari cangkokan. Protokol keamanan yang modern untuk mengurangi
risiko penularan penyakit termasuk rinci skrining donor dan
pengujian serologis pada Allografts osteochondral layak. Cangkokan
yang dipanen secara aseptik, dengan waktu iskemik hangat dan dingin
diminimalkan dalam upaya untuk mempertahankan kelangsungan hidup
sel maksimum. Cangkokan yang lavaged untuk menghapus produk darah,
yang dapat menjadi sumber utama patogen dan imunologi bioburden ke
penerima. 4 Selama pengolahan graft, sampel biasanya diambil untuk
coprocessing untuk mengidentifikasi organisme patogen. Sampel ini
dapat destruktif diuji dan diinkubasi untuk mengidentifikasi
potensi mikroba patogen dalam cangkok. Cangkok dimaksudkan yang
mengandung organisme kemudian dibuang. Cangkokan diperlakukan
dengan beberapa antimikroba dan kemudian disimpan dalam media
kultur pada suhu 4 C sampai implantasi. Medium kultur mungkin
memiliki komponen tambahan yang ditambahkan, dan berubah secara
berkala, untuk memaksimalkan kelangsungan hidup selular saat berada
di penyimpanan. Bola dan rekan kerja 8 mempelajari pengaruh media
penyimpanan pada graft seluler, metabolisme dan karakteristik
mekanik. Mereka relatif dievaluasi cangkok OAT disimpan dalam
larutan laktat Ringer versus media kultur bebas serum. Cangkokan
disimpan dalam media kultur memiliki rata-rata kelangsungan hidup
83% pada 4 minggu, dibandingkan dengan 29% bagi mereka yang
disimpan dalam larutan Ringer laktat. Penyimpanan di media kultur
juga relatif membaik metabolisme kondrosit yang diukur dengan
serapan SO4. Sifat konten dan biomekanik glikosaminoglikan tidak
terpengaruh oleh media penyimpanan.
Pemanfaatan klinis awal dari OAT terlibat implantasi graft
langsung, biasanya kurang dari 7 hari postasystole dari donor. Ini
cangkok segar benar dengan 7 hari atau kurang dari waktu
penyimpanan umumnya setuju untuk memberikan hasil pasien unggul.
Namun, masalah keamanan dan logistik, serta mandat legislatif,
telah menyebabkan lebih kali penyimpanan lama dari cangkokan ini,
terutama di Amerika Serikat.
Beberapa peneliti telah melaporkan dalam hasil vitro menunjukkan
pemeliharaan histologis dan biologis karakteristik cangkok
osteoarticular, disimpan sampai 4 weeks.9,10 Pearsall dan rekan
kerja, 11 mencatat penurunan matriks karakteristik pewarnaan yang
tersimpan dari waktu ke waktu, sedangkan berarti kondrosit
viabilitas menurun menjadi 67% di cangkok dipertahankan
hypothermically hingga 44 hari. Allen dan rekan kerja, 12
dianalisis bagian yang tidak terpakai dari spesimen dari 16
Allografts osteochondral ditanamkan pada rata-rata 21 hari setelah
donor detak jantung. Mereka melaporkan penurunan kondrosit
kelangsungan hidup, kepadatan, dan serapan SO4 dibandingkan dengan
cangkok segar. Mereka tidak menemukan penurunan dalam karakteristik
mekanis atau matriks dalam ini cangkok disimpan. Selain itu, mereka
secara khusus mencatat penurunan selektif dalam kelangsungan hidup
sel di zona dangkal cangkokan disimpan dari waktu ke waktu.
Williams dan rekan kerja 13 mempelajari pengaruh penyimpanan
korupsi pada 1, 7, 14, dan 28 hari di 60 colokan diambil dari 10
kondilus femoralis segar manusia. Mereka menyimpulkan bahwa cangkok
disimpan lebih lama dari 14 hari memiliki penurunan yang signifikan
dalam kelangsungan hidup sel, kepadatan, dan aktivitas metabolik.
Mereka tidak menemukan penurunan konten glikosaminoglikan atau
karakteristik biomekanik dalam sampel mereka.
Dalam model hewan, Williams dan coworkers14 dianalisis
kelangsungan hidup kondrosit tulang rawan hypothermically disimpan.
Mereka menemukan penurunan viabilitas sel dari waktu ke waktu,
menjadi 51,6% viabilitas pada hari 60. Selanjutnya, mereka
melaporkan penurunan dalam matriks modulus dinamis dari waktu ke
waktu. Rohde dan coworkers15 juga yang dinilai hypothermically
disimpan Allografts osteochondral. Mereka juga menemukan
karakteristik seluler dan metabolisme berkurang dengan waktu.
Jelas, waktu penyimpanan lama memberikan efek negatif pada
kelangsungan hidup graft. Implikasi klinis yang tepat dari temuan
ini masih harus meyakinkan dikuantifikasi. Hal ini dapat
diilustrasikan dengan baru-baru ini melaporkan hasil klinis dari 2
pusat implan. Pada HSS, Williams dan rekan kerja, dalam studi
dengan 20 pasien dan berarti waktu penyimpanan graft dari 29,6 hari
(kisaran, 17-42) tidak menemukan korelasi antara waktu penyimpanan
korupsi dan hasil klinis. 16 Namun, sebuah studi di Rush
University, oleh Cole dan rekan kerja, melaporkan 25 pasien yang
menerima cangkok dengan waktu penyimpanan rata-rata 19,3 hari,
menunjukkan bahwa ketika dikelompokkan berdasarkan waktu
penyimpanan korupsi, pasien tidak mencetak gol juga dengan cangkok
lebih dari 28 hari tua. 17 Jelas, ada terus menjadi kontroversi
atas pertanyaan tentang bagaimana cangkok layak harus menjadi
efektif.
Dalam upaya untuk memfasilitasi penyimpanan korupsi
berkepanjangan, sejumlah metode pelestarian telah digunakan.
Segar-beku, Allografts osteoarticular nonirradiated telah digunakan
terutama dalam kasus-kasus penyelamatan ekstremitas. Laporan dari
kasus-kasus ini menunjukkan bahwa Allografts besar dapat bertahan
hidup dan fungsi untuk kali diperpanjang, 18,19 seperti yang
dilaporkan ke 30 tahun, meskipun kerusakan artikular hadir di 35%
dari cangkok tersebut. Hasil positif serupa telah diamati dengan
cangkok segar-beku di noncancer usage20 dan dalam beberapa
penelitian klinis di mana Allografts osteoarticular diolah dengan
menggunakan berbagai Meskipun beberapa keberhasilan klinis terbatas
telah dilaporkan untuk cangkok tulang rawan beku, opini saat ini
luar biasa cryoprotectants.21-23 adalah bahwa tingkat kegagalan
lebih tinggi pada cangkokan ini daripada segar, cangkok layak
karena hilangnya viabilitas sel, terutama kondrosit, yang terjadi
dengan pembekuan.
Benar kriopreservasi, yang mengharuskan penggunaan kedua tingkat
pembekuan dikendalikan dan krioprotektan dalam upaya untuk secara
konsisten melestarikan korupsi matriks integritas dan kelangsungan
hidup, telah berhasil digunakan dengan berbagai jenis jaringan
lain, seperti tendon, meniskus, katup jantung, dan jaringan
pembuluh darah. Sampai saat ini, kriopreservasi sukses tulang rawan
artikular telah agak lebih sulit dipahami. Pemeliharaan kondrosit
kelayakan di semua lapisan struktur tulang rawan umumnya belum
dilaporkan. Faktor ini mungkin salah satu yang penting dalam
kelangsungan hidup jangka panjang dari cangkokan.
Teknik kriopreservasi baru saat ini sedang diselidiki, dan
Allografts osteochondral cryopreserved sekarang tersedia secara
klinis dalam upaya untuk memberikan cangkok dengan kemungkinan
tingkat keamanan tertinggi tetap menjaga kelangsungan hidup sel
maksimum dan integritas mekanik.
Davidson dan coworkers24 telah disajikan pekerjaan awal pada
cangkok osteochondral cryopreserved. Dalam penelitian ini, kondilus
femoralis manusia diproses dengan antimikroba, sampel kontaminasi,
dikemas dalam larutan krioprotektan untuk meminimalkan kerusakan es
kristal, dan cryopreserved menurut protokol tertentu dengan tingkat
kontrol pembekuan suhu lewat dingin. Viabilitas sel ditemukan mirip
dengan cangkok hypothermically disimpan pada suhu 4 C selama 30
sampai 45 hari, dengan mean kelangsungan hidup 41%. Karakteristik
mekanik yang tidak dirusak dengan kriopreservasi dilakukan di bawah
protokol ini. Sel layak dipertahankan sepanjang ketebalan tulang
rawan artikular, dengan zona dangkal muncul untuk secara selektif
dilindungi, atau diawetkan. Sebuah studi klinis multicenter
prospektif sedang berlangsung untuk mengevaluasi cangkok ini in
vivo.
Saat ini, jumlah minimum yang diperlukan untuk kondrosit
mengerahkan pengaruh yang signifikan secara statistik pada hasil
yang belum ditentukan. Jelas, tujuannya adalah untuk memaksimalkan
integritas biologis dan mekanis dari jaringan transplantasi
tersebut sambil memberikan keselamatan yang optimal dan logistik.
Kondrosit layak tampaknya menjadi penting untuk mengoptimalkan
keberhasilan klinis. 25-27 Studi lebih lanjut pada teknologi
pelestarian dan analisis dari banyak variabel dalam penyimpanan dan
pengolahan korupsi berpotensi akan menyebabkan hasil yang lebih
baik dan ketersediaan korupsi besar di masa depan.
Tuan rumah respon imun merupakan daerah potensial perhatian
dengan transplantasi allograft. Beban kekebalan dikaitkan dengan
jumlah sel, mayoritas yang terletak di ruang darah dan sumsum.
Untuk sebagian besar, ini akan dihapus selama pemrosesan dan
korupsi penanganan. Meskipun demikian, kondrosit memiliki kemampuan
antigenik dan melakukan membangkitkan respon imun host. 28 Matching
antigen permukaan kondrosit telah dibahas sebagai salah satu metode
untuk meminimalkan Pasien load.29,30 imunologi menerima Allografts
osteochondral besar dapat imunologis peka, yang berpotensi memiliki
peran dalam keberhasilan rates.31 Untungnya, bahkan dalam kasus
yang melibatkan cangkok besar, sensitisasi imunologi tampaknya
tidak menghalangi menguntungkan outcomes.32 Evaluasi hasil
menggunakan Allografts osteochondral kecil telah menyebabkan
pendapat beragam seperti untuk implikasi dari
sensitization.29,30,33,34 antigenik Telah berteori bahwa dalam utuh
artikular tulang rawan, yang matriks intraseluler padat memberikan
penghalang untuk paparan kondrosit, sehingga membatasi potensi
allograft penolakan. Dalam sebuah studi oleh Phipatanakul dan rekan
kerja, 35 14 osteochondral penerima allograft dievaluasi untuk
respon kekebalan terhadap antigen protein-tulang rawan tertentu.
Delapan dari 14 penerima allograft menunjukkan reaktivitas imun
terhadap antigen protein-tulang rawan tertentu, sedangkan hanya 2
dari 14 kontrol yang reaktif. Peneliti ini tidak dapat
mengidentifikasi efek dari adanya antibodi ini pada hasil klinis.
Tampaknya ada konsensus bahwa pasien dengan penyakit autoimun yang
bersifat sistemik atau arthropathies inflamasi tidak kandidat yang
tepat untuk Allografts osteochondral. Imunosupresi, meskipun secara
teoritis mungkin untuk mengurangi respon kekebalan tubuh, disertai
dengan morbiditas yang menghalangi pembenaran untuk penggunaannya.
36
Indikasi
Dalam pertimbangan dari beberapa pilihan pengobatan yang
tersedia untuk cacat chondral ketebalan penuh, Allografts
osteochondral umumnya direkomendasikan untuk lesi yang 2 cm2 atau
lebih besar dalam ukuran atau melibatkan hilangnya tulang
subchondral. Etiologi cacat, usia pasien dan tingkat aktivitas,
patologi terkait dan persyaratan rehabilitasi juga harus
diperhatikan ketika mengevaluasi calon potensial untuk prosedur
ini. Studi klinis telah mengidentifikasi pasien secara teoritis
ideal untuk prosedur ini menjadi muda, memiliki cacat relatif
terisolasi dan dengan normal di sekitarnya rawan artikular tanpa
patologi intraartikular bersamaan. 37-42
Allografting Osteochondral mempertahankan beberapa keuntungan
teoritis lebih autogenous osteochondral okulasi. Terutama, grafting
alogenik menghindari morbiditas panen cangkok donor autogenous.
Panen colokan donor berbentuk justru bisa sangat menantang.
Komplikasi yang terkait dengan situs donor telah dilaporkan dalam
literatur 43 dan telah dilihat oleh para penulis ini. Selain itu,
osteochondral allograft memungkinkan untuk pengobatan lesi yang
lebih besar dan meminimalkan celah fibrosa antara cangkok kecil
dari teknik mosaicplasty. Analisis komparatif Allografts
osteochondral segar dan autografts dilakukan oleh Glenn dan rekan
kerja. 44 Dalam model hewan mereka menemukan persamaan antara 2
kelompok mengenai penggabungan tulang, komposisi tulang rawan
artikular dan sifat biomekanik 6 bulan setelah implantasi.
Mengenai etiologi dan hasil terkait, luka trauma menghasilkan
kerusakan osteochondral telah menyebabkan hasil yang lebih baik
dibandingkan penyebab lain. OAT dengan adanya artritis degeneratif
difus atau arthropathy inflamasi merupakan kontraindikasi.
Avascular necrosis adalah kontraindikasi relatif kecuali
keterlibatan tulang terbatas. 34,45 citra MRI dapat membantu
mengevaluasi kedalaman dan volume devascularization tulang terkait
dengan condition.23,45 ini Ketika melakukan OAT untuk avascular
nekrosis atau osteochondritis dissecans, tulang Melemah harus
debridement. OAT untuk cacat unipolar memiliki hasil yang lebih
menguntungkan jika dibandingkan dengan lesi artikular bipolar.
The diarthrodial bersama harus dipertimbangkan dalam kapasitas
holistik, komprehensif atau ketika melakukan restorasi tulang rawan
artikular. Tidaklah cukup untuk hanya mengisi cacat jelas, seperti
ketidakstabilan ligamen, deformitas sudut dan tidak adanya meniskus
semua harus baik dipertimbangkan atau diperbaiki dalam hubungannya
dengan transplantasi osteochondral allograft. Komorbiditas ini
dapat diatasi bersamaan dengan transplantasi osteochondral
allograft atau berpotensi dalam kapasitas dipentaskan, tergantung
pada situasi klinis individu dan pengalaman praktisi. Usia pasien,
atau pedoman yang berkaitan dengan usia, yang dari beberapa
perdebatan, dengan beberapa penulis menyarankan pembatasan usia 40
sampai 45 tahun untuk OAT. Namun, cangkok telah berhasil ditanamkan
pada beberapa pasien berusia 60-an, dan pedoman umur absolut tidak
ada. Sebuah indeks massa tubuh lebih besar dari 30, alkohol atau
penyalahgunaan zat, dan merokok semua dianggap kontraindikasi
relatif terhadap transplantasi osteochondral allograft.
Faktor-faktor ini harus diperhitungkan ketika konseling pasien
untuk jenis operasi.
Teknik bedah
Setelah pasien ditemukan menjadi kandidat yang tepat, langkah
berikutnya adalah untuk mendapatkan osteochondral allograft (Gbr.
1). Meskipun banyak pemasok yang tersedia, dianjurkan bank jaringan
disertifikasi oleh American Academy of Banks Tissue (AATB) 0,2
Untuk mencapai sertifikasi ini, bank harus mengikuti pedoman yang
ketat dalam pengadaan dan pengolahan dan sebagai konsekuensinya
meminimalkan risiko korupsi kontaminasi.
Dengan bank jaringan yang dipilih, langkah berikutnya adalah
untuk mendapatkan graft osteochondral yang cocok dengan konfigurasi
cacat. Meskipun MR dan CT scan dapat berfungsi sebagai panduan
untuk bentuk dan ukuran, radiografi polos biasanya adalah used.46
Penggunaan 45 posterior / anterior dan lateral tanpa rotasi
ditambah penanda pembesaran adalah template yang sangat baik.
Meskipun graft dapat dibuka dan diperiksa pada awal prosedur,
itu adalah praktek umum untuk pertama melakukan arthroscopy.
Meskipun mungkin tampak tidak perlu, kecuali dokter bedah mengobati
baru-baru ini secara visual diperiksa lutut, adalah bijaksana untuk
melakukan lingkup diagnostik. Seringkali ada keterlambatan waktu
yang signifikan dari waktu meminta graft untuk waktu yang satu
tersedia. Untuk sementara, patologi tambahan dapat terjadi tidak
hanya di kompartemen yang terlibat, tapi di daerah lain selain
mungkin memerlukan pengobatan. Meskipun banyak kasus paparan mirip
dengan artroplasti sendi sehingga sendi mudah diperiksa, anterior
lesi kondilus femoralis dapat diobati melalui miniarthrotomy, dan
dengan demikian menjamin Artroskopi tersebut.
Seorang ahli bedah dapat mempersiapkan allograft dalam beberapa
cara, tetapi penggunaan dowel dan shell cangkok adalah yang paling
umum cangkokan Dowel approach.40,46-50 colokan silinder dibuat
dengan bantuan peralatan komersial, sedangkan cangkok shell secara
manual disiapkan untuk mencocokkan cacat. Terlepas dari metode,
prinsip dasarnya adalah untuk debride cacat untuk mencapai basis
vaskular untuk penyembuhan korupsi. Selain itu, ketebalan graft
harus cukup untuk mengamankan korupsi dan memberikan tulang yang
memadai untuk menyembuhkan. Dalam kebanyakan situasi, hasil ini
dalam graft hanya 8 sampai 10 mm tebal. Jika cacat tersebut tidak
perlu dibuat lebih dalam, waktu penyembuhan akan
berkepanjangan.
Cangkok batang kayu yang saat ini cara yang paling umum untuk
mempersiapkan allograft ketika merawat terkandung femoralis
kondilus dan patela lesi. Instrumentasi komersial tersedia yang
dapat digunakan untuk menyiapkan colokan kenaikan 5 mm hingga 35
mm. Manfaat dari metode ini bila dibandingkan dengan cangkokan
kulit yang mudah digunakan, sedikit kesempatan untuk kesalahan
manusia, dan umumnya tekan fit fiksasi.
Dengan cacat terkena, langkah awal dengan metode dowel adalah
untuk mengukur lesi menggunakan silinder cannulated (Gbr. 2).
Tujuannya adalah untuk menentukan ukuran yang sepenuhnya mencakup
cacat tapi batas memperluas ke tulang rawan artikular. Setelah
ukuran dipilih, panduan pin dibor melalui silinder cannulated
memperluas beberapa sentimeter ke dalam tulang. Adalah penting
bahwa panduan pin tegak lurus terhadap permukaan sendi, karena ini
digunakan sebagai acuan untuk persiapan berikutnya dari situs
penerima. Jika pin tersebut miring, situs akan miring juga dan
membuat sulit untuk mencocokkan allograft.
Dengan panduan pin dalam orientasi yang tepat, sebuah cannulated
kontra bore reamer ditempatkan di atas panduan pin dan reamed
dengan kedalaman 8-10 mm di bawah sendi tingkat (Gambar. 3).
Irigasi konstan harus digunakan untuk membatasi nekrosis termal
selama langkah ini dan setiap di mana instrumen bertenaga
digunakan. 51 Jika dasar adalah tanpa bukti tulang cancellous
normal atau vaskularisasi, itu dibor lebih dalam. Reamer adalah
dihapus dan memadatkan cannulated digunakan untuk kompres bagian
bawah cacat dalam upaya untuk menghindari runtuhnya korupsi. Pin
dihapus dan kedalaman cacat diukur pada 3, 6, 9-, dan 12-jam posisi
untuk digunakan sebagai acuan untuk ketebalan allograft.
Setelah allograft telah dievaluasi untuk situs panen yang
optimal, langkah berikutnya adalah untuk mempersiapkan untuk
penempatan di jig pemotongan (Gambar. 4). Graft harus dipangkas
agar sesuai dalam jig sehingga tulang rawan artikular dari panen
yang direncanakan adalah sejajar dengan dasar dan dengan demikian
tegak lurus dengan coring reamer (Gbr. 5). Jika situs panen graft
adalah miring ke dasar, reamer akan juga. Meskipun jig pemotongan
memungkinkan beberapa penyesuaian, steker juga akan miring dan
mengakibatkan variabel ketebalan tulang rawan artikular.
Selain itu, meskipun allograft dapat disiapkan sebelum atau saat
penerima selesai, tidak bijaksana untuk melanjutkan melampaui awal
graft persiapan pemotongan penempatan jig. Pengalaman menunjukkan
bahwa jika ada kesalahan terjadi, modifikasi korupsi jauh lebih
mudah untuk melakukan daripada situs host.
Dengan allograft di jig pemotongan, situs steker donor ditandai
pada posisi 12-jam untuk digunakan sebagai referensi untuk meniru
orientasi yang sama graft ke situs penerima. The coring reamer
dengan batang ekstrusi dimasukkan kemudian digunakan untuk memanen
steker.
Seorang penguasa digunakan untuk menandai panjang plug allograft
untuk mencocokkan cacat dengan sebelumnya diukur 3-, 6-, 9-, dan
posisi 12-jam yang digunakan untuk orientasi. Sisi artikular graft
dijamin dalam penjepit menggenggam, empat tanda siram dengan
permukaan klem. Gergaji berosilasi kemudian digunakan untuk
memotong graft dengan panjang diukur.
Jika ada pertanyaan yang hadir untuk ukuran atau orientasi graft
untuk mencocokkan cacat yang sesuai, modifikasi harus dilakukan
pada saat ini. Tujuan instrumentasi ini adalah untuk memungkinkan
pers fit. Setelah graft dimasukkan perubahan posisi bisa sulit dan
mengakibatkan kerusakan pada graft (Gbr. 6). Jika cangkok bangga,
geser dapat terjadi dan mengakibatkan kerusakan artikular dan juga
melonggarkan graft. 52 A memadatkan dapat lembut digunakan untuk
membantu dalam penyisipan. Namun, tidak harus dilakukan secara
paksa untuk tekanan dapat mengakibatkan kerusakan pada korupsi.
Jika countersunk, korupsi hanya dapat bertindak sebagai filler.53
tulang jika korupsi tidak cukup panjang, serutan tipis dari akhir
steker dipangkas menjadi sumber yang sangat baik untuk tulang
seragam mencangkok ke dasar. Jika perlu, ulir K-kawat dapat
ditempatkan ke pusat korupsi dan digunakan untuk menghapusnya.
Akhirnya, jika korupsi begitu ketat sehingga sulit untuk memulai
penempatan, milimeter bawah tulang dapat dibulatkan daripada
perjuangan dan menyebabkan kerusakan graft mungkin.
Stabilitas graft adalah item terakhir untuk mengevaluasi.
Meskipun tujuan dari metode dowel adalah untuk mendapatkan pers
fit, kadang-kadang ini mungkin tidak akan tercapai. Secara khusus,
cangkokan yang tidak dicakup setidaknya 75 sampai 80%; misalnya,
ketika mengobati lesi cacat osteochondral pada kedudukan
interkondilaris. Satu tidak perlu ragu untuk menambah fiksasi.
Cukup wedging irisan kecil tulang dari allograft tersisa di
perbatasan steker mungkin semua yang diperlukan. Jika fiksasi lebih
aman diperlukan, bioabsorbable atau logam, sekrup tekan dapat
digunakan.
Shell cangkokan juga lebih disukai ketika merawat cacat yang
tidak dapat dihubungi di sudut 90 . Seperti dijelaskan sebelumnya,
jika situs penerima dan dowel cangkok berikutnya adalah miring,
dapat mengakibatkan keselarasan korupsi miskin dan hasil akhir.
Sebuah lesi yang melibatkan kondilus femoralis posterior adalah
contoh. Meskipun cacat kondilus femoralis lebih besar dari 35 mm
atau dengan bentuk yang aneh telah klasik telah diperlakukan dengan
cangkokan kulit, beberapa batang kayu busi sejenis di teknik untuk
autografts osteochondral (OATS) telah menjadi lebih populer (Gbr.
7).
Shell cangkokan disusun dengan teknik bebas tangan sering
menggunakan osteotomes, rongeurs, dan berosilasi melihat untuk
fashion cacat dan korupsi untuk mencocokkan (Gambar. 8A dan B).
Kerugian dari cangkokan kulit dibandingkan dengan cangkokan dowel
adalah teknik ini kurang tepat, memakan lebih banyak waktu, dan
selalu membutuhkan fiksasi tambahan.
Oleh karena itu, cangkok shell biasanya digunakan dalam
mengobati lesi yang sulit untuk memperbaiki dengan cangkok batang
kayu, seperti lesi besar yang melibatkan seluruh kondilus atau
tibialis dataran tinggi runtuh setelah fracture.40,48,50,54,55
Ketika mengobati tibialis sebuah dataran tinggi, meniskus tuan
rumah harus dipertahankan jika utuh. Jika meniskus telah rusak,
allograft harus mencakup meniskus.
Jika prosedur tambahan yang harus dilakukan, telah preferensi
kami untuk menyelesaikan ini pada saat yang sama dengan allograft
osteochondral. Insufisiensi ligamen dapat dengan mudah diatasi
dengan operasi yang sama. Sayangnya, pasokan Allografts meniscal
terbatas dan tidak selalu tersedia pada saat yang sama sebagai
allograft osteochondral. Karena menisci segar tidak digunakan, kita
biasanya mengamankan meniskus dan menunggu osteochondral graft
sebelum menanamkan baik.
Meskipun osteotomy biasanya dilakukan pada saat yang
osteochondral graft, ada perdebatan apakah osteotomy harus
dilakukan. Laporan berkisar dari yang ditunjukkan hanya jika
angulasi adalah beberapa derajat berbeda dari anggota tubuh tidak
terlibat untuk kapan sumbu mekanik melewati kompartemen lutut yang
rusak. 40,41,47-48,50,54 Dengan arus, teknik kurang invasif, itu
adalah rekomendasi kami untuk mengobati masalah keselarasan agresif
dan mengubah keselarasan jauh dari kompartemen terlibat. Namun,
tingkat koreksi biasanya kurang dari tujuan ketika merawat
osteoarthritis. 56 Mentransfer sumbu mekanik melalui tulang tibia
sebaliknya sering digunakan sebagai tujuan. Jika osteotomy
dilakukan, hal itu harus dilakukan dengan berlawanan tulang cacat
untuk menghindari penghinaan vaskular tambahan.
Pengobatan pasca operasi tergantung pada beberapa variabel
termasuk ukuran, lokasi, dan ketebalan graft serta stabilitas
fiksasi, dan prosedur tambahan performed.23,40,42,45-47,49,57 Ini
adalah praktek umum untuk menggunakan terus menerus gerakan pasif
selama 6 sampai 8 jam per hari untuk awal 6 minggu dengan rentang
gerak yang nyaman. Latihan beban dibatasi untuk sentuhan kaki
selama 6 sampai 8 minggu untuk sebagian cangkok. Tebal cangkok
tibialis dataran tinggi mungkin terbatas hingga 12 minggu. Pada
akhirnya, perkembangan bantalan berat badan ditentukan oleh bukti
radiografi penyembuhan.
Low-resistance bersepeda stasioner dan berenang diperbolehkan
biasanya pada 4 sampai 6 minggu. Kegiatan dampak rendah dengan
penguatan dan pelatihan proprioseptif secara bertahap yang
dilakukan. Cangkokan kondilus femoralis umumnya dimasukkan pada 4
sampai 6 bulan. Cangkok besar, seperti tibialis dataran tinggi,
bisa memakan waktu hingga satu tahun. Meskipun olahraga rekreasi
dapat diizinkan untuk beberapa pasien, mereka dengan lesi besar
harus terbatas pada kegiatan dampak rendah dalam jangka
panjang.
Hasil klinis
Khasiat osteochondral allograft pada pasien tepat dipilih telah
didokumentasikan dengan baik dalam literature.38,40,57-60 ortopedi
Banyak authors25,39,41,61,62 telah diterbitkan pada keberhasilan
jangka panjang dan jangka menengah cangkok tersebut. Ghazavi dan
coworkers41 melaporkan 85% transplantasi sukses dengan cangkok
segar hingga 2 dekade setelah transplantasi. Kegagalan dalam seri
mereka 126 lutut yang berhubungan dengan usia yang lebih tua dari
50 tahun, malalignment, cacat bipolar, dan adanya klaim kompensasi
pekerja. Chu dan rekan kerja 39 melaporkan 73% baik atau sangat
baik hasil pada pasien transplantasi lebih dari 10 tahun setelah
osteochondral allograft segar. Mereka menggunakan skala 18-point
dari 6 poin masing-masing untuk nyeri, rentang gerak, dan fungsi.
Secara keseluruhan, mereka melaporkan 84% baik atau sangat baik
hasil dalam 43 pasien dengan unipolar segar osteochondral
allograft. Ketidakstabilan dikoreksi ligamen, malalignment
ekstremitas, dan lesi bipolar yang ditemukan terkait dengan tingkat
kegagalan meningkat. Sebanyak 92% tibiofemoral dan 86% cangkok
unipolar patellofemoral berhasil dibandingkan dengan 69% dan 50%
masing-masing cangkok bipolar. Bugbee dan Convery 61 berhasil
dilakukan ratusan prosedur OAT pada femoralis terisolasi atau lesi
condylar. Mereka melaporkan kegagalan langka di jangka pendek
tindak lanjut dengan Allografts monopolar segar. Para penulis ini
menyoroti fakta bahwa cangkok segar menyajikan kesulitan praktis
dengan ketersediaan terbatas, tantangan logistik dan masalah
keamanan. Spak dan Teitge 63 melaporkan Allografts osteochondral
untuk arthritis patellofemoral. Mereka melaporkan kelangsungan
hidup 8 cangkok pada 11 pasien dan tindak lanjut rata-rata 10 tahun
setelah transplantasi.
Universitas Toronto diprakarsai mereka menggunakan OAT pada
tahun 1972 dan melaporkan hasil pertama 100 kasus mereka di
1.985,59 Shell cangkokan yang digunakan untuk mengobati lesi pada
95 femur atau tibia, 3 patelae, dan 2 talus. Rata-rata tindak
lanjut adalah 3,8 tahun, dengan minimal 2 tahun. Menggunakan Rumah
Sakit dimodifikasi Khusus Bedah Lutut Rating Scale, mereka
menemukan tingkat keberhasilan keseluruhan dari 56%. Namun,
etiologi cacat adalah penentu utama hasil seperti yang ditunjukkan
oleh hasil yang sukses di 36 dari 48 (75%) pasien yang dirawat
untuk cacat traumatis, tetapi hanya 10 dari 24 cacat
osteoarthritic. Dalam laporan selanjutnya dari pusat yang sama 60
dari 126 lutut dan 122 pasien untuk lesi traumatik atau cacat
osteochondral, 108 (86%) yang berhasil. Rata-rata tindak lanjut
adalah 7,5 tahun (2-22 tahun) dengan analisis kesintasan dari 95%
pada 5 tahun, 71% pada 10 tahun, dan 66% pada 20 tahun. Variabel
yang berhubungan dengan kegagalan termasuk cacat bipolar,
malalignment lutut, pasien yang lebih tua dari 50 tahun, dan klaim
kompensasi pekerja. Garrett 62 melaporkan bahwa 16 dari awal 17
pasien memiliki hasil yang sukses di rata-rata tindak lanjut dari
3,5 tahun dengan kisaran 2-9 tahun. Semua lesi yang lesi unipolar
femur, sekunder untuk cacat osteochondral. Satu-satunya kegagalan
adalah pada 15 bulan pasca operasi, terkait dengan nonunion. Dalam
laporan yang lebih baru, 113 cangkok femoralis digunakan untuk
mengobati lesi osteochondral, dengan 103 pasien (91%) dilaporkan
bebas rasa sakit pada 1 sampai 18 tahun pasca operasi. 40 Davidson
dan coworkers24 dievaluasi serangkaian osteochondral allograft
rata-rata 34 bulan pascaimplantasi dengan kedua tampilan biopsi,
MRI, dan hasil scoring klinis. Waktu penyimpanan korupsi rata-rata
adalah 34 hari. Rata skor IKDC adalah 28 sebelum operasi dan pasca
operasi 82 dan rata-rata Lysholm mencetak 42 sebelum operasi dan 78
pasca operasi. SF-36 (fisik) menunjukkan peningkatan yang nyata.
ICRS berarti skor di follow-up adalah 10 (hampir normal). Berarti
tulang rawan korupsi kepadatan seluler dan kelangsungan hidup tidak
berbeda secara statistik dari sampel yang diperoleh dari lingkungan
pengendalian tulang rawan pada pasien ini. Analisis MRI menunjukkan
perbaikan pada semua pasien kecuali 1.
Oakesholt dan coworkers45 melakukan analisa gagal cangkok OAT
segar dalam 18 kasus di antara kohort 108. Mereka menemukan bukti
yang layak tulang rawan hialin di 12 dari 18 spesimen dianggap
kegagalan klinis. Mereka menyimpulkan, berdasarkan hasil pengamatan
dan mereka, yang OAT sangat sukses, terutama di hati-hati
menunjukkan kasus.
