NOTIFICACIÓN DE EVENTOS ADVERSOS ASOCIADOS A

CUIDADOS SANITARIOS

Alicia Díaz RedondoMedicina Preventiva

Hospital La Paz

5 Junio 2012

"Lo peor no es cometer un error, sino tratar de justificarlo, en vez de

aprovecharlo como aviso providencial de nuestra ligereza o

ignorancia”       

Santiago Ramón y Cajal (1852-1934) Premio Nobel de Fisiología y Medicina, 1906

CONTENIDO

–Objetivos

–Algunas definiciones

–Justificación

–Resumen

–Propuestas

OBJETIVO

Contribuir a impulsar la cultura de seguridad del

paciente en nuestro medio, mediante la

justificación y propuesta de un sistema de

notificación de eventos adversos, así como otras

posibles soluciones

Algunas definiciones

Riesgo asistencial

Cualquier situación no deseable o factor que puede contribuir a aumentar la probabilidad de que se produzca un error, que está en relación con la atención sanitaria recibida y que puede tener consecuencias negativas para los pacientes

Eventos Adversos (EAs)

Eventos o acontecimientos relacionados con la atención recibida por un paciente, que tienen, o pueden tener consecuencias negativas para el mismo

•Infecciones hospitalarias•Úlceras de decúbito•Complicaciones anestésicas•Retrasos diagnósticos•Cirugía en sitio equivocado•Dehiscencias de sutura•Olvido de cuerpo extraño tras una intervención quirúrgica•Confusión de historiales•Errores de medicación•Reingresos•Fallecimientos•Caídas•Casi-errores•Otros sucesos centinela…

Efecto AdversoLesión, daño, incapacidad, prolongación de la estancia hospitalaria o muerte, relacionados con el proceso asistencial

IncidenteAcontecimiento o situación imprevista o inesperada que, bien por casualidad o bien por una intervención determinada, no ha producido daños al paciente, pero que en otras circunstancias podría haberlos producido

1 EA

300 incidentes

1 EA

300 incidentes

Heinrich

Evento centinelaSuceso inesperado que concluye con la muerte o daño físico o psicológico grave para el paciente, que requiere una inmediata evaluación y respuesta (JCAHO)

Reacción adversa a medicamentosAlteración y/o lesión producida cuando los medicamentos

se utilizan de manera apropiada (son difícilmente evitables)

•muerte inesperada, •pérdida de función permanente no relacionada con la evolución de la enfermedad, •suicidio, •cirugía de paciente o de lugar erróneo, •reacción hemolítica transfusional,•radiografía a una embarazada, •caída de un paciente, •muerte o complicación grave en el parto

Ejemplos

ErrorEquivocación u omisión en la práctica de los profesionales sanitarios que puede contribuir a que ocurra un suceso adverso pueden incluir errores de las personas, problemas en la práctica, en los productos, procedimientos y en el sistema.

Casi error

Suceso que en otras circunstancias habría tenido graves consecuencias

Cualquier situación en la que una sucesión continuada de efectos fue detenida evitando la aparición de potenciales consecuencias

Acontecimiento peligroso que no ha producido daños personales pero sí materiales y que sirve de aviso de posibles sucesos

Hecho que estuvo a punto de ocurrir

Mala praxis Práctica clínica deficiente que ha producido un daño al paciente. Se entiende como tal, cuando los resultados son claramente peores a los que previsiblemente hubieran obtenido profesionales distintos y de cualificación similar en idénticas circunstancias

LitigioDisputa tramitada ante un juzgado que puede estar motivada por un desacuerdo con la atención recibida o con los efectos no deseados de la misma

NegligenciaError difícilmente justificable ocasionado por desidia,

abandono, apatía, estudio insuficiente, falta de diligencia, omisión de precauciones debidas o falta de cuidado en la aplicación del conocimiento que debería tener y utilizar un

profesional cualificado

Paciente atendido

Error en el atención No error en el atención

Error no detectado Error detectado (a tiempo)

Buen resultado Mal resultado

Modificado de «Quality Interagency Coordination Task Force, 2000»

Efecto indeseable(evitable)

Incidente/Casi incidente

Efecto indeseable(no evitable)

Produce daño No produce daño

Práctica segura

Un tipo de proceso o estructura cuya aplicación reduce la probabilidad de eventos adversos que resulten de la exposición al sistema de salud a través de un amplio rango de enfermedades y procedimientos (AHRQ)

Cultura de seguridad

El personal dentro de la organización tiene una constante y activa concienciación acerca de la potencialidad de que las cosas vayan mal. Tanto el personal como la organización son capaces de reconocer los errores, aprender de ellos y desarrollar acciones para que las cosas vayan bien (National Patient Safety. Reino Unido)

•Conocimiento de alto riesgo y posibles errores relacionados con la actividad de la organización•Entorno no punitivo, donde los individuos son capaces de informar errores sin castigo•Expectativas de colaboración entre categorías profesionales para buscar soluciones a las vulnerabilidades del sistema•Voluntad de la organización para dirigir recursos hacia asuntos de seguridad

Health Services/Technology Assessment Text (HSTAT). AHRQ

Justificación

¿Se cometen errores durante la asistencia sanitaria?

¿Qué hacemos para prevenir los errores?

¿Qué hacemos cuando cometemos un error?

¿Qué hacemos cuando sabemos que alguien ha cometido un error?

¿Qué hacen los pacientes cuando sufren un error asistencial?

Intervenciones para la atención sanitaria

Tienen como propósito beneficiar al paciente.

Pueden causar daño (efectos adversos).

Sistema complejo de procesos, tecnologías e interacciones humanas.

Pacientes son vulnerables

Seguridad del paciente:Una prioridad sanitaria

•Muestra de pacientes: 5624.

•Período analizado: altas hospitalarias producidas del 4 al 10 Junio 2005.

•Nº de hospitales participantes: 24 (5G, 13M, 6P)

Pacientes con Efectos adversos (debidos a la asistencia):

9,3% (IC 95% 8,8-10,4)

Incidencia de EAs

Se notifican 5%

Impacto anual estimado de EAs en HULP

48.275 total altas en 2011

4.489 EAs

1.921 Evitables

718 Graves

196 Muertes (13% Total)

1.000 reingresos

27.383 estancias adicionales

2.982 procedimientos adicionales

3.149 tratamientos adicionales

Coste incremental anual HULP

6.079.237 euros

759.237 euros

529.591 euros

904.808 euros

Total: 8.272.874 euros

Contrato Programa 2012 HULP(Indicadores de seguridad del paciente)

Implantación de objetivos de seguridad del paciente en cada centro (≥ 5)

Implantación de responsables de seguridad del paciente por Servicios/ Unidades

Promover la seguridad clínica en los servicios

Participación activa de directivos en reuniones o visitas a las unidades: "Rondas de seguridad“(≥ 3)

Densidad de incidencia de neumonía asociada a ventilación mecánica (NAV)(<9)

Grado de implantación del sistema de identificación inequívoca de pacientes mediante pulseras (≥85%)

Desarrollo de planes de mejora de higiene de manos (≥ 2)

Realización de actividades de formación sobre higiene de manos (>60% profesionales de las unidades o servicios especificados)

Contrato Programa 2012 HULP(Indicadores de seguridad del paciente)

Utilización de la hoja de verificación quirúrgica (>80%)

Porcentaje de pacientes en los que se conoce el riesgo de úlceras según escalas validadas (>90%)

Existencia de protocolos de seguridad del paciente establecidos como prioritarios (100%)

Prevención de riesgos en la atención al paciente psiquiátrico (100%)

Consolidar el desarrollo de planes de acción derivados de la autoevaluación EFQM (≥ 3)

Desarrollar actuaciones para la implantación y verificación de Sistemas de Gestión Ambiental

Desarrollo de líneas de actuación del Comité de Lactancia Materna (≥ 3)

Constitución de un Comité de Atención al dolor

Contrato Programa 2012 HULP(Indicadores de comparación Hospitalaria)

Mortalidad (<media grupo)

Complicaciones CMBD (<media grupo)

Infección Nosocomial

Prevalencia ≤8,2

Incidencia de ILQ en cirugía de prótesis de cadera en pacientes con índice de riesgo NHSN 0 y 1 (2-2,7)

Estructura de Gestión de Riesgos en la Comunidad de Madrid

Observatorio Regional de Riesgos

Direccióón General de Atención al Paciente

Unidades Funcionales de Gestión de Riesgos

Órgano asesor y consultivo

Ejecutivo y planificador

Operativos

Componentes de la UFGRs HULP

•Dña. Teresa Henriquez Martínez. Subdirectora de Enfermería•Dña. Pilar Elola Vicente. Supervisora de Unidad (Medicina Preventiva)•D. Alberto Martín Vega. Control de Gestión•Dña Sofía Castillo Casquero. Supervisora de ärea Funcional. Críticos•Dra. Verónica Pérez Blanco. Servicio de Medicina Preventiva•D. Jesus Pérez Rodriguez. Servicio de Neonatología•Dña Rosa María Espinosa Fernández. Supervisora de Unidad, Radioprotección•Dra. María Fernández Velilla-Peña. Servicio de Radiodiagnóstico•Dr. Jose Jonay Ojeda Feo. Coordinador de Calidad•Dra Elena Ramirez Garcia. Servicio de Farmacología Clínica•D. Rubén Gómez Rioja. Servicio de Análisis Clínicos•D. Antonio Buño Soto. Servicio de Análisis Clínicos •Dña. Mª José Asensio – Servicio de Medicina Intensiva (U. Quemados)•Dña. Luisa González Sánchez. Supervisora de Area (Calidad)•Dña. Mª Luisa Cabildo Fajardo•Dra Marta Moro (Servicio de Farmacia)•Dra. Alicia Herrero. Servicio de Farmacia.•Dra. Ana Frank. Subdirectora médico•Dr. Antonio Serrada Hierro. Jefe de Sección. Servicio de Radiofísica y radioprotección•Dr. Antonio García Grande. Servicio de Oncología radioterapica

Gestión de Riesgos

UFGRs

Fuentes de Información genéricas:

• Reclamaciones al Servicio de Atención al Paciente. (Recoge sólo un porcentaje de los pacientes que sufren algún efecto adverso)

• Reclamaciones económicas, son tramitadas a través de la Gerencia

• Informes del Defensor del Paciente u otras entidades

• Informes del Jefe de la Guardia del Hospital o los de los Supervisores de Enfermería

• Bases de Datos. Ejemplos: la Investigación Farmacoepidemiológica en Atención Primaria ( BIFAP) o Indicadores de calidad del Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD); (software específico)

• Información recogida de diferentes servicios o unidades como la proporcionada por el Servicio de Farmacia a través del sistema de Unidosis o la monitorización de la Infección Nosocomial por el Servicio de Medicina Preventiva.

• Informes de ámbito general:– Estudio de prevalencia de las Infecciones Nosocomiales en España (EPINE).– Vigilancia de la incidencia de infecciones nosocomiales: PREVINE, VIRAS.– Estudio Nacional de Vigilancia de Infección Nosocomial en Servicios de

Medicina Intensiva (ENVIN-UCI)

Fuentes de Información específicas:

• Entrevistas y/o Grupos focales de profesionales en áreas de riesgo (quirófano, urgencias, paritorio, UCIs, etc.).

• Indicadores de Calidad de la Prevención y de Seguridad del Paciente basados en el CMBD. Actualmente los establecidos por la Agency of Health Reserch and Quality (AHRQ) y en el futuro los que establezca la Consejería de Sanidad y Consumo.

• Programa de Notificación Espontánea de Sospechas de Reacciones Adversas a Medicamentos (RAM) en la Comunidad de Madrid.

• Página WEB del Observatorio para comunicación directa de los ciudadanos• Información proveniente de incidentes o siniestros, tanto de bibliografía general,

como otros: sector privado, etc.• Información obtenida de Asociaciones de Pacientes, o a través del Servicio de

Atención al Paciente (SAP) • Documentos o informes elaborados por instituciones como pueden ser los

informes de la OMS o los de la OCDE (Organisation de Coopération et de Développement Economiques).

• Sistemas de Notificación

UFGRs

Funciones de las UFGRs

•Seleccionar qué fuente o fuentes van a comenzar a utilizar: “lo importante no es la cantidad de la información sino su utilidad para poder elaborar medidas correctoras”.

• Mediante estas fuentes de información, identificar las situaciones de riesgo.

•Cada una de las situaciones de riesgo identificadas serán revisadas por los miembros de la unidad, contando con los expertos que consideren oportuno y utilizando para ello las herramientas básicas seleccionadas por el Observatorio : Análisis Causa Raíz (ACR) y el Análisis Modal de Fallos y Efectos (AMFE).

•Como paso previo a la aplicación de las herramientas y dependiendo del número de situaciones identificadas puede ser necesario establecer criterios de priorización. En este caso se tendrá en cuenta tanto la frecuencia, como la gravedad (eventos centinelas) como la posible factibilidad.

Identificar el riesgo.

Evaluar el riesgo

Funciones de las UFGRs

•Una vez identificadas las situaciones de riesgo y realizado su análisis propondrán a la Gerencia del Centro, a través de su representante, las posibles acciones preventivas.

•Además realizarán informes periódicos en los que recogerán un resumen de la información anteriormente mencionada, así como las actuaciones realizadas y las medidas propuestas.

•Estos informes se remitirán a la Subdirección General de Calidad de la Dirección General de Calidad, Acreditación, Evaluación e Inspección con objeto de poder elaborar un registro y difusión de aquellas actuaciones que sean consideradas como buenas prácticas en seguridad clínica.

Tratar el riesgo.

Notificación de EAs

Circuito de Notificación

•APARICIÓN, NOTIFICACIÓN Y REGISTRO

•ANÁLISIS DEL RIESGO Y PREVENCIÓN DE ERRORES

•PRÁCTICAS SEGURAS

•EVALUACIÓN DE LAS PRÁCTICAS

•DIFUSIÓN DE LOS RESULTADOS

Circuito de Notificación

•APARICIÓN, NOTIFICACIÓN Y REGISTRO

•ANÁLISIS DEL RIESGO Y PREVENCIÓN DE ERRORES

•PRÁCTICAS SEGURAS

•EVALUACIÓN DE LAS PRÁCTICAS

•DIFUSIÓN DE LOS RESULTADOS

Sistemas de Notificación

Estrategia que permite la recolección de datos sobre

eventos adversos producidos en el ámbito sanitario, a

partir de los cuales se puede mejorar la seguridad de los

pacientes.

Son una parte de la “cultura de seguridad” donde se

entienden los eventos adversos como una oportunidad

para aprender y mejorar.

•La falta de conciencia de que un error ha ocurrido

•La falta de conocimiento de qué se debe documentar y porqué.

•La percepción de que el paciente puede ser indemne al error.

•Miedo a las acciones disciplinarias o denuncias.

•La falta de familiaridad con los mecanismos de notificación.

•Los profesionales sienten que están demasiado ocupados para documentar.

•La falta de “feedback”cuando se produce una notificación

Frases célebres

¡Más papeles para nada!

Siempre se ha hecho así

Es un compañero…

Tenía que pasar…

Si está de Dios…

No tengo tiempo para esas cosas…

Mejor dejarlo como está…

Yo, por si acaso, me callo…

Estas cosas pasan…

Barreras para la notificación

Objetivos de los Sistemas de Notificación de Efectos Adversos

•Aprender de las experiencias.

•Contribuir a la mejora del clima de seguridad dentro del ámbito de trabajo.

•No es una herramienta útil para monitorizar los progresos en la prevención

de los eventos adversos.

Tipos de sistemas de notificación

•Orientados hacia la mejora de laseguridad•Se emplean en la notificación delos incidentes potenciales y demayor gravedad.•Tienen como objetivo laidentificación de áreasvulnerables del sistema antes odespués de que se produzca eldaño.•Permiten la identificación decausas•Contribuir a la formación de losprofesionales con el análisis de losdatos.

•Más orientados hacia la responsabilidad

(Accountability)

•Utilizados por organizaciones

sanitarias para garantizar mínimos de

protección a los ciudadanos.

•Los sistemas obligatorios de notificación

se centran en los eventos adversos que

producen lesiones graves o muerte.

•Pueden exigir a las organizaciones

inversiones en recursos para la

seguridad del paciente.

VOLUNTARIO OBLIGATORIO

Tipos de evento que se comunica

Generales vs específicos

•Casos centinela.•Lista delimitada de casoscentinela•Incidentes sin daño.

FormatosGravedad del evento

•Formulario en papel: buzón interno•Fax•Correo electrónico•Correo postal•Telefónico•Formulario-Web

Sistemas Seguros

Garantizar la confidencialidad y

la protección de los datos

•Encriptación de la procedencia de

la información (sistemas electrónicos)

•Compromiso de confidencialidad

•Notificación de forma anónima

•Sistema de “de-identificación”

Aspectos legales

• No tener orientación punitiva• Sería contradictorio un sistema abierto ala penalización con el objetivo principal deestos sistemas: el autoaprendizaje.•La mayoría de eventos adversos atribuibles a laatención sanitaria no deberían ser tributarios

de acciones legales, puesto que no se puede

identificar intencionalidad.•Existencia de una legislación que proteja a losprofesionales y centros notificantes puede sermuy conveniente

Sistema de Notificación Ideal

•NO PUNITIVO

•Orientación sistémica

•Confidencial

•Accesible

•Independiente

•Análisis por expertos

•Análisis a tiempo

•Capacidad de respuesta

Leape L. Reporting of adverse events. N EnglJ Med, Vol347 Nº20: 1633-38

Aspectos destacables de la experiencia de los sistema existentes

•Debe ser no punitivo y estar basado en la confianza y el compromiso de mejora de todos los interesados.

•Se debería consensuar entre los diversos grupos de interés.

•Incluir eventos adversos graves, leves e incidentes

•Sistema inicialmente voluntario que pueda evolucionar en algunos aspectos hacia la obligatoriedad.

•Inicialmente anónimo (que evolucione en consonancia con la cultura de la seguridad)

•Sistemas basados en la notificación electrónica mediante una Web que pueda canalizar estrategias de difusión y promoción de prácticas seguras

Sistemas de Notificación

AustraliaAustralian Incident Monitoring System (AIMS)

Reino UnidoNational Reporting & Learning System (del NPSA)

Anónimo y confidencial y se centra en los EA y en los incidentes

Incident Reporting & Information System (IRIS) (NHS)Incluye las reclamaciones y demandas judiciales. Gratuitamente. Desde 1994. Primer sistema metodología

estandarizada para root cause analysis (RCA).

Estados UnidosSeguridad del medicamento:

Medication Error Reporting Program (MER), MedMarx.Voluntarios y anónimos.

Infección nosocomial: National Nosocomial Infection Survey(CDC).Pionero y referencial. Benchmarking a escala nacional y ajustado por el riesgo.

Sistemas de ámbito estatalVariados en obligatoriedad, la confidencialidad y el anonimato. En general centrados en parte obligatoria para los EA (los sucesos más graves). Evidencias de mejora anecdóticas.

Notificación en Atención Primaria

12 Octubre: Notificaciones en papel y formato electrónico

Circuito de Notificación

APARICIÓN, NOTIFICACIÓN Y REGISTRO

ANÁLISIS DEL RIESGO Y PREVENCIÓN DE ERRORES: •AMFE: proactivo•Análisis Causa Raíz: reactivo (Eventos centinela).

Profundiza en los elementos que influyen en la producción de los errores

Ayuda a crear cultura de seguridad centrada en el sistema

PRÁCTICAS SEGURAS

Priorización

Prácticas seguras desde la perspectiva del paciente, los profesionales e instituciones,

la administración y la sociedad

EVALUACIÓN DE LAS PRÁCTICAS

DIFUSIÓN DE LOS RESULTADOS

Análisis Modal de Fallos y Efectos (AMFE) Proceso:

HEMODIÁLISIS

Alicia Díaz RedondoServicio de Medicina Preventiva. Diciembre- 2008

1. Formar un equipo de trabajoo Enfermeras o Auxiliares de Enfermeríao Facultativos

2. Definir las fases del proceso

3. Elegir una fase del proceso

4. Analizar posibles fallos, causas y efectos en cada fase del proceso.

5. Establecer prioridad de los modos de fallo, calculando el Número de Prioridad de Riesgo( NPR = IG x IA x ID)

6. Proponer acciones de mejora.

Indice de Gravedad (IG) Indice de Aparición (IA) Indice de Detectabilidad (ID)

Muy bajo 1

Bajo 2-3

Moderado 4-6

Alto 7-8

Catastrófico 9-10

Improbable 1

Bajo 2-3

Moderado 4-5

Alto 6-8

Muy alto 9-10

Muy Alto 1

Alto 2-3

Moderado 4-5

Bajo 6-8

Improbable 9-10

Pasos a seguir (AMFE)

Alicia Díaz RedondoServicio de Medicina Preventiva. Diciembre- 2008

Análisis Causa Raíz (ACR)

Fases principales:

•Selección del equipo

•Determinar la cronología de los hechos (mapa de los hechos)

•Identificar causas y factores contribuyentes (parrilla de ACR, espina de

pescado)

•Análisis de las barreras (opcional)

•Proponer acciones de mejora (plan, cronograma, responsable)

•Evaluación periódica de las acciones

Parrilla para el análisis de causas raíces

CATEGORÍAS PREGUNTAS HECHOS CAUSA RAÍZ ACCIONES

Cuestiones sobre el personal

Competencia

Dotación

Supervisión y tutela del personal

Formación y aprendizaje de los profesionales.

Cuestiones sobre la organización

Definición de funciones

Definición de tareas

Protocolos Procedimientos

Cuestiones sobre la gestión dela información

Disponibilidad de la información necesaria

Cuestiones sobre la gestión de

comunicación

Comunicación entre los profesionales

Fallo en la coordinación del equipo

Adecuación de la coordinación entre los profesionales

Cuestiones relativas a la gestión del medio (entorno)

Adecuación del medio físico

Metodología del Análisis Causa Raíz. Unidad de Calidad Hospital 12 de Octubre

Parrilla para el análisis de causas raíces

Categorías Preguntas Hechos Causa raíz Acciones

Fallo en el equipamiento y materiales

Funcionamiento del equipamiento

Disponibilidad de materiales necesarios

Factores individuales Existencia de factores individuales (fatiga, estrés llamativo, etc.)

Factores del paciente/familia

Adecuación de las actuaciones del paciente o de sus familiares que puedan haber repercutido en el evento

Actuaciones ante aparición del evento

Planes previstos

Factores incontrolables

Posibilidad de responder ante factores incontrolables

Metodología del Análisis Causa Raíz. Unidad de Calidad Hospital 12 de Octubre

Seguimiento de acciones de mejora

ACR Nº SUCESO CENTINELA O INCIDENTE:

HECHOS CAUSAS RAÍZ POSIBLES SOLUCIONES TIEMPO REQUERIDO

RESPON-SABLE

INDICADORES DE EVALUACION Cumpli-miento

Metodología del Análisis Causa Raíz. Unidad de Calidad Hospital 12 de Octubre

Circuito de Notificación

APARICIÓN, NOTIFICACIÓN Y REGISTRO

ANÁLISIS DEL RIESGO Y PREVENCIÓN DE ERRORES: •AMFE: proactivo•Análisis Causa Raíz: reactivo (Eventos centinela).

Profundiza en los elementos que influyen en la producción de los errores

Ayuda a crear cultura de seguridad centrada en el sistema

PRÁCTICAS SEGURAS

Priorización

Prácticas seguras desde la perspectiva del paciente, los profesionales e instituciones,

la administración y la sociedad

EVALUACIÓN DE LAS PRÁCTICAS

DIFUSIÓN DE LOS RESULTADOS: Oportuna en tiempo, específica y con enfoque

práctico

•Página web•Sesiones informativas•Feedback a los implicados

Notificación en Atención Primaria

Algunos puntos fuertes

•Implementación de TICs y mejora en la comunicación

•Benchmarking y transparencia

•Libre elección por parte de los pacientes

•UFGRs, Calidad del HULP, responsables de calidad de los servicios.

•Apoyo desde el SERMAS (observatorio)

Resumen y Recomendaciones

•La asistencia sanitaria conlleva riesgo de aparición de efectos adversos (sistemas complejos)

•Necesitamos avanzar el la cultura de seguridad del paciente; es responsabilidad de todos los que trabajamos en la organización.

•Transformar la cultura de culpa y la resistencia a abordar los problemas de seguridad que existen actualmente,

•Es necesaria la implicación de toda la organización. El apoyo de la Dirección del Hospital es fundamental.

•La coordinación y supervisión: UFGRs (responsable concreto).

•La implantación de UFGRs en servicios/unidades de especial riesgo ayudaría a acercar la cultura de seguridad, además de agilizar la gestión de riesgos.

•Priorizar los eventos a vigilar: gravedad, frecuencia, detectabilidad, factibilidad, etc

•Establecer Sistema de Notificación: voluntario, anónimo, alternativa web y papel (buzones), universal; evaluación periódica del Sistema.

•Difusión del Sistema en la Organización. Feedback.

•Analicemos nuestras barreras y hagamos un plan para superarlas.

•Aprovechemos nuestros puntos fuertes.

•La no seguridad del paciente es cara, tanto para el paciente como para el Sistema Sanitario.

•En tiempos de crisis la inversión en seguridad es una buena forma de ahorrar.

Resumen y Recomendaciones

“Una razón por la que el sistema de notificación de incidentes funcionó en aviación...fue que toda la comunidad del sector

aeronáutico-esencialmente todos los afectados, incluidos los pasajeros, se implicaron en el proceso desde el principio y se

convirtieron en defensores del sistema de notificación (y en críticos severos, pero constructivos).”

Charles E. Billings, MD, EditorialArch PatholLab Med1998, 121:214-215

Algunas páginas web de interés

http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/ec03.htm

http://www.madrid.org

http://www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria/notificaciondeincidentes

http://www.fadq.org/

http://ec.europa.eu/health-eu/europe_for_patients/patient_safety/index_es.htm

http://www.who.int/patientsafety/information_centre/GPSC_Launch_sp.pdf

http://www.jcipatientsafety.org

http://www.ahrq.gov/

http://www.patientsafetyinstitute.ca/English/Pages/default.aspx

http://www.universidadpacientes.org/

http://www.apsf.net.au/