DIRECCION GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCION Y CONTROL DE LA TUBERCULOSIS NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS Lima, Abril del 2006

Catalogacin hecha por la Biblioteca Central del Ministerio de Salud Norma tcnica de salud para el control de la tuberculosis / Ministerio de Salud. Direccin General de Salud de las Personas. Estrategia Sanitaria Nacional de Prevencin y Control de la Tuberculosis -- Lima: Ministerio de Salud; 2006 272 p.; ilus. CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES, normas / TUBERCULOSIS, prev / PROMOCION DE LA SALUD / DERECHOS HUMANOS / FARMACOLOGIA / FORMATOS / PERU Hecho el Depsito Legal en la Biblioteca Nacional del Per No. 2006-6449 NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS MINSA, 2006 Ministerio de Salud Av. Salaverry N 801, Lima 11-Per Telf.: (51-1) 315-6600 http://www.minsa.gob.pe webmaster@minsa.gob.pe 1ra. Edicin, 2006 Tiraje: 450 unidades Impreso en: Editora Comercializadora CARTOLAN EIRL. Direc. Jr. Huiracocha N 1735 Jess Mara Telf. (01) 4602195 4634767. E-mail: editcartolan@infonegocio.net.pe Esta publicacin fue realizada con el apoyo tcnico y financiero del Proyecto VIGIA - Enfrentando a las Amenazas de las Enfermedades Infecciosas Emergentes y Reemergentes (Convenio Bila teral de Donacin entre la Repblica del Per y los Estados Unidos de Amrica). MINSA/USAID

MINISTERIO DE SALUD Dra. Pilar Mazzetti Soler Ministra de Salud Dr. Jose Del Carmen Sara Vice - Ministro de Salud Dr. Luis Enrique Podest Gavilano Director General de Salud de las Personas Dr. Cesar Bonilla Asalde Coordinador Nacional Estrategia Sanitaria Nacional Prevencin y Control de la Tube rculosis.

Participaron en la elaboracin de la Norma Tcnica de Salud 1. Equipo Tcnico de la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevencin y Control de la Tub erculosis Dr. Oswaldo Jave Castillo Dra. Yvonne Cortez Jara Lic. Enf. Eladia Quispe Yataco Lic. Enf. Rula Aylas Salcedo Lic. Enf. Ana Chvez Pachas Lic. Enf. Gladys Diaz Quispe Dr. Cesar Herrera Vidal Dr. William Garay Lopez 2. Instituto Nacional de Salud Biol. Luis Asencios Solis Biol. Neyda Quispe Dr. Martn Yagui 3. Asesores Internacionales Dr. Juan Carlos Millan 4. Comisin revisora del texto Dr. Gilbert Ramos Palomino Coord. ESR-PCT Red Rimac-SM-LO Dr. William Garay Lopez Resp. ESR-PCT C.S. Magdalena Dr. Csar Bonilla Asalde Coordinador de la ESN -PCT Dr. Oswaldo Jave Castillo Equipo Tcnico ESN -PCT Lic. Enf. Rula Aylas Salcedo Equipo Tcnico ESN -PCT Lic. As. Celia Cabello Zegarra - Centro de Salud Jess Mara 5. Participacin de los Coordinadores de las 34 Direcciones de Salud, y otras institu ciones: EsSalud, INPE, PNP, FAP, Organizaciones de Afectados, en la Reunin Tcnica: Validacin de la propues ta de la Norma Tcnica de Salud para el Control de la Tuberculosis, que se realiz en la ciudad de Lima del 10 al 12 de agosto del 2005. 6. Apoyo en Informtica Sr. Remy Quispe Gutirrez 7. Apoyo secretarial Srta. Rosalina Guerra Vega

Prlogo El nuevo reto, que hoy nos planteamos en el Ministerio de Salud, es de qu manera podemos generar relaciones ms equitativas y respetuosas entre los proveedores de salud y las personas que acuden a los servicios. La busqueda del cambio, nos lleva necesariamente a cuestionarnos, como entendemo s la salud en el Estado y como la percibe la poblacin; cual es el rol social que deben tener cada una de las personas e instituciones pblicas y privadas, para convertirnos en un pas saludable . Norma TcNica de Salud para el coNTrol de la TuberculoSiS El intercambio de saberes y la apertura de espacios, constituyen pilares bsicos p ara la actual gestin. Las puertas y las ventanas del Ministerio de Salud se han abierto para que todos los peruanos y peruanas, participen y hagan suyo no solo el discurso, sino tambin se apropien de los procesos y resultados institucionales. El denominado Programa de Control de la Tuberculosis, hoy fortalecido y converti do en una Estrategia Sanitaria Nacional, permite insertar el control de la enfermedad, en una realida d institucional y por lo tanto, fortalecer la respuesta nacional, en relacin a este problema de s alud publica. La nueva tendencia exige que los gerentes en el campo de la tuberculosis, adems, del conocimiento tcnico operativo, tengan pleno conocimiento del pensamiento estratgico empresarial , comunicacin, investigacin y mercadeo social en un contexto tico y de derechos humanos. En ese sentido, la Norma Tcnica de Salud para el Control de la Tuberculosis , se con vierte en un poderoso instrumento de gestin, que permite unificar los criterios de manejo clnic o operacional en la lucha contra la tuberculosis y contribuir a que esta enfermedad deje de ser un problema de salud pblica en nuestro pas. Es responsabilidad de las autoridades sanitarias y los equipos multidisciplinari os de la Estrategia Sanitaria Nacional de Tuberculosis, el cumplimiento de la presente norma tcnica de salud. Pilar Mazzetti Soler MINISTRA DE SALUD

Presentacin La lucha por el control de losis se sustenta en el reconocimiento de la dignidad de las lo cual contribuye a la realizacin plena de sus capacidades, os de derechos humanos de equidad, solidaridad y autonoma; todos ellos n entre el campo medico, educativo y social, lo que permite afirn de estrategias de prevencin y control en un contexto de salud ud de la poblacin como un bien pblico. ias tienen como prioridad la salud de las personas. Abarca la Norma TcNica de Salud para el coNTrol de la TuberculoSiS la tubercupersonas y en sus derechos universales, es decir se basa en principi desarrollados a travs de la interacci mar categricamente que la aplicacipblica, es una forma de proteger la sal En la esfera de la salud publica, las estrategcreacin de instrumentosquecontribuy anamejorar lacalidaddevida de losciudadanos,reduciendoenforma sostenida el sufrimiento humano que ocasiona la tuberculosis, as como su morbimor talidad y el desfavorable impacto epidemiolgico, econmico y social que resulta de ello. La causa ms importante que puede impedir el control de la tuberculosis es el desc uido de los programas de lucha antituberculosa debido a la falta o dbil compromiso poltico de los gobier nos y la escasez de recursos financieros. Como est demostrado la tuberculosis es un comple jo problema biomdico y socioeconmico que impide el desarrollo humano solamente por el sector salud. Atacar el problema de la tuberculosis el sector gubernamental y de la sociedad civil en su conjunto ya que ad infecciosa afecta ms directamente el desarrollo del ncleo familiar, nacional. y no puede ser enfrentado requiere colaboracin d ninguna otra enfermed la comunidad y la economa

Se estn desarrollando grandes esfuerzos para controlar la tuberculosis, fomentand o estrategias sanitarias eficaces, para generar nuevas actitudes y practicas saludables, conju gando adems acciones de promocin de la salud, con la finalidad de disminuir los estragos sociales y ec onmicos de esta enfermedad. Es importante mencionar que en el marco del control de la tuberculosis en el Per con un enfoque de salud publica, se ha logrado avances, obtenindose logros de cobertura, calidad y excele ncia. Sin embargo, es importante en los albores del presente siglo, no olvidar las lecciones del pasad o, por lo que se hace necesario fortalecer nuestro sistema de monitoreo, seguimiento y evaluacin que permita obte ner informacin oportuna

y de calidad para la toma de decisiones y retroalimentacin en todos los niveles d e atencin que fortalezcan el proceso de planificacin y ejecucin de actividades. La Norma Tcnica de Salud para el Control de la Tuberculosis, es de alcance nacion al y de aplicacin en todos los establecimientos de salud pblicos y privados, incluye las lecciones aprendidas durante la ejecucin de las diferentes actividades en los ltimos aos e incorpora las modificaciones necesarias para consolidar y expandir la estrategia DOTS y DOTS Plus. Cesar Bonilla Asalde Coordinador Nacional ESN-PCT 11

Tabla de Contenido Prlogo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 Presentacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 La Tuberculosis en el Per . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 Finalidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 Objetivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 mbito de Aplicacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 Base Legal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 Disposiciones Generales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 Norma TcNica de Salud para el coNTrol de la TuberculoSiS Disposiciones Especificas ...................................................... .............. 25 Derechos humanos y tica en el control de la tuberculosis ........................ ............... 25 Prevencin de la Tuberculosis .................................................... ......... 28 Promocin de la Salud ............................................................ ....... 30 Deteccin y Diagnstico de Casos de Tuberculosis.................................... ......... 33 El Laboratorio enelControlde laTuberculosis..................................... ..................40 Control de Infecciones y Bioseguridad .......................................... ............. 54

Tratamiento de la Tuberculosis ................................................. ........... 62

Organizacin de la Atencin a la persona con tuberculosis .......................... ............. 78

Estudio de Contactos y Quimioprofilaxis......................................... ............. 96

Frmacovigilancia y Atencin Clnica de las Reacciones Adversas a Frmacos Antituberculosis (RAFA) ............................................... .......... 99 Coinfeccin Tuberculosis / VIH-SIDA .............................................. .......... 107

Manejo del Paciente con Tuberculosis en Riesgo de Morir ........................ ............... 110

Sistema de Registro e Informacin Operacional..................................... ........... 115

Sistemas de Control ............................................................ ......... 123

Capacitacin ..................................................................... .......131 Investigacin en Tuberculosis..................................................... ......... 134 Responsabilidades .............................................................. ............139 Disposiciones Finales .......................................................... ..............144 Anexos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .144 13

Estrategia Sanitaria Nacional de Prevencin y Control de Tuberculosis La Estrategia Sanitaria Nacional de Prevencin y Control de la Tuberculosis (ESN-P CT) es el rgano tcnico normativo dependiente de la Direccin General de Salud de las Personas, responsable de estab lecer la doctrina, normas y procedimientos para el control de la tuberculosis en el Per; garantizando la de teccin, diagnstico, tratamiento gratuito y supervisado a todos los enfermos con tuberculosis, con criterios de e ficiencia, eficacia y efectividad. Est integrado a los servicios generales de salud a nivel nacional, se operativiza desde el nivel local y su cobertura alcanza a todos los establecimientos del Ministerio de Salud y otras institucion es (Seguro Social de Salud -EsSalud, Sanidad de la Polica Nacional del Per, Sanidades de las Fuerzas Armadas, Centros Mdicos de as Universidades, Sanidad del Instituto Nacional Penitenciario INPE, Municipalid ades, Centros Mdicos de la Norma TcNica de Salud para el coNTrol de la TuberculoSiS Iglesia, Sector Privado y otros). El control de la Tuberculosis en el Per se sustenta en el documento Norma Tcnica de Salud para Control de la Tuberculosis que incorpora y aplica la estrategia DOTS y DOTS Plus recomendada po r la OMS/OPS. La estrategia DOTS garantiza la curacin de la mayor proporcin de pacientes y la re duccin del riesgo de enfermar para la comunidad. De consolidarse y amplificarse en forma eficiente, se produci r la eliminacin gradual de la tuberculosis como problema de salud pblica. En el Per, la ESN-PCT cuenta con los medios tcnicos de diagnstico accesibles y esqu emas de tratamiento de alta eficacia para afrontar con xito el desafo de este grave problema de salud pblica. Situacin de la Tuberculosis en el Per El control de tuberculosis en el Per tiene varias dcadas de ejercicio, con resulta dos variables. En los ltimos 15 aos han ocurrido cambios importantes en el control eficiente de l a Tuberculosis (TB) en condiciones de trabajo real. Las tasas de morbilidad e incidencia anual de TB tendieron a di sminuir (tasa de morbilidad ao 2004: 124.4 x 100,000 habitantes; tasa de incidencia de TB todas las formas 107.7 x 10 0,000 habitantes; tasa de incidencia de TB pulmonar frotis positivo (TBP-FP): 66.4 x 100,000 habitantes). En total 34 ,276 personas con TB para el ao 2004, de los cuales 18,289 casos nuevos de TBP-FP. Ello signific una disminucin de 51.4% en la tasa global de TB, respecto al ao 1992 (ao de mxima tasa). Para el ao 2004 se esperaban 1, 441,094 sint omticos respiratorios, de

los cuales se identificaron el 71.5% y se examinaron al 98.6% de stos. Sin embarg o, las tasas anuales pueden haber sido afectadas por la disminucin del esfuerzo de bsqueda de casos, habiendo dismin uido el nmero de baciloscopas de diagnstico en el periodo del ao 2001 al 2003. Las acciones tomadas en el segund o semestre del ao 2004 permiti detener la cada en la captacin de sintomticos respiratorios examinados. El ao 2005 la captacin de sintomticos respiratorios y el nmero de baciloscopas de dia gnstico se han incremen tado en 16 % lo que ha permitido ir cerrando la brecha de aos anteriores. Se exam inaron en ese periodo 1, 186,699 sintomticos respiratorios realizando 2, 131,111 baciloscopas de diagnstico. Product o de una adecuada gestin se diagnosticaron 35,541 casos de tuberculosis en todas sus formas lo que represent a una tasa de 129.02 casos x 100 000 habitantes, as mismo se detectaron 30,226 casos nuevos de tuberculosis (tasa de 109.7 x 100 000 habitantes) y 18,490 casos de tuberculosis pulmonar con baciloscopa positiva (tasa de 67.12 x 1 00 000 habitantes), de tal manera las tasas de morbilidad, incidencia e incidencia de TB frotis positivo, se han i ncrementado en promedio en 1.9 %, de mantenerse este esfuerzo el ao 2006 se lograra disminuir la prevalencia acumulada y a partir del ao 2007 comen zara a disminuir en 5% anual las tasas de tuberculosis, similar a la dcada de los aos 90. 15

0 50 100 150 200 250 300 MORBILIDAD 198,6 202,3 256,1 248,6 227,9 208,7 198,1 193,1 186,4 165,4 155,6 146 ,7 140,3 123,8 124,4 129,02 INCID. TBC 183,3 192 243,2 233,5 215,7 196,7 161,5 158,2 156,6 141,4 133,6 126,8 121,2 107,7 107,7 109,7 INCID. BK+ 116,1 109,2 148,7 161,1 150,5 139,3 111,9 112,8 111,7 97,1 87,9 83,1 77,4 68,8 66,4 67,1 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 Norma TcNica de Salud para el coNTrol de la TuberculoSiS 0 50 100 150 200 250 300 MORBILIDAD 198,6 202,3 256,1 248,6 227,9 208,7 198,1 193,1 186,4 165,4 155,6 146 ,7 140,3 123,8 124,4 129,02 INCID. TBC 183,3 192 243,2 233,5 215,7 196,7 161,5 158,2 156,6 141,4 133,6 126,8 121,2 107,7 107,7 109,7 INCID. BK+ 116,1 109,2 148,7 161,1 150,5 139,3 111,9 112,8 111,7 97,1 87,9 83,1 77,4 68,8 66,4 67,1 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 Norma TcNica de Salud para el coNTrol de la TuberculoSiS Fuente: ESN-PCT/DGSP/MINSA El 58,7 % de los casos se concentran en Lima y Callao y en el interior del pas la s regiones con mayor tasa de incidencia son: Lima Este, Madre de Dios, Lima Norte, Ucayali, Lima Sur, Tacn a, Callao, Loreto, Ica y Lima Ciudad. La costa y la selva son las regiones con mayor carga de incidencia de tu berculosis. La DISA Lima Este tuvo la mayor tasa de morbilidad e incidencia de TB registrada en el ao 2005. 67.12020406080100120140020406080100120140 LIMA ESTE LIMA ESTELIMA ESTEMADRE DE DIOS MADRE DE DIOSMADRE DE DIOSLIMA NORTE LIMA NORTELIMA NORTEUCAYALI UCAYALIUCAYALILIMA SUR LIMA SURLIMA SURTACNA TACNATACNACALLAO CALLAOCALLAOLORETO LORETOLORETO ICA LIMA CIUDAD LIMA CIUDADLIMA CIUDADPERU PERUPERULA LIBERTAD LA LIBERTADLA LIBERTADMOQUEGUA

MOQUEGUAMOQUEGUAHUANUCO HUANUCOHUANUCOAREQUIPA AREQUIPAAREQUIPACUSCO CUSCOCUSCOAYACUCHO AYACUCHOAYACUCHOJUNIN JUNINJUNINANCASH ANCASHANCASHSAN MARTIN SAN MARTINSAN MARTINTUMBES TUMBESTUMBESLAMBAYEQUE LAMBAYEQUELAMBAYEQUEPUNO PUNOPUNOBAGUA BAGUABAGUAPIURA II PIURA IIPIURA IIJAEN JAENJAENPIURA I PIURA IPIURA IPASCO PASCOPASCOHUANCAVELICA HUANCAVELICAHUANCAVELICAAMAZONAS AMAZONASAMAZONASCAJAMARCA I CAJAMARCA ICAJAMARCA IAPURIMAC II APURIMAC IIAPURIMAC IIAPURIMAC I APURIMAC IAPURIMAC ICAJAMARCA II CAJAMARCA IICAJAMARCA IICAJAMARCA III CAJAMARCA IIICAJAMARCA III Fuente ESN-PCT/GDSP/MINSA La ESN-PCT esta trabajando en diversos escenarios epidemiolgico-sociales como las reas de Elevado Riesgo de Transmisin de TB (AERT-TB) en la comunidad en general, as como en penale s, coinfeccin VIH TB, y se esta planificando una intervencin en poblaciones indgenas. 16

Es posible que los procesos de la reforma del sector salud y la disminucin de fon dos asignados hayan incidido en los procesos de control de la tuberculosis. Siendo una poltica de Estado, debe darse la suficiente flexibilidad operacional y financiera que permita revertir el descenso de la actividad de bsqueda de casos de TB y enfrentar con xito la epidemia de TB MDR en curso. En ese sentido la ESN-PCT viene incorporando nuevos paradigmas en el control de TB, en sus mltiples dimensiones: Epidemiolgica, Salud Publica, Operativa y de Gest in, con enfoque a los derechos humanos y atencin integral. Logros del Periodo 2001 2006 Compromiso y Meta: Mejorar la identificacin del sintomtico respiratorio, alcanzand o la meta del 5% en el indicador trazador (Sintomticos Respiratorios identificados entre las atenciones mayores de 15 aos). Logro: El indicador trazador de captacin de SR (Sintomtico respiratorio) se ha man tenido entre 3.5 y 3.7%. Sin embargo se observa en el ao 2005 un incremento del 6,3 % de los Sintomticos Re spiratorios Identificados (SRI) en relacin al ao 2002, de los cuales se logr examinar al 98.7%. INDICADORES OPERACIONALES / AO 2001 2002 2003 2004 2005 Atenciones en mayores de 15 aos 33465606 33655462 34065496 28562455 32866359 Sintomticos Respiratorios Esperados (SRE) 1672408 1682773 1703275 1428123 1643318 Sintomticos Respiratorios Identificados (SRI) 1178673 1122554 1038853 1031739 120 2441 % de SRI de los SRE 99.09 66.7 60.9 72.2 73.0 N baciloscopias de diagnstico efectuadas 2129145 1938781 1899082 1842246 2131111 N de baciloscopias de diagnstico por Sintomtico respiratorio Examinado (SREx) 1.8 1.8 1.8 1.8 1.8 N total de casos TB notificados 38269 37200 33359 34276 35541 N total de casos TB Nuevos notificados 33088 32140 29030 29679 30226 N y % de TB Pulmonares nuevos 27859 72% 27003 84.0% 24630 84.8% 24713 83.3% 24891 83% N y % de casos de TB Pulmonares BAAR (+) nuevos 21685 78% 20533 76% 18546 75% 182 86 74% 18490 75% Norma TcNica de Salud para el coNTrol de la TuberculoSiS Norma TcNica de Salud para el coNTrol de la TuberculoSiS Fuente: ESN-PCT/DGSP/MINSA Compromiso y Meta: Detectar el 70% de los casos de TB Logro: En el periodo 2001 2004 segn clculos nacionales la tasa de deteccin de tuber culosis fue entre 85 y 90 % (segn WHO report, se mantuvo entre 81 y 87 %), el ao 2005 se increment a 96.7 % (la OMS recomienda alcanzar la meta de 70%). 2002 2003 2004 2005 89.6 85.9 90.3 96.7 20533 / 22925 18546 / 21599 18289 / 20254 18490 / 19123 5137 4400 4966 5109 15.9 15.1 16.7 17.0 2470 2229 2393 3515 6.6 6.7 7.0 10.0 42.1 42.3 41.7 46.0

INDICADORES OPERACIONALES / AO 2001 TASA DE DETECCIN DE CASOS (%): 86.9 N de casos de TBP BAAR + / N de casos TBP BAAR + Esoeradis 21685 / 24933 N de casos TB Extrapulmonar % = N de casos de TB Extrapulmonar / Total de casos Nuevos Notificados 5736 % de casos de TB Extrapulmonar 17.30 N de casos de recaidas de TBP con BAAR (+) 2796 % de casos de caidas de TBC con BAAR (+) 6.3 N de SR examinados por casos TB Pulmonar BAAR (+) 34.0 Fuente: ESN-PCT/DGSP/MINSA Compromiso y Meta: relacin al ao 2004 Logro: En el periodo a por la disminucin esfuerzo de bsqueda as. El ao 2005 se Incrementar 15 % los Sintomticos Respiratorios Examinados con 2001 2003 la tasa de deteccin de tuberculosis se vio afectad del de casos, habiendo disminuido el nmero de baciloscopas diagnstic

ha incrementado los sintomticos respiratorios examinados y las baciloscopas de dia gnostico en 16 %. 17

Millones S.R. Ex. Bk Diag Total 16 % Millones S.R. Ex. Bk Diag Total 16 % 2,5 0,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2 1,4 Millones Norma TcNica de Salud para el coNTrol de la TuberculoSiS 2 1,5 1 0,5 0 0 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 Fuente: ESN-PCT/DGSP/MINSA Compromiso y meta: Curar al 85% de los casos de TB diagnosticado Logro: Desde el ao 2001 a 2005 se han diagnosticado y tratado 177,988 casos de tu berculosis en todo el pas. En el ao 2004 la eficiencia alcanzada (% de curacin) es de 90% de los cuales el 96 % fueron confirmados con frotis negativo al trmino del tratamiento, Los estudios de cohorte de esquema uno para casos nuevos con TBP FP mantienen los niveles de eficiencia, encontrndose valores por encima de lo seal ado por la OMS (85%). ESTUDIO DE COHORTE ESqUEMA UNO PARA CASOS NUEVOS CON TUBERCULOSIS PULMONAR FROTIS POSITIVO PER , 2001 - 2005 Curados Fracasos Fallecidos Abandono

Transferencias sin confirmar 2002 % 2003 % 2004 % 2005* % 2001-2005* % METAS OMS** % 91.5 89.3 89.6 89.5 90.3 85 2.2 3 3 3.3 2.7 3 2.2 2.4 2.2 2.1 2.2 5 3.2 4.3 4.2 4.3 3.8 4 0.9 1.9 1.1 0.8 1.1 3 Condiciones de Egresos 2001 % 92 2 2.2 3 0.8 * Primer semestre 2005 ** Compendium of indicators for monitoring and evaluating national tuberculosis programes. WHO/ Fuente: ESN-PCT/DGSP/MINSA Compromiso y Meta: Reducir las tasas de muerte asociadas con tuberculosis Logro: En el ao 2001 se reportaron 1,138 casos de fallecidos lo que equivale a un a tasa de 4.36 x 100,000 habitantes. En el ao 2005 se notificaron 1123 casos que se traducen en una tasa d e 4 x 100,000 hab.; importante causa de muerte en tuberculosis es la morbilidad de VIH, por lo que esperamos el ao 2006 disminuir la tasa de mortalidad a 3 x 100,000 habitantes, ello producto de la utilizacin de tr atamiento antiretroviral (TARGA) y los esquemas teraputicos de TB y TB MDR de alta eficacia, adems de la universali zacin de las pruebas de sensibilidad a medicamentos antituberculosis en coinfectados y las pruebas de ta mizaje de VIH previa consejera en pacientes con TB. 18

5,5 5 4,5 4 3,5 3 Norma TcNica de Salud para el coNTrol de la TuberculoSiS Fuente: ESN-PCT/DGSP/MINSA Compromiso y Meta: Diagnosticar el 70% de los casos de TBMDR y curar al 80 % de ellos Logro: Desde el ao 1997 2000 se diagnosticaron y trataron 1507 casos de tuberculo sis multidrogoresistentes. En el periodo 2001 2005 la cifra fue de de 8,561 casos, y en el periodo de vigen cia de la primera fase del Fondo Global comprendido de septiembre del 2003 a noviembre 2005 ingresaron 2864 casos . Al realizar los clculos epidemiolgicos y operacionales nos permite afirmar que estamos diagnosticando alr ededor del 72% de la prevalencia. De 1997 al 2004 el promedio de curacin era menor a 40%. Desde marzo del ao 2005 se ha puesto en vigencia una nueva Norma para la atencin de pacientes con TB MDR, la que consider a un mejor esquema de tratamiento con medicamentos de alta eficacia, no existe experiencia similar en otros pases de bajos o medianos ingresos como el Per, lo que nos permitir a fines del ao 2006 curar a mas del 70% y el ao 2007 alcanzaramos un porcentaje de curacin de 85%. Ello tendr un impacto epidemiolgico importante ya que al disminuir la prevalencia acumulada, a partir del ao 2008 comenzaramos a disminuir la tasa de TB MDR en 5% anual. 4,003,823,963,974,364,314,384,434,74,864,295,185,214,83,163,073,22,832,82,62,42, 52,41,92,22,12,4199219931994199519961997199819920002001200220032004200511,522,53 3,5LetalidadMORTALIDADLETALIDAD1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 Total Retra MDR notificados MDR Estimados Cobertura: 28% 02000040406000080801000001020201040401060601080802000002006001010101010200Cobert ura: 84% Fuente: ESN-PCT/DGSP/MINSA

El mejor y ms oportuno abordaje de la TB MDR ha permitido disminuir la letalidad y mantener la tendencia decreciente. N de afectados TBMDR notificados Mortalidad 1

3,05,114,714,113,412,69,87,98,3R2=0,95410 3 6 9 12 15 18 TASA x 100 Norma TcNica de Salud para el coNTrol de la TuberculoSiS 3,05,114,714,113,412,69,87,98,3R2=0,95410 3 6 9 12 15 18 TASA x 100 Norma TcNica de Salud para el coNTrol de la TuberculoSiS 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 Fuente: ESN-PCT/DGSP/MINSA Las mismas razones, para la disminucin de la letalidad, son validas para el aband ono. Se evidencia una dismi nucin sostenida desde el ao 2003, llegando a casi 10 % el 2005. TENDENCIA DEL ABANDONO DE RETRATAMIENTO MDR SEGN AO PER 1997 - 2005 25 20 % DE ABANDONO 199719981999200020012002200320042005 15 10 5 0 Fuente: ESN-PCT/DGSP/MINSA

20 El esquema estandarizado aplicado por Per, desde 1998 hasta Marzo del 2005, no lo gr detener la TB MDR, produciendo fracasos al tratamiento en un elevado porcentaje (Ver grfico 14), los cuales al permanecer activos, transmitieron TB MDR durante ms tiempo y a ms personas.

estandarizado OMS. 100.00% 80.00% 60.00% 40.00% 20.00% 0.00% 5.40% 18.00% 17.00% 20.00% Nuevo estandariz Antiguo estandariz En Marzo del 2005 se modific el esquema estandarizado, incluyendo cicloserina y P AS, con lo que la curva de conversin bacteriolgica a seis meses mejor significativamente. El consolidado de lo s resultados muestra que existe una diferencia estadsticamente significativa y beneficiosa para los pacien tes frente al antiguo esquema Norma TcNica de Salud para el coNTrol de la TuberculoSiS 2m 4m 6m OR 1.07 3.82 5.83 IC95% 0.60-1.91 1.47-10.81 2.03-18.86 p 0.923 0.003 0.000 Fuente: ESN-PCT/DGSP/MINSA Desafos para el prximo quinquenio: Sostenibilidad y amplificacin de la estrategia DOTS y DOTS plus en el marco del p roceso de Reforma y Descentralizacin del sector salud. Facilitar la interaccin intersectorial, interinstitucional, sociedad civil y orga nizaciones de afectados, que garanticen la continuidad de los procesos en todos los niveles de gestin, en la lucha contra la tuberculosis. Fortalecimiento de la integracin de la ESN-PCT con la Atencin Integral, para siner

gizar esfuerzos y recursos, bajo un enfoque de salud publica moderna. Abogaca para promover la difusin e implementacin de las polticas de estado, normas a dministrativas y legales existentes, que institucionalizan la prevencin y control de la tuberculos is. Abogaca para promover la armonizacin de polticas entre s, a travs de lineamientos que permitan integrarlas. Para el fortalecimiento de la Salud Publica en el pas y acercarnos al cumplimient o de los objetivos del Milenio. Establecer y consolidar alianzas estratgicas a nivel regional y local que permita n una respuesta oportuna, adecuada y eficiente ante la situacin actual y futura de la tuberculosis. % DE CULTIVOS POSITIVOS 17.50% 4.30% mes1 mes2 mes3 mes4 mes5 mes6 21

NTS N 041 -/MINSA/DGSP- V.01 Norma Tcnica de Salud para el Control de la Tuberculosis I. FINALIDAD Lograr hacia fines del ao 2010 consolidar y expandir la estrategia DOTS y DOTS Pl us, permitiendo el fortalecimiento de la atencin de personas con tuberculosis sensible, tuberculosis resistente y co infectados con VIH/SIDA en los establecimientos de salud del MINSA en particular y en los demas establec imientos del sector salud priorizando las regiones con mayor carga de tuberculosis. II. OBJETIVOS Objetivo General Disminuir progresiva y sostenidamente la incidencia de tuberculosis mediante la deteccin, diagnostico y tratamiento oportuno gratuito y supervisado de las personas con Tuberculosis (TB) en todos l os servicios de salud del pas, brindando atencin integral de calidad con la finalidad de disminuir la morbim ortalidad y sus repercusiones sociales y econmicas. Objetivos Especficos 1. Asegurar la continuidad y amplificacin de la estrategia DOTS mediante planes para el desarrollo del Sector Salud. 2. Fortalecer la capacidad gerencial en todos los niveles de atencin. 3. Realizar la localizacin de casos de TB en forma precoz y oportuna a travs del exam en gratuito de los sintomticos respiratorios identificados en los servicios de salud. 4. Mantener la gratuidad y supervisin estricta del tratamiento a los enfermos con TB . 5. Fortalecer la Estrategia DOTS Plus a nivel nacional. 6. Garantizar el desarrollo de un sistema de informacin operacional y epidemiolgica v eraz, oportuna y de calidad para la toma de decisiones. 7. Establecer estrategias de promocin de la salud a travs del desarrollo de los compo nentes informacin, educacin, comunicacin y abogaca (IECA) y Promocin Social 8. Promover la comunicacin estratgica en el marco de desarrollo de la ciudadana en sal ud. 9. Fortalecer las dimensiones de salud pblica, gerencial, epidemiolgica y operacional

de la Estrategia Sanitaria Nacional Prevencin y Control de TB. 10. Propiciar la investigacin operacional, epidemiolgica, clnica y de salud pblica, priorizando reas problemas, como son TB MDR, coinfeccin TB-VIH/SIDA, reas de elevado riesgo de transmisin de tu berculosis (AERT TB) y poblaciones vulnerables (poblaciones indgenas, prisiones y otras). 23

11. Establecer alianzas estratgicas con la sociedad civil y organizaciones de afe ctados debidamente acreditados. III. AMBITO DE APLICACIN La presente norma tcnica es de aplicacin obligatoria en todos los establecimientos del sector salud a nivel nacional. IV. BASE LEGAL Ley 26842 Ley General de Salud Ley 27657 Ley del Ministerio de salud Norma TcNica de Salud para el coNTrol de la TuberculoSiS Norma TcNica de Salud para el coNTrol de la TuberculoSiS Decreto Supremo N 013-2002-SA, que aprob el Reglamento de la Ley N 27657 Decreto Supremo N 022-2005-SA, que aprob el Reglamento de Organizacin y Funciones d el Ministerio de Salud. Resolucin Ministerial N 729-2003-SA que aprob el Modelo de Atencin Integral de Salud - MAIS Resolucin Ministerial N 771-2004-SA, que cre la Estrategia Sanitaria Nacional de Pr evencin y Control de la Tuberculosis. V. DISPOSICIONES GENERALES La Estrategia Sanitaria Nacional de Prevencin y Control de la Tuberculosis (ESN-P CT), es la respuesta socio-sanitaria al problema de la tuberculosis, considerado como una prioridad s anitaria nacional, multisectorial e interinstitucional; que permite un abordaje multifactorial para el control, re duccin y prevencin de esta enfermedad, mediante una movilizacin nacional de recursos orientados a accio nes de alto impacto y concertada entre los diferentes actores sociales e instituciones, con un enfoque de costo-efectividad de alta rentabilidad econmica y social. El Ministerio de Salud, a travs de la ESN-PCT garantiza que las personas afectada s accedan en forma gratuita en todo el territorio nacional a deteccin, diagnstico precoz y tratamiento oportun o, asegurando las buenas prcticas de atencin con un enfoque de derechos humanos, sin ningun tipo de discrim inacin, ya sea de gnero, edad, nivel socioeconomico, raza etnia y otros. En el Nivel nacional as como en el nivel regional donde la tuberculosis es un pro blema de salud pblica, se conformar un Comit Tcnico integrado por las dependencias de la institucin, involucradas en la implementacin y ejecucin de las actividades de prevencin y control de la tuberculosis y un Comit Co nsultivo integrado por representantes de instituciones de la sociedad civil y organizaciones de afectados que desarrol len y ejecuten planes de abogaca que garanticen el compromiso poltico con la asignacin de recursos necesa rios en cada uno de los niveles de atencin para la aplicacin de la Estrategia Sanitaria de Prevencin y Cont rol de la tuberculosis.

En el nivel local las autoridades competentes garantizarn el cumplimiento de la n orma tcnica con la participacin de equipos multidisciplinarios y aseguraran consulta mdica, deteccin, diagnstico y tratamiento gratuitos, ofreciendo buenas prcticas de atencin y respeto a los derechos humanos. 24

que implica el ejercicio de derechos y responsabilidades. VI. DISPOSICIONES ESPECFICAS control de la tuberculosis en nuestro pas. La ESN-PCT en los diferentes niveles e instituciones del sector salud, promover l a plena participacin de las organizaciones de personas afectadas debidamente acreditadas, fomentando el desarr ollo de ciudadana en salud, Para el desarrollo ordenado de la respuesta socio-sanitaria, ante la complejidad de las necesidades de salud, se deben considerar las siguientes disposiciones especficas: DERECHOS HUMANOS Y ETICA EN EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS La ESN-PCT, considera necesario incorporar mayores elementos para la reflexin biot ica y los derechos humanos, como orientadores del accionar del personal de salud en el desarrollo de la s actividades de prevencin y Norma TcNica de Salud para el coNTrol de la TuberculoSiS Dignidad Humana, Biotica, Derechos Humanos Dignidad humana La dignidad humana est en la base de los Derechos Humanos reconocidos universalme nte, siendo stos indivisibles, integrales, imprescindibles, irrenunciables, inalienables y progre sivos. La dignidad humana es condicin propia de toda persona, por su sola condicin de hum ano, por ello la per sona es un fin en si mismo y no puede ser considerado como un medio, objeto o in strumento. Por eso toda persona merece ser tratada con respeto y consideracin, en situacin de salud o enfe rmedad, e independientemente de su condicin social, raza o credo religioso. tica/ biotica Lo tico es inherente a la condicin humana, por ello la reflexin y prctica de la tica son indispensables para una convivencia armnica y aplica a todos los mbitos. La biotica, es una tica aplicad a y una respuesta a los retos que crean los avances cientficos y tecnolgicos en torno a la vida. Es un a disciplina que tiene mucho que aportar al campo de la salud, como valiosa herramienta de reflexin y que prom ueve una atencin sanitaria de calidad. La corriente principalista de la biotica reconoce 4 principios clsicos: -Respeto a las personas: que enfatiza en el respeto a su autonoma, es decir de au todeterminarse por s mismos de modo consciente y responsable, teniendo como base una adecuada informa cin. -Beneficencia: maximizar los beneficios para el paciente

-No maleficencia: no causar dao, minimizar los posibles riesgos -Justicia: imparcialidad en riesgos y beneficios. Equidad en la distribucin de lo s recursos Estos principios se convierten en derechos de las personas sanas o enfermas que juntamente con los derechos humanos ameritan ser tomados en cuenta por los prestadores de servicios de salud para ofrecer una atencin integral de calidad. 25

Derechos Humanos, Derechos en Salud Los derechos humanos son condiciones esenciales del gnero humano, materiales y esp irituales, que necesitamos para satisfacer nuestras necesidades y realizarnos como seres humanos (Declaracin Universal de los Derechos Humanos). El derecho a la vida, la libertad personal, privacidad, segur idad, igualdad ante la ley, a la no discriminacin, a la expresin, al libre trnsito, a la asociacin, entre otros, son derechos humanos civiles y polticos. El derecho a la salud, educacin, condiciones dignas de vida y de traba jo son derechos humanos que corresponden al grupo de derechos econmicos, sociales y culturales. Todos son derechos fundamentales de toda persona, que se mantienen vigentes tamb in en situaciones de enfermedad. Estos han sido reconocidos, suscritos y ratificados por la mayora de pases, entre ellos el Per. La biotica y los derechos humanos constituyen pues, poderosos instrumentos de ref lexin, cuyo conocimiento y prctica promuevan una asistencia sanitaria de calidad. Promocin de los Derechos Humanos y tica en la ESN-PCT Norma TcNica de Salud para el coNTrol de la TuberculoSiS Norma TcNica de Salud para el coNTrol de la TuberculoSiS La promocin de los derechos humanos y tica en la ESN-PCT tiene como objetivos: Promover en el personal de salud de los diferentes niveles de atencin y en las pe rsonas con tuberculosis, la informacin, capacitacin y reflexin sobre los Derechos humanos y biotica, para foment ar su prctica. Fomentar el derecho a la informacin que tiene la persona con tuberculosis sobre s u enfermedad, alternativas de la conducta teraputica a seguir, pronstico y promover el ejercicio del principi o de Autonoma. Promover la prctica de los Derechos Humanos y de los principios Bioticos en el que hacer diario de los prestadores de servicios y personas con tuberculosis en los establecimientos de salud. Fomentar el respeto a la dignidad de cada individuo, el derecho a la intimidad y confidencialidad de la persona con tuberculosis en todos los momentos de la relacin entre la persona con tuberculosis y el prestador del servicio de salud. Lograr una mayor satisfaccin en los usuarios internos y externos de la ESN-PCT po r el trabajo realizado en los diferentes niveles. Entre las actividades a realizar tenemos: El MINSA a travs de las ESN-PCT promover y facilitar la capacitacin del personal de salud y personas con tuberculosis en Derechos Humanos y Biotica.

Capacitacin para la prctica del consentimiento informado. Informacin clara, veraz, completa y comprensible segn el nivel social y cultural d e la persona con tuberculosis. Difusin de los derechos y responsabilidades de la persona con tuberculosis en for ma visible en los establecimientos de salud. Monitorear que los protocolos de investigacin en seres humanos que se aplican en personas con tuberculosis, cuenten con la aprobacin de los Comits de tica de Investigacin segn niveles. Consulta a los Comits de tica asistencial (Biotica) sobre aquellos casos donde exis ten conflictos de valores. Elaboracin de guas para la atencin de casos especiales, respetando los principios b ioticos. 26

Norma TcNica de Salud para el coNTrol de la TuberculoSiS Norma TcNica de Salud para el coNTrol de la TuberculoSiS 27

PREVENCIN DE LA TUBERCULOSIS La prevencin tiene como finalidad evitar la infeccin por tuberculosis y en caso qu e sta se produzca tomar medidas para evitar el paso de infeccin a enfermedad. Las medidas preventivas estn dirigidas a evitar la diseminacin del Bacilo de Koch. Las principales medidas preventivas son: Diagnstico y Tratamiento de la Tuberculosis Pulmonar La medida preventiva ms eficaz es evitar el contagio, eliminando las fuentes de i nfeccin presentes en la comunidad a travs de la deteccin, diagnstico precoz y tratamiento oportuno y completo de los casos de tuberculosis pulmonar principalmente frotis positivo (TBP-FP). El tratamiento de uno es la pre vencin de todos . Vacunacin BCG Norma TcNica de Salud para el coNTrol de la TuberculoSiS Norma TcNica de Salud para el coNTrol de la TuberculoSiS La vacuna BCG (Bacilo de Calmette - Gerin) contiene bacilos vivos y atenuados, ob tenida originalmente a partir del Mycobacterium bovis. Su aplicacin tiene como objetivo provocar respuesta inmu ne til que reduce la morbilidad tuberculosa post infeccin primaria. Su importancia radica en la proteccin que brinda contra las formas graves de tube rculosis: Meningoencefalitis tuberculosa (MEC-TB) y Tuberculosis miliar; debiendo ser aplicada en todo recin n acido. La vacuna BCG se aplicar gratuitamente a los recien nacidos, evitando oportunidad es perdidas y es responsabilidad de la Estrategia Sanitaria Nacional de Inmunizaciones. Control de Contactos Se denomina contacto a las personas que conviven con la persona con tuberculosis . Contacto Intradomicilario: Es aquella persona que vive en el domicilio de la per sona con tuberculosis. Contacto Extradomicilario: Es aquella persona que no vive en el domicilio de la persona con tuberculosis, sin embargo comparte ambientes comunes (colegio, trabajo, guardera, albergue). As mism o, son considerados en esta categora, parejas, amigos y familiares que frecuentan a la persona con tu berculosis. El control de contactos se define como la evaluacin integral y seguimiento de est as personas. Tiene como objetivos prevenir la infeccin y el desarrollo de enfermedad adems de d etectar casos de tuberculosis entre los contactos. Es prioritario el control de los contactos de un enfermo TBP-FP, porque son las personas que tienen mayor posibilidad de haberse infectado recientemente y desarrollar la enfermedad.

Los procedimientos para el control de contactos se detallan en la disposicin espe cfica correspondiente. Quimioprofilaxis Es la administracin de isoniacida a personas en riesgo de ser infectadas o enferm ar de tuberculosis con el objeti vo de prevenir la enfermedad tuberculosa. La indicacin de la quimioprofilaxis, se r responsabilidad exclusiva del mdico tratante del establecimiento de salud. La organizacin y cumplimiento de la q uimioprofilaxis, estar bajo responsabilidad de enfermera. Los procedimientos para la quimioprofilaxis se detallan en la disposicin especfica correspondiente. 28

Educacin y Comunicacin para la Salud La comunicacin en el Control de llos servicios de salud y los ciudadanos en drio) , con la finalidad de influir y lograr esten la comunidad. a Tuberculosis es un proceso de interaccin y dilogo entre el personal de iversos escenarios y espacios (individual, familiar y comunitailos de vida saludables que disminuya la transmisin de la infeccin Norma TcNica de Salud para el coNTrol de la TuberculoSiS 2

PROMOCIN DE LA SALUD En el marco de la Atencin Integral de Salud, la promocin de la salud busca desarro llar habilidades personales y generar los mecanismos administrativos, organizativos y polticos que faciliten a las personas y grupos poblacionales tener mayor control sobre su salud y mejorarla. Para el control de la Tuberculosis, es necesario que las acciones de intervencin estn dirigidas a la poblacin en general, basadas en el fomento de comportamientos saludables y generacin de entor nos saludables, donde la persona, la familia y la comunidad desempean un rol protagnico. En este contexto, los Consejos Regionales de Salud, la participacin ciudadana, la s organizaciones sociales de base, las asociaciones de personas con tuberculosis, las institucion es pblicas y privadas constituyen una red de soporte para el logro de la participacin social con la fin alidad de promover el autocuidado y contribuir con la construccin de una cultura de salud as como favore cer la prevencin y el control de la tuberculosis. Abogaca y Polticas Pblicas Norma TcNica de Salud para el coNTrol de la TuberculoSiS Norma TcNica de Salud para el coNTrol de la TuberculoSiS La abogaca, es una estrategia que combina acciones individuales y sociales destin adas a superar resistencias, prejuicios y controversias, y asimismo conseguir compromisos en los diferentes n iveles y apoyo para las polticas pblicas de salud. Educacin y Comunicacin para la Salud La comunicacin en el Control de la Tuberculosis es un proceso de interaccin y dilog o entre el personal de los servicios de salud y los ciudadanos en diversos escenarios y espacios (individua l, familiar y comunitario), con la finalidad de influir y lograr estilos de vida saludables Es necesario desarrollar competencias en el personal de salud y los agentes comu nitarios en salud, en metodologa de planeamiento estratgico de comunicacin educativa. Intersectorialidad y Desarrollo de Alianzas Estratgicas El desarrollo de acciones intersectoriales y el fortalecimiento de alianzas estr atgicas mediante la articulacin de redes sociales de distinto nivel institucional, comunitario o individual, potenc ian el logro de resultados en el campo de la Promocin de la Salud. La intersectorialidad implica ordenar o establecer mecanismos de coordinacin flui dos con otros sectores del aparato estatal, con instituciones de la sociedad civil y con las organizaciones de personas con tuberculosis. El propender a las alianzas bajo el compromiso de la corresponsabilidad social,

evita la actuacin fragmentada, reunifica las relaciones dentro de una ptica de conjunto y le da sinergia al queh acer en promocin y prevencin en el control de la tuberculosis. 30

Norma TcNica de Salud para el coNTrol de la TuberculoSiS Norma TcNica de Salud para el coNTrol de la TuberculoSiS Participacin Ciudadana y Empoderamiento Es el conjunto de acciones individuales, grupales y comunitarias que se realiza con la finalidad de promover la salud y prevenir la tuberculosis. El empoderamiento individual y colectivo es fundamental para construir una cultu ra de salud en tuberculosis im plementando y/o fortaleciendo el Sistema de Vigilancia Comunal. Las Intervenciones de Promocin de la Salud se realizan en diversos escenarios y e spacios (individual, familiar y comunitario) para construir una cultura de salud y contribuir con el control d e la tuberculosis, siendo los ejes temticos a desarrollar: Alimentacin y Nutricin Saludable, Higiene y Ambiente. . Intervencin en Familias y Viviendas: . Desarrollar actividades educativas que permitan a sus miembros promover la imp ortancia del autocuidado. . Implementar metodologa participativa con las familias (Metodologa de Educacin par a Adultos) en Alimenta cin y Nutricin Saludable a fin de promover comportamientos saludables. . Desarrollar acciones educativas que les permita mejorar su vivienda y entorno. . Desarrollar actividades comunicacionales a travs de los medios de comunicacin ma siva al que tengan alcance las familias. Intervencin en Instituciones Educativas: Desarrollar acciones conjuntas con el Ministerio de Educacin a fin de que en cada regin se incorporen temas de promocin de la salud en el currculo educativo (Escuelas, Institutos y Universid ades) en el marco del convenio de cooperacin tcnica. Intervencin en Municipios y Comunidades: Propiciar la participacin de los diferentes actores sociales Promover los planes distritales de lucha contra la tuberculosis Promover la organizacin de las personas con tuberculosis. Fortalecimiento de acciones de Comunicacin y educacin para la salud. 31

Desarrollar un sistema de Vigilancia Comunal para el control de la tuberculosis a travs de la red de agentes comunitarios en salud. Organizacin de las Unidades Comunales de Vigilancia (UCV). Programas Informativo Educativos La estrategia principal es alentar polticas de salud a travs del refuerzo de valor es, democracia, participacin, organizacin e iniciativa para el desarrollo comunal, en un contexto de respeto y proteccin al medio ambiente y a la identidad cultural y nacional. Ello, es posible mediante el enfoque de Comuni cacin en Salud Pblica: . Comunicacin Interpersonal: Permite que los valores culturales de las comunidade s desempeen un papel central en las comunicaciones dirigidas al cambio de comportamiento. De esta for ma, es probable que se adopten y mantengan comportamientos positivos, cuando las personas del propio en torno cultural intervienen en el proceso de transformacin. . Comunicacin Comunitaria: Es la comunicacin a Dos Pasos , donde el Agente Comunitari o es el principal actor en la construccin de ciudadana, a travs de redes organizativas como la vigila ncia ciudadana. Norma TcNica de Salud para el coNTrol de la TuberculoSiS Norma TcNica de Salud para el coNTrol de la TuberculoSiS . Comunicacin para la Promocin y el Autocuidado: Es la formulacin de la estrategia creativa de comu nicacin, donde la definicin de la etapa de cambio de conducta y comportamiento de los ciudadanos y los mensajes son el alma de la campaa. . Comunicacin para el Mercadeo de los Servicios: Las buenas prcticas en la atencin de las personas con tuberculosis es el fundamento del mercadeo de los servicios de salud. Un servici o de alta calidad da credibilidad a la organizacin, estimula la comunicacin oral, realza la percepcin de valor de los usuarios, agentes cooperantes, trabajadores y voluntarios. 32

DETECCIN Y DIAGNSTICO DE CASOS DE TUBERCULOSIS Deteccin y Diagnstico de Tuberculosis Sensible Deteccin de casos Es la actividad orientada a identificar precozmente a las personas con tuberculo sis. Se realizar permanentemente a travs de la identificacin y examen inmediato de los sintomticos respiratorios, qu e se detectan durante la atencin de salud en cualquier rea/servicio del establecimiento. Sintomtico Respiratorio (S.R.): Es toda persona que presenta tos con expectoracin por ms de 15 das. S.R. Identificado (S.R.I): Es la persona detectada e inscrita en el Libro de Reg istro de Sintomticos Respiratorios. (Ver el anexo correspondiente) S.R. Examinado (S.R.Ex): Es el S.R. al que se le realiza uno o ms baciloscopas de esputo. Norma TcNica de Salud para el coNTrol de la TuberculoSiS Norma TcNica de Salud para el coNTrol de la TuberculoSiS Procedimientos para la Deteccin del Sintomtico Respiratorio: La deteccin del S.R. se realizar obligatoria y permanentemente en todos los establ ecimientos de salud, en la demanda de las atenciones en mayores de 15 aos que acuden por cualquier causa a l os diferentes servicios. La organizacin de esta actividad es responsabilidad del profesional de enfermera e n coordinacin permanente con el equipo multidisciplinario de la ESN-PCT y el cumplimiento de la actividad es responsabilidad de todos los trabajadores del establecimiento de salud. Se capacitar a todo el personal en la identificacin del S.R., en todos los servici os del establecimiento de salud, priorizando Admisin y otras reas de trabajo (Triaje, Consulta Externa, Emer gencia, Hospitalizacin) Una vez identificado el sintomtico respiratorio: . Llenar correctamente la Solicitud de Investigacin Bacteriolgica en TB orrespondiente). . Inmediatamente obtener la primera muestra de esputo. . La segunda muestra deber traerla al da siguiente, en caso de incumplimiento el p ersonal de salud realizar visita domiciliaria. Consideraciones para obtener una muestra adecuada: Calidad: Una buena muestra es aquella que proviene del rbol bronquial, y es obten ida despus de un esfuerzo de tos. Sin embargo una muestra con apariencia de saliva o sangre puede ser positiva. Cantidad: Para ser considerado suficiente, la muestra debe tener un volumen apro ximado de 5 ml. Si el enfermo tiene escasa secrecin, se le debe indicar, que produzca 3 expectoraciones (Ver anexo c

ms en el mismo envase hasta que obtenga la cantidad suficiente. Nmero de muestras y momento de la recoleccin: Se recomienda analizar dos muestras de cada sintomtico Respiratorio. La primera m uestra debe obtenerse en el momento de la consulta y la segunda al da siguiente en la maana. La recepcin de muestras se realizar durante todo el horario de atencin del establec imiento de salud y no se deber rechazar ninguna muestra. 33

Deteccin de sintomticos respiratorios en los Servicios de Emergencia: Los establecimientos de salud (hospitales y centros de salud) que atienden las 2 4 horas del da, debern implementar la identificacin y la deteccin de S.R. en el servicio de emergencia. El servicio de emergencia funcionar como una Unidad Recolectora de Muestras (U.R. M.), debiendo entregar el personal designado, las muestras recolectadas durante el turno correspondient e, al laboratorio que habitualmente procesa baciloscopas. . Deteccin en grupos de alto riesgo: Poblaciones cerradas: penales, asilos de ancianos, hospitales psiquitricos, centr os de rehabilitacin para frmaco dependientes, salas de hospitalizacin y otras poblaciones vulnerables (Indge na, aislamiento voluntario, zonas de frontera). Poblaciones que se encuentran en reas de Elevado Riesgo de Transmisin de Tuberculo sis (AERTs) Norma TcNica de Salud para el coNTrol de la TuberculoSiS Norma TcNica de Salud para el coNTrol de la TuberculoSiS Contactos (intra y extradomiciliario). Personal de salud y estudiantes de ciencias de la salud. Inmunocomprometidos: Infectados por VIH, tratamiento inmunosupresor, enfermedade s neoplsicas. diabticos. Poblacin con comportamiento de riesgo: Alcoholismo, Drogadiccin, Delincuencia. Las estrategias a emplear para estas reas, sern de acuerdo a la realidad local. Diagnstico de casos La herramienta fundamental para el diagnstico de caso de Tuberculosis es la bacte riologa (Baciloscopa y Cultivo) por su alta especificidad, sensibilidad y valor predictivo. En aquell as situaciones donde los estudios bacteriolgicos no sean concluyentes ser necesario realizar el seguimiento diagnstic o de acuerdo a la organizacin de la red de servicios de salud, utilizando otros criterios tales como: Clnico, epidemiolgico, diagnstico por imgenes, inmunolgico, anatomopatolgico. Toda persona con diagnstico de Tuberculosis previa consejera y aceptacin se deber re alizar la prueba de diagnstico para VIH. Definicin de caso Caso de tuberculosis, es toda persona a la que se diagnostica tuberculosis, con o sin confirmacin bacteriolgica y a quien se decide indicar y administrar un tratamiento antituberculoso. Desde el punto de vista epidemiolgico, adquieren especial prioridad los enfermos con TB pulmonar frotis positivo por constituir la principal fuente de transmisin. Caso de tuberculosis pulmonar con frotis positivo (TBP-FP)

Es el caso de TB Pulmonar, que tienen confirmacin a travs del frotis directo posit ivo. Caso de tuberculosis pulmonar cultivo positivo (TBP-CP) 34

Es el caso de TB Pulmonar, en que luego del seguimiento diagnstico se ha demostra do la presencia de Mycobacterium tuberculosis en cultivo, teniendo baciloscopas negativas. Su diagnstico es responsabilidad exclusiva del mdico tratante del establecimiento de salud. Caso de tuberculosis pulmonar con BK (-) y cultivo (-) Es el caso de TB Pulmonar, al que se le ha realizado el procedimiento de seguimi ento diagnstico presentando bacteriologa negativa y a quien se decide iniciar tratamiento antituberculoso por otros criterios (clnico, epidemiolgico, diagnstico por imgenes, inmunolgico, anatomopatolgico). Su diagnstico es responsabilidad exclusiva del mdico tratante del establecimiento de salud. Caso de Tuberculosis Extra Pulmonar Es el caso a quien se diagnostica tuberculosis en otro(s) rgano(s) que no sean lo s pulmones. Norma TcNica de Salud para el coNTrol de la TuberculoSiS Norma TcNica de Salud para el coNTrol de la TuberculoSiS

La formas extrapulmonares ms frecuentes en el pas son la pleural, ganglionar e int estinal. Todo material biolgico obtenido (lquidos biopsia), existiendo sospecha de tubercul osis, deber ser enviado a laboratorio, garantizando el envo de DOS muestras. El lquido obtenido se remitir para estudio bacteriolgico (baciloscopa y cultivo) Con la Biopsia obtenida enviar una muestra conservada en suero fisiolgico, para e l estudio bacteriolgico (Bk directo y cultivo) y la segunda muestra, conservada en formol, para estudio anatomopatolgico. La presencia de granuloma de a, da el diagnstico anatomopatolgico presuntivo usiva del mdico tratante del establecimiento irujano encargado de la atencin de la persona tipo especfico (caseoso) en tejidos a la microscopa ptic

de tuberculosis. Su diagnstico es responsabilidad excl de salud. Se considera como mdico tratante al mdico c cn tuberculosis en el establecimiento de salud.

En las personas con tuberculosis extrapulmonar que son sintomticos respiratorios, solicitar adems baciloscopa y cultivo de esputo, para descartar Tuberculosis Pulmonar. Los casos de TB Pulmonar Frotis Positivo ms TB extrapulmonar, sern notificados com o TB Pulmonar en el informe operacional. Caso de Tuberculosis Multidrogo-resistente (TB MDR) Es aquella Tuberculosis ocasionada por bacilos mutidrogorresistentes.

Bacilos Multidrogorresistentes: son bacilos resistentes a por lo menos Isoniacid a y Rifampicina. La Multidrogorresistencia es la forma ms severa de resistencia bacteriana en la a ctualidad. Caso de Tuberculosis Infantil: Es la persona menor de 15 aos al que se diagnostica tuberculosis y a quien se dec ide iniciar y administrar un tratamiento antituberculosis. El diagnstico se efectuar teniendo en cuenta los siguientes criterios, siendo resp onsabilidad exclusiva del mdico tratante del establecimiento de salud. Criterio Epidemiolgico: . En todo paciente peditrico en el que se investigue Tuberculosis se debe determi nar la presencia del 35

antecedente epidemiolgico; es decir determinar la presencia de contactos con TBP FP, sobre todo en los 2 aos previos. . El contacto intradomiciliario, que convive con el nio en estudio es fundamental . . Tambin debe considerarse al contacto extradomiciliario (visitas frecuentes al d omicilio, centro laboral, centro de estudios, vecinos) que tengan contacto habitual con el nio en estudio. . Determinada la presencia del contacto tambin debera sealarse la condicin del mismo (en tratamiento, fracaso, abandono, fallecido, curado) o si es portador de TB MDR. . Tener presente que detrs de un nio con tuberculosis, hay un adulto con la misma enfermedad. Criterio Clnico: . En el nio la tos prolongada no es el nico sntoma de enfermedad tuberculosa, prese ntando muchas veces sntomas inespecficos como: disminucin de apetito, prdida de peso, fiebre, deca imiento y Norma TcNica de Salud para el coNTrol de la TuberculoSiS Norma TcNica de Salud para el coNTrol de la TuberculoSiS sudoracin nocturna. . Debido al alto riesgo que conlleva una infeccin menngea, se deber interrogar sobr e irritabilidad, somnolencia y cambio de conducta. . Siendo el compromiso ganglionar, una manifestacin frecuente en nios, no deber olv idarse la bsqueda de adenopatas. . Adems se considerar a las diarreas y distensin abdominal inexplicable, hematuria y deformidades en la columna vertebral como signos de probable tuberculosis. Criterio Inmunolgico: . El Derivado Protenico Purificado (PPD) es una sustancia biolgica que permite det ectar infeccin tuberculosa, y debe ser conservado en envase oscuro a la temperatura de +2 a +8C. . La aplicacin del PPD se realiza en un rea de la piel en la unin de los tercios me dio y superior de la cara dorsal del antebrazo izquierdo. La dosis exacta que deber administrarse es d e 0,10 ml. Deber tenerse especial cuidado en colocar el bisel de la aguja en lnea perpendicular co n la graduacin de la jeringa, a fin de garantizar la aplicacin de 0,10 ml de PPD. . Luego se deber inyectar 0,10 ml de PPD por va intradrmica, produciendo una ppula c utnea de 5 6 mm de dimetro. . La lectura del PPD se deber realizar despus de 48 72 horas de aplicado. Al produ cirse la reaccin se observar un rea de enrojecimiento (eritema) y un rea de induracin (ppula) de la pi

el. Luego se procede a medir el dimetro de la induracin. . El resultado deber informarse en mm. Una induracin mayor de 10 mm. obliga a busc ar enfermedad tuberculosa en el nio. . El mdico tratante interpretar el resultado, de acuerdo a las caractersticas clnica s, epidemiolgicas y nutricionales del nio. Criterio Radiolgico: . La radiografa permite evidenciar la presencia, extensin y localizacin de la lesin pulmonar en un paciente con sospecha de tuberculosis. 36

Criterio Bacteriolgico: de la baciloscopa y cultivo. . Ante la sospecha de tubercul viar el lquido amnitico, pl cEl criterio radiolgico es importante en los casos de TB miliar y complejo primar io. Las formas clnicas de tuberculosis extra-pulmonar pueden cursar con radiografa de trax normal. La tuberculosis en los nios generalmente es paucibacilar y la positividad de la b aciloscopa es infrecuente, an as se deben hacer todos los esfuerzos necesarios, evitando los procedim ientos invasivos, para obtener las muestras que permitan realizar la bsqueda del Mycobacterium tube rculosis, a travs osis congnita (madre con tuberculosis miliar durante el parto) enacenta y aspirado gstrico obtenido inmediatamente despus del nailoscopa directa y cultivo, adems una muestra de placenta al Norma TcNica de Salud para el coNTrol de la TuberculoSiS imiento al laboratorio para bac Servicio de Patologa. Criterios de STEGEN Y TOLEDO: Los criterios de Stegen y Toledo sirven de gua para el diagnstico de la tuberculos is infantil, debiendo tener en cuenta que en los nios muy pequeos es difcil la valoracin del puntaje. v Hallazgo del Bacilo de Koch 7 puntos v Granuloma especfic. 4 puntos v PPD positiv. 3 puntos v Antecedente epidemiolgico de contact. 2 puntos v Cuadro clnico sugestiv. 2 puntos v Radiografa sugestiva 2 puntos Si la sumatoria de los puntajes obtenidos por los criterios es: Hasta 2 puntos: No es TB. De 3 a 4 puntos: El diagnstico es posible y amerita estudio ms profundo (Referir a l establecimiento de salud de mayor complejidad). De 5 a 6 puntos: El diagnstico es factible y amerita iniciar tratamiento. De 7 a ms: El diagnstico es de certeza. Iniciar tratamiento. Seguimiento Diagnstico

El diagnstico de tuberculosis pulmonar en el adulto, se realiza fundamentalmente por el examen baciloscpico de dos muestras de esputo en el sintomtico respiratorio. Sin embargo, existen sin tomticos respiratorios frotis negativo sospechosos de tuberculosis, definindolo como aquel S.R. con dos bacilos copas negativas, que tienen sntomas, signos clnicos y/o imgenes radiolgicas sugestivas de tuberculosis (R ayos X anormal). El seguimiento diagnstico consiste en la realizacin de procedimientos o evaluacion es en aquel Sintomtico Respiratorio sospechoso de Tuberculosis con dos baciloscopas negativas. Al sintomtico respiratorio BK negativo sospechoso de tuberculosis, se le solicita r dos baciloscopas ms en forma inmediata a la consulta del mdico tratante. De persistir la baciloscopa nega tiva en las muestras de esputo registradas como: Rayos X Anormal; el laboratorista proceder a enviar inme diatamente la 2. Muestra negativa al laboratorio intermedio de su mbito jurisdiccional, para el cultivo de Mycobacterium tuberculosis. 37

Durante el tiempo de espera del resultado del cultivo; si el paciente contina con tos y expectoracin, se debern solicitar dos baciloscopas de diagnstico cada dos semanas. Adems se debe cons iderar que en este perodo se puede presentar infecciones sobre agregadas y otros sntomas, para l o cual debe indicarse tratamiento antibitico para grmenes comunes y tratar los sntomas (tos, fiebre, entr e otros). De resultar positiva alguna de ellas, el diagnstico ser tuberculosis pulmonar frot is positivo. Simultneamente, en este periodo se deber realizar el diagnstico diferencial con otras enfermedades (bronquiectasias, fibrosis pulmonar, asma, micosis pulmonar, neoplasia, hidatidosis pulmonar, neum oconiosis y otras) de acuerdo a los recursos tecnolgicos disponibles. Para esto, cuando sea necesario, se reali zar la interconsulta al mdico consultor de la ESN-PCT. Se considera como mdico consultor al mdico capacitado y acreditado en DOTS y DOTS plus: . Mdico especialista en neumologa medicina interna infectologa medicina integral ra especialidad a fn. . Mdico cirujano con experiencia de cinco aos en la atencin de pacientes con tuberc ulosis. Norma TcNica de Salud para el coNTrol de la TuberculoSiS Norma TcNica de Salud para el coNTrol de la TuberculoSiS Obtenido el resultado del cultivo: . Si es positivo, el diagnstico ser tuberculosis pulmonar cultivo positivo. . Si es negativo, pero el criterio clnico radiolgico persiste indicativo de tuberc ulosis pulmonar y el diagnstico diferencial ha resultado negativo para otras enfermedades, el medico tratante de terminar el diag nstico del paciente. Si se considera Tuberculosis, se calificar el caso como tuber culosis pulmonar BK (-) y cultivo (-); si no se demuestra TB, deber determinar la conducta a seguir c on el paciente. Salvo que el caso lo amerite, realizar interconsulta con el mdico consultor de la jurisdiccin , quien colaborar en determinar el diagnstico final del caso. (Ver Fluxograma N 1). Deteccin y Diagnstico de Tuberculosis Multidrogorresistente En la Tuberculosis Multidrogorresistente se realizan los mismos procedimientos q ue en la Tuberculosis sensible a frmacos: Deteccin del sintomtico respiratorio, diagnstico de casos y seguimiento d iagnstico. Con la consideracin que los casos en quin se sospecha de TB MDR lleva implcita la indicacin de cultivo y prueba de sensibilidad. Por lo tanto debe asegurarse el llenado correcto de la Solicitu d de Investigacin Bacteriolgica. Colocando en observaciones la condicin por la cual amerita que la muestra del pac

iente sea derivada a cultivo y prueba de sensibilidad. Conducta ante la sospecha de fracaso o fracaso a Esquema Uno y/o Dos En estos casos el mdico tratante deber enviar a la persona con tuberculosis acompaa do de un personal de salud a interconsulta con el mdico consultor de su jurisdiccin. En todos estos casos se deber asegurar el envo oportuno de muestras para cultivo d e BK y prueba de sensibilidad. En aquellos casos en los que el consultor considere estar frente a un fracaso al tratamiento, inmediatamente indicar al mdico tratante la elaboracin del expediente para ser presentado a la reunin ms prx ima del Comit de Evaluacin de Retratamiento Intermedio (CERI) prximo inmediato de su jurisdiccin y a l Comit de Evaluacin de Retratamiento Nacional (CERN), si la situacin lo ameritara. En los casos de sospecha de fracaso a tratamiento antituberculosis se seguirn las sugerencias del mdico consultor. 38

bacteriolgica as lo ameriten. Es responsabilidad del mdico tratante la evaluacin, seguimiento y monitoreo de dic hos casos, debiendo referirlos a interconsulta con el mdico consultor cuando la situacin clnica, radiolg ica y/o bacteriolgica as lo ameriten. Conducta ante la sospecha de fracaso a Esquema de Retratamiento para TB MDR En estos casos el mdico tratante deber enviar a la persona con tuberculosis acompaa do de un personal de salud a interconsulta con el mdico consultor de su jurisdiccin. En los casos de sospecha de fracaso a tratamiento antituberculosis para TB MDR, de inmediato, el caso, debe ser evaluado por el mdico consultor, quien una vez confirmada esta situacin, solic itar opinin del Comit de Evaluacin de Retratamiento Intermedio (CERI) de su jurisdiccin. Es responsabilidad del mdico tratante la evaluacin, seguimiento y monitoreo de los casos en tratamiento para TB MDR, debiendo referirlos a interconsulta con el mdico consultor cuando la situ acin clnica, radiolgica y/o Norma TcNica de Salud para el coNTrol de la TuberculoSiS El seguimiento y evaluacin mensual de estos casos estarn a cargo de los mdicos trat antes, as como la elaboracin del informe de evaluacin trimestral de retratamiento para TB MDR, dicho s informes debern ser refrendados por el mdico consultor al momento de la consulta trimestral. Las personas con TB MDR con drogas de segunda lnea tienen riesgo de reacciones ad versas a frmacos antituberculosis, por ello la importancia del seguimiento y monitoreo continuo de parte de los mdic os tratantes y consultores. El mdico tratante y el coordinador de DISA DIRESA sern responsables de garantizar el envo oportuno de muestra para prueba de sensibilidad antes del inicio de tratamiento estandarizad o y realizar el seguimiento res pectivo a fin de obtener oportunamente los resultados. 3

EL LABORATORIO EN EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS La Red de Laboratorios, participa en la gerencia de la Estrategia Sanitaria Naci onal para la Prevencin y Control de la Tuberculosis asegurando la cobertura, oportunidad y calidad en el diagnstic o de la tuberculosis, con pruebas bacteriolgicas como la baciloscopa, el cultivo y la prueba de sensibilidad, con su s respectivos controles de calidad y medidas de bioseguridad. El Instituto Nacional de Salud (INS) es el organismo rector de la Red de Laborat orios en todo el territorio nacional, tiene la funcin de organizar, normar, capacitar, supervisar y promover la descent ralizacin de las actividades de diagnstico e investigacin. La informacin bacteriolgica obtenida a travs de la red de laboratorios es parte imp ortante para la evaluacin operacional del control de la tuberculosis y para el anlisis epidemiolgico. Organizacin de la Red de Laboratorios Para fines operacionales, la red de laboratorios se organiza funcionalmente en n iveles, de acuerdo a su compleNorma TcNica de Salud para el coNTrol de la TuberculoSiS Norma TcNica de Salud para el coNTrol de la TuberculoSiS jidad tcnica y administrativa: Laboratorio de Referencia Nacional (LRN) El Instituto Nacional de Salud (INS), en su componente de Mycobacterias, es el L aboratorio de Referencia Nacional (LRNM), es de mayor complejidad tcnica y cuenta con infraestructura fsica , equipamiento, mate riales, reactivos y recursos humanos calificados. Conduce la red de laboratorios de Tuberculosis en el mbito nacional. El LRNM del Instituto Nacional de Salud (INS), cuenta con asesoramiento tcnico In ternacional y Control de Calidad de pruebas de sensibilidad a drogas por un laboratorio Supranacional rec onocido por la OMS. Responsabilidades: . Proponer normas nacionales sobre las tcnicas y procedimientos de diagnstico, con trol de calidad y bioseguridad. . Realizar estudios de sensibilidad a frmacos antituberculosis de primera y segun da lnea, identificacin bacteriolgica y/o molecular mediante sondas de DNA de cepas remitidas por los laboratorios Reg ionales (LR), intermedios (LI) e Instituciones de Salud del Sector que estn incorporados a la E SN-PCT del pas, las que debern estar acompaadas por la respectiva solicitud bacteriolgica en TB, correctame nte llenada. . Investigar, validar y autorizar nuevos mtodos diagnsticos para Mycobacterias par a los niveles de la red

de laboratorios y participar en investigaciones epidemiolgicas. . Realizar la transferencia tecnolgica a los laboratorios de referencia de las pr uebas bacteriolgicas de diagnstico y susceptibilidad a drogas antituberculosis. . Planificar, coordinar y ejecutar estudios Nacionales de Vigilancia de la resis tencia a los medicamentos anitituberculosis en el pas, en coordinacin con la ESN-PCT. . Realizar controles de calidad de las baciloscopas, medios de cultivo y de las p ruebas de sensibilidad a drogas de primera lnea a los laboratorios regionales de la red de laboratorios y otras instituciones. . Elaborar manuales de los procedimientos tcnicos de laboratorio en bacteriologa d e la tuberculosis, segn niveles de complejidad. . Realizar y coordinar la capacitacin, informacin e investigacin tcnica y operaciona l con el personal de la red de laboratorios. . Supervisar y evaluar peridicamente el desempeo tecnico de los laboratorios regio nales de la red. . Calificar a los laboratorios de Referencia Regional y promover la incorporacin de nuevos laboratorios a la red en coordinacin con las Direcciones de Salud. . Asesorar a las instituciones del sector sobre tecnologas disponibles y su inter pretacin diagnstica. 40

Responsabilidades: . Recopilar, consolidar y analizar la informacin del pas relativa a exmenes realiza dos por la Red Nacional de Laboratorios. . Entregar los resultados de las pruebas bacteriolgicas (cultivos, pruebas de sen sibilidad, identificacin) y/o moleculares, garantizando la referencia y contrarreferencia en forma oportun a. . Remitir a la ESN-PCT/MINSA la informacin mensual, semestral y anual del informe bacteriolgico y control de calidad nacional para fines de vigilancia. Laboratorio de Referencia Regional Es un Laboratorio de Salud Pblica de Referencia Regional de mayor complejidad tcni ca de la regin, que investiga, coordina y difunde las normas y metodologas orientadas al control, vig ilancia y prevencin de la tuberculosis en su jurisdiccin. Su funcionamiento es responsabilidad de la Direccin de Salud Direccion Regional d e Salud, con el asesoramiento del INS y en coordinacin con la ESN-PCT. Norma TcNica de Salud para el coNTrol de la TuberculoSiS . Organizar, coordinar y ejecutar actividades de Ia Red de Laboratorios de su ju risdiccin. . Realizar procedimientos tcnicos de cultivo y/o pruebas de sensibilidad a drogas de Mycobacterium tuberculosis de las muestras o cultivos remitidos por los laboratorios del nivel intermedio y local. . Realizar las coordinaciones y envos respectivos al LRNM del INS, de los cultivo s que ameriten la prueba de sensibilidad a drogas de primera y/o 2da lnea, acompaados de la respectiva soli citud de investigacin bacteriolgica para TB. . Remitir al LRN las cepas que renan las condiciones para la realizacin de pruebas de identificacin de Mycobacterias No Tuberculosis. . Capacitar, supervisar y evaluar la calidad del diagnstico de los laboratorios d e nivel intermedio y/o nivel local de su jurisdiccin. . Realizar controles de calidad de baciloscopas a los laboratorios intermedios y/ o locales de su jurisdiccin. . Remitir al LRN la informacin mensual, semestral y anual de los cultivos y/o pru ebas de sensibilidad de Mycobacterium tuberculosis y de los controles de calidad realizados, para fines de vigilancia. . Entregar los resultados de cultivos y pruebas de sensibilidad, garantizando la referencia y contrarreferencia en forma oportuna. . Realizar investigaciones tcnicas, epidemiolgicas y operacionales que contribuyan con el avance tecnolgico

Regional en coordinacin con el INS y la ESN-PCT /MINSA. . Coordinar el abastecimiento y la distribucin de materiales y reactivos a los la boratorios intermedios y locales de su jurisdiccin. . Garantizar el cumplimiento de las normas de bioseguridad en su laboratorio y e n los laboratorios intermedios y locales. Infraestructura: reas Para los laboratorios de Nivel Regional que realizarn procedimientos de mayor com plejidad en TB debern contar con reas separadas para: preparacin de medios de cultivo, procesamiento de muestras, lecturas y control de calidad de baciloscopas. Deber contar con un ambiente para a lmacenar medios y materiales. La ventilacin e iluminacin del rea de procesamiento de muestras debern ser naturales en los momentos en que no se realizan los procedimientos. La ventilacin e iluminacin de esta rea, cuando se realizan procedimientos esta desc rita en la Disposi cin Especifica N 6: Control de Infecciones y Bioseguridad. Equipamiento 41

Los laboratorios que realizan cultivos debern contar, como mnimo, con un microscop io, mechero de Bunsen, estufa incubadora, coagulador de medios, refrigeradoras para material biolgico y otra para conservacin de medios de cultivo, bao maria con agitador de tubos, centrifuga , horno esterilizador, autoclave, cabina de bioseguridad clase II tipo A, potencimetro, mixer, balanza analtica y destiladora o purificadora de agua. Los laboratorios que realizan la prueba de sensibilidad debern contar con todos l os equipos mencionados para cultivo. En el caso de realizarse el mtodo Griess para la deteccin de TB MDR deber contarse adems con una centrifuga refrigerada. Laboratorios de Nivel Intermedio Son los laboratorios de los establecimientos de categora III-2, III-1 y II-2, ubi cados en zonas geogrficas accesibles que cuentan con buena infraestructura y personal capacitado, y forman parte del tercer nivel de la Red de Laboratorios. Responsabilidades: Norma TcNica de Salud para el coNTrol de la TuberculoSiS Norma TcNica de Salud para el coNTrol de la TuberculoSiS . Realizar las baciloscopas y cultivos de Mycobacterium tuberculosis en su jurisd iccin. . Entregar los resultados de las baciloscopas a los laboratorios locales de su ju risdiccin, . Capacitar, supervisar, evaluar y consolidar la informacin de las actividades de los laboratorios loca les de su red. . Remitir la informacin mensual, semestral y anual al Laboratorio de Referencia R egional para fines de vigilancia. . Remitir las cepas de Mycobacterium tuberculosis que ameriten la prueba de sens ibilidad y/o identificacin de Micobacterias al LRR de su jurisdiccin. . Coordinar el abastecimiento y la distribucin de materiales y reactivos a los la boratorios locales de su jurisdiccin. . Remitir lminas de baciloscopa al Laboratorio Regional para su respectivo control de calidad. . Remitir medios de cultivo al LRN para el control de calidad. . Garantizar el cumplimiento de las normas de bioseguridad en su laboratorio y l os laboratorios locales. Infraestructura: Es igual que en los laboratorios de Referencia Regional, remitirse al parrafo co rrespondiente.

Laboratorios de Nivel Local Son los laboratorios en establecimientos de categoria II-1, I-4, I-3 que cuentan con ambiente fsico, microscopio y personal capacitado para la realizacin de baciloscopas. Forman parte del cuarto nivel de la red de laboratorios. Responsabilidades: . Recibir las muestras para baciloscopas durante todo el horario de trabajo. . Efectuar las baciloscopas solicitadas en el mbito de su jurisdiccin. . Enviar muestras para cultivos segn las indicaciones implcitas de cultivo. . Entregar los resultados de las baciloscopas en forma oportuna. . Ser referencia para las Unidades Tomadoras de Muestras (UTM). . Coordinar con el laboratorio intermedio y/o Regional para la derivacin de muest ras que requieran tcni cas de mayor complejidad y calificar las muestras para ser derivadas a cultivo, prueba de sensibilidad y otras de acuerdo a las indicaciones respectivas. . Remitir la informacin mensual al laboratorio intermedio y ESN-PCT del estableci miento de salud. . Cumplir con las disposiciones para la conservacin, registro y envo de lminas para control de calidad. . Cumplir con las normas de bioseguridad en su laboratorio. 42

Infraestructura: rea: El laboratorio de Nivel Local debe contar con una dimensin mnima de 20 metros cuad rados. Los laboratorios intermedios que realizan el cultivo debern contar con un rea no menor de 40 metros cuadrados, contando con un rea limpia para la preparacin de medios de cultivos, un rea para pr ocesamiento de muestras y un rea para lavado y esterilizado; adems de contar con rea administrativ a. Equipamiento: Los laboratorios locales necesitan como equipo mnimo indispensable un microscopio binocular con objetivo de inmersin 100X, adems debern contar con mechero de Bunsen. Unidades Tomadoras de Muestras (UTM) Las UTM se encuentran en establecimientos de categora I-2 y I-1 que no tienen lab oratorio. Estas Unidades Norma TcNica de Salud para el coNTrol de la TuberculoSiS Norma TcNica de Salud para el coNTrol de la TuberculoSiS recolectan muestras en su rea geogrfica y las derivan de la manera ms rpida con la r espectiva Solicitud de investigacin bacteriolgica en TB atorio del nivel local. Bacteriologa de la Tuberculosis. La investigacin bacteriolgica en tuberculosis comprende la realizacin de baciloscopa s, cultivos, pruebas de sensibilidad e identificacin de micobacterias. Las pruebas bacteriolgicas se reali zarn de acuerdo a la solicitud de Investigacin bacteriolgica debidamente llenada. En los laboratorios se recibirn y procesarn las muestras, conservando las medidas de bioseguridad. Baciloscopa Es la herramienta fundamental rutinaria para el diagnstico de la tuberculosis y p ara el seguimiento del tratamiento de los pacientes con tuberculosis. Informe de resultados de baciloscopa: Negativo (-): No se encuentra bacilos cido alcohol resistente (BAAR) en 100 campo s microscpicos. Positivo (+): Menos de 1 BAAR promedio por campo en 100 campos observados (10-99 bacilos en 100 campos). Positivo (++): De 1 a 10 BAAR promedio por campo en 50 campos Observados. Positivo (+++): Ms de 10 BAAR promedio por campo en 20 campos observados. y en condiciones de bioseguridad hacia el labor

Si se observa de 1 a 9 BAAR en 100 campos microscpicos, se adoptar la siguiente co nducta: Leer 100 campos microscpicos tiles ms. Si persiste el resultado, realizar otro exte ndido de una porcin ms representativa de la misma muestra. Si persiste el resultado se anotar el hallazgo en el registro y la muestra se env iar para cultivo. Si persiste la observacin o no se encuentra ms BAAR, en el rubro Observaciones de la solicitud bacteriolgica se informar el hallazgo (Ej. 5 BAAR) y se solicitar nuevas muestras del paciente. 43

Cultivo El cultivo es el mtodo bacteriolgico ms sensible y especfico para detectar la presen cia de Mycobacterium tuberculosis y otras micobacterias. Aporta de 20 a 25% casos ms a lo diagnosticad o por baciloscopa. Indicaciones para el cultivo de Mycobacterium tuberculosis: Para diagnstico: Paciente sintomtico respiratorio con BK (-) y radiografa de pulmones con sospecha de TB (Rx anormal). Paciente paucibacilar, es decir, cuando se encuentra de 1 a 9 BAAR en 100 campos microscpicos observados. Muestras extrapulmonares: todas Ias muestras de biopsias, piezas anatmicas, tejid os y fluidos (exudados, orina, lquido cefalorraqudeo, lquido sinovial, etc) de casos con sospecha de tuberc ulosis extrapulmonar, debern ser sometidas a cultivo. Norma TcNica de Salud para el coNTrol de la TuberculoSiS Norma TcNica de Salud para el coNTrol de la TuberculoSiS Toda muestra de paciente inmunosuprimido, especialmente personas viviendo con VI H (PVVIH). Toda muestra de personas privadas de su libertad (PPL). Persona con tuberculosis pulmonar con algn factor de riesgo de TB MDR Muestras de pacientes menores de 15 aos. De no tener riesgo de TB MDR, se conserv ar la cepa, para el caso que el nio presente mala evolucin durante su tratamiento. Para control: Persona con tuberculosis con sospecha de fracaso al esquema I de tratamiento, po r persistencia de baciloscopa positiva al segundo mes de tratamiento o cuando presenta baciloscopa positiva des pus de un periodo de negativizacin. Persona con tuberculosis con sospecha de fracaso al esquema II de tratamiento, p or persistencia de baciloscopa positiva al segundo mes de tratamiento o cuando presenta baciloscopas positivas d espus de un periodo de negativizacin. Persona con tuberculosis con esquema estandarizado o individualizados para el co ntrol del tratamiento. Otras indicaciones: Persona con tuberculosis crnica multitratadas (ms de dos tratamientos previos). En forma excepcional, el laboratorista derivar a cultivo muestras a pedido y bajo responsabilidad del mdico, quienes debern indicar en observaciones de la riolgica en Tuberculosis Solicitud de Investigacin Bacte

las condiciones de la persona con tuberculosis que ameriten la prueb

a, que sean diferentes a Ias antes mencionadas. 44

Norma TcNica de Salud para el coNTrol de la TuberculoSiS Norma TcNica de Salud para el coNTrol de la TuberculoSiS Prueba de sensibilidad Es un examen para determinar la sensibilidad o resistencia de una cepa de M. tub erculosis a los frmacos antituberculosis. En el pais se ha implementado el mtodo de las proporciones, que consiste en deter minar la proporcin de mutantes resistentes de una poblacin a una o ms drogas. La prueba de sensibilidad a drogas de primera lnea, ser responsabilidad de los Lab oratorios de Referencia Regional validados y del INS. La prueba de sensibilidad a drogas de primera y segunda lnea (mtodo de Agar en Pla ca), y el desarrollo de pruebas de sensibilidad a Micobacterias no Tuberculosas (MNT), ser de responsabil idad del Laboratorio de Referencia de Micobacterias del INS. Pruebas rpidas de sensibilidad BACTEC 460 TB es responsabilidad del INS. GRIESS, es una prueba directa a partir de muestras de esputo. Detecta resistenci a a Isoniacida y Rifampicina y ser de responsabilidad de los laboratorios de referencia regional y de laborato rios intermedios validados. MODS, es otra alternativa de prueba directa a partir de muestras de esputo, dete cta resistencia a Isoniacida y Rifampicina y ser de responsabilidad de los laboratorios de referencia regional y de laborato rios intermedios validados. 45

Laboratorio en el control de la TB MDR El INS y los laboratorios de referencia regional e intermedios, juegan un rol fu ndamental para el diagnstico (cultivos de BK y pruebas se sensibilidad a frmacos antituberculosis) y seguimien to (baciloscopas y cultivos mensuales durante todo el tratamiento) de la TB MDR. El laboratorio de referencia nacional para la realizacin de pruebas de sensibilid ad es el Instituto Nacional de Salud (INS) y/o laboratorios acreditados por ellos y por un laboratorio supranac ional a solicitud del INS. El mtodo de las proporciones es utilizado como el estndar internacional para la re alizacin de las pruebas de sensibilidad a frmacos de primera lnea. Para las pruebas de sensibilidad a drogas de segunda lnea se utilizar el mtodo del Agar en Placa. Para la adecuada clasificacin de muestras para cultivo y prueba de sensibilidad l os solicitantes debern llenar correctamente la solicitud de investigacin bacteriolgica en TB, sealando en el rubr o de observaciones la condicin por la cual se indica dicho examen. Norma TcNica de Salud para el coNTrol de la TuberculoSiS Norma TcNica de Salud para el coNTrol de la TuberculoSiS Cuando el personal de laboratorio considere no justificada la realizacin del exam en por no ceirse a la presente norma tcnica deber coordinar inmediatamente con el mdico tratante a fin de ampliar la inf ormacin pertinente. El laboratorio y la Estrategia de Prevencin y Control de Tuberculosis del estable cimiento de salud debern coordinar para el trmite administrativo rpido de las muestras, cepas y resultados. La organizacin e infraestructura del laboratorio para la realizacin de sus activid ades tcnicas y de gestin se mantiene de acuerdo a la norma nacional. Se refuerza la importancia del control de calidad de la baciloscopa y el cultivo, que debe realizarse de acuerdo a lo normado para la Red de Laboratorios a nivel nacional. El control de calidad de las pruebas de sensibilidad, sera realizado por el Laboratorio Nacional de Referencia (INS) a los Laboratorio s Regionales de Salud Pblica acreditados para realizar dicha prueba. Las pruebas de sensibilidad que se realicen en el INS u otros laboratorios acred itados por l, contarn con control de calidad externo a cargo de laboratorios supranacionales, acreditados por la O rganizacin Panamericana de la Salud (OPS). El INS deber remitir los resultados de prueba de sensibilidad a la DISA correspon diente, la que se encargar de informar a la brevedad al establecimiento de salud solicitante, al mdico tratante y al consultor correspondiente. El INS adems enviar copia de los resultados de la prueba de sensibilidad a la Unid ad Tcnica de TB MDR, la cual se encargar de realizar el seguimiento correspondiente.

Solicitud de la prueba de sensibilidad a drogas de primera lnea en el momento del diagnstico Se debe solicitar la prueba de sensibilidad a drogas de primera lnea a toda perso na con tuberculosis que tenga alto riesgo de desarrollar TB MDR. A continuacin se detallan cuales son los grupos de alto riesgo. Antecedente de ser contacto de paciente con TB MDR confirmada con Prueba de Sens ibilidad (PS) en tratamiento con drogas de segunda lnea. Alguna condicin de inmunosupresin: Coinfeccin VIH, Diabetes Miellitus, Tratamiento prolongado con corticoides. 46

Otras condiciones de inmunosupresin. Recada en menos de seis meses de egresar como curado de esquema Uno o Dos de tratam iento. Persona con tuberculosis multitratada. Personal de salud activo o cesante con menos de dos aos de cesanta. Estudiantes de ciencias de la salud que realizan actividades en reas clnicas y/o d e laboratorio y/o salas de necropsia. Poblacin privada de su libertad o ex poblacin privada de su libertad. Trabajador de establecimientos penitenciarios. Contacto de paciente fallecido por tuberculosis, durante el tratamiento. Personas con antecedente de tratamiento previo particular y/o auto administrado. Personas con antecedente de abandono de tratamiento antituberculoso. Antecedente de hospitalizacin previa por cualquier motivo en los ltimos dos aos, po r ms de 15 das. Tratamiento previo con presencia de reaccin adversa a Frmacos Antituberculosos (RA FA) que oblig a modificar dosis y/o cambiar y/o suprimir algn medicamento. Contacto de persona con tuberculosis que fracas a tratamiento antituberculosis. Cepas de cultivo positivo, de personas con infeccin VIH o SIDA/TB. Norma TcNica de Salud para el coNTrol de la TuberculoSiS Norma TcNica de Salud para el coNTrol de la TuberculoSiS

El laboratorista derivar muestras para cultivo y sensibilidad a pedido y bajo res ponsabilidad del mdico tratante o mdico consultor, quien deber indicar en observaciones de la Solicitud de investig acin bacteriolgica en tuberculosis las condiciones del paciente anteriormente mencionadas u otras difer entes. El coordinador de DISA DIRESA conjuntamente con el mdico tratante sern los respons ables del seguimiento de la Prueba de Sensibilidad. Indicaciones para la solicitud de la prueba de sensibilidad a drogas de primera y segunda lnea

Las indicaciones sern: Toda persona con tuberculosis que ingresa a un esquema de tratamiento que incluy a medicamentos de segunda lnea. Todo persona con tubercul