Nouvelle classification des actes médicaux

Conséquences pour la pratique médicale

Claude Gervais; Réanimation médicale Nimes.

CCAM;impact sur le codage et la valorisation des séjours en

RéanimationLa Classification Commune des Actes Médicaux est un référentiel descriptif

des actes commun aux secteurs public et privé

C' est par le biais du codage en CCAM que la TAA peut impacter dés 2003 le SIH

Jama oct 17,1990

Jama oct 17,1990

Les objectifs de la CCAM

• Décrire l’ activité médicale par une liste de libellés codés,commune aux secteurs public et privé,qui se substituera au CdAM(qui sert a décrire les actes dans le PMSI et a

moduler la DG) et a la NGAP(qui définit les honoraires des praticiens libéraux)

• Refondre de manière globale et synchrone les honoraires médicaux afin d’ élaborer une nomenclature tarifaire cohérente et neutre(cad dépourvue de distorsions tarifaires),dans laquelle l’ honoraire est fonction du travail médical d’ une part, et des charges professionnelles(ou coût de la pratique)

• Permettre la valorisation de l’ activité en établissements de santé dans le cadre de l’ application du PMSI.

CCAM rappel 1

• La CCAM est un référentiel de 7100 libellés élaboré par 500 experts,regroupés par systèmes et appareils et non par spécialités.

• La CCAM a été le plus souvent élaborée a partir du CdAM,validée par les SS et la commission ministérielle de terminologie/néologie,elle est conforme aux normes européennes.

• La CCAM Réa (site de l’ ATIH) comporte 110 libellés mais une extraction plus large et moins spécifique en comporte 236 .

• La hiérarchisation des actes pour obtenir une nomenclature tarifaire neutre et cohérente a mobilisé 1000 experts des SS .

• Enfin l' ANAES est en charge de la validation définitive (pertinence médicale)de la CCAM et de sa maintenance avec les SS et le Pole nomenclature de la CNAMTS

CCAM rappel 2• La valeur de chaque acte est établie en

fonction des deux types de ressources mobilisées par le praticien pour réaliser l’acte.

1/Le travail médical

2/les charges financières

• Le travail médical est hiérarchisé par panel d’ experts d'abord en intra spécialité puis en inter spécialité.

• La méthodologie de la hiérarchisation intra spécialité fait appel a la notion d’ acte de référence et a l’ évaluation des différentes composantes du travail;stress, effort mental,compétence technique et durée.

• L’ acte de référence Réa était;ventilation mécanique (par 24h) avec Peep ≤ 6 et FIO2 ≤ 60%,par voie endotrachéale chez un patient a poumons sains;coma barbiturique chez l’ adulte

• A la fin de la procédure on dispose d’ une liste complète par spécialité en vue d’ une refonte des honoraires du secteur libéral.

• Parallèlement les données durées seront utilisées pour le calculs des indices de coût relatif (ICR) du PMSI.

CCAM rappel 3

CCAM rappel 4

• La hiérarchisation inter spécialité fait appel a une technique statistique d’ optimisation sous contrainte qui consiste a affecter des valeurs les plus proches possibles a deux actes liens en respectant la hiérarchie intra spécialité relative a chaque acte.

• Au total une échelle commune des 7100 actes a été construite a partir de 73 spécialités et de 728 actes liens

• Cette échelle commune du travail médical constitue l’ outil d’ élaboration des tarifs et donc des honoraires pour le secteur libéral.

Les libellés et les codes

• Mis au point par le pôle nomenclature d la CNAMTS et le PERNNS

• Description d'un acte standart sur un patient habituel.• Classement par appareil en 16 chapitres+1 non localisé

toutes disciplines confondues.• Classement intra chapitres du diagnostique a la

thérapeutique,de la proximité a la distalité et du plus simple au plus compliqué.

• Les codes sont structurés a 16 digits dont 7 pour l' acte lui même.

• A un libellé correspond un code et un seul acte global(règle de l' exclusion bijective).

Le système de codification : Le système de codification :

un code semi-structuré de 7 caractères un code semi-structuré de 7 caractères

calé sur la structuration des libelléscalé sur la structuration des libellés

AA AA NNN

Le système de codification : Le système de codification :

un code semi-structuré de 7 caractères un code semi-structuré de 7 caractères

calé sur la structuration des libelléscalé sur la structuration des libellés

AA AA NNN

action Accès et/ou

technique

topographie compteur

Evacuation de collection de la cavité pleurale, par thoracotomie

sans résection costale : GGJA002

Codage de la topographie

1ère lettre : codage du système

Evacuation de collection de la cavité pleurale, par thoracotomie sans résection

costale : GGJA002

SITE ANATOMIQUE OU FONCTION PHYSIOLOGIQUE CODESYSTÈME NERVEUX AŒIL BOREILLE CCŒUR ET GROS VAISSEAUX DVAISSEAUX PÉRIPHÉRIQUES ESYSTÈME HÉMATOPOÏÉTIQUE ET RÉTICULO-ENDOTHÉLIAL

F

SYSTÈME RESPIRATOIRE GTRACTUS DIGESTIF ET ORGANES DE LA DIGESTION HAPPAREIL URINAIRE ET GÉNITAL, FÉCONDATION JSYSTÈME ENDOCRINIEN K OS, ARTICULATIONS, MUSCLES, TENDONS ETTISSUS MOUS : TETE, COU ET TRONC

L

OS, ARTICULATIONS, MUSCLES, TENDONS ETTISSUS MOUS : MEMBRE SUPÉRIEUR

M

OS, ARTICULATIONS, MUSCLES, TENDONS ETTISSUS MOUS : MEMBRE INFÉRIEUR

N

OS, ARTICULATIONS, MUSCLES, TENDONS ETTISSUS MOUS : LOCALISATION IMPRÉCISE

P

PEAU ET TISSUS CELLULAIRES SOUS CUTANÉS QRÉGIONS TOPOGRAPHIQUES Z

Codage des actes

Codage de la topographie

2ème lettre : codage de l'organe ou de la fonction

Évacuation de collection de la cavité pleurale, par thoracotomie sans

résection costale :

GGJA002

SYSTÈME RESPIRATOIRE GNez GASinus GBRhinopharynx et fosse infra-temporale GCLarynx et épiglotte GDTrachée et arbre bronchique GEPoumons GFPlèvre GGEspace médiastinal GHOdorat GJLangage GKRespiration GLSystème respiratoire sans précision GZ

Codage des actes

Codage de l'action

Une lettre : en fonction de l'action principale du libellé

Évacuation de collection de la cavité pleurale, par thoracotomie sans

résection costale :

GGJA002

Retirer sans remplacerDrainer Diriger l'évacuation d'un

fluide hors de son lieud'origine dansl'organisme, parl'intermédiaire d'undispositif adapté (drain,mèche, lame…) laissé enplace

J DRAINAGE

Évacuer Faire sortir un fluide del'organisme sans laisseren place de dispositifparticulier

J ASPIRATIONDÉCAILLOTAGEÉVACUATIONEXPRESSIONEXSUFFLATIONSAIGNÉESOUSTRACTIONTHÉRAPEUTIQUE-ASPIRATION

Nettoyer Débarrasser une partie del'organisme d'élémentsindésirables ou nocifs

J ASSAINISSEMENTDÉTARTRAGEDÉTERSIONÉPURATIONIRRIGATIONLAVAGENETTOYAGEPANSEMENTPARAGESOIN INSTRUMENTALTOILETTE

Codage des actes

Codage de la technique et/ou de l'accès

Une lettre : en fonction du mode d'accès ou de la technique utilisés

Évacuation de collection de la cavité pleurale, par thoracotomie sans

résection costale :

GGJA002

Modalité Définition Lettre

Abord ouvert Accès au site opératoire parincision des téguments ou detout autre tissu sous-jacent, avecexposition du site opératoire. Parextension, s'applique à touteouverture traumatique ou nonpour un acte de la peau.

A

Abord transpariétal Accès au site opératoire parponction ou incision minime destéguments ou de tout autre tissusous-jacent, sans introductiond'un instrument d'optique

B

Acte par agentsionisants, sans abord

Réalisation d'un acte utilisantdes agents ionisants sanseffraction de la peau ou d'unautre tissu

K

Acte par ultrasons,sans abord

Réalisation d'un acte utilisant lesultrasons, sans effraction de lapeau ou d'un autre tissu

M

... ... ...

Codage des actes

Détermination du compteur

Chaque code à 4 caractères est affecté d'un compteur à trois chiffres, pour différencier les actes ayant même code anatomique, même code d'action et même code d'abord ou de technique

Évacuation de collection de la cavité pleurale, par

thoracotomie sans résection costale :

GGJA002

Évacuation de collection de la cavité pleurale, par

thoracotomie avec résection costale :

GGJA004

Codage des actes

La Réanimation est elle impactée par la CCAM?

• La CCAM et les associations d’ actes.

• La CCAM et les gestes complémentaires.

• Les modificateurs de la CCAM.

• La CCAM et les actes cliniques.

• La CCAM et les actes marqueurs en Réanimation.

• La CCAM et la TAA

Les associations d’ actes dans la CCAM

• La CCAM prévoit la possibilité de réaliser plusieurs actes au cours de la même séquence de soins(un jour calendaire) chez un même patient,par le mème opérateur.

• La CCAM prévoit l’ association de 3 actes au maximum(actes complémentaires compris) sauf Polytraumas et réanimation.

• La règle tarifaire est la même pour tout le monde le deuxième acte différent et le troisième sont cotés soit a 40% soit a 75%.

• Cette règle a bien sur une incidence directe sur les honoraires du secteur libéral.

• Même si des arbitrages sont en cours il est peu probable que cette règle soit modifiée au profit des réanimateurs.

Les actes complémentaires dans la CCAM

• Ils complètent la description des actes par les libellés.• L’acte complémentaire (AC) est un acte facultatif au cours d’ un

acte isolé ou d’ une procédure.Il accompagne par définition un acte principal(AP) et génère un surcroît de travail pour cet acte.

• Un AC n’ est associable qu’ a une liste finie d’ AP pour lesquels l’ association est explicitement prévue dans des tables d’ associations.Ces listes ont été établies par les SS.

• Trois AC retenus en Réanimation: ZZLB004(sédation/curarisation avec monitoring), GLLD005(monoxyde d’ azote) GELE001/ (intubation difficile/fibro/masque laryngé) attention

deuxième code GELE 004.

Les modificateurs de la CCAM

• Un modificateur est une information supplémentaire clairement définie associée a un libellé qui identifie un critère particulier pour la réalisation de l’ acte et/ou pour sa valorisation.

• Un modificateur s’ applique a une liste finie de libellés excluant ceux pour lesquels il est implicite.

• Un modificateur doit générer un surcroît de travail ≥20% et être vérifiable dans le dossier médical

• Aucun modificateur d’acte n’ est retenu dans la CCAM pour la réanimation .

modificateurs conservés dans la CCAM majoration

Age≤ a 28jours 40%

Age> a 28 jours et < a 3ans 23%Age< a 5ans 17%ASA 3-4 20%Urgence diurne 21%Urgence nocturne,WE et jours fériés 34%Nuit,WE et jours fériés pour les actes en urgence implicites 11%Antécédent d’ intervention chirurgicale 30%Antécédent de radiothérapie 29%Indice de Masse Corporelle ≥35/kg /m² Non tarifant

en 2004

Poly déficience Arbitrage en cours

Bilatéralité associations

Les actes cliniques et la CCAM

• La refonte de la nomenclature des actes cliniques s’ inscrit dans la continuité de la refonte de la nomenclature des actes techniques.

• Comme pour la CCAM-actes techniques, la CCAM-actes cliniques comporte une étape technique de description puis d’évaluation des ressources mobilisées et une étape politique de négociation tarifaire;le tarif de la consultation est fixé a 23€

• La réanimation est concernée par la démarche ! pour l’ activité consultation externe admission/non admission et l’ activité déclarative des vigilances institutionnelles

SRLF/SFARGroupe IMAGERéan Urg 19987:367-74

Les 16 GHM expliquent 39% de la variance de la mortalité en Réa(pertinenceClinique),58% de la variance de l' omega total et 51% de la variance de la DDSEn Réanimation(pertinence economique)

CCAM et actes marqueurs historique

• Décembre 2001; proposition de valorisation forfaitaire journalière des séjours REA par la mission PMSI

• Mars 2002;position officielle des experts SRLF(B Guidet,M Pinsard,F Saulnier)• Décembre 2002;courrier officiel avec liste des actes marqueurs(CdAM/CCAM) adressé aux

ARH par la mission PMSI de la DHOS• Janvier 2003;L'information valorisation séjours REA est présentée sur le site de la SRLF

reprenant les critères de repérage des séjours établis par la réunion DHOS/experts du 09/10/02.

• Février 2003;réunion CE/Experts SRLF,abandon du score oméga (officiel en janvier 2004),proposition de construction d’ un score d’ activité instrumentale reposant sur les ICR d’ une sélection d’ actes de la CCAM incluant les actes marqueurs.

• Août 2003; la procédure de valorisation des séjours REA mais aussi des séjours USI et USC est officialisée dans le document T2A,mais le repérage des séjours Réa pose problème.En effet le critère IGS2 a changé.La DHOS propose pour des raisons essentiellement techniques de revenir sur le critère quasi exhaustivité au profit d’ une valeur seuil par patient qui reste a déterminer par les experts des sociétés savantes!

• Novembre 2003;texte piqûre de rappel plus listes d’ actes de la CE sur le site SRLF• Novembre/Décembre 2003; des estimations sont effectuées sur la Base nationale

SRLF/SFAR et sur la base Cub Réa pour évaluer l’ impact de l’ utilisation d’ un seuil a 15(mais aussi 25) pour l’ IGS2,croisé avec au moins un acte marqueur en CdAM

Janvier 2004;en définitive le seuil de 15 est retenu par la DHOS en accord avec les experts de la SRLFconsultés ;

La valorisation journalière est fixée a 932,67 euros dés lors que le patient a un IGS>15 et un acte marqueur

Impact d' un dispositif de valorisation

• Le forfait GHM sera diminué au prorata de l' importance du taux de passage en Réa constatée dans la base de l’ ENC.

• Dans la même logique un certain nombre de GHM avec Réa implicite ne seront pas valorisés.

• La valorisation globale d'un séjour Réa doit s’ en trouver augmenté et donc également la dotation des établissements avec beaucoup de séjours Réa.

• Il s’ agit donc en théorie d’ une stratégie gagnant perdant conforme a l’ objectif poursuivi qui est de corriger un défaut d’ équité aux dépens des hôpitaux a forte activité de Réa .

• exclusion de certains GHM pour lesquels il est considéré que la réanimation est partie intégrante de la prise en charge (ancienne numérotation) :

– - Tous ceux de la CMD 15 (néonat)- Tous ceux de la CM 24- Tous ceux de la CMD 26 (polytraumatismes)- Tous ceux de la CMD 27 (transplantations)- Les GHM avec circulation extracorporelle : 152, 173,174, 175, 176, 203, 204, 205, 206,169- Le GHM 171 (autres interventions cardiothoraciques, âge inférieur à 2 ans, sans circulation extracorporelle)- Le GHM 186 (arrêt cardiaque)- Le GHM 143 (interventions pour affections de l'appareil respiratoire, avec CMAS)- Le GHM 245 (chirurgie majeure des malformations digestives)

Simulation d’impact / Secteur public : Pour la Réamasse financière de l’ordre de 710-760 millions d ’euros, soit environ 2,2% de la base MCOjusqu’à 9% du budget MCO (hors valeurs extrêmes)

Base MCO Base MIGACautre

Base SSR Base PSY Base HAD Base total Etsdu champ

total 33 135 1 424 2 241 2 259 110 39 183

structure 84,57% 3,63% 5,72% 5,77% 0,28% 100,00%

Baseactivité(10%)

D.A.C.(90%)

Forfaitannuel

urgence

Forfaitannuel

prélèvement

d'organes

Moléculesonéreuses

D.M.I. BaseMIGAC

MCO

BaseMCO

total 2 968 26 694 543 39 686 244 1 977 33 135

structure 8,96% 80,56% 1,64% 0,12% 2,07% 0,74% 5,97% 100,00%

Structure de la base MCO (en millions d' euros)

Structure de la base totale(en millions d' euros)

GHS Extrêmesbas

Extrêmes

Haut

Réanimatio

n

dialyse

Radiothérapi

e

TotalGHS

Externes

TEP IVG ATU Totalactivité

Montants 25 061 7 793 715 42 19 26 637 2 734 32 26 255 29 683

Structures 84,43% 0,02% 2,67% 2,41% 0,14% 0,06% 89,74% 9,21% 0,11% 0,09% 0,86% 100,00%

Sructure de la base activité

Circulatoire EQLF003 Administration de Dopa ou Dobu > 8 mcg / Kg / min ou d'Adre ou de Noradre

Circulatoire EQLF002 Remplissage vasculaire > 50 ml / Kg en moins de 24 H

Circulatoire DKMD001Ressuscitation cardiorespiratoire avec intubation intratrachéale, en dehors d'un bloc médicotechnique

Circulatoire DKMD002 Ressuscitation cardiorespiratoire +/- C.E.E. dans bloc médico-technique

Circulatoire DERP004 Choc électrique externe en urgence

Circulatoire DERP005 Stimulation cardiaque temporaire, par voie veineuse transcutanée

Circulatoire EQMP001Suppléance hémodynamique par dispositif de contrepulsion diastolique intraaortique par 24H

Circulatoire EQCF001 Circulation extracorporelle pour rechauffement d'une hypthermie accidentelle

Circulatoire EQQP004Surveillance continue d'une circulation extracorporelle pour assistance circulatoire, par 24 heures

Circulatoire EQQP013 Surveillance d'une assistance circulatoire mécanique ventriculaire, par 24 heures

Circulatoire DCJB002 Évacuation d'une collection du péricarde, par voie transcutanée

Circulatoire DFNF001 Fibrinolyse in situ de l'artère pulmonaire, par voie veineuse transcutanée

Circulatoire DCJB001 Drainage péricardique percutanée

Circulatoire GLQP015Surveillance continue de la saturation jugulaire en oxygène par dispositif intraveineux, par 24 heures

Divers EQMF003 Suppléance hémodynamique et ventilatoire d'un coma dépassé (en vue de P.O)

Respiratoire GLLD015 V.M. avec PEP < ou = 6 et/ou FI02 < ou = 0,6 si occurrence>2jours

Respiratoire GLLD008 V.M. avec PEP > 6 et/ou FIO2 > 0,6

Respiratoire GLLD004 V.M. avec PEP > 6 et/ou FIO2 > 0,6 et Décubitus ventral

Respiratoire GLLD003(CPAP)Ventilation spontanée au masque facial, par canule nasale ou par canule nasopharyngée, sans aide inspiratoire, avec pression expiratoire positive [PEP], par 24 heures

Respiratoire GLLP004 V.N.I. au moins 2h/12h pour insuffisance respiratoire aigue

Respiratoire GLLD001 Oxygénothérapie Hyperbare avec V.M.

Respiratoire GLLD012 V.N.I. continue

Respiratoire GLLD011 V.M. à haute fréquence (>80/min)

Respiratoire GLLD009 V.M. par oscillations

Respiratoire GLJF001 Epuration extracorporelle du gaz carbonique (CO2) par voie veinoartérielle, par 24 H

Respiratoire GLJF002 Epuration extracorporelle du gaz carbonique (CO2) par voie veinoaveineuse, par 24H

Respiratoire GLLD007 Ventilation mécanique à poumons séparés, par 24 heures

Respiratoire GLLD010 Ventilation liquide, par 24 heures

Urinaire JVJF005 E.E.R. continue pour insuffisance rénale aigué

Urinaire JVJF002 E.E.R. discontinue pour insuffisance rénale aigue

Urinaire JVJF003 Hémoperfusion

Urinaire JVJB002 Dialyse péritonéale pour I.R.A.

Hématologie FELF004 Transfusion de Concentré Erytrhocytaire > 1/2 masse sanguine / 24H

Hématologie FELF003 Transfusion simultanée de 2 P.S.L. non érythrocytaires pour C.I.V.D.

Hématologie FEJF002 Echange plasmatique pour pathologie aigue

Hématologie FEJF001Séance d'épuration semisélective de substance plasmatique par double filtration [épuration en cascade]

Hématologie FELF012 Exsanguinotransfusion d'épuration ou de substitution

Neurologique ABQP001 Surveillance continue de la pression intracrânienne

Divers EQMF002Suppléance hémodynamique chez le nouveau-né par injection iv continue de médication vasoactive, par 24 H (avec ou sans oxygénothérapie)

Divers FELF005 Exsanguinotransfusion d'épuration ou de substitution, chez le NN

Divers JVJF006Epuration extra-rénale par hémodialyse ou hémofiltration discontinue pour insuffisance rénale aigüe chez le NN, par 24 H

CCAM ACTES MARQUEURS DE REANIMATION PIQURE DE RAPPEL !!Chers Collègues,Vous trouverez trois fichiers joints :La liste officielle des actes marqueurs (n=41) élaborée par le groupe de travail

SRLF-SFAR piloté par la DHOS. L’ IGS2 et la saisie de ces actes marqueurs (une seule fois durant le séjour (sauf l’ acte de ventilation basique, libellé GLLD015 qui doit être saisi au moins 3j) sont indispensables pour que soit attribué au séjour le nouveau forfait journalier Réa en sus du forfait GHS (groupe homogène de séjour). Les recommandations de codage de la SRLF (1999) pour les diagnostics restent encore d’actualité.

Une deuxième liste élargie incluant la précédente correspond aux actes retenus en réanimation adulte, pédiatrique et néonatale par la commission d’évaluation de la SRLF(n=71). La saisie de ces actes a pour objectif, la construction future d’un score CCAM en remplacement du score oméga.

La CE recommande à chaque service de construire sa propre liste, par exemple à partir de la deuxième liste, en fonction de ses objectifs, de son profil d’activité voire d’éventuelles demandes institutionnelles et de saisir les actes en fin de séjour. La troisième liste d’actes(n=42) donnée à titre d’exemple est « customisée » pour l’unité de Réanimation Médicale adulte « lambda » en fonction de son profil d’activité et de son environnement particulier. Elle inclut, à gauche, la colonne permettant de saisir les actes marqueurs (limitée bien sûr aux actes pratiqués dans l’unité), à droite, la colonne de l’ensemble des actes qui doivent être sommés à la fin du séjour.

La saisie des actes marqueurs répond uniquement à un objectif de tarification et

d’attribution du forfait Réanimation. C’est obligatoire ! Quant à la liste supplémentaire dont l’objectif peut varier (score, banque de données,

attribution de moyens) il faut rappeler qu’elle n’a aucune incidence sur le forfait GHS et le forfait REA.

Circulatoire DZQJ006 Echograhie doppler cardiaque Trans Oesophagienne au lit

circulatoire EQLF001 Administration de Dopa ou Dobu < 8 mcg / Kg / min

Circulatoire EQLF003 Dopa ou Dobu > 8 mcg / Kg / min ou Adre/ Noradre

Circulatoire EQLF002 Remplissage vasculaire > 50 ml / Kg en moins de 24 H

Circulatoire DKMD001 Ressuscitation cardiorespiratoire en dehors d'un bloc

Circulatoire DKMD002 Ressuscitation cardiorespiratoire dans bloc

Circulatoire DERP004 Choc électrique externe en urgence

Circulatoire EQMP001 Surveillance de contrepulsion diastolique

Circulatoire EQMF003 Suppléance coma dépassé (en vue de P.O)

nutrition HSLD001 Alimentation entérale 20 à 35 Kcal / Kg / j

nutrition HSLF002 Alimentation parentérale 20 à 35 Kcal / Kg / j

Respiratoire GEQE009 Fibroscopie bronchique avec LBA sur abord trachéal

Respiratoire GEQE012 Fibroscopie bronchique sur abord trachéal

Respiratoire GEHD001 Prélèvement bronchique distal protégé sans fibroscopie

Respiratoire GELD002 Intubation (hors anesthésie) en dehors d' un bloc

Respiratoire GELD004 Intubation (hors anesthésie)

Respiratoire GELF001 Trachétomie percutanée

Respiratoire GGJB001 Drainage thoracique

Respiratoire GEPA004 Trachéotomie par cervicotomie

Respiratoire GLLD005 Administration de [NO] inhalé , chez un patient ventilé

respiratoire GLLD006 VS sur intubation (sevrage)

Respiratoire GLLD013 V.S. sur trachéotomie (sevrage)

Respiratoire GELP001 Nébulisation d'un agent + surveillance SpO2 et F.C. > 2h

Respiratoire GLLD015 V.M. avec PEP =6et/ou FI02 = 0,6i occurrence>2jours

Respiratoire GLLD008 V.M. avec PEP > 6 et/ou FIO2 > 0,6

Respiratoire GLLD004 V.M. avec PEP > 6 et/ou FIO2 > 0,6 et Décubitus ventral

Respiratoire GLLD003 (CPAP) VS

Respiratoire GLLP004 V.N.I. au moins 2h/12h

Respiratoire GLLD012 V.N.I. continue

Urinaire JVJF005 E.E.R. continue pour insuffisance rénale aigué

Urinaire JVJF002 E.E.R. discontinue pour insuffisance rénale aigue

Hématologie FELF004Transfusion de Concentré Erytrhocytaire > 1/2 masse sanguine / 24H

Hématologie FELF003Transfusion simultanée de 2 P.S.L. non érythrocytaire pour C.I.V.D.

Hématologie FEJF002 Echange plasmatique pour pathologie aigue

acte infirmier uaaa001 isolement

Divers ZZLB004 Sédation et curarisation avec surveillance de la curarisation

Divers ZZQP001 Transport intrahospitalier médicalisé d'un patient non ventilié

Divers ZZQP003 Transport intrahospitalier médicalisé d'un patient sous V.M.

CCAM et T2A

• La CCAM est l' outil qui permet a la T2A d' impacter les SIH

• La T2A est-elle moderne?• LaT2A est elle utile? • La T2A est elle économique?• La T2A est elle centrée sur le patient?

Initialement prévue comme moyen transitoire de repérage des séjours Réa dans l' attente de l' identification des services par les SROS, la saisie des actes marqueurs va s'installer dans la durée.

Parce que les SROS ont pris du retard.

Parce que la saisie des actes marqueurs permet d'identifier les patients sans défaillance,mono,bi ou pluridéfaillants.

Surtout parce que cette description permettra l' attribution de forfaits différentiés USI et USC prévus en 2005/2006dans le document officiel TAA

Rappel des objectifs de la réforme TAA-Principes fondamentaux

• Objectif;moderniser les règles de financement en créant un système d'allocation budgétaire centré sur l' activité,plus stimulant et plus équitable;

• Champs d'application de la réforme;MCO hors hôpitaux locaux,SSR,psychiatrie,long séjour.

• Financement mixte;a l' activité mesurée sur la base du PMSI par GHS et par dotation globale enveloppe MIGAC qui inclut les activités RIRE(recours,innovation,enseignement,recherche).

• Deux échelles tarifaires distinctes public/privé unique a terme.• Financement spécifique de certaines activités;urgences,

réanimation,soins palliatifs,prélèvements d' organes• Financements complémentaires;médicaments coûteux et/ou

innovants et DMI

Les cinq modalités de financement de la T2A

Forfait par séjour (GHS)

Actes externes, Urgence, HAD

Médicaments, DMI (en sus)

Financements directement liés à l’activité Autres financements

Forfait annuel « Urgences »

Missions d’Intérêt Général et

d’aide à la Contractualisation

(MIGAC)

Le paiement au forfait par séjour (GHS)

• GHS = GHM sauf:– Dialyse: 11 forfaits déterminés sauf en 2004 pour les

EPS (1 seul GHS)– IVG: 5 tarifs de prestation– Soins palliatifs: 2 GHS selon lits de soins palliatifs ou

UMSP– Réanimation: supplément journalier par jour de

présence en réanimation.– Soins intensifs ou surveillance continue.

• Pas en 2004

– Prélèvements d’organes: tarif national hors frais de transport.

Le paiement au forfait par séjour (GHS)

• Liste positive des actes, procédures ou motifs de prise en charge pouvant donner lieu à facturation d’un GHS (en particulier pour l’HDJ).

• Coefficient correcteur géographique du tarif national (IDF et DOM)

• Séjours extrêmes: prise en compte des bornes basse et haute du GHS

• Échanges inter-établissements:– Transfert < 48 H : 1 seul GHS– Transfert > 48 H : 2 GHS. Si retour, GHS minoré

Nouvelles règles budgétaires applicables en 2004 2005

La TAA est elle utile?

• En France l' Etat dispose du pouvoir d'autorisation et de fermeture,en 2002 les 400 blocs opératoires qui réalisent moins d' une opération par salle et par jour ont tous été autorisés.Avec ou sans tarification a l' activité,l'offre hospitalière devra être adaptée aux besoins de santé

• Le PMSI ne garantit ni la nécessité de ce qui est payé ni la qualité

du résultat et survalorise la chirurgie réglée.

• Les patients deviennent "la variable d' ajustement du système" en effet sous T2A on gagne d' abord de l' argent en multipliant les séjours.

La T2A est un modèle économique dur mais avec des amortisseurs.

Durée de séjour rea Durée de séjour DIMJours sans ACTES MARQUEURS 460 302 12%Jours avec ACTES MARQUEURS 2522 2276Journées totales 2982 2578

Nombre de patients IGS < 16 44Nombre de patients avec IGS <16 et ayant des actes marqueurs 4Nombre de jours non valorisés 58

Nombres de journées non valorisées 360 14%

Nombre total de malades 448Nombre de malades sans AM 190 42%Nombre de malades avec AM 258

En eurosNombre de journées valorisées 2218 2107100

Bilan 2004 (de janvier au 17 novembre inclus)Y compris les patients entrés en 2003 et sortis en 2004

IGS moy AM 51,02IGS moy sans AM 27,34

IGS moy tous 40,98

DDS tous 5,75DDS avec AM 8,82DDS sans AM 1,59

PRELEVEMENTS D ’ORGANES

Les prélèvements d’organesrecherche d’un forfait pour couvrir les charges

des coordinations de prélèvements de tissus et d’organes

identification de 5 niveaux de forfait en fonction de l’activité et des spécificités de l’établissement

Les évaluations tarifaires

PRELEVEMENTS D ’ORGANES

A ’ : 20 donneurs recensés + prélèvement de tissus (>30 cornées ou tissus) + animation du réseau + présence de TEC

1 ETP médical, 5 ETP non médicaux et 1 astreinte d ’IDE A : 20 donneurs recensés + prélèvement de tissus

(>30 cornées ou tissus) + animation du réseau 1 ETP médical, 3 ETP non médicaux et 1 astreinte d ’IDE

B : entre 10 et 20 donneurs recensés + prélèvement de tissus 0,5 ETP médical, 2 ETP non médicaux et 1 astreinte d ’IDE

C : moins de 10 donneurs recensés (et/ou transfert de donneurs potentiels) + prélèvement de tissus

0,5 ETP médical, 0,5 ETP non médicaux et 1 astreinte d ’IDE D : autorisation de tissus uniquement

0,5 ETP non médicaux

Les évaluations tarifaires

PRELEVEMENTS D ’ORGANES

A ’ : 484 000 euros A : 345 500 euros B : 232 000 euros C : 140 000 euros D : 31 000 euros

Au total : 39 millions d ’eurosEt dans le schéma cible (2005) : mise en place d’un tarif

par donneur prélevé (assurance maladie)

Les évaluations tarifaires

SOINS PALLIATIFS

Les soins palliatifsvalorisation de l’équipe mobile de soins palliatifs :

240 000 euros par équipe autoriséedeux GHS pour le GHM de soins palliatifs :

un GHS de base pour tout séjour groupé dans ce GHM

un GHS majoré de 10% si présence d’une USP ou de lits dédiés

Les évaluations tarifaires

Les ICR des Actes de Réanimation de la CCAM;

• Les ICR sont des outils PMSI(clés de répartition) permettant de déterminer des coûts moyens par GHM.

• Pour les services cliniques,la clé de répartition est la durée de séjour.

• Pour les blocs opératoires ou médicotechniques(dont la Réa) c'est l' ICR.

• Les ICR sont une clé qui permet de répartir la totalité des coûts réels

• Ils ne sont pas une mesure absolue du coût d' un acte;leur pertinence est bonne si la partie des coûts non mesurée est proportionnelle a la partie mesurée.

• Pour la réanimation l' ATIH s'oriente vers la fabrication de trois clés de répartition;personnel soignant(IAS),personnel médical(IAM)et matériel(ICRM)

La formule omega-2 de l' ATIHconcerne l' IAS

• La méthode de construction a été modifiée en raison de l' abandon de l'échelle omega.

• Une nouvelle formule basée sur les actes de la CCAM et sur un principe différent a été dévellopée par l' ATIH.

• Cette formule a été obtenue par une méthode statistique de type regression logistique utilisant des données en provenance du CHU de Limoges et de l' hôpital d'Elboeuf contenant les actesCdAM,CCAMet PRN(87).Soit au total 1669 séjours et 13405 journées de Réa.

• Elle diffère du score omega ; la durée de séjour intervient de manière explicite des points sont attribués a chaque journée avec/sans actes chaque acte apporte des points.

• Le nouvel indicateur est nettement mieux relié au PRN-Réa que le score omega,par ailleurs il peut s'utiliser en tant que facteur proportionnel,alors que la relation PRN/omega n' était pas linéaire.

Omega-2=durée{A1+BxLN(Durée10)} +∑(points par acte)

• Durée est égale a;date de sortie-date d' entrée +1• Durée 1O égale durée si≤10 sinon 10• A1 est un nombre de points affecté aux séjours de 1 jour vaut 0

pour les séjours >1 j• Bx LN(durée 10) tient compte du fait que la charge en soins

journalière dépend de la DDS indépendament des actes effectués,d' une manière approximée par le log néperien de cette durée.

• ∑ est obtenue en sommant pour chaque acte réalisé sa valeur d' ICR de réanimation.

code_acte Acte CCAM V0-BIS ICR Libellé_long

ABQP001 ABQP001-01 31 Surveillance continue de la pression intracrânienne, par 24 heuresDZQJ 006 DZQJ 006-01 23 Échographie-doppler du coeur et des gros vaisseaux par voie oesophagienne, au lit du maladeDZQM001 DZQM001-01 14 Échographie transthoracique du coeur et des gros vaisseaux, au lit du maladeENLF001 ENLF001-01 22 Pose de dispositif intraartériel de surveillance de la pression intraartérielleEPLF002 EPLF002-01 20 Pose d'un cathéter veineux central, par voie transcutanéeEQLF002 EQLF002-01 21 Perfusion intraveineuse de produit de remplissage à un débit supérieur à 50ml/kg en moins de 24 heuresEQQP011 EQQP011-01 8 Surveillance continue de la pression intraartérielle et/ou de la pression intraveineuse centrale par méthodes effractives, par 24 heuresFELF003 FELF003-01 11 Administration intraveineuse simultanée de deux des produits sanguins suivants : plasma frais congelé, plaquettes, facteur antihémophilique, fibrinogène, antithrombine III pour suppléance de coagulopathie, par 24 heuresFELF004 FELF004-01 16 Transfusion de concentré globulaire à un débit supérieur à une demimasse sanguine chez l'adulte ou à 40ml/kg chez le nouveau-né en moins de 24 heuresFELF011 FELF011-01 18 Transfusion de concentré de globules rouges de moins d'une demimasse sanguineGELD004 GELD004-01 10 Intubation trachéaleGEPA004 GEPA004-01 38 Trachéotomie, par cervicotomieGEQE012 GEQE012-01 42 Fibroscopie bronchique, chez un patient intubé ou trachéotomiséGGJ B001 GGJ B001-01 24 Drainage d'un épanchement de la cavité pleurale, par voie transcutanée sans guidageGLLD004 GLLD004-01 46 Ventilation mécanique intratrachéale avec pression expiratoire positive [PEP] supérieure à 6 et/ou FiO2 supérieure à 60%, avec technique de décubitus ventral alterné par 24 heuresGLLD012 GLLD012-01 21 Ventilation mécanique continue au masque facial pour suppléance ventilatoire, par 24 heuresGLLD015 GLLD015-01 39 Ventilation mécanique intratrachéale avec pression expiratoire positive [PEP] inférieure ou égale à 6 et FiO2 inférieure ou égale à 60%, par 24 heuresGLLP001 GLLP001-01 6 Oxygénothérapie avec surveillance continue de l'oxymétrie, en dehors de la ventilation mécanique, par 24 heuresHSLD002 HSLD002-01 8 Alimentation entérale par sonde avec apport de plus de 35 kilocalories par kilogramme par jour [kcal/kg/jour]HSLF002 HSLF002-01 15 Alimentation parentérale avec apport de 20 à 35 kilocalories par kilogramme par jour [kcal/kg/jour]J VJ F002 J VJ F002-01 37 Épuration extrarénale par hémodialyse, hémodiafiltration ou hémofiltration discontinue pour insuffisance rénale aigüe, par 24 heuresZZQP003 ZZQP003-01 26 Surveillance médicalisée du transport intrahospitalier d'un patient ventilé