1

Antidoping Norge

Doping

- Dopinglisten 2015, legemiddelsøk,

utøverinformasjon, medisinsk fritak

- Tegn og symptomer ved dopingbruk

NIMI - Idrettsmedisinsk grunnkurs, trinn 2 21.september 2015

Ullevål stadion

Overlege dr.med.Per Wiik Johansen

Avdeling for farmakologiOslo universitetssykehus, Rikshospitalet

Medisinsk sjef ADN

Antidoping Norge

Antidoping Norge

...øyeblikk…… i dopinghistorien

19881967 2002

(Met)amfetamin AAS (stanozolol) EPO (NESP/darbepoetin)

Antidoping Norge

Norske saker i den senere tid…

• ”Tysse-saken”

• ”Kjærgaard-saken”

• ”Vukicevic-saken”

Antidoping Norge

Systemkritikk av antidopingarbeidet

• Manglende

– ressurser

– kompetanse

– vilje

• til å ta tak i jukset i idretten

Antidoping Norge

Tidsepoker innen dopingKroppsfremmede substanser

– Stimulerende midler (efedrin, amfetamin) 1960-tallet

– Anabole steroider (AAS) 1970-tallet

• Eksistert lenger (1950-tallet), men bekymringene for virkningene kom for fullt på 1970-tallet

– Bloddoping 1980-tallet

Kroppsegne substanser– Testosteron 1980-tallet

– Veksthormon 1990-tallet

– Erytropoietin (EPO) 1990-tallet

– Gendoping ? 2000 >

2

Antidoping Norge

Dopingmidler påvirkerUtholdenhet

– Stimulantia

– Erytropoietiner (EPO) –

mange varianter

Styrke/muskelmasse– Androgene/anabole steroider (AAS)

– Veksthormon

– Vekstfaktorer (IGF-1, MGFs)

– Insulin

– SARM’er

– “Myostatin-manipulering”

Gendoping

Antidoping Norge

Gendoping - myostatin

-Mutasjon i myostatin

- Follistatin er den

normale hemmer

av myostatin

- sette inn et gen

som uttrykker

follistatin

Antidoping Norge Antidoping Norge

Definisjon - doping

Der hvor det forekommer ett eller flere brudd på antidoping-

regelverket forklart under straffebestemmelsene i WADC.

Terapi (””””therapy””””)

- bringe tilbake til normalsituasjonen (lovlig)

- øke prestasjonsnivået (”enhancement”) - gi fordeler utover normalsituasjonen

(ulovlig)

All behandling måååå vurderes ut fra om det kan øøøøke prestasjonsnivåååået eller ikke!

Antidoping Norge

Hva er doping ?

• Tilstedeværelse av forbudt stoff i dopingprøve

• Bruk av stoffer og metoder på dopinglisten

• Unnlate å møte til kontroll

• Bryte krav til utøverinformasjon/tilgjengelighet

• Forfalske, forbytte eller ødelegge en dopingprøve

• Besitte stoff eller metode forbudt på dopinglisten

• Tilvirke, innføre, utføre, selge etc. stoff eller metode på dopinglisten

• Forskrive eller gi et forbudt stoff eller metode

NIFs lov kapittel 12 – 1.juni 2004

Antidoping Norge

Dopinglisten– kriterier for stoffer og metoder

• Minst to av følgende kriterier skal være tilstede for å inkludere et stoff eller

metode på dopinglisten

– Stoffer eller metoder som har potensial til prestasjons-forbedring

– Helserisiko for utøøøøver– Brudd påååå idrettens anseelse

• Stoffer og metoders mulighet for å maskere forbudte stoffer og metoder

skal også vurderes.

3

Antidoping Norge

Dopinglisten 2015

I. OOC (”totalforbudt”)• S0. Stoffer i eksperimentell/utprøvende fase

• S1. Anabole stoffer

• S2. Peptidhormoner, vekstfaktorer og relaterte substanser og mimetika

• S3. Beta-2 agonister

• S4. Hormon- og metabolske modulatorer

• S5. Diuretika og andre maskeringsmidler

• M1. Forbedring av oksygenopptak

• M2. Kjemisk og fysisk manipulasjon

• M3. Gendoping

II. IC (forbudt i konkurranse”)

• S6. Stimulerende midler

• S7. Narkotiske stoffer

• S8. Cannabinoider (cannabis)

• S9. Glukokortikoider

• Stoffer forbudt innen enkelte idretter:– P1 Alkohol

– P2 Betablokkere

Antidoping Norge

Dopinglisten favner også….

• I tillegg til de stoffer som er nevnt som eksempler i dopinglista er også stoffer med ”liknende kjemisk struktur eller liknende biologisk effekt” anført under noen av gruppene på dopinglista

• utvider dopinglista slik at f.eks stoffer kjøpt i utlandet, naturpreparater og kosttilskudd kan rammes av dopingreglementet

• dette rammer også nyutviklede preparater (”designer-dopingmidler” etc) innen de forbudte klasser

Antidoping Norge

Dopinglisten

• Dopinglisten– Stoffer og metoder forbudt i

organisert idrett

– www.wada-ama.org(”gullstandard”)

• Norsk oversettelse av WADA’’’’s liste (www.antidoping.no)

Antidoping Norge

Bruk av legemidler….?

• Hver gang du skal bruke et legemiddel

i enhver form (piller, injeksjoner, miksturer, salver)

• Sjekk dopinglisten: www.wada-ama.org; www.antidoping.no

• Legemidler kjøpt i utlandet kan inneholde stoffer som står på dopinglisten uten at du vet det

Antidoping Norge

Det er alltid utøvers ansvar

Antidoping Norge

Samarbeid med Felleskatalogen

• ADN har samarbeidet med FK om synliggjøring av preparater som står på Dopinglista i FK-teksten

• ”Trafikklysangivelse”– rødt – forbudt iht dopinglista

– gult – preparater det er heftet spesielle regler ved

• betablokkere

• beta2-agonister etc

• glukokortikoider

– grønt – legalt

• Linker til ADN’s web-sider/info-tekster

• Søkefunksjonen på ADN’s web bruker FK’s database

– virkestoffnavn og preparatnavn

4

Antidoping Norge Antidoping Norge

Antidoping Norge Antidoping Norge

Antidoping Norge

Nytt legemiddelsøk i samarbeid med FK

Antidoping Norge

Nytt legemiddelsøk i samarbeid med FK

5

Antidoping Norge

Nytt legemiddelsøk i samarbeid med FK

Antidoping Norge

Antidoping Norge

Overvåkingslisten 2015 (”Monitoring program”)

• Omfatter stoffer og metoder som ikke er på dopinglisten

– Stimulantia: bupropion, fenylefrin, fenylpropanolamin, koffein, nikotin, pipradol, synefrin

– Narkotiske stoffer: hydrokon, mitragynin, morfin/kodein-ratio, tapentadol, tramadol

– Glukokortikoider: bruk utenom konkurranse (alle administrasjonsmåter)

– Telmisartan – både i og utenfor konkurranse

– Meldonium - både i og utenfor konkurranse

• Oppfølging av stoffer og metoder for å påvise mulig trender og eventuelle misbruk

• Krav til laboratoriene om anonymiserte analyser

Antidoping Norge

www.antidoping.no

Antidoping Norge

Om advarsler

• Gjelder internasjonale toppidrettsutøvere (”testing pool”-utøvere/meldepliktsutøvere)

• Advarsel dersom utøver: – Gir ikke utøverinformasjon i rett tid

• innen starten av hvert kvartal (1.1, 1.4., 1.7 og 1.10) skal det rapporteres utøverinformasjon for de neste tre månedene om hvor de bor, trener, om samlinger/ konkurranser

– Ikke tilstrekkelig eller feil informasjon– Ikke er tilgjengelig på angitt sted i oppgitt 60 minutters

garantitid (mellom kl. 05.00 og 23.00) – tilgjengelig for uanmeldt kontroll

• 3 advarsler på 12 måneder anses som brudd på dopingbestemmelsene– alle advarsler teller uansett hvem som har gitt dem– brudd kan gi 2 års utestenging – kan reduseres til 1 år

Antidoping Norge

6

Antidoping Norge

Fritak fra dopinglisten på medisinsk grunnlagKriterier for medisinsk fritak

For å få godkjent fritak på medisinsk grunnlag må følgende kriterier

oppfylles og kunne dokumenteres:

a) Utøveren ville fått betydelige helseplager uten bruk av

legemiddel inneholdende det forbudte stoffet/metoden.

b) Legemiddel brukt i medisinsk behandling gir ingen

prestasjonsforbedring utover normaltilstand.

c) Det er ingen gode behandlingsalternativer til bruk av legemiddel inneholdende det forbudte stoffet/metoden.

d) Bruk av legemiddel inneholdende det forbudte stoffet/metoden er ikke en konsekvens av tidligere misbruk av stoffer på dopinglisten.

Antidoping Norge

Fritakstabell

Antidoping Norge

2015

Antidoping Norge

De ”viktigste” dopingmidlene/-metodene

Bloddoping:- EPO

- Autologe (eget blod) / homologe (fremmed blod) blodtransfusjoner

Dopingmidler med en effekt på muskehypertrofi:

- Anabole steroider

- Veksthormon

- Insulin

Stimulerende midler:- (Pseudo)efedrin

- Methylhexanamine

Antidoping Norge

Beta-2 agonister – S3

– Alle beta-2 agonister er nå forbudt både i og utenfor konkurranse,

UNNTATT salbutamol (maks dose 1600 micrgr/24 timer), formoterol(maks dose 54 micrgr/24 timer) og salmeterol til inhalasjon i godkjente

doser

obs grenseverdi i urin for salbutamol på 1000 ng/ml og for formoterol 40

ng/ml - overstiges denne kreves en kontrollert farmakokinetisk studiefor å vise at resultatet var en konsekvens av terapeutisk bruk

• det kan være genetiske varianter som omsetter stoffet dårligere, eller

har en dårligere effekt av stoffet og derfor må ta større doser (dette kan avdekkes i en slik studie)

Antidoping Norge

Dopinglisten 2015

S9. GlukokortikoiderStor og sammensatt stoffgruppe som inngår i mange ulike preparater til bruk ved mange ulike indikasjoner

Alle glukokortikoider er forbudt når de administreres oralt, iv, im eller rektalt – krever TUE (fritakssøknad)

OBS! Glukokortikoider til i.m. bruk i behandlingen av allergiplager krever søknad (Kenacort-T f. eks.) – krav om at konvensjonell behandling skal være forsøkt uten effekt eller med mangelfull effekt - + allergitest

Preparater til lokal bruk (intraartikulært, peritendinøst, intradermalt, epiduralt, inhalasjon etc) og topikal (på hud, slimhinner, i nesen/øynene etc) er IKKE forbudt

7

Antidoping Norge

Konsekvenser ved misbruk –

tegn og symptomer

Hva skal jeg se etter som medisinsk støttepersonell?

Antidoping Norge

Tegn og symptomer på bruk av dopingmidlerKan være:

Bivirkninger av dopingmidler

- synlige fysiske tegn/symptomer (gynekomasti)

- (synlige) psykiske tegn/symptomer

- rapporterte plager fra bruker/utøver (hodepine, slitenhet, svimmelhet, slapphet, hjertebank etc)

- målte parametre (laboratorietester/-verdier) – leververdier f. eks

Unormalt raske resultatforbedringer etc

Komme i dialog med utøver hvis dopingbruk mistenkes

Antidoping Norge Antidoping Norge

Konsekvenser ved dopingbruk (AAS)

– Fysiske

– Psykiske

– Sosiale

– Bivirkninger avhenger av:

• type AAS (injeksjonspreparater og tabletter/kapsler)

• kombinasjoner av AAS• dosering (10-50 (-100) x ordinær medisinsk dose• varighet av dopingmisbruk• personlige forventninger om effekt• alder• Kjønn• sårbarhet• genetiske disposisjoner

Antidoping Norge

Å kjøpe er ikke problemet…

Antidoping Norge

Internett

8

Antidoping Norge

Fysiske bivirkninger hos menn

• Redusert fertilitet

– Nedsatt spermie- og testosteronproduksjon – AAS supprimerer

LH/FSH sekresjonen

• Redusert volum av testiklene

– Nedsatt spermieproduksjon gir reduksjon i sædkanalenes volum

• Varierende kjønnsdrift

– Økt/redusert avhengig av AAS-doseringen

• Prostataforstørrelse

– Opptrer oftere og tidligere enn normalt, økt cancerrisiko (?)

• Håravfall / skallethet

– irreversibelt

• Brystkjertelforstørrelse (gynekomasti)– ”Testo-knotter, bitch tits”, relativt vanlig pga økt østrogenprod (aromatisering)

Antidoping Norge

Redusert volum av testiklene

Antidoping Norge

Gynekomasti (”Bitch Tits”)FØR OPERASJON ETTER OPERASJON

Antidoping Norge

Uttalt akne hos AAS-bruker

Antidoping Norge

Kviser og strekkmerkerAntidoping Norge

Håravfall og kviser

9

Antidoping Norge

Fysiske bivirkninger hos kvinner• Menstruasjonsforstyrrelser og redusert

fertilitet (evt. sterilitet)

– AAS supprimerer LH/FSH

• Klitoris-forstørrelse

• Økt kjønnsdrift

• Økt skjeggvekst– Normaliseres ikke om misbruket opphører

• Økt hårvekst (hirsutisme)

• Mørkere stemme

– Utvikling av dyp, maskulin stemme (irreversibelt)

• Mindre bryster– Østrogenproduksjonen reduseres

• Håravfall (mannlig skallethet)

• Virilisering

Antidoping Norge

Kardiale bivirkninger - hjertehypertrofi (forstørrelse av hjertet)

Antidoping Norge

Kardiale bivirkninger av AAS• Lipider

– atherogen virkning (ca. 50% økning i LDL og triglycerider, og i tillegg ca. 60% reduksjon i HDL)

• Trombogenese– økt tromboserisiko, multifaktoriell årsak, bl.a. økning i prokoagulante

faktorer og plateaggregering

• Vasospasme– spasme i koronararteriene (direkte AAS-effekt og økt vaskulær respons

på noradrenalin)

• Myokardskade– cellulære skader som gir nekrose, fibrose og ødem

• Hypertensjon– skyldes økt Na+- og væskeretensjon, hyppigheten er omdiskutert

• Økt hyppighet av hjerteinfarkt hos unge menn er sett

Antidoping Norge

Fysiske bivirkninger hos begge kjønn• Leverskader

– Forhøyede leverenzymer

– Funksjonelle og strukturelle skader i lever, kan føre til blodcyster, hepatitt, levercirrhose og leversvikt (alkylerte AAS)

– Leverkreft er også rapportert

• Hudforandringer– Økt håravfall og skallethet, (besværlig) akne i ansiktet og på

overkroppen, ”hudsprekker”/strekkmerker, økt pigmentering, hudfortykkelse og rynker

• Annet– Kronisk smerte (fibromyalgiliknende) – påvist hos enkelte, spesielt hos

yngre menn, vedvarer, vanskelig å behandle, har vært angitt som selvmordsårsak!

Antidoping Norge

Fysiske bivirkninger hos begge kjønn• Væskeretensjon

– økt Na+ - reabsorpsjon i nyrene (vektøkning og ødem)

• Sene og muskelskader– økt muskelstyrke, gir økt risiko for overrivningsskader

• Økt forekomst av muskelkramper

• Vekstforstyrrelser– bruk av AAS før puberteten gir ”prematur” pubertetsstart, lukking av

epifyseskivene og redusert slutthøyde

• Polycytemi– AAS stimulerer nydannelsen av røde blodceller, kan føre til polycytemi

(mest uttalt hos kvinner)

Antidoping Norge

Misbruk av AAS

• Bakgrunn En 31 år gammel tidl. frisk kroppsbygger. Misbrukt Deca-Durabolin og Testosteron i flere år (?).

• AktueltInnlagt som ø. hj. etter en i.m injeksjon av Clenbuterol (β2-agonist). Akutt syk med hjertebank, uvelfølelse, brystsmerter, svimmelhet og besvimelse.

• Laboratorie u.s.Hjertemarkører ⇑⇑⇑⇑. Clenbuterol i urin 5400 mg/l

• VurderingLangvarig misbruk av AAS →→→→ disponerer for hjerte- og åresykdomAkutt infarkt utløst av inj. av en stor dose Clenbuterol som gir økt hjertefrekvens, kramper i hjertets blodårer og BT-stigning

10

Antidoping Norge

Psykiske bivirkninger

– Sterk selvtillit og selvsentrering

– Aggresjon/irritabilitet – store humørsvingninger/labilitet

– Mangel på empati (innlevelse i andres følelsesliv)

– Kropps- og prestasjonsfiksering

– Følelse av velbehag (eufori) – ”blir høy på seg selv”

– Avhengighet/abstinensliknende plager

– Alvorlige psykiske lidelser (depresjoner/psykoser)

– Økt voldsbruk(?)

• Sosiale bivirkninger– AAS-bruk er assosiert med risikoatferd som økt alkoholbruk,

narkotikabruk og voldelig atferd

Antidoping Norge

Sosiale bivirkninger• Usosial livsstil

– Mister interessen for omgivelsene

– Innadvent og sosialt isolert

– Nye venner med eget språk, klær,

sosiale koder

– Ser ingen feil på egen atferd

– Trening, kosthold og dop blir det

viktigste

– Mistenksom / sjalu

– Psykisk labil – påkjenning for familie og

venner

– Tendens til voldsbruk

Antidoping Norge

Generelt - bivirkninger av dopingmidler

• Mange ulike stoffer er aktuelle

• Tenk mulig doping ved uklare symptomer i aktuelle risikogrupper

– AAS

– Adrenerge stoffer (stimulantia)

– Vekstormon

– etc

Antidoping Norge

Doping –hva skal man være obs på?

• Synlige bivirkninger

• Overdrevet kroppsfokus

• Gutter med rask

muskelvekst / styrke

• Jenter som trener mye og er veldig opptatt av å være tynn

• Ungdom med stor interesse for kosttilskudd o.l.

• Raske prestasjonsforbedringer

• Uklare symptomer hos idrettsutøvere

Antidoping Norge

www.antidoping.no