Upload
dinhduong
View
251
Download
1
Embed Size (px)
Citation preview
Nowotworynarządów płciowych żeńskich
Prof. dr hab. med. Jacek Suzin
Dyrektor Instytutu Ginekologii i PołożnictwaUniwersytetu Medycznego w Łodzi
Kierownik Kliniki Ginekologiii Onkologii Ginekologicznej
EPIDEMIOLOGIA
ZACHOROWALNOŚĆ (w stosunku do wszystkich nowotworów):
Gruczoł sutkowy 17,1 %Szyjka macicy 10,7 %Jajnik 6,0 %Trzon macicy 5,6 %Srom 1,2 %
EPIDEMIOLOGIA
ZACHOROWALNOŚĆ (w stosunku do nowotworów narządów płciowych żeńskich):
- Szyjka macicy 43 %- Jajnik 24 %- Trzon macicy 23 %- Srom 5 %- Inne narządy płciowe 5 %
EPIDEMIOLOGIA
UMIERALNOŚĆ kobiet:150 / 100 000
• CHOROBOWOŚĆ:wzrasta (postępy medycyny)
DIAGNOSTYKA
Badanie kliniczne (podmiotowe i przedmiotowe)
Badania dodatkowe: Obrazowe: USG, endoskopia, TK, MRJ, scyntygrafia, termografia,
PDD Biochemiczne: standardowe oraz hormonalne i markery
nowotworowe Chirurgiczne: operacja zwiadowcza, wycinki, biopsja celowana
Badanie histopatologiczne
PROFILAKTYKA
EDUKACJA w zakresie: Higieny życia Higieny odżywiania Uwarunkowań genetycznych
PROFILAKTYKA: Badania okresowe (badanie kliniczne, cytologia szyjki macicy,
USG, markery nowotworowe) Określenie grup ryzyka
LECZENIE
– CHIRURGIA– RADIOTERAPIA– CHEMIOTERAPIA– IMMUNOTERAPIA– HORMONOTERAPIA– TERAPIA GENETYCZNA– TERAPIA FOTODYNAMICZNA
LECZENIE CHIRURGICZNE
KLASYCZNA CHIRURGIA (z zachowaniem aseptyki onkologicznej) oraz postępowanie sprawdzające (second-look)
CHIRURGIA ENDOSKOPOWA ELEKTROCHIRURGIA (cięcie elektryczne,
elektrokonizacja) KRIOCHIRURGIA (stosowana zewnątrzustrojowo) TERAPIA LASEROWA (cięcie i waporyzacja tkanek
w zastosowaniach chirurgii otwartej i endoskopii, PDT)
RADIOTERAPIA
Zastosowanie promieniowania jonizującego- Elektromagnetycznego (gamma, rtg)
- Cząsteczkowego (alfa, beta, protony neutrony)
• Sposób emisji promieniowania:- Teleterapia (50-100 cm)
- Brachyterapia (kontaktowa lub wewnątrz organizmu)
CHEMIOTERAPIA
MECHANIZMY DZIAŁANIA:- Cytotoksyczny- Hamujący cykl podziałowy komórki
• STOSOWANE LEKI:- alkilujące (Endoxan)- antymetabolity (Metotrexat)- antybiotyki (Adriamycyna)- alkaloidy (Winkrystyna)- inne (Cisplatyna)
CHEMIOTERAPIA
SPOSÓB LECZENIA: Wielolekowy Wielocykliczny
DAWKI LEKÓW uzależnia się od: Stanu ogólnego Masy, wzrostu i powierzchni ciała
IMMUNOTERAPIA
TYLKO JAKO LECZENIE TOWARZYSZĄCE PODZIAŁ: Swoista (zabite komórki własnego nowotworu) Nieswoista (szczepionki bakteryjne)
HORMONOTERAPIA
DOTYCZY NOWOTWORÓW ESTROGENOZALEŻNYCH (rak sutka, rak endometrium).
STOSUJE SIĘ W WYBRANYCH WCZESNYCH POSTACIACH JAKO LECZENIE PODSTAWOWE ALBO W STANACH ZAAWANSOWANYCH JAKO LECZENIE ADJUWANTOWE
LEKI: Progestageny (octan medroxyprogesterony) Antyestrogeny (tamoxifen)
TERAPIA FOTODYNAMICZNA
METODA FOTODYNAMICZNA POLEGA NA WZBUDZENIU ŚWIATŁEM LASEROWYM ROZPADU ZWIĄZKÓW PORFIRYNOWYCH WCZEŚNIEJ ZWIĄZANYCH WEWNĄTRZ KOMÓREK NOWOTWOROWYCH
ZE WZGLĘDU NA SWOJĄ NIEWIELKĄ PENETRACJĘ WGŁĄB GUZA ZALECANA DO LECZENIA ZMIAN POWIERZCHOWNYCH (RAK SROMU)
TERAPIA GENETYCZNA
PRZYSZŁOŚĆ: WYKORZYSTANIE WIRUSÓW JAKO WEKTORÓW
MATERIAŁU GENETYCZNEGO ZABURZAJĄCEGO REPLIKACJĘ „DNA” NOWOTWORU
INDUKCJA ZJAWISKA APOPTOZY W MATERIALE KOMÓREK NOWOTWOROWYCH POBRANYCH A NASTĘPNIE WSZCZEPIONYCH PACJENTOWI
PODZIAŁ KLINICZNY
NOWOTWORY SZYJKI MACICY NOWOTWORY TRZONU MACICY NOWOTWORY JAJNIKA NOWOTWORY SROMU NOWOTWORY POCHWY NOWOTWORY JAJOWODU
RAK SZYJKI MACICY
EPIDEMIOLOGIA: 2 miejsce w zachorowalności na wszystkie nowotwory złośliwe Rak przedinwazyjny – 30-50 rż. Rak inwazyjny – 40-60 rż.
CZYNNIKI RYZYKA: Czynnik rasowy (częściej murzynki), złe warunki socjo-
ekonomiczne, dużo porodów, wczesna inicjacja seksualna, zła higiena, infekcja HPV i HSV-2, nadżerki, ekspozycja na estrogeny w życiu płodowym
RAK SZYJKI MACICY
PROFILAKTYKA:
BADANIE OKRESOWE WYWIAD – krwawienia, upławy, bóle, rodzinny KOLPOSKOPIA I CYTOLOGIA (WYCINEK) BADANIE GINEKOLOGICZNE POCHWOWE I REKTALNE BADANIE GRUCZOŁÓW SUTKOWYCH
RAK SZYJKI MACICY
OBJAWY upławy, krwawienie, ból nadżerka guz: egzofityczny, endofityczny, naciekający, wewnątrzszyjkowy
DROGI SZERZENIA: DROGĄ CHŁONNĄ: węzły przyszyjkowe, moczowodowe,
przymaciczne, podbrzuszne, biodrowe zewnętrzne, załonowe, krzyżowe, biodrowe wspólne, przyaortalne, pachwinowe
DROGĄ KRWI: wątroba, płuca, kości, jelita
RAK SZYJKI MACICY
KLASYFIKACJA MORFOLOGICZNA: NIENACIEKAJĄCE: CIN 1, 2, 3, CIS
NACIEKAJĄCE: CA PLANOEPITHELIALE RECENS (invasio punctata aut
suprficialis) CA PLANOEPITHELIALE INVASIVUM (keratodes, akeratodes,
microcellulare, verrucosum) ADENOCARCINOMA INNE
RAK SZYJKI MACICY
STOPNIE ZAAWANSOWANIA KLINICZNEGO wg. FIGO
0 – przedinwazyjnyI – tylko cz. pochwowaIa1 – inwazja punktowa lub powierzchniowaIa2 – inwazja do 5x7 mmIb – inwazja ograniczona do większej cz, szyjkiII – przymacicza i/lub pochwaIia – dochodzi do 1/3 dolnej cz. pochwyIib – obejmuje przymacicza ale nie dochodzi do kościIII – obejmuje całą miednicę mniejsząIV – nacieka pęcherz moczowy i/lub odbytnicę oraz występują przerzuty odległe
RAK SZYJKI MACICY
LECZENIE ST. 0 – KONIZACJA, AMPUTACJA CHIRURGICZNA SZYJKI ST. 1a – HYSTERECTOMIA ST. 1b – PANHYSTERECTOMIA SP. WERTHEIMA +
RADIOTERAPIA ST. II – RADIOTERAPIA + OP. SP. WERTHEIMA ST. III – RADIOTERAPIA + EWENT. OP. SP. WERTHEIMA ST. IV – RADIOTERAPIA + CHEMIOTERAPIA + OP.
PALIATYWNE
RAK SZYJKI MACICY
STANY PRZEDNOWOTWOROWE: Dysplazja szyjki macicy Rogowacenie przerostowe Brodawczak płaskonabłonkowy
RAK SZYJKI MACICY
INNE NOWOTWORY SZYJKI MACICY: Rak gruczołowy szyjki macicy Mięsak groniasty Mięśniak szyjki macicy
NOWOTWORY TRZONU MACICY
ZŁOŚLIWE NABŁONKOWE – rak endometrium MEZENCHYMALNE – mięsak podścieliskowy, mięsak
gładkokomórkowy, guz mezodermalny mieszany, mięsako-rak NOWOTWORY TROFOBLASTU NIEZŁOŚLIWE MEZENCHYMALNE – mięśniaki macicy
RAK ENDOMETRIUM
STANY PRZEDNOWOTWOROWE PROSTY ROZROST ENDOMETRIUM GRUCZOŁOWY ROZROST ENDOMETRIUM Torbielowaty Gruczolakowaty bez atypii Atypowy, małego, średniego i dużego stopnia
RAK ENDOMETRIUM
EPIDEMIOLOGIA 3 miejsce wśród nowotworów narządów płciowych żeńskich (20%) dotyczy kobiet w wieku 60 – 90 lat
ETIOLOGIA ESTROGENOZALEŻNY
RAK ENDOMETRIUM
CZYNNIKI RYZYKA Menopauza Otyłość, cukrzyca Niepłodność Nieprawidłowe miesiączki Niepowodzenia położnicze Estrogenoczynne nowotwory jajnika Jatrogenne – terapia estrogenna bez progestagenu PCOS Zesp. nadnerczowo-płciowy Zesp. Cushinga
RAK ENDOMETRIUM
PROFILAKTYKA wczesna diagnostyka (USG, HSc, EAB, D&C) i leczenie nieprawidłowych
krwawień z jamy macicy (IUMPA-2, gestageny domięśniowo lub doustnie)
ROZPOZNANIE Histopatologiczne w materiale pobranym jak wyżej
RAK ENDOMETRIUM
DROGI SZERZENIA NACIEKANIE MIEJSCOWE PRZERZUTY DROGĄ CHŁONNĄ (węzły miednicy mniejszej,
przyaortalne, pachwinowe, śródpiersia, nadobojczykowe) PRZERZUTY DROGĄ KRWI (płuca, wątroba, jelita, kości)
RAK ENDOMETRIUM
STOPNIE ZAAWANSOWANIA KLINICZNEGO wg. FIGOIa - tylko trzon poniżej ½ grubości ścianyIb - tylko trzon powyżej ½ grubości ścianyII – nowotwór obejmuje szyjkęIII – nowotwór przechodzi granice macicy, ale nie przekracza miednicy mniejszej,
możliwe przerzuty do pochwy i/lub jajnikaIVa – nacieka pęcherz, odbytnicę, esicęIVb – przerzuty odległe
STOPNIE ZRÓŻNICOWANIA MORFOLOGICZNEGOG1 – wysokozróżnicowanyG2 – średniozróżnicowany, obecne ogniska raka litegoG3 – przewaga raka litego
RAK ENDOMETRIUM
LECZENIEIa – panhysterectomia (z ewent. preterapią IUMPA-1)Ib-IIb – panhysterectomia (z ewent. preterapią IUMPA-1)
+ brachyterapia/teleterapiaIII-IV – radioterapia + ewent. operacja radykalna lub cytoredykcyjna +
radioterapia + hormochemioterapia
MIĘSAK PODŚCIELISKOWY
- po 50 rż.- z elementów podścieliska- pierwszy objaw – nieregularne krwawienia- wysoka dynamika wzrostu- leczenie: panhysterectomia + radioterapia
– w nawrotach chemio i hormonoterapia
MIĘSAK GŁADKOKOMÓRKOWY
- przed 50 rż.- ponad 70% mięsaków- z mięśni gładkich- pierwszy objaw - gwałtowne powiększanie się trzonu
macicy – ból- leczenie: panhysterectomia + chemioterapia (rzadziej
radioterapia)
CHOROBY ROZROSTOWE TROFOBLASTU
ZAŚNIAD GRONIASTY Całkowity Częściowy ZAŚNIAD GRONIASTY INWAZYJNY Tylko macicy Z przerzutami RAK KOSMÓWKI Tylko macicy Z przerzutami (z małym i dużym ryzykiem) PRZTRWAŁA CHOROBA TROFOBLASTYCZNA
NOWOTWORY TROFOBLASTU
KLASYFIKACJA WG. FIGOI – ograniczony do trzonu macicyII – ograniczony do narządów płciowychIII – dodatkowo przerzuty do płucIV – przerzuty do innych narządów
ZAŚNIAD GRONIASTY
Zwyrodnienie kosmówki z zanikiem naczyń i obrzękiem podścieliska – „gronka”.
Diagnostyka: znacznie powiększona macica, USG: „zamieć śnieżna”, znacznie podwyższone HCG, torbiele tekaluteinowe.
Leczenie: opróżnienie macicy Kontrola: oznaczenie HCG 1 x w tyg. przez 16
tyg, później 1 x w mies. przez 6 mies.
ZAŚNIAD GRONIASTY INWAZYJNY
Zaśniad groniasty z nasiloną atypią ale zachowaną strukturą kosmka – nowotwór złośliwy !
Diagnostyka: obfite krwotoki pochwowe i/lub do jamy otrzewnej.
Leczenie: hysterectomia. Kontrola: oznaczenie HCG 1 x w tyg. przez 16
tyg, później 1 x w mies. przez 6 mies.
RAK KOSMÓWKI
Zaśniad groniasty z całkowitą atypią i brakiem struktury kosmka – nowotwór złośliwy !
Diagnostyka: krwawienia, powiększenie macicy, naciekanie otoczenia, USG, HP, HCG.
Leczenie z wyboru: chemioterapia, uzupełniające: hysterectomia, paliatywne: radioterapia.
Kontrola: badanie kliniczne, HCG, RTG płuc co 3 mies.
MIĘŚNIAKI MACICY
Epidemiologia: 35-45 rż, 10-20% populacji Etiologia: nowotwór łagodny, estrogenozależny (?). Diagnostyka: przedłużające się miesiączki, krwawienia
międzymiesiączkowe, ból podbrzusza i/lub „krzyża”, powiększona macica, ucisk na narządy sąsiednie – bad. kliniczne, USG, HSc, HP.
Podział: podśluzówkowe, śródścienne, podsurowicówkowe. Leczenie: wyłuszczenie zmiany (laparoskopia, hysteroresekcja,
laparotomia), amputacja trzonu macicy (laparoskopia, laparotomia), hysterectomia (laparoskopia, laparotomia, przezpochwowo).
NOWOTWORY JAJNIKA
– Histologicznie bardzo zróżnicowane.– Różna etiopatogeneza.– Późnoobjawowe !– Zróżnicowane objawy zależnie od typu
histologicznego.– Zachorowalność: 9,4 / 100 000.– Umieralność: 6,3 / 100 000– Zapadalność: 13-70 rż, największa grupa 50-60 rż.
NOWOTWORY JAJNIKA
PODZIAŁ HISTOGENETYCZNY WHO PIERWOTNE NOWOTWORY NABŁONKOWE Nowotwory nabłonkowe niezłośliwe (torbielakogruczolak - torbiel, gruczolakowłókniak - lity) Nowotwory nabłonkowe graniczne Nowotwory nabłonkowe złośliwe: RAKI (surowicze 50%, niezróżnicowane 20%, śluzowe 13%,
endometrialne, mezonefroidalne, guz Brennera, mieszane) NOWOTWORY GONADALNE (ziarniszczak, otoczkowiak, włókniak, androblastoma,
gynandroblastoma) NOWOTWORY Z KOMÓREK LIPIDOWYCH NOWOTWORY GERMINALNE rozrodczak, nowotwór pęcherzyka żółtkowego, potworniak
niedojrzały, potworniak dojrzały) GONADOBLASTOMA NOWOTWORY Z TKANKI ŁĄCZNEJ NIESWOISTEJ DLA GONAD NOWOTWORY NIE SKLASYFIKOWANE NOWOTWORY PRZERZUTOWE (rak endometrium, guz Krukenberga) ZMIANY NOWOTWOROPODOBNE
NOWOTWORY JAJNIKA
KLASYFIKACJA KLINICZNA WG. FIGOIa – jeden jajnik, torebka nieprzerwanaIb – dwa jajniki, torebki nieprzerwaneIc – pęknięta torebka guzaIIa – nacieczenie albo przerzuty do macicy i/lub jajowodówIIb – zajęcie innych tkanek miednicy mniejszejIIc – jw. + pęknięta torebka, lub wodobrzusze, lub dodatni rozmaz z otrzewnejIIIa – jw. + mikrowszczepy na powierzchni otrzewnej, węzły chłonne wolneIIIb – jw. + wszczepy < 2 cm, węzły chłonne wolneIIIc – jw. + wszczepy > 2 cm, przerzuty do węzłów chłonnych
pozaotrzewnowych i/lub pachwinowychIV – jw. + przerzuty odległe
NOWOTWORY JAJNIKA
DROGI PRZERZUTÓW CHŁONNA Węzły biodrowe i okołoaortalne Węzły popdprzeponowe Węzły śródpiersiowe Węzły podobojczykowe lewe POPRZEZ KREW Wątroba Płuca
NOWOTWORY JAJNIKA
ROZPOZNANIE BADANIE KLINICZNE: guz, obj. otrzewnowe (skręcenie,
martwica guza), powiększenie obwodu brzucha, „facies ovarica” BADANIA OBRAZOWE: USG, RTG, MRJ, laparoskopia,
kuldoskopia BADANIA HORMONALNE: nowotwory hormonoczynne BADANIA MARKERÓW NOWOTWOROWYCH: AFP, HCG, CEA,
CA-125 HISTOPATOLOGIA ŚRÓDOPERACYJNA + wymazy z otrzewnej
ściennej
NOWOTWORY JAJNIKALECZENIE
Stopień I i II 1 etap: panhysterectomia, omentectomia, lymphadenectomia, appendectomia 2 etap: a, b – teleterapia, c – chemioterapia wielolekowa
Stopień III 1 etap: jw. (ew. cytoredukcja) 2 etap: chemioterapia (6 cykli) 3 etap: „second-look” 4 etap: chemioterapia indukcyjna (3-6 cykli) 5 etap: ponownie od etapu 1
Stopień IV 1 etap: chirurgia w maks. możliwym zakresie 2 etap: chemioterapia i ew. teleterapia przerzutów
NOWOTWORY SROMU
EPIDEMIOLOGIA 5% wszystkich nowotworów narządów płciowych żeńskich Wiek chorych: 60 – 80 lat
ETIOPATOGENEZA Niedobór estrogenów po menopauzie Zmiany zanikowe sromu Zmiany zapalne sromu
NOWOTWORY SROMU
ZMIANY PRZEDNOWOTWOROWE SROMU POTENCJALNE Liszaj twardzinowy (świąd, skóra papierowata > wycinek > HP > maść z testosteronem) Dystrofia hyperplastyczna (świąd, białe, zlewające się ogniska hyperkeratozy >
wycinek > HP > maść z betametazonem Dystrofia mieszana Kłykciny kończyste (podłoże wirusowe HPV, HSV-2, blade brodawki > wycinek > HP >
elektrochirurgia / kriochirurgia / destrukcja chemiczna (Condyline) RZECZYWISTE Dysplazja małego stopnia – VIN I Dysplazja średniego stopnia – VIN II Dysplazja dużego stopnia – VIN III Rak śródnabłonkowy sromu - TIS
RAK SROMU
HISTOPATOLOGIA Rak płaskonabłonkowy nierogowaciejący Rak płaskonabłonkowy rogowaciejący Rak płaskonabłonkowy paraepidermoidalny Rak brodawkowaty Rak podstawnokomórkowy
RAK SROMU
KLASYFIKACJA WG. FIGO St. 0 – TIS, rak przedinwazyjny St. 1 – guz dot. tylko sromu, wielkość poniżej 2 cm, węzły chłonne
wolne St. 2 – guz dot. tylko sromu, wielkość powyżej 2 cm, węzły
chłonne wolne St. 3 - guz przechodzi na dolną cewkę i/lub pochwę, krocze,
odbyt, węzły pachwinowe powiększone, ale ruchome St. 4 – guz nacieka pęcherz moczowy, cewkę, odbytnicę,
ufiksowany do kości, przerzuty odległe, węzły owrzodziałe nieruchome
RAK SROMULeczenie
St. 0 – proste wycięcie sromu St. 1, 2, 3 – radykalne wycięcie sromu
z węzłami chłonnymi pachwinowymi (ew. biodrowymi i zasłonowymi) + radioterapia
St. 4 – leczenie objawowe albo radioterapia i jeżeli regresja to radykalne wycięcie sromu z węzłami chłonnymi i następową kontynuacją radioterapii
RAK POCHWY
EPIDEMIOLOGIA 1% wszystkich nowotworów narządów płciowych żeńskich Występuje w wieku 45 – 65 lat
HISTOLOGIA płaskonabłonkowy 80% Gruczołowy
UMIEJSCOWIENIE Tylna ściana górnej części pochwy
ROZPOZNANIE Wycinek > HP
RAK POCHWYKlasyfikacja wg. FIGO a leczenie
St. 0 – CIS – brachyterapia St. 1 – tylko ściany pochwy - pełna radioterapia
(zmiana ograniczona: + wycięcie chirurgiczne) St. 2 – tkanki okołopochwowe – pełna radioterapia St. 3 – rak dochodzi do ścian miednicy mniejszej –
pełna radioterapia St. 4a – rak przekracza miednicę mniejszą lub nacieka
pęcherz i odbytnicę – radioterapia paliatywna St. 4b – przerzuty odległe – leczenie objawowe
(ew. radioterapia paliatywna)
RAK JAJOWODU
ROZPOZNANIE Główna masa guza w jajowodzie Macica i jajniki – bez zmian Rak rozrasta się w obrębie błony śluzowej jajowodu
KLASYFIKACJA Taka sama jak w raku jajnika
LECZENIE Chirurgia, chemioterapia i radioterapia – wg. schematów dla raka
jajnika