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Revision:XX.XX.2019

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SOPAkuttherapieSepsis Seite1von3

Bereich: Intensivmedizin

SOP Akuttherapie Sepsis

Bestätigung Sepsisverdacht

Infektionsverdacht / bestätigte Infektion q

≥ 2 SIRS-Kriterien

- Temperatur >38°C oder <36°C - Herzfrequenz > 90 bpm - Atemfrequnez > 20/min - Leukozyten >12.000/mm2 oder <4.000/mm2

q q q q

ODER

qSOFA ≥ 2

- Atemfrequenz ≥ 22 - akute Vigilanzänderung / -minderung (GCS<15) - syst. Blutdruck ≤ 100mmHg /Katecholaminbedarf

q q q

Notfall-PunkteparallelabarbeitenbeiSepsisverdacht–immerInfoanIOI-OA!!!

ZIELE: - Diagnose Sepsis - Diagnose Septischer Schock - Gewinnung adäquater mikrobiologischer Proben

- Eindeutiger infektiologischer Focus: - Septi-Fast durchgeführt

Diagnostik_Notfall (≤1h!)

IOI-Sepsis-Labor, 12-Kanal-EKG, BGA q

Verifikation Infektionsfocus / Focussuche I: TTE, Sono-Pleura, Sono-Abdomen, Wundbefund/Katheter, Urin-Status, ggf. Rö-Thorax

q

Verifikation septischer Schock • BGA: Lactat > 2 mmol/l “UND” • MAP ≥ 65 mmHg nur durch Vasopressoreneinsatz

q

Sepsis-PCR – bei unklarem Infektfocus und /oder septischem Schock q

Blutkulturen abnehmen (3 Pärchen!) q

MiBi-Diagnostik - Basis: Trachealsekret, Urin, Wund-/Drainageabstriche q

Erhebung SOFA-Score bei Aufnahme (Dokumentation ICM!) q

Für 6h nach Aufnahme stündliche BGA´s q

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Therapie_Notfall (≤1h!)

ZVK-Anlage, bei V.a. katheterassoziierte Infektion oder unklarer Insertionszeitpunkt => Neuanalge ZVK, 1xBlutkultur aus altem ZVK und einschicken.

q

Anlage arterielle Druckmessung q

Beginn kalkulierte Antibiose (RS OA IOI), möglichst nach BK, ABER <1h! q

Hämodynamische Stabilisierung • Flüssigkeitssubstitution (30ml/kg KG über 3h) • Ziel-MAP ≥ 65 mmHg => ggf. Noradrenalin • Evaluierung des Volumenstatus (V.Cava-Sono, TTE, Leg-Raise-Test, PiCCO) • Regrediente Lactatkinetik, Lactat ≤ 2 mmol/l + ScvO2>70%

q q q q

ZIELE: - Beginn adäquater Antibiose - Etablierung ZVK und ART - Hämodynamische Stabilisierung (MAP >65mmHg, Lactat <2 mmol/l, ScvO2, >70%)

Erweiterte Diagnostik (<6h)

TTE/TEE => stagnierende / steigende Lactatkinetik / ScvO2<60% / Rekapillarisierungszeit > 3sec, Ausschluss Endokarditis (TEE)

=> siehe SOP „Echokardiographie“

q

Bronchoskopie => vermehrtes Trachealsekrekt, auffälliges Röntgenbild, eingeschränkter Gasaustausch, eingeschränkte Compliance

=> siehe SOP „Bronchoskopie“

q

Focussuche II => bei noch unklarem infektiologischen Focus => cCT /CT Thorax/Abdomen (mit KM)

q

PiCCO: => bei auffälligem TTE/TEE (EF<40%), Einsatz von Inotropika, erneut steigender Lactatkinetik unter Volumengabe und Vasopressortherapie, >2mg NA/h oder paralleler Einsatz von Vasopressin

=> Fakultativ: bei unklarem Volumenstatus, erhöhtem Volumenbedarf (> +4l/24h)

q

Spezielle MiBi (bei begründetem Verdacht / Risikodisposition) • Sputum: PCR => M. tuberculosis • Giemsa-Färbung: Pneumocystis jiroveci • Serum: Antigen => Galaktomannan - Aspergillose , CMV • Urin: Legionellenantigen • Stuhl: C.Diff. Toxin, Enterotoxin, Rota-/Noroviren • BAL: Galaktomannan – Aspergillose, Kultur: bakt. Atypier • PCR: CMV, HSV,RSV,Influenza, Parainfluenza • Färbung: Pneumocystis jiroveci, Toxoplasmose • Liquor-Probe: Kultur, laborchem. Analyse

q

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Erweiterte Therapie (<6h)

Ggf. erweiterter Katheterwechsel (ZVK, ART, Shaldon, DK, Tubus,...) q

Erweitertes pulmonales Management: • NIV via CPAP-Maskentraining • Ggf. Intubation und mechanische Ventilation mit lungenprotektiver Beatmung

(Tidalvol. < 6ml/kg, Pmax <30mmHg, Pmax-PEEP <20mmHg, adäquater PEEP => nach FiO2 (siehe 1)

• Indikation für Bauchlagerung? • Indikation für VV-ECMO => siehe SOP „ECMO“ • Modifiziertes Respiratorsetting => siehe SOP „Beatmungsmanagement“

q q

q q q

Erweitertes kardiales Management: • Indikation für spezielle Inotropika/Inodilatoren • RV-Entlastung • mechanische Assist-Devices (VA-ECMO/ Impella) => siehe SOP „hämodynamisches Management“

q

Erweitertes renales Management: Etablierung kontinuierliche HDF • unzureichende Diuretikawirkung bei Hyperkaliämie oder zur

Negativbilanzierung • ausgeprägte Hypermyoglobinämie

q

Hydrocortisongabe (200mg/24h) erwägen q

Adäquate Thromboseprophylaxe (CAVE DIC) q

Frühzeitige enterale Ernährung => siehe SOP „Ernährung“ q

Abbildungen

Abbildung1AusARDSNETventilationmanagement

Literaturverzeichnis

1) RhodesA,EvansLE,AlhazzaniW,LevyMM,AntonelliM,FerrerR,KumarA,SevranskyJE,SprungCL,NunnallyME,etal.(2017)SurvivingSepsisCampaign:InternationalGuidelinesforManagementofSepsisandSepticShock:2016.CritCareMed45:486-552.

2) SingerM,DeutschmanCS,SeymourC,etal.(2016)Thethirdinternationalconsensusdefinitionsforsepsisandsepticshock(sepsis-3).JAMA315:801-810

3) SurvivingSepsisCampaignBundles-Revised4/2015bytheSSCExecutiveCommittee,http://www.survivingsepsis.org/bundles/Pages/default.aspx

4) SurvivingSepsisCampaignBundles3h-Bundlehttp://www.survivingsepsis.org/sitecollectiondocuments/bundle-three-hour-ssc.pdf

5) RiversE,NguyenB,HavstadS,etal.Earlygoal-directedtherapyinthetreatmentofseveresepsisandsepticshock.NewEnglandJournalofMedicine.2001;345:1368-1377.

6) DellingerRP,LevyMM,RhodesA,etal.SurvivingSepsisCampaign:Internationalguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock:2012.CriticalCareMedicine.2013Feb;41(2):580-637.

PEEP finding in ICU The correct PEEP for a patient to be on is a contentious issue.

PEEP has a many beneficial effects: PEEP has many detrimental effects Prevents repetitive recruitment/derecruitment Contributes to Mean Airway Pressure

Increases Pressure Induced Lung Injury Enhances alveolar ventilation

Contributes to overdistension of Alveoli Increases Volume Induced Lung Injury

Recruitment of atelectatic portion of the lung

Reduces venous return enhances sodium and watrer retention aggravates oliguria diminishes cardiac output

Reduce total lung water Enhances cardiac output in face of cardiac failure WIth these difficulties and the fact that many situations can either be an advantage or disadvantage it is recommended that PEEPs should initially be set and adjusted according to the ARDSnet PEEP table see below. Adjustments outside of these levels should only be made by experienced practitioners and the reasons for the particular adjustments carefully noted so that when the PEEP is reviewed by the next practitioner the reasoning can be debated. A PEEP of greater than 15 cm H2O is very rarely indicated and should only be utilised on the specific orders of a specialist whose name and reasoning should be noted so that the matter can be discussed where appropriate

ARDSNET ventilation management Assist control mode—volume ventilation Reduce tidal volume to 6 ml/kg predicted body weight Keep Pplat <30 cm H2O Reduce TV as low as 4 ml/kg predicted body weight* to limit Pplat to <30cmH2O Maintain SaO2/SpO2 88%–95% The chart below gives anticipated PEEP setting at various FIDa requirements:

FIO2 % 30 40 40 50 50 60 70 70 70 80 90 90 90 100

PEEP cmH2O

5 5 8 8 10 10 10 12 14 14 14 16 18 20–24 *Predicted body weight calculation Male = 50+0.91 [height (cm)_152.4] Female = 45.5+0.91 [height (cm)_152.4] TV Tidal volume SaO2 arterial blood saturation SpO2 pulse oximeter blood saturation PEEP, positive end-expiratory pressure

PEEP too low High airway pressure to force open atelectactic lung units, paper clip effect

PEEP too high High airway pressure over distend lung units barotrauma

PEEP correct Maximal tidal volume for lowest pressure change

Recognise when tidal volumes drop as PEEP increased (pressure control) orplateau pressures increase when PEEP increased (volume control)

Recognise when tidal volumes increase as PEEP increased (pressure control) or plateau pressures decrease when PEEP increased (volume control)