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Normas de tratamento médico Normas de tratamento médico agudo de traumatismos cerebrais agudo de traumatismos cerebrais graves em lactentes, crianças e graves em lactentes, crianças e
adolescentesadolescentesVersão original:Versão original:Thyyar M. Ravindranath, M. D.Thyyar M. Ravindranath, M. D.Children’s Hospital of New YorkChildren’s Hospital of New YorkColumbia UniversityColumbia University
Versão Portuguesa:Versão Portuguesa:
Carla Meireles, MDCarla Meireles, MDJosé M. Aparício, MD, PhDJosé M. Aparício, MD, PhDUnidade de Cuidados Intensivos Unidade de Cuidados Intensivos Pediátricos - H. S. JoãoPediátricos - H. S. JoãoPorto - PortugalPorto - Portugal
Aprovado pelas seguintes sociedades:
Sociedade Americana de Cirurgia de Trauma Sociedade de Neurologia Infantil
Sociedade Internacional de Neurocirurgia Pediátrica Sociedade Internacional de Anestesia de Trauma e
Cuidados IntensivosSociedade de Cuidados Intensivos Médicos (SCCM)
Federação Mundial de Sociedade de Cuidados Intensivos Pediátricos
Financiado por: Centro Nacional de Investigação em Medicina de Reabilitação
Instituto Nacional da Saúde da criança e Desenvolvimento Humano Instituto Nacional de Doenças Neurológicas e AVC
Synthes USA Associação Internacional de Lesão Cerebral
Medicina Baseada na Evidência (MBE)Medicina Baseada na Evidência (MBE)
Uma abordagem na qual Uma abordagem na qual as decisões médicas as decisões médicas envolvem uma envolvem uma identificação criteriosa, identificação criteriosa, avaliação e aplicação da avaliação e aplicação da medicina baseada na medicina baseada na prática e da força dessa prática e da força dessa evidência.evidência.
A força da evidência é A força da evidência é avaliada tanto pela avaliada tanto pela investigação científica investigação científica básica como pela básica como pela investigação clínica investigação clínica centrada no doentecentrada no doente
IntroduçãoIntrodução: : Classificação da EvidênciaClassificação da Evidência
Classe1: Estudos Controlados Classe1: Estudos Controlados Randomizados (ECR)Randomizados (ECR)
Classe 2: Dados prospectivos,Classe 2: Dados prospectivos,
retrospectivos retrospectivos
(observacionais, coorte, (observacionais, coorte,
prevalência e estudos caso-prevalência e estudos caso-controlo)controlo)
Classe 3: RetrospectivosClasse 3: Retrospectivos
(Séries clínicas, base de dados, (Séries clínicas, base de dados,
registos, caso clínico)registos, caso clínico)
Introdução: Graus de certeza Introdução: Graus de certeza
Padrão: elevado grau de Padrão: elevado grau de certeza clínica. Recomenda-certeza clínica. Recomenda-se que seja baseado em se que seja baseado em evidência na classe 1 evidência na classe 1
Guias de Orientação: certeza Guias de Orientação: certeza clínica moderada. Baseado em clínica moderada. Baseado em evidência classe 2 e evidência classe 2 e predomínio de evidências predomínio de evidências classe 3classe 3
Opções: Pouca certeza Opções: Pouca certeza clínica. Baseada em clínica. Baseada em evidências classe 3evidências classe 3
Melhoria da Prática Clínica (MPC)Melhoria da Prática Clínica (MPC)Recolha de dados retrospectivosRecolha de dados retrospectivosDisponibilidade de grande quantidade de dados Disponibilidade de grande quantidade de dados Pouco dispendiosaPouco dispendiosaResultados similares VS. Estudos controlados Resultados similares VS. Estudos controlados randomizados (Benson & Hartz, 2000; randomizados (Benson & Hartz, 2000;
Concato et al 2000). Concato et al 2000). Medical Error-Rosenthal, Sutcliffe Medical Error-Rosenthal, Sutcliffe Erro médico: falência da concretização da acção planeada ou o Erro médico: falência da concretização da acção planeada ou o
uso de plano inadequado para atingir determinado fimuso de plano inadequado para atingir determinado fim
IntroduçãoIntrodução Pontos Chaves:Pontos Chaves:
Abordagem de TCE grave Abordagem de TCE grave ECG (3-8)ECG (3-8)
Idade <18 anosIdade <18 anos
Definição de lesão Definição de lesão traumática cerebral: lesão traumática cerebral: lesão cerebral primária ou cerebral primária ou secundária provocada por secundária provocada por trauma (inclui abuso, quase trauma (inclui abuso, quase afogamento, acidentes afogamento, acidentes rodoviários e lesões rodoviários e lesões obstétricas)obstétricas)
Centro de Trauma Pediátrico (CTP)Centro de Trauma Pediátrico (CTP)
Melhora a sobrevida se Melhora a sobrevida se TCE for tratado em CPT TCE for tratado em CPT ou em centros de adultos ou em centros de adultos com experiência com experiência pediátrica (Classe 3)pediátrica (Classe 3)
Transporte directo para Transporte directo para um CTP aumenta a um CTP aumenta a sobrevida (Classe 2)sobrevida (Classe 2)
Centro de Trauma PediátricoCentro de Trauma Pediátrico
Padrão: Dados Padrão: Dados insuficientesinsuficientes
Guias de orientação: Guias de orientação: Transporte directo para Transporte directo para CTP, se disponívelCTP, se disponível
TCE pediátrico deve ser TCE pediátrico deve ser tratado em CTP ou por tratado em CTP ou por equipas de trauma de equipas de trauma de adultos com experiência adultos com experiência pediátricapediátrica
Abordagem Pré–Hospitalar da Via AéreaAbordagem Pré–Hospitalar da Via Aérea
? O efeito das diferentes manipulações da via aérea na abordagem Pré-hospitalar da criança após TCE
Hipoxemia agrava o prognóstico neurológicoMenor sucesso na intubação pré-hospitalar A intubação pré-hospitalar não altera o prognóstico
Classe 2
Abordagem Pré-Hospitalar da Via AéreaAbordagem Pré-Hospitalar da Via Aérea
Padrão: Dados insuficientes Padrão: Dados insuficientes Guias de orientação: evitar e Guias de orientação: evitar e corrigir hipoxemiacorrigir hipoxemiaPré-hosp. Insuflador com Pré-hosp. Insuflador com reservatório e máscara reservatório e máscara facial vs. intubação facial vs. intubação endotraqueal: sem endotraqueal: sem vantagensvantagensOpções: intubação traqueal Opções: intubação traqueal pré-hospitalarpré-hospitalar
Intubação traqueal: treino em Intubação traqueal: treino em intubação e monitorização intubação e monitorização de COde CO22 Exp Exp
Terapêutica Cerebral dirigida pré-hospitalar – Terapêutica Cerebral dirigida pré-hospitalar – TA; PaO2TA; PaO2
Choque não é só do TCEChoque não é só do TCE
Não restringir fluidos se choque + TCENão restringir fluidos se choque + TCE
Intra-óssea se não for possível via periférica Intra-óssea se não for possível via periférica
Rápido desenvolvimento de Rápido desenvolvimento de
hipoxia durante apneia e hipovolemia hipoxia durante apneia e hipovolemia Cianose central não é sinal de hipoxia Oxigenação adequada ≠ ventilação adequada
Terapêutica Cerebral dirigida pré-hospitalar – Terapêutica Cerebral dirigida pré-hospitalar – TA; PaO2TA; PaO2
Presença de hipoxia não Presença de hipoxia não influi na mortalidade influi na mortalidade (Classe 3)(Classe 3)
?Resistência a hipoxia ?Resistência a hipoxia
?Eficiência dos cuidados ?Eficiência dos cuidados pré-hospitalarespré-hospitalares
Hipotensão Hipotensão → piora o → piora o prognósticoprognóstico (Classe 3) (Classe 3)
Hipertensão→ melhora o Hipertensão→ melhora o prognósticoprognóstico (Classe 2) (Classe 2)
Terapêutica Cerebral dirigida pré-hospitalar – Terapêutica Cerebral dirigida pré-hospitalar – TA; PaO2TA; PaO2
Terapêutica cerebral Terapêutica cerebral dirigida pré-hospitalar: dirigida pré-hospitalar:
(curarização,sedação,(curarização,sedação,
manitol,hiperventilatição): manitol,hiperventilatição):
Não há literatura científicaNão há literatura científica
Adaptar às necessidades Adaptar às necessidades do pacientedo paciente
Manitol para herniaçãoManitol para herniação
cerebral sem hipovolemiacerebral sem hipovolemia
Sinal de Battle: fractura da fossa posterior
Terapêutica Cerebral dirigida pré-hospitalar – Terapêutica Cerebral dirigida pré-hospitalar – TA; PaO2TA; PaO2
Padrão: NenhumPadrão: NenhumGuias de orientação: Identificar e Guias de orientação: Identificar e tratar a hipotensãotratar a hipotensãoOpções: ECG <8 – controlo da via Opções: ECG <8 – controlo da via aérea (pulsoximetria, COaérea (pulsoximetria, CO22 exp) exp)Correcção: hipoxemia, hipotensãoCorrecção: hipoxemia, hipotensãoSedação, curarização: útil no Sedação, curarização: útil no transportetransporte
Manitol: Não recomendadoManitol: Não recomendadoHiperventilação ligeira: não Hiperventilação ligeira: não
recomendado recomendado
Monitorização da PIC no TCEMonitorização da PIC no TCE
PIC surge em lactentes apesar de fontanelas ou suturas abertas
Monitorização da PIC é benéfica no TCE grave Monitorização da PIC é útil quando exame neurológico não é exequível por sedação, curarização, anestesia
Monitorização da PIC no TCEMonitorização da PIC no TCE
Padrão: NenhumPadrão: NenhumGuias de orientação: Guias de orientação: NenhumasNenhumasOpções: Monitorização da Opções: Monitorização da PIC é apropriada em PIC é apropriada em lactentes e crianças com lactentes e crianças com TCE grave ECG<8 TCE grave ECG<8 Recomendação Classe 3 Recomendação Classe 3 excepto para craniotomia excepto para craniotomia descompressiva, Classe 2descompressiva, Classe 2
Limiar de tratamento da PICLimiar de tratamento da PIC
PIC > 20 mm HgPIC > 20 mm Hg Valores da PIC > 20 Valores da PIC > 20
devem ser devem ser corroborados por corroborados por exame clínico exame clínico frequente, variáveis frequente, variáveis fisiológicas (PPC), fisiológicas (PPC), imagiologia cerebral imagiologia cerebral
Limiar para tratamento da PIC Limiar para tratamento da PIC
Padrão: Padrão:
dados insuficientes dados insuficientes
Guias de orientação: Guias de orientação:
dados insuficientes dados insuficientes
Opções: Tratamento Opções: Tratamento se elevação PIC > 20 se elevação PIC > 20 mm Hgmm Hg
Recomendação classe 3 Recomendação classe 3
Tecnologia para monitorização da PICTecnologia para monitorização da PIC
Fiável e precisa: Fiável e precisa: Cateter ventricular, transdutor Cateter ventricular, transdutor
de pressão externo ou de pressão externo ou cateter com transdutor de cateter com transdutor de pressão na extremidadepressão na extremidadeA incidência de infecção A incidência de infecção significativa é baixa significativa é baixa
Incidência de convulsões e Incidência de convulsões e hemorragia: desconhecida hemorragia: desconhecida Cateter ponta Cateter ponta parenquimatoso: desvio do parenquimatoso: desvio do zero, impossível re-calibrar zero, impossível re-calibrar
Cateter parenquimatoso de fibra óptica
Tecnologia para monitorização da PIC:Tecnologia para monitorização da PIC: Classe 3 Classe 3
Padrão: Padrão:
dados insuficientes dados insuficientes
Guias de orientação: Guias de orientação:
dados insuficientes dados insuficientes
Opções:Opções:
Cateter ventricular, Cateter ventricular, transdutor de pressão transdutor de pressão externo ou cateter com externo ou cateter com transdutor de pressão transdutor de pressão na extremidadena extremidade
Sedação e curarização no TCESedação e curarização no TCE
Padrão: dados insuficientes
Guias de orientação:dados insuficientes
Opções: Decisão deixada para o médico
Curarização Consumo de O2 (Classe 2)Ministração contínua de
propofol não é recomendada
Drenagem de LCR no TCE:Drenagem de LCR no TCE: (Classe: 3)(Classe: 3)Padrão: nenhumPadrão: nenhumGuias de orientação: nenhumGuias de orientação: nenhumOpções: drenagem de LCR para HIC por Opções: drenagem de LCR para HIC por ventriculostomia ou punção lombar (apenas com ventriculostomia ou punção lombar (apenas com ventriculostomia, cisternas patentes, sem LOC ou desvio ventriculostomia, cisternas patentes, sem LOC ou desvio da linha média no TAC)da linha média no TAC)
Seta: placa Seta: placa Quadrigeminal intactaQuadrigeminal intacta
F= lobo frontal, U= Uncus, P=Pedúnculos rodeando cisterna suprasselar
Terapêutica hiperosmolar no TCETerapêutica hiperosmolar no TCEPadrão: nenhumPadrão: nenhum
Guias de orientação: nenhumGuias de orientação: nenhum
Opções: solução hiperosmolar:Opções: solução hiperosmolar:
Eficaz na Eficaz na PIC, NaCl 3% 0,1-1,0 ml/kg/h. O mínimo PIC, NaCl 3% 0,1-1,0 ml/kg/h. O mínimo necessário para manter PIC<20 mm Hg (Classe 2). necessário para manter PIC<20 mm Hg (Classe 2).
Osmolaridade sérica até 360 (Classe 3) Osmolaridade sérica até 360 (Classe 3)
Hematoma subdural com desvio da linha média e obliteração das cisternasHematoma subdural com desvio da linha média e obliteração das cisternas
Terapêutica hiperosmolar no TCETerapêutica hiperosmolar no TCE
Manitol: 0,25-1,0 g/Kg. Manitol: 0,25-1,0 g/Kg. Manter a euvolemia. Manter a euvolemia. Algaliação Algaliação
Guias de orientação: Guias de orientação: Osmolaridade sérica:<320 Osmolaridade sérica:<320
Mecanismo: Mecanismo: 1. 1. viscosidade sanguínea, viscosidade sanguínea,
consequente a consequente a vasoconstrição. Necessita vasoconstrição. Necessita de auto regulação intacta. de auto regulação intacta. (dura 1h)(dura 1h)
2. Efeito osmótico. 2. Efeito osmótico. Necessita de BHE intacta (6 h)Necessita de BHE intacta (6 h)
Proeminência de sulcos e circunvoluções Proeminência de sulcos e circunvoluções e hemorragiae hemorragia
Terapêutica hiperosmolar no TCETerapêutica hiperosmolar no TCE
Vantagens da solução hipertónica:
Restabelece plasticidade da membrana em repouso e o volume celular, PNA, inflamação, débito cardíaco.
Desvantagens:
Reaparecimento HIC, mielinólise pôntica cerebral,
Hemorragia subaracnoídeia
Mannitol: ATN
Escolha do fármaco: ao critério do clínico
Perda de sulcos e Perda de sulcos e circunvoluções por aumento da circunvoluções por aumento da
pressão intracranianapressão intracraniana
Hiperventilação e TCEHiperventilação e TCE
Padrão: nenhumPadrão: nenhum
Guias de orientação: Guias de orientação: nenhumnenhum
Opções: evitar Opções: evitar hiperventilação ligeira ou hiperventilação ligeira ou profiláctica (PaCOprofiláctica (PaCO22<35) <35)
Ligeira hiperventilação Ligeira hiperventilação para HIC refractária a para HIC refractária a sedação, curarização, sedação, curarização, drenagem de LCR e drenagem de LCR e terapia hiperosmolarterapia hiperosmolar
Boa distinção entre matéria branca e cinzentaBoa distinção entre matéria branca e cinzenta
Hiperventilação e TCEHiperventilação e TCE
Hiperventilação Hiperventilação agressiva. agressiva. (PaCO(PaCO22<30)<30)
Para HIC refractária. Para HIC refractária.
Considerar a Considerar a monitorização FIC, monitorização FIC, SvjO2 e O2 tecidular SvjO2 e O2 tecidular (Classe 2)(Classe 2)
Hiperventilação Hiperventilação agressiva para agressiva para herniação cerebralherniação cerebral
Fraca diferenciação de matéria branca da Fraca diferenciação de matéria branca da cinzenta por cinzenta por PIC PIC
Uso de barbitúricos na HICUso de barbitúricos na HIC
Padrão: nenhumPadrão: nenhumGuias de orientação: nenhumGuias de orientação: nenhumOpções: Opções:
Tratamento com altas doses poder ser usado em doentes Tratamento com altas doses poder ser usado em doentes hemodinamicamente estáveis com TCE grave recuperável e HIC hemodinamicamente estáveis com TCE grave recuperável e HIC Monitorização hemodinâmica (Classe 3)Monitorização hemodinâmica (Classe 3)
Dilatação ventricular com hemorragia intraventricular
Uso de barbitúricos para a HICUso de barbitúricos para a HIC
Mecanismo de Mecanismo de acção: acção:
1. 1. CMRO CMRO22 em cerca em cerca de 50%de 50%
2. Inibe peroxidação 2. Inibe peroxidação de lípidos mediada de lípidos mediada por radicais livrepor radicais livre
3. Estabilização da 3. Estabilização da membranamembrana Ventrículos não identificáveis por Ventrículos não identificáveis por ICP ICP
com hemorragia subaracnoídeiacom hemorragia subaracnoídeia
Controle da temperatura no TCEControle da temperatura no TCE
Padrão: Nenhum
Recomendações: Nenhum
Opções:
1. Extrapolação com base em dados de adultos: evitar Hipertermia (>38.50C)
2. Hipotermia (<350C) pode ser considerada para PIC refractária
(Classe 3) Padrão de Burst Suppression no EEG
Controle de temperatura no TCEControle de temperatura no TCE
Mecanismo:Mecanismo:
Reducão do: Reducão do:
Metabolismo cerebralMetabolismo cerebral
inflamaçãoinflamação
peroxidação lipídicaperoxidação lipídica
convulsões,convulsões,
exitotoxicidadeexitotoxicidade
Tratamento cirurgico de HICTratamento cirurgico de HIC
Padrão: nenhumPadrão: nenhumGuias de orientação: Guias de orientação: nenhumnenhumOpções: Considerar Opções: Considerar craniotomia craniotomia descompressiva no TCE descompressiva no TCE
(inclui maus tratos), (inclui maus tratos), Edema cerebral difuso , HIC Edema cerebral difuso , HIC
refractária apesar a refractária apesar a terapêutica médica terapêutica médica adequada (Classe 3)adequada (Classe 3)
hematoma extradural
Tratamento cirúrgico para HICTratamento cirúrgico para HIC
Grupo favorável:Grupo favorável:
1. Deterioração 1. Deterioração secundária de ECG secundária de ECG
2. Desenvolvimento de 2. Desenvolvimento de herniação cerebral herniação cerebral nas primeiras 48h nas primeiras 48h após o traumatismoapós o traumatismo
Grupo desfavorável:Grupo desfavorável:
1. ECG 3 não melhorada1. ECG 3 não melhorada Monitores: PIC, oxigénio e temperatura
Corticoesteroídes e TCECorticoesteroídes e TCE
Padrão: nenhumPadrão: nenhumGuias de orientação: Guias de orientação: nenhumnenhumOpções: Opções:
a. não recomendado para a. não recomendado para melhorar o prognóstico melhorar o prognóstico ou ou PIC (Classe 3) PIC (Classe 3)
b. Classe 2 (poucos)b. Classe 2 (poucos)Esteróides Esteróides produção produção
cortisol e cortisol e complicações complicações infecciosasinfecciosas
Suporte nutricional e TCESuporte nutricional e TCE
Padrão: nenhumPadrão: nenhum
Guias de orientação: Guias de orientação: nenhumnenhum
Opções: Substituir Opções: Substituir
130-160% das NB. Iniciar 130-160% das NB. Iniciar suporte nutricional às suporte nutricional às 72horas e substituição 72horas e substituição completa após 7 dias completa após 7 dias (um classe 2 e um (um classe 2 e um classe 3)classe 3)
Enfartes bilaterais em consequência de traumatismo por abanões
Profilaxia de convulsões nos TCEProfilaxia de convulsões nos TCE
Padrão: NenhumPadrão: NenhumRecomendações: o uso Recomendações: o uso profiláctico de profiláctico de anticonvulsivantes não é anticonvulsivantes não é recomendado para recomendado para prevenir convulsões prevenir convulsões tardias (>7 dias) tardias (>7 dias)
Opções: Considerar Opções: Considerar terapêutica terapêutica anticonvulsivante anticonvulsivante profiláctica para prevenir profiláctica para prevenir convulsões em lactentes convulsões em lactentes e crianças de alto risco e crianças de alto risco (<7 dias) (<7 dias)
Múltiplas fracturas de costelasMúltiplas fracturas de costelas
Resumo
ECG<8
Colocar monitor PIC
Manter PCC(Apropriada à idade)
PIC
Sedação e AnalgesiaCabeceira à 300
PIC
Drenar LCR se Ventriculostomia
PIC
curarização
PICManitol SOS Solução salina hipertónica 3%
Ligeira hiperventilação PaCO2 30-35 mm Hg
Pode manter-se se S. Osm<360Pode continuar se Osm<320
PIC
Terapêutica de
segunda linha
Considerar TACRemoção cuidadosa no tratamento da PIC
Não
Não
Não
Terapêutica de segunda linhaTerapêutica de segunda linha
PIC apesar do tratamento de 1ª linha
Evidência de hiperemia?Evidência de hiperemia?Sem Evidência de isquemiaSem Evidência de isquemia
Considerar Considerar Hiperventilatição para Hiperventilatição para PaCO2 < 30 mm HgPaCO2 < 30 mm HgConsiderar monitorização Considerar monitorização de FSC, SvjO2, AVDO2de FSC, SvjO2, AVDO2
Evidência de isquemia?Evidência de isquemia? Sem evidência de Sem evidência de contra-indicaçãocontra-indicação
Considerar Considerar hipotermia moderadahipotermia moderada
Ventriculostomia funcionanteVentriculostomia funcionante
Considerar PL Considerar PL
ECG activo?Não há contra-indicação
para Barb
Considerar altas doses BarbConsiderar altas doses BarbDoente recuperávelDoente recuperável
Considerar craniotomia Considerar craniotomia decompressivadecompressiva