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NOTAS de Internos
Medicina Interna
SISTEMA OSTEO- MIO- ARTICULAR
Dra. Ana María Suárez Conejero
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ÍNDICE:
Enfoque diagnóstico del Síndrome Inflamatorio Articular……………………………….3
Artritis Séptica……………………………………………………………………………….10
Fiebre Reumática…………………………………………………………………………...12
Artritis Reactiva……………………………………………………………………………...14
Gota…………………………………………………………………………………………..17
Sacrolumbalgia. Enfoque diagnóstico……………………………………………............20
3
CAPÍTULO 3. TEMAS DEL SISTEMA OSTEO- MIO- ARTICULAR (SOMA)
Enfoque diagnóstico del SÍNDROME INFLAMATORIO ARTICULAR
En la práctica clínica, el dolor articular es una causa frecuente de consulta. No es posible,
en muchas ocasiones, hacer un diagnóstico etiológico a primera vista, pues algunas
enfermedades tardan meses en evolucionar hacia una entidad diagnóstica definitiva.
Por otra parte, el dolor en una articulación, por ejemplo, en el tobillo, puede ser expresión
de diferentes enfermedades como artritis gonocócica, fractura del calcáneo, tendinitis
aquiliana, celulitis o neuropatía periférica. Así se comprende la importancia del
interrogatorio y del examen clínico para establecer en primer lugar, si se trata de una
enfermedad articular o no articular.
Existen diferentes patrones articulares. Para definirlos, es importante establecer las
características semiológicas en relación con la articulación involucrada.
Localización anatómica (¿articular o no articular?). El dolor articular puro se caracteriza
por imposibilidad para el movimiento tanto activo como pasivo. Puede observarse edema
por derrame sinovial, crepitación, inestabilidad o deformaciones articulares. Los
trastornos no articulares tienden a ser más dolorosos a los movimientos activos que
pasivos y hay hipersensibilidad focal en sitios que indican la estructura periarticular
afectada, por ejemplo, un ligamento, la bursa sinovial o una vaina tendinosa (entesitis).
Si la afectación es propiamente articular, definir:
Carácter inflamatorio (presencia de signos inflamatorios como rubor, calor,
tumefacción, rigidez, síntomas generales, VSG elevada, PCR aumentada) o no
inflamatorio (degenerativo).
Determinar si la afección tiene un patrón monoarticular (una sola articulación),
oligoarticular (de 2 a 4 articulaciones) o poliarticular (≥ 5 articulaciones)
Si es aguda (< 6 semanas) o crónica (>6 semanas)
Patrón simétrico o asimétrico
4
Patrón aditivo, migratriz o concurrente
Patrón articular axial o periférico
Tipo de articulación afectada (pequeñas, grandes o medianas)
Síntomas extra articulares (fiebre, rash, manifestaciones oculares, pérdida de
peso)
PATRONES ARTICULARES. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
MONOARTRITIS: Pueden ser agudas o crónicas. (Puede ser el inicio de una poliartritis)
Las principales etiologías son:
Infecciosas: Artritis séptica (estafilococos, gonococo, hongos y Tuberculosis.
Inflamatoria: (por cristales) Gota, Pseudogota, Enfermedad por cristales de
hidroxiapatita.
Degenerativas: Osteoartritis.
Traumáticas: Hemartrosis, Osteonecrosis
Neoplásicas: Tumor
Ante una monoartritis aguda debe considerarse siempre, en primer lugar, la infección
(artritis séptica).
OLIGOARTRITIS/POLIARTRITIS: Pueden ser agudas (recurrentes o no recurrentes) o
crónicas (erosivas o no erosivas)
Agudas no recurrentes
1er brote de Fiebre reumática
Infección (gonocócica o no gonocócica)
Artritis inflamatoria post viral (parvovirus B 19)
Primera presentación de una artritis inflamatoria
Agudas recurrentes
Fiebre reumática
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Crónicas (Artropatías seropositivas inflamatorias): Las artropatías seropositivas se
caracterizan por la presencia de marcadores serológicos tales como un factor
reumatoideo positivo o anticuerpos antinucleares.
Artritis reumatoidea
Lupus eritematoso sistémico
Esclerodermia
Polimiositis-Dermatomiositis
Crónicas (Artropatías seronegativas inflamatorias):
Espondilitis anquilopoyética
Artritis enteropáticas
Artritis psoriasica
Artritis reactiva
Crónicas degenerativas: Osteoartritis.
COMPARACIÓN ENTRE LOS PATRONES ARTICULARES MÁS IMPORTANTES Y
CARACTERÍSTICOS DE CADA ENTIDAD
Artritis
Reumatoidea
Osteoartritis
degenerativa
Artritis
séptica
(Estafilococo)
Fiebre
Reumática
(RAA)
Artritis
Reactiva
poliarticular
poliarticular
monoarticular
poliarticular
poliarticular
simétrica
asimétrica
-----------------
asimétrica
asimétrica
6
crónica
Gradualmente
progresiva
aguda
aguda
(recurrente)
crónica
(recurrente)
aditiva
aditiva
------------------
migratriz
aditiva
De pequeñas,
medianas y
grandes
articulaciones
De pequeñas
medianas y
grandes
articulaciones
Grandes
articulaciones
Grandes y
en
ocasiones
pequeñas
Grandes
articulaciones
(extremidades
inferiores)
Erosiva
No erosiva
erosiva si
demora en el
tratamiento
No erosiva
No erosiva
Factor
reumatoideo
Positivo (80%)
VSG elevada
Exámenes
negativos
VSG elevada
VSG
elevada
TASO
elevado
VSG elevada
HLA B 27
positivo
inflamatoria
degenerativa
infecciosa
inflamatoria
inflamatoria
Periférica y
axial
Periférica y
axial
Periférica
Periférica
Periférica y
axial
VSG. velocidad de sedimentación globular (Eritrosedimentación). TASO: Titulo de antiestreptolisina O
(Tomado del Toronto 2014)
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ARTRITIS REUMATOIDEA OSTEOARTRITIS
(Imagen tomada del Toronto 2014)
DIFERENCIAS ENTRE LA ARTRITIS INFLAMATORIA Y LA ARTRITIS
DEGENERATIVA
Artritis inflamatoria Artritis degenerativa
Dolor en el reposo, alivia con el
movimiento
Dolor al movimiento y alivio con el reposo
Rigidez matinal > 1 hora Rigidez matinal < ½ hora
Calor , inflamación y eritema Inestabilidad articular, bloqueo articular
Deformidad articular Crecimientos óseos
Manifestaciones extra articulares No manifestaciones extra articulares
(Tomado del Toronto 2014)
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Pruebas diagnósticas en Síndrome Inflamatorio Articular
Hemograma completo (donde se puede observar anemia de los estados
inflamatorios crónicos, se puede encontrar leucocitosis y trombocitosis).
Eritrosedimentación: suele estar elevada en artritis de tipo inflamatoria.
Reactantes de fase aguda: proteína C reactiva elevada, albúmina
(hipoalbuminemia), ferritina elevada y fibrinógeno aumentado en artritis
inflamatorias o infecciosas.
Electrolitos, creatinina: permite evaluar la función renal en artropatías seropositivas
inflamatorias, ej. LES.
Uri-análisis: para detectar proteinuria u otras alteraciones del sedimento urinario.
Las artropatías seropositivas inflamatorias pueden cursar con afectación renal. ej.
LES.
Complemento C3 y C4 (disminuido en artritis del LES).
Factor reumatoideo positivo (sugiere el diagnóstico artritis reumatoidea).
Ácido úrico (la hiperuricemia sugiere el diagnóstico de gota).
Anticuerpos antinucleares (son positivos en las enfermedades reumáticas). En el
LES se encuentran anticuerpos anti DNA de doble cadena positivos en el 50-70%
de los casos y anti Sm positivo en el 30%. En la esclerodermia anticuerpos
antitopoisomerasa1 y anticuerpos anticentrómero positivos y en la
dermatopolimiositis anticuerpos anti Jo-1 y anti Mi-2 positivos. En la artritis
reumatoidea se observan anticuerpos contra péptido citrulinado cíclico. (PCC),
los cuales pueden ser útiles para el diagnóstico temprano y para predecir
enfermedad agresiva, son más específicos que el factor reumatoideo.
Rx de articulaciones afectadas: permite evaluar si es una artritis erosiva o no
erosiva.
Gammagrafía ósea: resulta útil en algunos casos para el diagnóstico diferencial
entre las artropatías de carácter degenerativo o inflamatorio y las enfermedades
tumorales óseas.
US articular: permite evaluar las estructuras periarticulares.
Punción articular y estudio del líquido sinovial en caso de sospecha de artritis
séptica o de artropatía por cristales.
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ANÁLISIS COMPARATIVO DEL ESTUDIO DEL LÍQUIDO SINOVIAL
Parámetro Normal No
Inflamatorio
Inflamatorio Infeccioso Hemorrágico
Color
amarillo
pálido
amarillo
pálido
amarillo
pálido
amarillo a
blanco
rojo/marrón
Aspecto
claro
claro
opaco
opaco
sanguinolento
Viscosidad
alta
alta
baja
baja o
alta en
purulentos
variable
Leucocitos/mm3
< 200
< 2000
>2000
>50.000
variable
% PMN
<25%
<25%
>25%
>75%
variable
Cultivo (gram)
-------
---------
------------
positivo
------------
Ejemplos
-------
Trauma
Osteoartritis
Neuropatía
Seropositiva
Seronegativa
Artropatía
por cristales
S. aureus
Gonococo
Gram
negativos
Trauma
Hemofilia
(tomado del Toronto 2014)
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ARTRITIS SÉPTICA
La artritis séptica se sospecha ante la existencia de una sola toma articular (monoartritis
aguda) acompañada con frecuencia de fiebre y síntomas generales. Es una emergencia
médica que, si no se trata, conlleva a la destrucción de la articulación.
Los gérmenes llegan a la articulación por varias vías:
vía hematógena (más frecuente en adultos).
osteomielitis contigua (más frecuente en niños).
inoculación directa a través de la piel (trauma).
iatrogénica (Cirugía, Artroscopía, Artrocentesis).
Etiología: Puede tener un origen gonocócico o no gonocócica
N. gonorrheae: (el 75% de las artritis sépticas en adultos jóvenes sexualmente activos).
No-gonocócica:
Staphylococcus aureus: Afecta a todas las edades, es rápidamente destructivo y
es la infección más común de artritis séptica no gonocócica, especialmente en
pacientes con artritis reumatoidea.
Streptococcus (Grupo A y B)
Gram-negativos: afectan a neonatos, ancianos, a pacientes que usan drogas IV e
inmuno-comprometidos (diabetes, enfermedad renal crónica, cirrosis,
alcohólicos).
S. pneumoniae: afecta niños.
Kingella kingae: afecta a niños menores de 2 años.
Salmonella (especies): afecta a pacientes con sicklemia
Staphylococcus coagulasa-negativo (especies): prótesis articulares
Si cultivo negativo considerar: Borrelia (enfermedad de Lyme) o Tropheryma
whippelii (enfermedad de Whipple)
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Características clínicas de la artritis gonocócica:
Presenta dos formas clínicas:
Forma bacteriémica donde predominan síntomas generales como fiebre,
escalofríos, malestar general y la triada clínica de poliartralgia migratriz,
tenosinovitis y dermatitis dada por lesiones pustulosas en la piel.
Artritis séptica con síntomas locales en la articulación afectada (dolor calor,
inflamación, imposibilidad para soportar peso, y limitación del rango de
movimiento.
Características clínicas de la artritis no gonocócica:
Usualmente es monoarticular. (Poliarticular sólo en casos con factores de riesgo
como: artritis reumatoidea o endocarditis infecciosa).
Comienzo agudo con dolor, calor, inflamación y disminución del rango de
movimiento, asociado a escalofríos y fiebre.
A menudo afecta grandes articulaciones como rodilla, cadera, tobillo y muñeca.
Pruebas diagnósticas:
Hemograma completo (Leucocitosis)
Eritrosedimentación (acelerada)
Exudado uretral, endocervical (para descartar infección gonocócica)
Artrocentesis: Análisis del líquido sinovial (será compatible con artritis séptica cuando se
observe un líquido opaco con aumento del conteo de leucocitos >15 000/mm3, PMN >
90% y cultivos positivos. El crecimiento de la N. gonorrheae en el cultivo es exitoso en
menos del 50% de los casos.
Radiografía de la articulación afectada
Ultrasonido articular.
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Tratamiento: El tratamiento antibiótico se debe iniciar cuanto antes, pues el retraso puede
conducir a la destrucción de la articulación. Debe mantenerse el tratamiento durante 4
semanas como mínimo.
Médico:
Tratamiento empírico: Vancomicina + Ceftriazone
Para el gonococo: Ceftriazone + Azitromicina (para tratamiento concurrente de la
Chlamydia).
Drenaje quirúrgico:
si cultivos positivos persistentes en repetidas Artrocentesis.
cuando la articulación de la cadera está involucrada.
en casos de prótesis articulares.
FIEBRE REUMÁTICA
Definición: La fiebre reumática es una enfermedad inflamatoria producida por anticuerpos
que actúan de forma cruzada, después de una infección previa por estreptococos del
grupo A.
No todas las cepas de Streptococcus pyogenes del grupo A causan fiebre reumática,
sólo lo hacen algunos serotipos, con grandes cápsulas y ricos en proteína M. Estas
características dificultan la fagocitosis y permiten una respuesta inmunitaria amplia. Se
presenta con mayor frecuencia entre los 5 y los 15 años de edad, puede afectar al adulto
joven, pero un primer brote después de los 30 años es excepcional.
Dos o tres semanas después de una infección estreptocócica, generalmente una
faringitis, aparecen las manifestaciones clínicas, dadas por fiebre, artritis, carditis,
eritema marginado, nódulos subcutáneos, corea, dolor abdominal y epistaxis. Los
síntomas clínicos y los hallazgos resultantes de exámenes diagnósticos han sido
agrupados en criterios mayores y menores.
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CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE JONES: Los criterios de Jones fueron primeramente
publicados en 1944 y han sido periódicamente revisados por la American Heart
Association en colaboración con otros grupos.
Criterios Mayores:
Carditis
Artritis
Corea
Eritema marginado
Nódulos subcutáneos
Criterios Menores:
Fiebre
Intervalo PR prolongado en EKG
Eritrosedimentación o proteína C reactiva aumentada
Recurrencia*
Artralgias
(*Recurrencia se refiere a fiebre reumática previa o a valvulopatía reumática previa)
Dos criterios mayores o uno mayor y dos criterios menores, más la evidencia de infección
estreptocócica previa (escarlatina, cultivo positivo para estreptococo del grupo A en la
faringe, test positivo de detección rápida de Ag o Título de anti-estreptolisina O positivo
TASO), establecen el diagnóstico.
Patrón articular de la ARTRITIS de la fiebre reumática
poliarticular
asimétrica
aguda
recurrente
migratriz (después de dos o tres días)
articulaciones grandes y en ocasiones pequeñas
no erosiva
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La afectación cardíaca (CARDITIS) es una Pancarditis, pues se afecta el pericardio, el
miocardio y el endocardio (válvulas cardíacas). La pericarditis puede manifestarse
clínicamente por dolor precordial, frote o derrame pericárdico. La miocarditis se
manifiesta por taquicardia, galope, arritmias e insuficiencia cardíaca y la endocarditis por
soplos valvulares. Pueden quedar secuelas en las válvulas (estenosis / insuficiencia
mitral o aórtica).
Los NÓDULOS SUBCUTÁNEOS son pequeños e indoloros y se localizan en la superficie
extensora de manos, pies, rodillas, codos, escápulas y columna vertebral.
El ERITEMA MARGINADO se localiza en el tronco, tiene forma de anillos rosados y dura
pocos días.
La COREA DE SYDENHAM se inicia de forma paulatina y se caracteriza por
movimientos bruscos, amplios, irregulares, no intencionales de las extremidades, cuello
y tronco, con gesticulaciones e inestabilidad emocional.
Tratamiento:
Para el cuadro agudo:
Penicilina o Eritromicina por 10 días.
Prednisona si carditis severa.
Para evitar recurrencias de infección estreptocócica:
Profilaxis secundaria con Penicilinas o Eritromicina.
ARTRITIS REACTIVA
La artritis reactiva es una de las espondiloartropatías seronegativas, en la cual los
pacientes tienen una artritis periférica de más de un mes de duración acompañada de
una o más manifestaciones extra articulares. Esta artritis aparece poco tiempo después
de una infección del tracto gastrointestinal (TGI) o del tracto genitourinario (TGU). Es una
enfermedad auto limitada, pero puede hacerse crónica en el 15-20% de los casos.
15
Su comienzo se relaciona con infección previa del TGI o TGU.
TGI: Salmonella, Shigella, Yersinia o Campylobacter.
TGU: Chlamydia (aislada en el 16-44% de los casos con artritis reactivas) o
Mycoplasma
aparece de 1 a 4 semanas post infección
a menudo recurrente
duración (≥1 mes)
afecta la región espinal (sacroilíaca) además de la toma articular periférica
Tríada clínica: conjuntivitis, uretritis y artritis
Epidemiología:
Predomina en el sexo masculino
HLA B27 positivo en pacientes con mayor toma axial que periférica.
Manifestaciones clínicas:
Músculo esqueléticas
poliarticular
periférica
asimétrica
espondilitis
tendinitis aquiliana
fascitis plantar
dactilitis
Oftálmicas
iritis (uveítis anterior)
conjuntivitis
Dermatológicas
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queratoderma blenorrágico (lesiones hiperqueratósicas en piel, en palmas y
plantas, balanitis circinada)
Gastrointestinal:
úlceras orales
diarreas
otras:
uretritis (cultivos estériles)
cervicitis (cultivos estériles)
Pruebas diagnósticas:
Hemograma: anemia normocítica normocrómica, leucocitosis.
Cultivos estériles
HLA B27 positivo
Tratamiento.
Fisioterapia.
Tratar las infecciones no articulares (si existen) con antibióticos.
Antiinflamatorios no esteroideos.
Terapia local: Esteroides intra-articulares y para la enfermedad ocular se emplean
esteroides tópicos.
Terapia sistémica: Esteroides, Sulfasalazina, Methotrexate.
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GOTA
La Gota es un trastorno del metabolismo de las purinas que resulta en HIPERURICEMIA
y depósitos de cristales de urato monosódico en los tejidos (TOFOS) y en la sinovia
(MICROTOFOS). Predomina en hombres obesos y alcohólicos. y puede coincidir con
otras condiciones clínicas como hipertensión, diabetes e hipertrigliceridemia.
La hiperuricemia se considera actualmente un factor de riesgo coronario.
Fisiopatología: Los cristales de urato monosódico se forman cuando las concentraciones
de ácido úrico en sangre son mayores de 420 µmol/L (nivel de saturación).
Los cristales se depositan en la superficie del cartílago articular, sobretodo, si existe
artrosis previa en la articulación. Se desencadena entonces una respuesta inflamatoria
articular y se producen Interleucinas proinflamatorias, que dan lugar al episodio de
ARTRITIS AGUDA. En un inicio son crisis autolimitadas y recurrentes, luego son
poliarticulares y persistentes con formación de tofos.
Etiología:
El ácido úrico (AU) aumenta por:
Disminución de la excreción renal idiopática o por uso de diuréticos, salicilatos,
ciclosporina, etambutol, alcohol, fallo renal.
Aumento en la síntesis, por aumento del catabolismo de las purinas
(enfermedades hematológicas o quimioterapia), por alcohol, por la dieta (aumento
de proteínas), o por defectos enzimáticos.
Factores precipitantes del ataque agudo de Gota
Alcohol
Excesos en la dieta (proteínas)
Deshidratación
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Drogas (diuréticos tiazídicos y del asa)
Traumas
Cirugía
Inicio de la terapia con Alopurinol
ATAQUE AGUDO DE GOTA
Dolor severo, con aumento de la temperatura, y de volumen que usualmente
involucra a las extremidades inferiores, de forma asimétrica.
Limitación de la movilidad articular
Al inicio, generalmente el ataque es nocturno y monoarticular. Ataca inicialmente
la primera articulación metatarso falángica (Podagra) y el pie en su porción media
(Tarso). En casos avanzados es poliarticular y puede tomar además rodillas y
tobillos.
TOFOS GOTOSOS
Se presentan en la enfermedad crónica en forma de nódulos.
Se observan los depósitos de uratos en cartílagos. tendones, bursas, tejidos
blandos y membranas sinoviales.
Los sitios más comunes son los codos, a lo largo de los tendones (tendón de
Aquiles), en la primera articulación metatarso falángica y en el pabellón auricular.
NEFROPATIA GOTOSA
Litiasis de ácido úrico (ácido úrico> 765 µmol/L).
Nefropatía aguda por ácido úrico: Se produce un depósito masivo de ácido úrico
en los túbulos renales. Se asocia a leucemias o tumores, lisis tumoral por
tratamiento, ejercicio excesivo, rabdomiolisis, etc.
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Pruebas diagnósticas:
Estudio del líquido sinovial (cristales de urato monosódico)
Punción de los tofos (cristales de urato monosódico)
Ácido úrico (>420 µmol/L)
Reactantes de fase aguda. Leucocitosis intensa, eritrosedimentación acelerada,
proteína C reactiva (PCR) elevada.
Radiografía de articulaciones afectadas. Se puede observar, en casos avanzados,
lesiones destructivas en las articulaciones con erosiones óseas, en sacabocados,
en áreas subcondrales y en la base de la cabeza de las falanges.
Diagnóstico diferencial.
artritis por cristales de pirofosfato de calcio (Pseudogota)
artritis infecciosa
artritis reactiva
artrosis
Tratamiento
Medidas generales:
Control de la dieta: Reducir la ingestión de proteínas (carnes rojas, mariscos,
sardinas, bacalao, hígado y riñón, sesos).
Suprimir la ingesta de alcohol.
Reposo de la articulación en el ataque agudo y aplicar frío local.
Reducir el peso corporal si sobrepeso.
Control de las enfermedades asociadas (HTA, DM)
Tratamiento medicamentoso del ataque agudo de gota:
Antiinflamatorios no esteroideos (Indometacina es efectiva)
Colchicina
Esteroides (Prednisona), cuando los AINES no son efectivos o cuando existe
contraindicación para su uso)
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Terapia de mantenimiento
Alopurinol (no se usa en la crisis aguda porque puede empeorar).
El Emperador Carlos V (quien fue también llamado Rey Carlos I de España, reinó de
1516 –1556 y sus médicos le diagnosticaron clínicamente una severa artritis gotosa.
(imagen tomada de la revista NEJ of Medicine 2006)
SACROLUMBALGIA. ENFOQUE DIAGNÓSTICO
Diagnóstico positivo: Se define como dolor localizado en la región lumbosacra. El
diagnóstico positivo se basa en la anamnesis y en el examen clínico. En la anamnesis
es importante precisar la semiografía del dolor:
Localización
Irradiación
Tiempo de evolución
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Modo de instalación
Curso
Intensidad
Calidad
Modo de calmarse
Modo de exacerbarse
Síntomas asociados
En el examen físico se debe explorar:
Actitud de pie
Actitud en el lecho
Inspección y palpación de la región sacrolumbar
Maniobra de elevación de la pierna recta (Lasègue)
Maniobra de elevación de la pierna recta contralateral
Examen neurológico (motilidad, sensibilidad y reflejos de los miembros inferiores)
Examen de abdomen, rectal, ginecológico y de los pulsos
Diagnóstico diferencial
El dolor en la región lumbosacra puede ser de origen somático, es decir, en relación con
una afección propia del sistema osteomioarticular (con frecuencia por degeneración del
disco intervertebral) o puede ser de origen no somático y obedecer a múltiples causas
en relación con órganos vecinos.
DOLOR SOMÁTICO
Sin afectación neurológica: músculos, ligamentos, vértebras (cuerpo, disco,
carillas articulares)
Con afectación neurológica: Cola de caballo o Raíces (Ciatalgia por lesión de la
Raíz L4, L5, S1).
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DOLOR NO SOMÁTICO
Órganos o vísceras retroperitoneales (páncreas, riñón, uréter, aorta, útero, ovario,
etc.
DOLOR SOMÁTICO:
El dolor de origen somático puede ser agudo o crónico. El dolor lumbosacro agudo
(Sacrolumbalgia) suele presentarse después del levantamiento de un objeto pesado. El
paciente bruscamente nota un crujido en la región lumbar que le impide enderezarse y
le imposibilita caminar. El dolor típicamente se localiza en la región lumbar y empeora
con la tos, el estornudo y la defecación. La intensidad es variable pero generalmente es
intenso. Hay rigidez de la columna lumbar, contractura muscular y posición antálgica.
El cuadro agudo suele durar varios días (5 ó 6 días) pero la molestia lumbar puede
persistir semanas. El dolor puede recurrir a intervalos más o menos largos. El reposo lo
alivia y puede reaparecer con el ejercicio. Suele haber dolor a la presión de los espacios
interespinosos L4-S1.
Cuando el dolor se irradia al miembro inferior se denomina Ciatalgia.
En la Radiografía de columna lumbosacra se observan osteofitos, desplazamientos
posteriores de las vértebras (retrolistesis), aplastamientos, etc.
La TAC de columna lumbosacra y abdomen puede ser necesaria para el diagnóstico
diferencial (dolor no somático).
La Resonancia magnética es muy útil para el diagnóstico de las hernias discales.
CIATALGIA: Suele estar en relación con hernia discal lumbo sacra. El dolor repercute
en el miembro inferior. Aparece después de los treinta años. Puede afectarse el territorio
inervado por la raíz de L4, L5 o S1.
Semiografía del dolor radicular (Ciatalgia):
• Es generalmente unilateral
• Se localiza en el miembro inferior
• Se distribuye en el miembro en forma de banda
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• Se exacerba con la tos y el estornudo
• Se provoca al elevar la pierna recta
• Se asocia a trastornos sensitivos y motores
TOPOGRAFÍA DEL DOLOR RADICULAR (CIATALGIAS)
(Imagen tomada del libro de Harrison)
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TOPOGRAFIA DEL DOLOR RADICULAR (CIATALGIAS)
(imagen tomada del libro de Pedro Pons de Enfermedades del Sistema Nervioso)
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TOPOGRAFÍA DEL DOLOR RADICULAR (CIATALGIAS)
RAÍZ AFECTA
DÉFICIT
MOTOR
DOLOR
/DÉFICIT
SENSITIVO*
REFLEJO
AUSENTE
L4
Pie: Flexión
dorsal
Muslo: antero externo Rodilla Pierna: medial*
Rotuliano
L5
Dedo gordo:
Extensión (signo
del talón)
Muslo: posteroexterno Pierna: externo* Pie: dorso* Dedos: 1ro y 2do*
-------------
S1
Pie: Flexión
plantar (signo de
la punta)
Muslo: posterior Pierna: posterior Pie: borde externo
y planta* Dedos:
3ro, 4to y 5to*
Aquiliano
Síndrome de la cola de caballo:
• Dolor sacrolumbar, puede existir ciatalgia
• Anestesia en silla de montar (genitales, periné y región anal)
• Trastornos en el control de los esfínteres vesical y anal
• Impotencia sexual
• Ausencia de reflejos aquilianos
• Es una urgencia quirúrgica
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Sacrolumbalgia. Diagnóstico etiológico:
Degenerativas (90%): Degeneración del disco intervertebral
No degenerativas (10%): Causas Infecciosas, Traumáticas, Fracturas, Cáncer
(mama, próstata, pulmón)
Signos de alarma de cáncer en pacientes con Sacrolumbalgia (bandera roja)
• Más de 50 años
• Dolor severo o progresivo
• Evolución mayor de 6 semanas
• Síntomas constitucionales (fiebre, anemia, pérdida de peso)
• Antecedentes de cáncer
• No control esfinteriano
Bibliografía consultada
GOLDMAN’S CECIL MEDICINE, (2012). 24th edition. Philadelphia, USA.
TORONTO NOTES FOR MEDICAL STUDENTS (2014). 30th edition. Toronto, Ontario.
Canadá.
CURRENT MEDICAL DIAGNOSIS AND TREATMENT(2013). 52th edition. University of
California. San Francisco.USA.
HARRISON. PRINCIPLES OF INTERNAL MEDICINE, 19th edition (2012). Editado por
McGraw-Hill Education. USA.
ROBBINS. PATOLOGÍA ESTRUCTURAL Y FUNCIONAL. 6ta edición.Editorial McGraw-
Hill- Interamericana.
PEDRO-PONS. TRATADO DE PATOLOGÍA Y CLÍNICA MÉDICAS. TOMO V.
ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO, NEUROSIS, MEDICINA
PSICOSOMÁTICA Y ENFERMEDADES MENTALES. Tercera edición (1963). Publicado
por edición revolucionaria. La Habana. 1969.
27
