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NOTAS DE ENFERMERÍA
Introducción
Los registros de enfermería constituyen una parte fundamental de la asistencia sanitaria, estando integrados en la historia clínica del paciente, lo que conlleva unas repercusiones y responsabilidades de índole profesional y legal, que precisa llevarlos a la práctica con el necesario rigor científico, que garantice la calidad de los mismos.
Las notas de enfermería presumen la veracidad de los datos y como sabemos, desde la dimensión legal, al igual que la historia clínica es un documento con capacidad probatoria por excelencia, objeto de análisis e investigación dentro de los procesos de responsabilidad profesional.
Introducción.
Objetivos
Consignar en la historia clínica todos los datos respecto al paciente en forma real, completa, concisa, legible y oportuna.
Dar continuidad del cuidado proporcionado por el profesional de enfermería mediante los registros que realiza
Norma Oficial Se considera como documento medico cualquier
registro escrito que realiza el profesional de la salud en el ejercicio de su trabajo.
Se hacen constar los hechos y actos relativos a la atención prestada a una persona determinada
Hoja de registro de enfermería
Es el registro de las observaciones, cuidados, procedimientos y
medicamentos administrados al paciente.
Notas de enfermería
Cinco tipos de registros:
1. Medidas terapéuticas aplicadas por diversos miembros del equipo de salud.
2. Medidas terapéuticas indicadas por el médico y aplicadas por la enfermera.
3. Medidas planeadas y ejecutadas por la enfermera.
4. Conducta del paciente.
5. Otras observaciones (edo. de salud, respuestas específicas del paciente al tratamiento y los cuidados).
Las Notas de Enfermería contienen dos elementos.
Subjetivo.
Objetivo.
Nos dicen lo que el paciente siente y el modo en que lo expresa
Comprenden medidas como los signos vitales, hallazgos de laboratorio ,radiográficos, y respuestas del paciente a las medidas diagnósticas y terapéuticas.
Llevar un registro escrito de los
cambios efectuados en el
estado del paciente.
Dejar constancia de los problemas presentados
por el paciente y los cuidados de enfermería
brindados.
Colaborar con el médico en la evolución y
rehabilitación del paciente.
Sirve como instrumento de información, Y
documento científico legal.
Estudios de investigación
Objetivos de
las Notas de
Enfermería.
Componentes de la nota de EnfermeríaFecha.
Hora.
Firma (firmar con
nombre y apellidos y
no con firma).Contenido
Contenido de las Notas de Enfermería.
Observaciones hechas en el momento de admisión del paciente.
Efectividad y Reacción a medicamentos y tratamientos.
Observaciones objetivas y subjetivas.
Enseñanza impartida , apoyo brindado y evaluación del aprendizaje.
Condición de higiene y cuidados prestado.
Condición general del paciente valorando su estado físico, emocional.
La información esencial de una nota de enfermería comprende lo siguiente:
Cualquier cambio de
conducta:
• Indicaciones de emociones
fuertes, como ansiedad o
miedo.
• Cambios importantes en el
estado de ánimo .
• Un cambio en el nivel de
conciencia.
Cualquier cambio en el funcionamiento físico como:
• Perdida de equilibrio.• Pérdida de fuerza.
• Dificultad auditiva o visual.
Cualquier signo o
síntoma físico:
Sea grave ej.: dolor
intenso.
Un aumento de la
temperatura corporal.
Pérdida de peso
gradual.
Incapacidad para orinar
tras cirugía,
Cualquier intervención
de enfermería
proporcionada como: Medicaciones. Administradas. Tratamientos. Educación .
para que una nota sea completa debemos elaborarlas contestando las siguientes preguntas
¿Cómo se
encuentra el
paciente?
¿Qué le
observa y que
refiere el
paciente?
¿Cómo lo deja?
¿Qué le hace?
Concisas.
Breves.
Que sean
sistemáticas
Concretas.
Objetivas.La
narra
ción
con or
den
lógico
.
El voca
bular
io
técnic
o.
Lenguaje claro
Precisa.
Evitar abreviaturas
Redacción de las notas de enfermería
Conclusión.
Desde el punto de vista legal una nota de enfermería bien redactada y elaborada a tiempo te servirá como respaldo al momento de deducir responsabilidades en el cuidado del paciente, puede ser arma de dos filos la cual puede salvarte o incriminarte, ya que el expediente clínico es un instrumento de registro con implicaciones legales.