Ministerul Sntii al Republicii Moldova

DOCUMENTAIE MEDICAL Formular

nr. 060/e _________________________________________________________________ denumirea instituiei

Aprobat de MS al RM nr. 828 din 31.10. 2011

REGISTRUL DE EVIDENT A BOLILOR INFECTIOASE

nceput " _______ " _________________________________20 _____ Terminat "_______ " _________________________________ 20 _____

Data

Numr de nre-

gistrare --

Diagnosticul conform fiei de

declaraie urgent

Constatat de instituia medical. Numele,

prenumele lucrtorului medical. Data

. .

Numele, prenumele bolnavului, numrul de

identificare , , , -

Nscut: ziua, luna, anul

(pentru copii pn la o lun

se indic maternitatea i data externrii) -: , ,

( 1

)

Adresa la domiciliu: oraul (satul), strada, casa nr.,

apartament : (), , ,

Denumirea i adresa locului de lucru, studii, instituiei

precolare etc. , ,

. .

mbol-nvirii -

primei adresri -

-

internrii n spital - -

ultimei prezentri la

serviciu, coal, instituia

precolar , ,

Locul spitalizrii.

Nu-i spitalizat

-.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

n caz de intoxicare, se indic

Informaia a fost recepionat i expediat n CMP

produsul suspectat -

data i locul procu-rrii, numr

persoane ce au consumat produsul

respectiv , ,

data

ora

numele, prenumele specialistului care a completat rubrica ,

Diagnosticul definitiv. Data stabilirii

.

Rezultatele investigaiilor de laborator (specia, tipul, serovarul, biovarul etc.)

(, , , ..)

Anchetarea epidemiologic efectuat de lucrtorul medical:

numele, prenumele :

Adnotare

13 14 15 16 17 18 19 20 21

n prezentul registru snt numerotate, nuruite i parafate ,

......................................................................................... pagini n litere /

Conductor _______________________________________

L.. _____ _____________________ 20___ ..

semntura /

REGISTRUL DE EVIDENT A BOLILOR INFECTIOASE