Nr. 1 februar 2013 27. årgang ISSN Nr. 0902-1787 MA G SINT ... · Metformin er indiceret til behandling af type 2-diabetes mellitus, især hos overvægtige patienter, når diætkontrol

l æ s i n d e i b l a d e t

MAGASINETM A G A S I N F O R P R A K T I S E R E N D E L Æ G E R o g S P E C I A L L Æ G E R

TIL VENTEVÆRELSETDIT LÆGEMAGASIN

INDLÆG

w w w.laegemagasinet .dk

N r. 1 februar 2013

27. årgang

ISSN N r. 0902-1787

Hvad skal adderes til metforminaf Professor, overlæge, dr.med. sten madsbad

Bilastinaf adjungeret lektor, overlæge, dr. med.,

ba ole d. Wolthers,

LÆGEMAGASINET 7-8 9

Astma er en kronisk infl ammatorisk luft-vejssygdom med en betydelig fænoty-pisk variation hos børn. Inhalerede ste-roider er grundstenen i behandlingen, hvis formål er at opnå kontrol med den bronkiale hyperreaktivitet. Inhalerede steroider synes imidlertid ikke at være lige effektive til alle astmatyper. Orale leukotrien receptor antagonister er en non-steroid anti-infl ammatorisk behand-lingsmulighed, som er blevet tilgængelig i de seneste år. Formålet med denne ar-tikel er at give et evidensaseret overblik over effektdata på inhalerede steroider og leukotrien receptor antagonister, som udgør en betydelig omend ikke fuld-stændig del af grundlaget for de nyeste retningslinier og konsensus vedrørende behandling af astma hos børn.

INHALEREDE STEROIDER TIL BØRN I SKOLEALDEREN

Mange dobbelt blinde, randomiserede forsøg har dokumenteret, at inhale-rede steroider reducerer symptomer, hyppighed af akutte exacerbationer og bronchial hyperreaktivitet, bedrer lungefunktion og anstrengelsesud-løst astma samt øger livskvaliteten hos børn i skolealderen og hos unge i adolescens (1,2). I overensstemmelse hermed anbefales inhalerede steroider til behandling af persisterende astma af nationale og internationale guidelines (3). Den maximale effekt nåes ved doser på omkring 200 - 400 μg, og få børn har yderligere effekt af højere doser (1). I en nylig dobbeltblindet, placebokon-trolleret undersøgelse, hvori patienter med kronisk astma i alderen 5-66 år blev behandlet med inhaleret budesonid i tre år, fandt man en bevarende effekt på lungefunktionen af tidligt indsat daglig

behandling (4). Effekten var dog mindst hos børn og endnu mindre hos unge i adolescens. Dette forsøg gav ikke evidens for, at tidligt indledt anti-infl am-matorisk behandling med inhalationsste-roid har en langtidsbevarende virkning på lungefunktionen hos børn uanset alder, astmatype eller – sværhedsgrad. En nylig oversigt over den foreliggende litteratur på dettte område er i overens-stemmelse hermed (5). Det udelukker dog ikke, at der kan være effekt af tidlig indsat behandling målt på andre para-metre såsom astmakontrol over tid eller behov for tillægsbehandling, sådan som et åbent forsøg på børn og voksne har antydet (6). Der er behov for yderligere forskning i, hvilke børn der muligvis vil profi tere af en sådan behandlingsstra-tegi.

INHALEREDE STEROIDER TIL SMÅBØRN

Kun få kliniske forsøg har evalueret effekten af inhalerede steroider hos børn under 5 års alderen (7,8). Symp-tomatologien hos de yngste børn i denne aldersgruppe, som domineres af episoder med akut hvæsen associeret til virale luftvejsinfektioner (mono-trig-ger astma), synes at repræsentere en specifi c fænotype, der adskiller sig fra astma hos de lidt ældre børn, hos hvem fl ere udløsende faktorer kan have betydning (multi-trigger astma) (9). Et randomiseret, dobbelt blindet forsøg med 3 måneders fl uticason propionat 88 μg fra en spray med en spacerforsats 2 gange om dagen til 2 til 4 år gamle børn med asthma fandt sammenlignet med placebo kun ca. 13% reduktion i symptomer, og antallet af akutte exa-cerbationer blev kun reduceret med ca

ANTI-INFLAMMATORISK BEHANDLING AF ASTMA HOS BØRN:

EVIDENS, RETNINGSLINIER OG KONSENSUSADJUNGERET LEKTOR,

OVERLÆGE, DR. MED., BA,

OLE D. WOLTHERS,

SPECIALLÆGEPRAKSIS

BØRNEKLINIKKEN RANDERS

WWW.BOERNEKLINIKKENRANDERS.DK

LITTERATURSØGNING

Følgende databaser er anvendt i litteratursøgnin-gen: PubMed (a service of the National Library of Medicine, New York, USA, includes over 18 million citations for biomedical articles from the 1950s to October 12 2008. The citations are from MEDLINE and additional life science journals) og The Cochrane Library.

Følgende søgeord er benyttet: inhaled glucocor-ticosteroids, inhaled steroids, inhaled corticoids, inhaled glucocortoids, beclomethasone dipro-pionate, budesonide, fl uticasone propionate, mometasone furoate, fl unisolide, triamcinolone acetonide, ciclesonide, leukotriene receptor antagonists, montelukast, zafi rlukast, pranlukast, long acting β 2 agonists, formoterol, salmeterol, asthma, paediatric asthma. Litteraturen er derud-over gennemgået via manuel søgning i referen-celister til reviews og meta-analyser. Selekterede referencer til behandlingseffekter indeholder primært originale, randomiserede dobbelt blin-dede data eller er baseret på sådanne (reviews, metaanalyser, Cochrane publikationer, guideli-nies, konsensusrapporter). I de tilfælde, hvor der ikke foreligger dobbeltblindede studier af et givet aspekt af en behandlingseffekt, kan der være an-vendt referencer til åbne, randomiserede forsøg.

Palliation anno 2013af overlæge, dr. med. jette Ingerslev

Kronisk Obstruktiv Lungesygdomaf overlæge dr. med. thomas rIngbæk og

Professor, overlæge dr. med. Peter lange

Denne side er reserveret

MSD www.januvia.dk

Ansvarshavende:John Vabø, cand. polit.

Redaktionen:Speciallæge, oftalmologi, Pieter ZibrandtsenSpeciallæge dr. med., Eivind Gudmand-HøyerSpeciallæge i gynækologi og obstetrikTove WisborgKlinikchef, overlæge dr. med., Jette IngerslevOverlæge, psykiater, herbalist, Klavs NicholsonSpeciallæge i gynækologi, Christine FeldingSpeciallæge i gynækologi, Claus ChristoffersenOverlæge dr. med. Finn Ursin Knudsen

Artikler, pressemeddelelser, produktinfor-mationer m.v. modtages på cd i wordPer-fect eller på e-mail: [email protected], og skal være redaktionen i hænde senest 3 uger før udgivelsestidspunktet. Illustrationer, fotos mv. skal leveres som orginalmate-riale eller elektronisk som PDF, JPG.Power Point filer kan ikke bruges. Citat tilladt med kildeangivelse.

Annoncer:Adriana [email protected]

Abonnement:6 udgaver (incl. moms): Kr. 225,-

Adresseændringer m.v. bedes mailet til Hanne Solberg på [email protected] henvendelse bedes abonnements-nummer oplyst (otte cifre, påtrykt bag på magasinet).

e-mail:[email protected]

Redaktionens og udgivers adresse:ScAnpubliSheR A/SForlaget John Vabø A/SEmiliekildevej 35,2930 KlampenborgTlf.: 39 90 80 00Fax: 39 90 82 80www. scanpublisher.dkISSN Nr. 0902-1784

Administration:Tina Brage Vabøe-mail: [email protected]

layout og tryk:Scanprint a|s

lægemagasinet 1 3

Kontrolleret af

Kontrolleret oplag: 4.255i perioden 1. januar - 30. juni 2011

INDHOLD 1/2013

Hvad skal adderes til metformin – et sulfonylurinstof eller en DPP-4 hæmmer?af Professor, overlæge, dr.med. sten madsbad 6Kronisk Obstruktiv Lungesygdomaf overlæge dr. med. thomas rIngbæk og Professor, overlæge dr. med. Peter lange 12En ny spiller på holdet:Bilastin, et non-sederende oralt antihistaminaf adjungeret lektor, overlæge, dr. med., ba ole d. Wolthers 22Flyvende akuthjælp 28Palliation Anno 2013af overlæge, dr. med. jette Ingerslev 30Nyt fra gynækologifrontenaf gynækolog ChrIstIne feldIng 38Endometrioseaf overlæge jens jørgen kjer 40Ny app til migræne- og hovedpinepatienter 44Epilepsi og genetik i daglig praksisaf molekylærgenetIker rIkke steensbjerre møller og overlæge, Ph.d,

børneneurolog helle hjalgrIm 45

Der henvises til dagsaktuelle priser på www.medicinpriser.dk. Baseret på Lægemiddelstyrelsens godkendte produktresumé for de nævnte produkter.

Præparat Lægemiddel-gruppe Pris pr. DDD Indikation Doser Særlige informationer

glipizid Sulfonyl urinstof Fra 1,75 kr.

Glipizid er indiceret til behandling af stabil type 2-diabetes mellitus. Individuel dosering. Initial dosis er 5 mg glipizid daglig og titrering op til ønskede niveau. Den maksimalt anbe-falede daglige dosis er 40 mg.

Glipizid har interaktion med en lang række af læge-midler. Almindelige bivirkninger: Hypogly kæmi, diarré, kvalme, abdominal smerter og gastralgi.

metformin Biguanid Fra 0,67 kr.

Metformin er indiceret til behandling af type 2-diabetes mellitus, især hos overvægtige patienter, når diætkontrol og motion ikke resulterer i tilstrækkelig glykæmisk kontrol. Kan anvendes som monoterapi eller i kombination med andre orale antidiabetiske midler eller insulin.

Den sædvanlige startdosis er 500-850 mg metformin 2-3 gange dagligt, herefter individuel titrering. Den maksimale anbe falede dosis er 3 g dagligt fordelt på 3 doser.

Metformin kan forårsage laktatacidose. Almindelige bivirkninger: Kvalme, opkast, diarré, abdominalsmerter og appetitløshed.

sitagliptin DPP-4-hæmmer Fra 14,34 kr.

Sitagliptin er indiceret til behandling af type 2-diabetes mellitus: Som monoterapi hvor metformin ikke er vel egnet pga. kontraindika-tioner eller intolerance. Som kombinationsbehandling sammen med metformin, sulfonylurinstof eller glitazon. Som tripel kombina-tions behandling sammen med metformin og sulfonyl urinstof eller med metformin og glitazon. JAnuvIA er også indiceret som til-lægsbehandling til insulin (med eller uden metformin), når diæt og motion plus stabil dosering af insulin ikke giver tilstrækkelig glykæmisk kontrol.

Dosis er 100 mg sitagliptin én gang dagligt.

Almindelig (≥1/100, <1/10): Øvre luftvejsinfek tion, nasfaryngitis, hypoglykæmi, hovedpine, osteoartritis og ekstremitets smerter.

JANUMET® (SITAGLIPTIN OG METFORMIN, MSD)(▼) INDIKATIONER: Til voksne patienter med type 2-diabetes mellitus. JAnuMET er indiceret som supplement til diæt og motion til forbedring af den glykæmiske kontrol hos patienter, der ikke er tilstrækkeligt kontrolleret på den max. tolererede dosis metformin alene eller hos de patienter, som allerede er i behandling med kombinationen af sitagliptin og metformin. JAnuMET er indiceret som supplement til diæt og motion i kombination med et sulfonylurinstof (dvs. tripel kombina tionsbehandling) hos patienter, der ikke er tilstrækkeligt kontrolleret på den max. tolererede dosis metformin og sulfonylurinstof. JAnuMET er indiceret som tripel kombinations behandling sammen med en PPARγ-agonist (dvs. et glitazon) som supplement til diæt og motion hos patienter, der ikke er tilstrækkeligt kontrolleret på den max. tolererede dosis metformin og PPARγ-agonist. JAnuMET er også indiceret som tillægsbehandling til insulin (dvs. tripel kombina-tionsbehandling) som supplement til diæt og motion til forbedring af den glykæmiske kontrol hos patienter, når stabil dosering af insulin og metformin alene ikke giver tilstrækkelig glykæmisk kontrol.

(▼) LÆGEMIDDELFORM OG DOSERING: Filmovertrukne tabletter. Doseringen er individuel. Til patienter, der ikke er tilstrækkeligt kontrolleret på max. tolereret dosis af metformin-monoterapi, bør den normale startdosis for JAnuMET doseres som 50 mg sitagliptin to gange dagligt plus den dosis metformin, som allerede tages. Til patienter, der skifter fra samtidig administration af sitagliptin og metformin, bør JAnuMET initieres med den dosis af sitagliptin og metformin, som allerede tages. Til patienter, der ikke er tilstrækkeligt kontrolleret på dual kombinationsbehandling med den max. tolererede dosis af metformin og et sulfonylurinstof, bør JAnuMET doseres som sitagliptin 50 mg to gange dagligt, og metformin bør gives i en dosis svarende til den, som allerede tages. når JAnuMET anvendes sammen med sulfonylurinstoffer er der risiko for hypoglykæmi. Til patienter, der ikke er tilstrækkeligt kontrolleret på dual kombinationsbehandling med den max. tolererede dosis af metformin og en PPARγ-agonist, bør JAnuMET doseres som sitagliptin 50 mg to gange dagligt, og metformin bør gives i en dosis svarende til den, som allerede tages. Til patienter, der ikke er tilstrækkeligt kontrolleret på dual kombinationsbehandling med insulin og den max. tolererede dosis af metformin, bør JAnuMET doseres som sitagliptin 50 mg to gange dagligt, og metformin bør gives i en dosis svarende til den, som allerede tages. når JAnuMET anvendes sammen med insulin er der risiko for hypoglykæmi. Bør tages sammen med et måltid.

(▼) KONTRAINDIKATIONER: Overfølsomhed over for de aktive stoffer eller over for et eller flere af hjælpestofferne; diabetisk ketoacidose; diabetisk prækoma; moderat eller svær nyreinsufficiens (kreatin-inclearance <60 ml/min); akutte tilstande med risiko for ændring af den renale funktion; akut eller kronisk sygdom, som kan medføre vævshypoxi; leverinsufficiens; akut alkoholforgiftning; alkoholisme.

(▼) INTERAKTION: I.v. administration af jodholdige kontraststoffer kan føre til nyresvigt. JAnuMET bør seponeres før testen og tidligst genoptages 48 timer efter, og kun efter at nyrefunktionen er blevet revurderet og fundet normal. Patienter, med risiko for digoxinforgiftning, bør monitoreres.

(▼) GRAVIDITET OG AMNING: Bør ikke anvendes.

(▼) BIVIRKNINGER: Sitagliptin og metformin kombinationsbehandling: Almindelig (≥1/100, <1/10): Hypoglyklæmi, kvalme, flatulens, opkastning. Ikke almindelig (≥1/1.000, <1/100): Døsighed, diarré, obstipation, øvre abdominalsmerter, fald i blod glucose. Kombinationsbehandling med metformin og et sulfonylurinstof: Meget almindelig (≥1/10): Hypoglykæmi. Almindelig (≥1/100, <1/10): Obstipation. Kombinationsbehandling med metformin og en PPARγ-agonist (pioglitazon): Almindelig (≥1/100, <1/10): Hypoglykæmi, perifere ødemer. Kombinationsbehandling med metformin og insulin: Meget almindelig (≥1/10): Hypoglykæmi. Ikke almindelig (≥1/1.000, <1/100): Hovedpine, tør mund. Sitagliptin: Hovedpine, hypoglykæmi, infektion i øvre luftveje, nasopharyngitis, osteoartritis, ekstremitetssmerter, obstipation, svimmelhed. Metformin: Meget almindelig (≥1/10): Symptomer fra mave-tarmkanalen. Almindelig (≥1/100, <1/10): Metallisk smag i munden. Meget sjælden (<1/10.000): urticaria, erythema, pruritus, lakta tacidose, B12–vitaminmangel, leverinsufficiens, hepatitis. Efter markedsføring: Hyppighed ukendt: Overfølsom-hedsreaktioner, inklusive anafylaksi, interstitiel lungesygdom, opkastning, akut pankreatitis, letal og ikke-letal hæmoragisk og nekrotiserende pankreatitis, angioødem, udslæt, urticaria, kutan vaskulitis, eksfoliative hudreaktioner, herunder Stevens-Johnsons syndrom, artralgi, myalgi, ekstremitetssmerter, rygsmerter, nedsat nyrefunktion, akut nyresvigt.

PAKNINGER OG PRISER: (AuP, januar 2013, inkl. recepturgebyr). vnr. 143609, 50 mg/850 mg, 56 stk. kr. 429,80; vnr. 028110, 50 mg/850 mg, 196 stk. kr. 1.452,35; vnr. 143631, 50 mg /1.000 mg, 56 stk. kr. 429,80; vnr. 028121, 50 mg/1.000 mg, 196 stk. kr. 1.452,35. Der henvises til dagsaktuelle priser på www.medicinpriser.dk.

UDLEVERING: B. TILSKUD: Generelt tilskud.

INDEHAVER AF MARKEDSFØRINGSTILLADELSEN: Merck Sharp & Dohme. Repræsentant: MSD Danmark ApS, [email protected]

Baseret på produktresumé dateret: 18.12.2012.

JANUVIA® (SITAGLIPTIN, MSD) (▼) INDIKATIONER: Til voksne patienter med type 2-diabetes mellitus. JAnuvIA er indiceret til at forbedre den glykæmiske kontrol: Som monoterapi hos patienter, der ikke er tilstrækkeligt kontrolleret ved diæt og motion alene, og når metformin ikke er hensigtsmæssig pga. kontraindikationer eller intolerance. Som dual oral behandling sammen med metformin i de tilfælde, hvor diæt og motion plus metformin alene ikke giver tilstrækkelig glykæmisk kontrol; sammen med et sulfonylurinstof, når diæt og motion plus maksimal tolereret dosis af et sulfonylurinstof alene ikke giver tilstrækkelig glykæmisk kontrol, og når metformin ikke er hensigtsmæssig pga. kontraindikationer eller intolerance; sammen med en PPARγ-agonist (dvs. et glitazon), når anvendelse af en PPARγ-agonist er hensigtsmæssig, og når diæt og motion plus PPARγ-agonisten alene ikke giver tilstrækkelig glykæmisk kontrol. Som tripel oral behandling sammen med et sulfonyl urinstof og metformin, når diæt og motion plus dual behandling med disse læge midler ikke giver tilstrækkelig glykæmisk kontrol; sammen med en PPARγ-agonist og metformin, når anvendelse af en PPARγ-agonist ikke er hensigtsmæssig, og når diæt og motion plus dual behandling med disse lægemidler ikke giver tilstrækkelig glykæmisk kontrol. JAnuvIA er også indiceret som tillægsbehandling til insulin (med eller uden metformin), når diæt og motion plus stabil dosering af insulin ikke giver tilstrækkelig glykæmisk kontrol.

(▼) LÆGEMIDDELFORM OG DOSERING: Filmovertrukne tabletter 25 mg, 50 mg og 100 mg. Dosis er 100 mg én gang dagligt. når JAnuvIA anvendes sammen med metformin og/eller en PPARγ-agonist, bør dosis af metformin og/eller PPARγ-ago nisten opretholdes. når JAnuvIA anvendes i kombination med et sulfonylurinstof eller sammen med insulin, kan en lavere dosis af sulfonyl-urinstof eller insulin overvejes for at reducere risikoen for hypoglykæmi. Til patienter med moderat nyreinsufficiens (CrCl ≥30 til <50 ml/min) er dosis 50 mg JAnuvIA én gang dagligt. Til patienter med svær nyreinsufficiens (CrCl <30 ml/min) eller med nyresygdom i slutstadiet (ESRD), som har behov for hæmodialyse eller peritonealdialyse, er dosis 25 mg JAnuvIA én gang dagligt. JAnuvIA kan administreres uden at tage hensyn til tidspunktet for dialyse. nyrefunktionen bør vurderes før initiering af JAnuvIA og med mellemrum derefter. Kan tages med eller uden mad.

KONTRAINDIKATIONER: Overfølsomhed over for det aktive stof eller over for et eller flere af hjælpestofferne.

(▼) INTERAKTION: Patienter med risiko for digoxinforgiftning bør monitoreres.


(▼) BIVIRKNINGER OG RISICI: Kombinationsbehandling med metformin alene: Almindelig (≥1/100, <1/10): Hypoglykæmi, kvalme, flatulens, opkastning. Ikke almindelig (≥1/1.000, <1/100): Døsighed, diarré, obstipation, øvre abdominalsmerter, fald i blodglucose. Kombinationsbehandling med et sulfonyl urinstof: Almindelig (≥1/100, <1/10): Hypoglykæmi. Kombina tionsbehandling med metformin og et sulfonylurinstof: Meget almindelig (≥1/10): Hypoglykæmi. Almindelig (≥1/100, <1/10): Obstipation. Kombinationsbehandling med en PPARγ-agonist (pioglitazon): Almindelig (≥1/100, <1/10): Hypogly kæmi, flatulens, perifere ødemer, fald i blodglucose. Kombinationsbehandling med metformin og en PPARγ-agonist (pioglitazon): Almindelig (≥1/100, <1/10): Hypoglykæmi, perifere ødemer. Kombinationsbehandling med insulin og metformin: Almindelig (≥1/100, <1/10): Hovedpine, hypogly kæmi, influenza. Ikke almindelig (≥1/1.000, <1/100): Tør mund, obstipation. JAnuvIA monoterapi: Almindelig (≥1/100, <1/10): Øvre luftvejsinfek tion, nasfaryngitis, hypoglykæmi, hovedpine, osteoartritis, ekstre mitetssmerter. Ikke almindelig (≥1/1.000, <1/100): Svimmelhed, obstipation. Efter markedsføring: Hyppighed ukendt: Overfølsomhedsreaktioner inklusive anafylaksi, interstitiel lungesygdom, opkastning, akut pankreatitis, letal og ikke-letal hæmoragisk og nekrotiserende pankreatitis, angioødem, udslæt, urticaria, kutan vaskulitis og eksfoliative hudreaktioner, herunder Stevens-Johnsons syndrom, ekstremitetssmerter, artralgi, myalgi, rygsmerter, nedsat nyrefunktion, akut nyresvigt.

PAKNINGER OG PRISER: (AuP, januar 2013, inkl. recepturgebyr). vnr. 076043, 25 mg, 98 stk. kr. 1.407,95; vnr. 076052, 50 mg, 98 stk. kr. 1.407,95; vnr. 076024, 100 mg, 28 stk. kr. 424,30; vnr. 076033, 100 mg, 98 stk. kr. 1.407,95. Der henvises til dagsaktuelle priser på www.medicinpriser.dk.

UDLEVERING: B TILSKUD: Generelt tilskud.

INDEHAVER AF MARKEDSFØRINGSTILLADELSEN: Merck Sharp & Dohme. Repræsentant MSD Danmark ApS, Lautrupbjerg 4, 2750 Ballerup ([email protected], tlf. 44 82 40 00).


REFERENCER: 1. EMA godkendte produktresumé for JAnuMET (sitagliptin/metformin, MSD) 2. nauck MA, Meininger G, Sheng D, et al; for Sitagliptin Study Group 024. Efficacy and safety of the dipeptidyl peptidase-4 inhibitor, sitagliptin, compared to the sulfonylurea, glipizide, in patients with type 2 diabetes inadequately controlled on metformin alone: a randomized, double-blind, non-inferiority trial. Diabetes Obes Metab. 2007;9:194–205.

© MSD MSD, Lautrupbjerg 4, 2750 Ballerup

(▼) Afsnit omskrevne og/eller forkortede i forhold til EMAs godkendte produktresumé, som vederlagsfrit kan rekvireres fra MSD.

DIA

B-1

0663

66-0

000

jAn

uA

r 2

013

Der henvises til dagsaktuelle priser på www.medicinpriser.dk. Baseret på Lægemiddelstyrelsens godkendte produktresumé for de nævnte produkter.

Præparat Lægemiddel-gruppe Pris pr. DDD Indikation Doser Særlige informationer

glipizid Sulfonyl urinstof Fra 1,75 kr.

Glipizid er indiceret til behandling af stabil type 2-diabetes mellitus. Individuel dosering. Initial dosis er 5 mg glipizid daglig og titrering op til ønskede niveau. Den maksimalt anbe-falede daglige dosis er 40 mg.

Glipizid har interaktion med en lang række af læge-midler. Almindelige bivirkninger: Hypogly kæmi, diarré, kvalme, abdominal smerter og gastralgi.

metformin Biguanid Fra 0,67 kr.

Metformin er indiceret til behandling af type 2-diabetes mellitus, især hos overvægtige patienter, når diætkontrol og motion ikke resulterer i tilstrækkelig glykæmisk kontrol. Kan anvendes som monoterapi eller i kombination med andre orale antidiabetiske midler eller insulin.

Den sædvanlige startdosis er 500-850 mg metformin 2-3 gange dagligt, herefter individuel titrering. Den maksimale anbe falede dosis er 3 g dagligt fordelt på 3 doser.

Metformin kan forårsage laktatacidose. Almindelige bivirkninger: Kvalme, opkast, diarré, abdominalsmerter og appetitløshed.

sitagliptin DPP-4-hæmmer Fra 14,34 kr.

Sitagliptin er indiceret til behandling af type 2-diabetes mellitus: Som monoterapi hvor metformin ikke er vel egnet pga. kontraindika-tioner eller intolerance. Som kombinationsbehandling sammen med metformin, sulfonylurinstof eller glitazon. Som tripel kombina-tions behandling sammen med metformin og sulfonyl urinstof eller med metformin og glitazon. JAnuvIA er også indiceret som til-lægsbehandling til insulin (med eller uden metformin), når diæt og motion plus stabil dosering af insulin ikke giver tilstrækkelig glykæmisk kontrol.

Dosis er 100 mg sitagliptin én gang dagligt.

Almindelig (≥1/100, <1/10): Øvre luftvejsinfek tion, nasfaryngitis, hypoglykæmi, hovedpine, osteoartritis og ekstremitets smerter.

JANUMET® (SITAGLIPTIN OG METFORMIN, MSD)(▼) INDIKATIONER: Til voksne patienter med type 2-diabetes mellitus. JAnuMET er indiceret som supplement til diæt og motion til forbedring af den glykæmiske kontrol hos patienter, der ikke er tilstrækkeligt kontrolleret på den max. tolererede dosis metformin alene eller hos de patienter, som allerede er i behandling med kombinationen af sitagliptin og metformin. JAnuMET er indiceret som supplement til diæt og motion i kombination med et sulfonylurinstof (dvs. tripel kombina tionsbehandling) hos patienter, der ikke er tilstrækkeligt kontrolleret på den max. tolererede dosis metformin og sulfonylurinstof. JAnuMET er indiceret som tripel kombinations behandling sammen med en PPARγ-agonist (dvs. et glitazon) som supplement til diæt og motion hos patienter, der ikke er tilstrækkeligt kontrolleret på den max. tolererede dosis metformin og PPARγ-agonist. JAnuMET er også indiceret som tillægsbehandling til insulin (dvs. tripel kombina-tionsbehandling) som supplement til diæt og motion til forbedring af den glykæmiske kontrol hos patienter, når stabil dosering af insulin og metformin alene ikke giver tilstrækkelig glykæmisk kontrol.

(▼) LÆGEMIDDELFORM OG DOSERING: Filmovertrukne tabletter. Doseringen er individuel. Til patienter, der ikke er tilstrækkeligt kontrolleret på max. tolereret dosis af metformin-monoterapi, bør den normale startdosis for JAnuMET doseres som 50 mg sitagliptin to gange dagligt plus den dosis metformin, som allerede tages. Til patienter, der skifter fra samtidig administration af sitagliptin og metformin, bør JAnuMET initieres med den dosis af sitagliptin og metformin, som allerede tages. Til patienter, der ikke er tilstrækkeligt kontrolleret på dual kombinationsbehandling med den max. tolererede dosis af metformin og et sulfonylurinstof, bør JAnuMET doseres som sitagliptin 50 mg to gange dagligt, og metformin bør gives i en dosis svarende til den, som allerede tages. når JAnuMET anvendes sammen med sulfonylurinstoffer er der risiko for hypoglykæmi. Til patienter, der ikke er tilstrækkeligt kontrolleret på dual kombinationsbehandling med den max. tolererede dosis af metformin og en PPARγ-agonist, bør JAnuMET doseres som sitagliptin 50 mg to gange dagligt, og metformin bør gives i en dosis svarende til den, som allerede tages. Til patienter, der ikke er tilstrækkeligt kontrolleret på dual kombinationsbehandling med insulin og den max. tolererede dosis af metformin, bør JAnuMET doseres som sitagliptin 50 mg to gange dagligt, og metformin bør gives i en dosis svarende til den, som allerede tages. når JAnuMET anvendes sammen med insulin er der risiko for hypoglykæmi. Bør tages sammen med et måltid.

(▼) KONTRAINDIKATIONER: Overfølsomhed over for de aktive stoffer eller over for et eller flere af hjælpestofferne; diabetisk ketoacidose; diabetisk prækoma; moderat eller svær nyreinsufficiens (kreatin-inclearance <60 ml/min); akutte tilstande med risiko for ændring af den renale funktion; akut eller kronisk sygdom, som kan medføre vævshypoxi; leverinsufficiens; akut alkoholforgiftning; alkoholisme.

(▼) INTERAKTION: I.v. administration af jodholdige kontraststoffer kan føre til nyresvigt. JAnuMET bør seponeres før testen og tidligst genoptages 48 timer efter, og kun efter at nyrefunktionen er blevet revurderet og fundet normal. Patienter, med risiko for digoxinforgiftning, bør monitoreres.


(▼) BIVIRKNINGER: Sitagliptin og metformin kombinationsbehandling: Almindelig (≥1/100, <1/10): Hypoglyklæmi, kvalme, flatulens, opkastning. Ikke almindelig (≥1/1.000, <1/100): Døsighed, diarré, obstipation, øvre abdominalsmerter, fald i blod glucose. Kombinationsbehandling med metformin og et sulfonylurinstof: Meget almindelig (≥1/10): Hypoglykæmi. Almindelig (≥1/100, <1/10): Obstipation. Kombinationsbehandling med metformin og en PPARγ-agonist (pioglitazon): Almindelig (≥1/100, <1/10): Hypoglykæmi, perifere ødemer. Kombinationsbehandling med metformin og insulin: Meget almindelig (≥1/10): Hypoglykæmi. Ikke almindelig (≥1/1.000, <1/100): Hovedpine, tør mund. Sitagliptin: Hovedpine, hypoglykæmi, infektion i øvre luftveje, nasopharyngitis, osteoartritis, ekstremitetssmerter, obstipation, svimmelhed. Metformin: Meget almindelig (≥1/10): Symptomer fra mave-tarmkanalen. Almindelig (≥1/100, <1/10): Metallisk smag i munden. Meget sjælden (<1/10.000): urticaria, erythema, pruritus, lakta tacidose, B12–vitaminmangel, leverinsufficiens, hepatitis. Efter markedsføring: Hyppighed ukendt: Overfølsom-hedsreaktioner, inklusive anafylaksi, interstitiel lungesygdom, opkastning, akut pankreatitis, letal og ikke-letal hæmoragisk og nekrotiserende pankreatitis, angioødem, udslæt, urticaria, kutan vaskulitis, eksfoliative hudreaktioner, herunder Stevens-Johnsons syndrom, artralgi, myalgi, ekstremitetssmerter, rygsmerter, nedsat nyrefunktion, akut nyresvigt.

PAKNINGER OG PRISER: (AuP, januar 2013, inkl. recepturgebyr). vnr. 143609, 50 mg/850 mg, 56 stk. kr. 429,80; vnr. 028110, 50 mg/850 mg, 196 stk. kr. 1.452,35; vnr. 143631, 50 mg /1.000 mg, 56 stk. kr. 429,80; vnr. 028121, 50 mg/1.000 mg, 196 stk. kr. 1.452,35. Der henvises til dagsaktuelle priser på www.medicinpriser.dk.

UDLEVERING: B. TILSKUD: Generelt tilskud.

INDEHAVER AF MARKEDSFØRINGSTILLADELSEN: Merck Sharp & Dohme. Repræsentant: MSD Danmark ApS, [email protected]


JANUVIA® (SITAGLIPTIN, MSD) (▼) INDIKATIONER: Til voksne patienter med type 2-diabetes mellitus. JAnuvIA er indiceret til at forbedre den glykæmiske kontrol: Som monoterapi hos patienter, der ikke er tilstrækkeligt kontrolleret ved diæt og motion alene, og når metformin ikke er hensigtsmæssig pga. kontraindikationer eller intolerance. Som dual oral behandling sammen med metformin i de tilfælde, hvor diæt og motion plus metformin alene ikke giver tilstrækkelig glykæmisk kontrol; sammen med et sulfonylurinstof, når diæt og motion plus maksimal tolereret dosis af et sulfonylurinstof alene ikke giver tilstrækkelig glykæmisk kontrol, og når metformin ikke er hensigtsmæssig pga. kontraindikationer eller intolerance; sammen med en PPARγ-agonist (dvs. et glitazon), når anvendelse af en PPARγ-agonist er hensigtsmæssig, og når diæt og motion plus PPARγ-agonisten alene ikke giver tilstrækkelig glykæmisk kontrol. Som tripel oral behandling sammen med et sulfonyl urinstof og metformin, når diæt og motion plus dual behandling med disse læge midler ikke giver tilstrækkelig glykæmisk kontrol; sammen med en PPARγ-agonist og metformin, når anvendelse af en PPARγ-agonist ikke er hensigtsmæssig, og når diæt og motion plus dual behandling med disse lægemidler ikke giver tilstrækkelig glykæmisk kontrol. JAnuvIA er også indiceret som tillægsbehandling til insulin (med eller uden metformin), når diæt og motion plus stabil dosering af insulin ikke giver tilstrækkelig glykæmisk kontrol.

(▼) LÆGEMIDDELFORM OG DOSERING: Filmovertrukne tabletter 25 mg, 50 mg og 100 mg. Dosis er 100 mg én gang dagligt. når JAnuvIA anvendes sammen med metformin og/eller en PPARγ-agonist, bør dosis af metformin og/eller PPARγ-ago nisten opretholdes. når JAnuvIA anvendes i kombination med et sulfonylurinstof eller sammen med insulin, kan en lavere dosis af sulfonyl-urinstof eller insulin overvejes for at reducere risikoen for hypoglykæmi. Til patienter med moderat nyreinsufficiens (CrCl ≥30 til <50 ml/min) er dosis 50 mg JAnuvIA én gang dagligt. Til patienter med svær nyreinsufficiens (CrCl <30 ml/min) eller med nyresygdom i slutstadiet (ESRD), som har behov for hæmodialyse eller peritonealdialyse, er dosis 25 mg JAnuvIA én gang dagligt. JAnuvIA kan administreres uden at tage hensyn til tidspunktet for dialyse. nyrefunktionen bør vurderes før initiering af JAnuvIA og med mellemrum derefter. Kan tages med eller uden mad.

KONTRAINDIKATIONER: Overfølsomhed over for det aktive stof eller over for et eller flere af hjælpestofferne.

(▼) INTERAKTION: Patienter med risiko for digoxinforgiftning bør monitoreres.


(▼) BIVIRKNINGER OG RISICI: Kombinationsbehandling med metformin alene: Almindelig (≥1/100, <1/10): Hypoglykæmi, kvalme, flatulens, opkastning. Ikke almindelig (≥1/1.000, <1/100): Døsighed, diarré, obstipation, øvre abdominalsmerter, fald i blodglucose. Kombinationsbehandling med et sulfonyl urinstof: Almindelig (≥1/100, <1/10): Hypoglykæmi. Kombina tionsbehandling med metformin og et sulfonylurinstof: Meget almindelig (≥1/10): Hypoglykæmi. Almindelig (≥1/100, <1/10): Obstipation. Kombinationsbehandling med en PPARγ-agonist (pioglitazon): Almindelig (≥1/100, <1/10): Hypogly kæmi, flatulens, perifere ødemer, fald i blodglucose. Kombinationsbehandling med metformin og en PPARγ-agonist (pioglitazon): Almindelig (≥1/100, <1/10): Hypoglykæmi, perifere ødemer. Kombinationsbehandling med insulin og metformin: Almindelig (≥1/100, <1/10): Hovedpine, hypogly kæmi, influenza. Ikke almindelig (≥1/1.000, <1/100): Tør mund, obstipation. JAnuvIA monoterapi: Almindelig (≥1/100, <1/10): Øvre luftvejsinfek tion, nasfaryngitis, hypoglykæmi, hovedpine, osteoartritis, ekstre mitetssmerter. Ikke almindelig (≥1/1.000, <1/100): Svimmelhed, obstipation. Efter markedsføring: Hyppighed ukendt: Overfølsomhedsreaktioner inklusive anafylaksi, interstitiel lungesygdom, opkastning, akut pankreatitis, letal og ikke-letal hæmoragisk og nekrotiserende pankreatitis, angioødem, udslæt, urticaria, kutan vaskulitis og eksfoliative hudreaktioner, herunder Stevens-Johnsons syndrom, ekstremitetssmerter, artralgi, myalgi, rygsmerter, nedsat nyrefunktion, akut nyresvigt.

PAKNINGER OG PRISER: (AuP, januar 2013, inkl. recepturgebyr). vnr. 076043, 25 mg, 98 stk. kr. 1.407,95; vnr. 076052, 50 mg, 98 stk. kr. 1.407,95; vnr. 076024, 100 mg, 28 stk. kr. 424,30; vnr. 076033, 100 mg, 98 stk. kr. 1.407,95. Der henvises til dagsaktuelle priser på www.medicinpriser.dk.

UDLEVERING: B TILSKUD: Generelt tilskud.

INDEHAVER AF MARKEDSFØRINGSTILLADELSEN: Merck Sharp & Dohme. Repræsentant MSD Danmark ApS, Lautrupbjerg 4, 2750 Ballerup ([email protected], tlf. 44 82 40 00).


REFERENCER: 1. EMA godkendte produktresumé for JAnuMET (sitagliptin/metformin, MSD) 2. nauck MA, Meininger G, Sheng D, et al; for Sitagliptin Study Group 024. Efficacy and safety of the dipeptidyl peptidase-4 inhibitor, sitagliptin, compared to the sulfonylurea, glipizide, in patients with type 2 diabetes inadequately controlled on metformin alone: a randomized, double-blind, non-inferiority trial. Diabetes Obes Metab. 2007;9:194–205.

© MSD MSD, Lautrupbjerg 4, 2750 Ballerup

(▼) Afsnit omskrevne og/eller forkortede i forhold til EMAs godkendte produktresumé, som vederlagsfrit kan rekvireres fra MSD.

DIA

B-1

0663

66-0

000

jAn

uA

r 2

013

BundsolidProfessionel

Personlig

Lån

& S

par

Ban

k A

/S, H

øjb

ro P

lad

s 9

-11,

120

0 K

øb

enh

avn

K, C

vr.n

r. 13

53

85

30

Dine patienter er i trygge hænder hos dig

Behandles din økonomi også med sikker hånd?

Vil du høre mere, så ring til

os på 3378 2388 og aftal et

møde.

Du kan også læse mere

om Lån & Spar Erhverv på

www.lsb.dk

Er din bank dygtig til at hjælpe dig med at gøre din

praksis til en solid og rentabel forretning?

Vi har specialiseret os i netop din branche, så du som

læge får den bedst mulige rådgivning i forhold til at

drive en økonomisk sund forretning.

Hos Lån & Spar får du korte beslutningsprocesser,

individuelle, fleksible løsninger og selvfølgelig renter og

vilkår, der er blandt markedets bedste.

Ønsker du at investere og udvikle? Eller ønsker du at

konsolidere din forretning endnu bedre? Du kan føle

dig lige så tryg og sikker i vores hænder, som patien-

terne føler sig i dine.

af Professor, overlæge,

dr.med. sten madsbad

endokrInologIsk afdelIng,

hvIdovre hosPItal

hvad skal adderes tIl metformIn – et suLfONyLurINstOf eLLer eN DPP-4 Hæmmer?62 årig mand med type 2 diabetes i 7 år og som aktuelt behandles med metformin 1 gram to gange i døgnet. Patienten, der arbejder som taxachauffør, har ved de sidste to ambulante kontroller haft stigende HbA1c til henholdsvis 7.7 % (61 nmol/mol) og 8.1 % (73 nmol/mol). Egen læge finder, at det er nødvendigt at optimere den glykæmiske kontrol. Patienten er ikke interesseret i injektionsbehandling med insulin eller en GLP-1 receptor agonist. Egen læge diskuterer med patienten, om de skal addere et sulfonylurinstof eller en dyrere DPP-4 hæmmer til metformin. Patienten ender med at få en DPP-4 hæmmer adderet til metformin, og 4 måneder senere er HbA1c 6.9 %.

DPP-4 hæmmerne har nu været på marked i ca. 5 år, og det er tid til at gøre status omkring pro et contra brugen af DPP-4 hæmmerne. Der er aktuelt fire DPP-4 hæmmere på det danske mar-ked sitagliptin (Januvia®), vildagliptin (Galvus®), saxagliptin (Onglyxa®) og linagliptin (Trajenta®). Effekten på hy-perglykæmien er ikke forskellig mellem de fire DPP-4 hæmmere, og det samme gælder bivirkninger, der for alle fire er på placebo niveau. Linagliptin kan be-nyttes uden dosisjustering til patienter med nedsat nyrefunktion, mens det anbefales at reducere dosis af de øvrige tre DPP-4 hæmmere hos denne gruppe af patienter. Sitagliptin (Janumet®), vildagliptin (Eucreas®) findes som kom-binationstablet med metformin. Saxag-liptin og linagliptin er på vej til at blive registreret som kombinationstablet med metformin.

De kliniske retningslinier er enige om, at metformin er førstevalgspræparatet, og spørgsmålet er hvilket antidiabeti-kum, der skal tillægges, når sygdommen progredierer. Der er flere muligheder: et sulfonylurinstof, en DPP-4 hæmmer, et glitazon, eller injektionsbehandling med en GLP-1 receptor agonist eller insulin. Hos patienter, der ønsker vægt-tab, er det mest optimalt at benytte en GLP-1 receptor agonist. Mange vil dog på dette tidlige tidspunkt i sygdomsfor-løbet foretrække at benytte tabletbe-handling, og i praksis står valget imellem at addere et sulfonylurinstof eller en DPP-4 hæmmer til metformin.

De kliniske retningslinier fra forskel-lige lande er ikke enige om, hvad der er mest optimal at addere til metformin,

men der er enighed om, at behandlin-gen skal individualiseres til den enkelte patient i relation til f.eks. alder, vægt, ri-siko for hypoglykæmi, bivirkninger i øv-rigt, erhverv og økonomi (Figur 1). Hvad der er den mest optimale kombination undersøges aktuelt i et stort studie ”the Glycemia Reduction Approaces in Dia-betes (GRADE)” hvor fem forskellige lægemidler (sulfonylurinstof, glitazon, DPP-4 hæmmer, GLP-1 receptor ago-nist eller insulin) adderes til metformin. Uheldigvis vil det vare omkring 8 år, før vi har data fra studiet, der sponsoreres af US National Institutes of Health.

De to meste benyttede behandlinger at addere til metformin i Danmark er enten et sulfonylurinstof eller en DPP-4 hæmmer. Aktuelt behandles omkring 53.000 type 2 patienter med et sulfo-nylurinstof og 19.000 patienter med en DPP-4 hæmmer. Antallet af patienter, der behandles med et sulfonylurinstof, er faldende med ca. 10 % årligt, mens brugen af DPP-4 hæmmere er stigende.

I det følgende vil derfor fordele og ulemper ved at addere en DPP-4 hæm-mer versus et sulfonylurinstof til metfor-min blive diskuteret. Aktuelt er fordele og ulemper ved at benytte en DPP-4 hæmmer versus et sulfonylurinstof sammenlignet i 6 klinisk kontrollerede studier.

VIRKNINGSMEKANISME

De tre primære patofysiologiske de-fekter ved type 2 diabetes er: et for lille insulinrespons til at matche insulinresi-stensen, manglende hæmning af gluka-gonsekretionen både i faste og under

lægemagasinet 1 7

måltider, samt en øget hepatisk glukose-produktion (Figur 2).

Metformin reducerer leverens gluko-seproduktion, sulfonylurinstof poten-tierer insulinsekretion og DPP-4 hæm-meren potentierer insulinsekretion og hæmmer glukagonfrisætningen (Figur 2). Effekten af et sulfonylurinstof eller en DPP-4 hæmmer på de patofysiologi-ske defekter er således komplementær til metformins virkningsmekanisme, og derfor er begge lægemidler ideelle at kombinere med metformin (Figur 2).

En af forskellene mellem en DPP-4 hæmmer og et sulfonylurinstof er, at potentiering af insulinsekretionen under behandling med sidstnævnte er gluko-seuafhængig, hvilket forklarer risikoen for svære hypoglykæmier, mens ef-fekten af en DPP-4 hæmmer på insulin – og glukagonsekretionen ophører, når blodglukose falder til 3.5 mmol/l eller derunder.

EFFEKTEN AF ET SULFONyL-URINSTOF ELLER EN DPP-4 HæMMER På HyPER-GLyKæMIENReduktionen i HbA1c er mere udtalt med et sufonylurinstof de første 3-6 måneder efter start af behandlingen, men herefter er progressionen i syg-dommen hurtigere under behandling med et sulfonylurinstof, således at efter 1-2 år er der ingen signifikant forskel i HbA1c i gruppen behandlet med et sul-fonylurinstof versus en DPP-4 hæmmer. Længere studier end 2 år findes ikke, så det er uafklaret, om en DPP-4 hæmmer på længere sigt vil medføre en forbedret

glykæmisk kontrol sammenlignet med et sulfonylurinstof. Det kan tilføjes, at fra 1 til 2 års opfølgning i studierne var stigningen i HbA1c mindre i grupperne behandlet med en DPP-4 hæmmer sam-menlignet med grupperne behandlet med et sulfonylurinstof. årsagen til den hurtigere progression under behandling med et sulfonylurinstof er, at sulfonylu-rinstofferne inducerer apoptose af de insulinproducerende beta-celler med et færre antal beta-celler til følge (Figur 2).

Valg af lægemiddel og glykæmisk mål skal individualiseres

Forventninger omkringeffekt på HbA1c

Bekymringer omkring

bivirkninger

Ønske om gunstige effekter udover

effekt på blodglukose

Valg af lægemiddel

Pris

Figur 1. Valg af antidiabetisk lægemid-del skal være individuel og afhænger af mange faktorer, så som effekt på den glykæmiske kontrol; risikoen for bivirkninger i form af hypoglykæmi, vægtstigning og eventuel en øget risiko for hjertekarsygdom; samt et ønske om gunstige effekter udover effekten på blodglukose, f.eks. vægttab, reduktion af blodtryk, gunstig effekt på lipidpro-filen og nedsat risiko for hjertekarsyg-dom. Endvidere spiller prisen ind ved valget af et lægemiddel.

Figur 2. Viser virkningsmekanismerne af metformin, sulfonylurinstof og en DPP-4 hæmmer. Effekten af sulfonylurinstof og en DPP-4 hæmmer er komplementær til metformin´s, og derfor er begge velegnede til at kombinere med metformin. En væsentlig forskel mellem sulfonylurinstof og en DPP-4 hæmmer er, at effekten af DPP-4 hæmmeren på insulinsekretionen er glukoseafhængig, mens sulfonylurinstof kan stimulere insulinsekretionen selv ved meget lave glukosekoncentrationer, og derved inducere svær og langvarig hypoglykæmi.

EFFEKTEN AF ET SULFONyL-URINSTOF ELLER EN DPP-4 HæMMER På VæGTEN

Behandling med et sulfonylurinstof medfører i gennemsnit en vægtstigning på 1-3 kg, mens en DPP-4 hæmmer er vægtneutral eller medfører et mindre vægttab. årsagen til, at en DPP-4 hæm-mer ikke medfører et vægttab i lighed med en GLP-1 receptor agonist er blandt andet, at GLP-1 koncentrationen under DPP-4 behandling ikke øges til koncentrationer, der er vægtregule-rende.

BIVIRKNINGER UNDER BE-HANDLING MED ET SULFONyL-URINSTOF ELLER EN DPP-4 HæMMERDen eneste bivirkning af klinisk betyd-ning under behandling med et sulfo-nylurinstof er risikoen for hypoglykæmi. Denne bivirkning ses specielt hos ældre, der også mangler de klassiske advarsels-symptomer på lavt blodglukose, men i stedet for reagerer med konfusion og apopleksia cerebri lignende kliniske bil-leder. Hypoglykæmi er fundet associeret med øget kardiovaskulær mortalitet på grund af arrytmier og myokardieinfakt. Patienter i behandling med et sulfo-nylurinstof, der mistænkes for eller har hypoglykæmi, skal altid indlægges på hospital med henblik på behandling med intravenøs glukose. Frygten for hy-poglykæmi er en limiterende faktor for at opnå nær-normalisering af den glykæ-miske kontrol hos mange patienter, der behandles med sulfonylurinstof.

I de kliniske studier har bivirknin-gerne under behandling med en DPP-4 hæmmer ikke været forskellig fra pla-cebo behandling. Aktuelt diskuteres det, om DPP-4 hæmmerne medfører en øget risiko for akut pankreatitis. En DPP-4 hæmmer er også at anbefale i relation til kørekort og bilkørsel, da risikoen for hypoglykæmi er minimal så længe DPP-4 hæmmeren kombineres med metformin.

EFFEKTEN AF ET SULFONyL-URINSTOF ELLER EN DPP-4 HæMMER På KARDIO-VASKULæR SyGDOMDet er omdiskuteret, om sulfonylurin-stoffer øger risikoen for en kardiovasku-lær hændelse. Analyser af forskellige kliniske databaser, herunder danske, har vist en øget risiko for en kardiovaskulær hændelse under behandling med et

sulfonylurinstof. Risikoen synes at være mindst med de nye sulfonylurinstoffer som glimepirid og gliclazid, specielt i relation til sidstnævnte, der også er den mest specifikke, når det gælder aktive-ring af sulfonylurinstofreceptoren på beta-cellen. De øvrige sulfonylurinstof-fer kan i højere grad aktivere sulfonylu-rinstofreceptoren på myocytten i hjertet og endotelcellen, hvilket kan være for-klaringen på ovennævnte øgede risiko for kardiovaskulær sygdom.

I relation til DPP-4 hæmmerne har post- hoc analyser af fase 2 og 3 studi-erne vist en tendens til, at de beskytter mod hjertekarsygdom sammenlignet med placebo og andre antidiabetika. Aktuelt foregår der store endepunkts-studier med alle fire DPP-4 hæmmere versus placebo, og i et enkelt studium mellem linagliptin versus glimepirid. De første studier forventes publiceret i 2013 og årene herefter.

PRIS

Behandling med et sulfonylurinstof er billigere end behandling med en DPP-4 hæmmer, om end prisforskellen varierer betydelig for de forskellige sulfonylu-rinstoffer. I regnestykket bør dog også indgå prisen for en indlæggelse på grund af hypoglykæmi under behand-ling med et sulfonylurinstof. Da titrering ikke er nødvendig med en DPP-4 hæm-mer, spares ambulante kontroller samt udgifter til hjemmemåling af blodgluk-ose sammenlignet med behandling med et sulfonylurinstof.

AFSLUTTENDE KOMMENTARER

Sulfonylurinstofferne har været benyttet i over 50 år i behandlingen af type 2 dia-betes. De er fortsat i kombintation med

metformin de mest benyttede perorale antidiabitika ved type 2 diabetes. Vi ved, hvordan de skal benyttes, og de er billige. Det er omdiskuteret, om de øger risikoen for kardiovaskulær sygdom. DPP-4 hæmmerne er en ny gruppe af antidiabetika, der kan kombineres med metformin og andre antidiabetika. Specielt kombinationen med metformin er let at benytte, da den ikke kan indu-cere hypoglykæmi. DPP-4 hæmmerne doseres kun i én dosis i modsætning til sulfonylurinstoffer, hvor der startes med den laveste dosis, der optitreres indtil det glykæmiske mål er opnået. Herved kan der kan spares ambulante kontroller, når der benyttes en DPP-4 hæmmer. På grund af at DPP-4 hæmmerne ikke kan inducere alvorlig hypoglykæmi er be-hovet for hjemmemåling af blodglukose mindre end under behandling med et sulfonylurinstof. Graden af glykæmisk kontrol monitoreres lettest ved at måle HbA1c hver 3-4 måned. Metformin og en DPP-4 hæmmer findes som en kombinationspille, hvilket er med til at reducere antallet af piller, der skal indtages, og dermed øges complience. Den minimale risiko for hypoglykæmi er hensigtsmæssig i relation til bilkørsel. Vi mangler fortsat resultaterne fra de store endepunktsstudier med DPP-4 hæmmerne i relation til risikoen for hjertekarsygdom og pankreatitis samt bivirkninger i øvrigt. Hos patienter med nedsat nyrefunktion (GFR < 50 ml/min) kan benyttes linagliptin uden at dosis reduceres, mens det anbefales, at dosis for de øvrige DPP-4 hæmmere reduceres. DPP-4 hæmmerne er dyrere end sulfonylurinstof, men billigere end behandling med insulin eller en GLP-1 receptor agonist. Figur 3 summerer pro et contra for sulfonylurinstoffer og DPP-4 hæmmerne.

DPP- 4 hæmmerPro:

- God glykæmisk kontrol- Lille risiko for hypoglykæmi- Vægtneutral- Lette at dosere

Contra

- < 5 års erfaring- Effekt på kardiovaskulær risiko?

- Pris

SulfonylurinstofPro:

- God glykæmisk kontrol initialt- Lang erfaring- Effekt på mikroangiopati- Pris

Contra:

- Hypoglykæmi- Vægtstigning - Sekundær behandlingssvigt - Øget kardiovaskulær risiko ?

Figur 3.


Boehringer Ingelheim og Eli Lilly

www.boehringer-ingelheim.dk www.eli-lilly.dk

Trajenta® (linagliptin), Forkortet produktresumé Indikationer: Trajenta er indiceret til at forbedre den glykæmiske kontrol hos voksne patienter med type 2-diabetes mellitus: Som monoterapi til patienter, der ikke er tilstrækkelig kontrolleret med diæt og motion alene, og når metformin ikke er hensigtsmæssig pga intolerans eller kontraindiceret pga nedsat nyrefunktion. Som kombinationsterapi i kombination med metformin, når metformin sammen med diæt og motion, ikke giver tilstrækkelig glykæmisk kontrol. I kombination med et sulfonylurinstof og metformin, når disse præparater sammen med diæt og motion, ikke giver tilstrækkelig glykæmisk kontrol. I kombination med insulin, med eller uden metformin, når denne behandling sammen med diæt og motion ikke giver tilstrækkelig glykæmisk kontrol. Dosering*: 5 mg én gang dagligt. Dosisjustering ikke nødvendig uanset nyrefunktion, leverfunktion eller alder. Når linagliptin gives i tillæg til metformin, bør dosis af metformin opretholdes, og linagliptin administreres samtidigt. Når linagliptin anvendes i kombination med et sulfonylurinstof eller med insulin, kan en lavere dosis af sulfonylurinstof eller insulin overvejes for at reducere risikoen for hypoglykæmi. Kontraindikationer: Overfølsomhed over for det aktive stof eller over for et eller flere af hjælpestofferne. Bivirkninger*: Bivirkninger pr. behandlingsregime: Linagliptin som monoterapi. Ikke almindelig (0,1-1 %): nasofaryngitis, hoste. Linagliptin + metformin. Ikke almindelig (0,1-1 %): nasofaryngitis, overfølsomhed, hoste. Linagliptin + metformin + sulfonylurinstof. Meget almindelig (≥ 10 %): hypoglykæmi. Linagliptin + insulin: Ikke almindelig (0,1-1 %): nasofaryngitis, hoste, pankreatitis, forstoppelse. Generelt: Sjældne bivirkninger og bivirkninger med ukendt frekvens, herunder angioødem, er anført i det fulde produktresumé. Særlige advarsler og forsigtighedsregler vedrørende brugen*: Trajenta må ikke anvendes til patienter med type 1-diabetes eller til behandling af diabetisk ketoacidose. Linagliptin alene, og i kombination med metformin, har vist sig at have sammenlignelig incidens af hypoglykæmi som placebo. Når linagliptin blev givet i tillæg til et sulfonylurinstof (med metformin som tillægsbehandling), var incidensen af hypoglykæmi øget sammenlignet med den for placebo. Sulfonylurinstoffer og insulin er kendt for at forårsage hypoglykæmi. Derfor bør der udvises forsigtighed, når linagliptin anvendes i kombination med et sulfonylurinstof og/eller insulin. Begrænset erfaring hos patienter over 80 år. Patienterne bør informeres om de karakteristiske symptomer på akut pankreatitis. Interaktioner*: Linagliptin er en svag kompetitiv inhibitor og en svag til moderat mekanisme-baseret inhibitor af CYP-isozym CYP3A4. Linagliptin er et substrat for P-glykoprotein, og inhiberer P glykoproteinmedieret transport af digoxin med lav potens. Graviditet og amning*: Bør ikke anvendes. Virkning på evnen til at føre motorkøretøj eller betjene maskiner*: Patienterne bør advares om risikoen for hypoglykæmi, især når Trajenta kombineres med sulfonylurinstof og/eller insulin. Pædiatrisk population: Anbefales ikke. Indgivelsesmåde: Trajenta kan tages med eller uden mad. Lægemiddelform: Tabletter, filmovertrukne. Pakninger og priser (uge 3/2013): Trajenta®, 30 tabletter á 5mg kr. 430,55; Trajenta®, 90 tabletter á 5mg kr. 1265,65. (Priserne er inkl. recepturgebyr). Dagsaktuel pris findes på www.medicinpriser.dk Udlevering: B. Tilskudsberettiget. Registreringsindehaver: Boehringer Ingelheim International GmbH. Markedsføres i samarbejde med: Eli Lilly Danmark A/S, Lyskær 3E, 2730 Herlev. De med * markerede afsnit er omskrevet og/eller forkortet i forhold til det af Sundhedsstyrelsen godkendte produktresumé af 24.10.2012. Produktresuméet kan vederlagsfrit rekvireres fra Boehringer Ingelheim Danmark A/S, Strødamvej 52, 2100 København Ø, tlf.: 39 15 88 88, Medicinsk Information eller via [email protected]

Jentadueto® (linagliptin og metforminhydrochlorid) 2,5 mg/1000 mg , Forkortet produktresuméIndikationer: Behandling til voksne patienter med type 2-diabetes mellitus: Jentadueto er indiceret som supplement til diæt og motion til forbedring af den glykæmiske kontrol hos voksne patienter, der ikke er tilstrækkeligt kontrolleret på deres maksimalt tolererede dosis metformin alene, eller hos de patienter, der allerede er i behandling med en kombination af linagliptin og metformin. Jentadueto er indiceret i kombination med et sulfonylurinstof (dvs. tripel kombinationsbehandling) som supplement til diæt og motion hos voksne patienter, der ikke er tilstrækkeligt kontrolleret på deres maksimalt tolererede dosis metformin og et sulfonylurinstof. Dosering*: Doseringen af antihyperglykæmisk behandling med Jentadueto bør tilpasses individuelt på basis af patientens aktuelle regime, virkning og tolerabilitet, uden at overskride den maksimale anbefalede daglige dosis på 5 mg linagliptin plus 2.000 mg metformin. Til patienter, der ikke er tilstrækkeligt kontrolleret på metformin alene, bør den normale startdosis for Jentadueto være 2,5 mg linagliptin to gange dagligt (5 mg i alt pr. dag) plus den dosis metformin, som allerede tages. Til patienter, der skifter fra samtidig administration af linagliptin og metformin, bør Jentadueto initieres med den dosis af linagliptin og metformin, der allerede tages. Til linagliptin-naive patienter: Jentadueto bør doseres som linagliptin 2,5 mg to gange dagligt (5 mg i alt pr. dag) og en dosis af metformin, der svarer til den dosis, der allerede tages. Når linagliptin plus metformin anvendes i kombination med et sulfonylurinstof, kan en lavere dosis af sulfonylurinstoffet være nødvendig for at reducere risikoen for hypoglykæmi. For ældre > 80 år, nyre- og leversyge se afsnittene: Kontraindikationer og Særlige advarsler. Pædiatrisk population: Anbefales ikke. Kontraindikationer: Overfølsomhed over for de aktive stoffer eller over for et eller flere af hjælpestofferne. Diabetisk ketoacidose, diabetisk prækoma. Nyresvigt eller renal dysfunktion (kreatinin-clearance < 60 ml/min). Akutte tilstande med risiko for ændring af den renale funktion såsom: dehydrering, svær infektion, shock. Akut eller kronisk sygdom, som kan medføre vævshypoksi såsom: hjerte- eller respirationssvigt, nyligt myokardieinfarkt, shock. Nedsat leverfunktion, akut alkoholforgiftning, alkoholisme. Bivirkninger*: Bivirkninger pr. behandlingsregime: Jentadueto: Ikke almindelig (0,1-1 %): nasofaryngitis, overfølsomhed, hoste, nedsat appetit, diarré, kvalme, opkastning, kløe, forhøjet plasma amylase. Jentadueto + sulfonylurinstof. Meget almindelig (≥ 10 %): hypoglykæmi. Generelt: Sjældne bivirkninger og bivirkninger med ikke kendt frekvens er anført i produktresuméet. Særlige advarsler og forsigtighedsregler vedrørende brugen*: Jentadueto må ikke anvendes til patienter med type 1-diabetes eller til behandling af diabetisk ketoacidose. Ældre: Klinisk erfaring med patienter > 80 år er begrænset, og forsigtighed bør udvises. Hypoglykæmi: Hypoglykæmi er ikke identificeret som en bivirkning for linagliptin, metformin eller linagliptin plus metformin. Sulfonylurinstoffer er kendt for at forårsage hypoglykæmi, og der bør udvises forsigtighed, når Jentadueto anvendes i kombination med et sulfonylurinstof. Det kan overvejes at reducere dosis for sulfonylurinstoffet. Nyrefunktion: Da metformin udskilles renalt, bør serumkreatinin-niveauerne bestemmes, før behandlingen indledes og derefter regelmæssigt. Operation: Da Jentadueto indeholder metformin, skal behandlingen seponeres 48 timer før elektiv operation med generel, spinal eller epidural anæstesi. Behandling bør ikke genoptages tidligere end 48 timer efter operationen, og når nyrefunktionen er normal. Administration af jodholdige kontraststoffer: Grundet risiko for nyresvigt og efterfølgende laktatacidose hos patienter behandlet med metformin, skal behandling med Jentadueto seponeres før undersøgelsen og må ikke genoptages før 48 timer efter undersøgelsen, og når nyrefunktionen er normal. Laktatacidose: Tilfælde af laktatacidose hos patienter på metformin er primært opstået hos diabetespatienter med signifikant nedsat nyrefunktion. Pankreatitis:Hvis der er mistanke om pankreatitis, bør Jentadueto seponeres. Interaktioner*: Linagliptin: Linagliptin er en svag kompetitiv inhibitor og en svag til moderat mekanisme-baseret inhibitor af CYP-isozym CYP3A4. Linagliptin er et substrat for P-glykoprotein, og inhiberer P glykoproteinmedieret transport af digoxin med lav potens. Metformin: Der er øget risiko for laktatacidose ved akut alkoholforgiftning. Kationiske stoffer (f.eks. cimetidin) kan interagere med metformin ved at konkurrere om fælles tubulære transportsystemer i nyrerne. Ved administration af jodholdige kontraststoffer er der risiko for nyresvigt og efterfølgende laktatacidose hos patienter behandlet med metformin. Graviditet og amning*: Bør ikke anvendes. Virkning på evnen til at føre motorkøretøj eller betjene maskiner*: Patienterne bør advares om risikoen for hypoglykæmi, når Jentadueto kombineres med sulfonylurinstof. Indgivelsesmåde: For at reducere de gastrointestinale bivirkninger, som er forbundet med metformin, bør Jentadueto tages to gange dagligt sammen med et måltid. Lægemiddelform: Tabletter, filmovertrukne. Pakninger og priser (uge 3/2013): Jentadueto®, 60 tabletter á 2,5mg/1000mg; kr. 473,50; Jentadueto®, 180 tabletter (2 x 90) á 2,5mg/1000mg; kr. 1375,85. (Priserne er inkl. recepturgebyr). Dagsaktuel pris findes på www.medicinpriser.dk Udlevering: B. Tilskudsberettiget. Registreringsindehaver: Boehringer Ingelheim International GmbH. Markedsføres i samarbejde med: Eli Lilly Danmark A/S, Lyskær 3E, 2730 Herlev. De med * markerede afsnit er omskrevet og/eller forkortet i forhold til det godkendte produktresumé af 25.10.2012. Produktresuméet kan vederlagsfrit rekvireres fra Boehringer Ingelheim Danmark A/S, Strødamvej 52, 2100 København Ø, tlf.: 39 15 88 88, Medicinsk Information eller via [email protected]

Lægemagasinet trajenta jentadueto seperat pligttekst.indd 2 29-01-2013 12:48:47

Referencer: 1. Statens Serum Institut. Dataleverancer og Lægemid-delstatistik. Medstat.dk. Opdateret 22.07.2012. De 263.316 (som er det eksakte tal rundet ned til 260.000) patientår er baseret på det samlede antal solgte pakninger de sidste 10 år, samt at hver patient har brugt 12 pakninger om året. 2. Sundhedsstyrelsens godkendte produktresumé af 19. juni 2012 for Spiriva® inhalationspulver i kaps-ler: ”Farmakologiske egenskaber: I et 4-årigt studie sås en forbed-ring af lungefunktionen (FEV1). Forbedringen forblev konstant i alle 4 år. I behandlingsperioden sås en reduktion på 16% i risikoen for død.” 3. Casaburi R et al. A long-term evaluation of once-daily inha-led tiotropium in chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J 2002;19:217-224. 4. O’Donnell DE et al. Effects of tiotropium on lung hyperinflation, dyspnoea and exercise tolerance in COPD. Eur Respir J 2004;23:832-840. 5. Tashkin DP et al; for the UPLIFT® Study Investi-gators. A 4-year trial of tiotropium in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2008;359:1543-54. 6. Vogelmeier C et al; for the POET-COPD Investigators. Tiotropium versus salmeterol for the prevention of exacerbations of COPD. N Engl J Med 2011;364:1093-1103. 7. Troosters T et al; for the UPLIFT® Study Investigators. Tiotro-pium as a first maintenance drug in COPD: secondary analysis of the UPLIFT® trial. Eur Respir J 2010;36:65-73. 8. Tonnel AB et al; for the TIPHON study group. Effect of tiotropium on health-related quality of life as a primary efficacy endpoint in COPD. Int J Chron Obstruct Pul-mon Dis 2008;3:301-310. 9. Casaburi R et al. Improvement in Exer-cise Tolerance With the Combination of Tiotropium and Pulmonary Rehabilitation in Patients With COPD. Chest 2005;127:809-817. 10. Maltais F et al. Improvements in Symptom-Limited Exercise Perfor-mance Over 8 h With Once-Daily Tiotropium in Patients With COPD. Chest 2005;128:1168-1178.

Spiriva® (tiotropium). Forkortet produktresumé. Indikationer: Tiotropium er en symptomlindrende bronkodilatator til vedligehol-delsesbehandling af kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL). Kon-traindikationer: Overfølsomhed overfor tiotropium, atropin eller dets derivater samt indholdsstoffet lactosemonohydrat (indeholder mælkeprotein). Bivirkninger*: Almindelige (1-10%): Mundtørhed er set hos ca. 4% af patienterne. Ikke almindelige (0,1-1%): Svim-melhed, hovedpine, smagsforstyrrelser, sløret syn, atrieflimren, faryngitis, dysfoni, hoste, gastroesophageal reflux, constipation, oropharyngeal candidiasis, udslæt, dysuri, urinretention. Sjældne (mindre end 0,1%) bivirkninger samt bivirkninger med ukendt hyp-pighed, herunder angioødem, takykardi og paralytisk ileus, er anført i det fulde produktresumé. Særlige advarsler og forsigtighedsreg-ler vedrørende brugen*: Bør ikke anvendes som initialbehandling ved akutte episoder af bronkospasmer, dvs. som akut behandling. I overensstemmelse med tiotropiums antikolinerge virkning skal tio-tropium anvendes med forsigtighed til patienter med snævervinklet glaukom, prostatahyperplasi eller blærehalsobstruktion. Inhalerede lægemidler kan forårsage inhalationsinduceret bronkospasme. Hos patienter med moderat til svær nedsat nyrefunktion (kreatinin-clearance ≤ 50 ml/min) bør tiotropium kun anvendes, hvis fordelene opvejer den potentielle risiko. Tiotropium må ikke anvendes oftere end én gang dagligt. Interaktioner*: Der er ikke set bivirkninger ved anvendelse sammen med andre lægemidler inkl. sympato-mimetiske bronkodilatatorer, methylxantiner, orale og inhalerede steroider. Samtidig indgift af andre antikolinerge midler er ikke un-dersøgt og kan derfor ikke anbefales. Graviditet og amning*: Bør ikke anvendes. Dosering: Inhalation af indholdet af 1 kapsel én gang dagligt med HandiHaler® på samme tidspunkt. Farmakologiske egenskaber: I et 4-årigt studie sås en forbedring af lungefunktionen (FEV1). Forbedringen forblev konstant i alle 4 år. I behandlingspe-rioden sås en reduktion på 16% i risikoen for død. Behandling med tiotropium reducerede risikoen for respirationssvigt med 19%. Læ-gemiddelformer: Inhalationspulver i kapsler. Pakninger og priser (uge 6-7/2013): Spiriva®, 30 kapsler med HandiHaler®: kr. 399,00; Spiriva®, 30 kapsler: kr. 386,50; Spiriva®, 90 kapsler: kr. 1114,75 (Priserne er inkl. recepturgebyr). Dagsaktuel pris findes på www.medicinpriser.dk Udlevering: B. Tilskudsberettiget. Registrerings-indehaver: Boehringer Ingelheim International GmbH. De med * markerede afsnit er omskrevet og/eller forkortet i forhold til det af Sundhedsstyrelsen godkendte produktresumé af 19.06.2012. Produktresuméet kan vederlagsfrit rekvireres fra den danske repræ-sentant Boehringer Ingelheim Danmark A/S, Strødamvej 52, 2100 København Ø, tlf.: 39 15 88 88, Medicinsk Information eller via [email protected] Spiriva® Respimat® (tiotropium) Forkortet produktresumé. Indi-kationer: Tiotropium er en symptomlindrende bronkodilatator til vedligeholdelsesbehandling af kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL). Kontraindikationer: Overfølsomhed over for tiotropium, atro-pin eller dets derivater eller over for et eller flere af hjælpestofferne. Bivirkninger: Almindelig (1-10%): Mundtørhed er set hos ca. 6% af patienterne - oftest mild og forbigående. Ikke almindelige (0,1-1%): Svimmelhed, hovedpine, atrieflimren, palpitationer, supraventri-kulær takykardi, hoste, epitaxis, faryngitis, dysfoni, obstipation, oropharyngeal candidiasis, dysfagi, udslæt, pruritus, urinretention, dysuri. Sjældne (mindre end 0,1%) bivirkninger samt bivirkninger med ukendt hyppighed (frekvensen kendes ikke, men bivirkningen er ikke set hos 2.802 patienter), herunder glaukom, obstruktion af tarmene inkl. paralytisk ileus samt overfølsomhedsreaktioner (inkl. akutte reaktioner), er anført i det fulde produktresumé. Særlige ad-varsler og forsigtighedsregler vedrørende brugen*: Bør ikke anven-des som initialbehandling ved akutte episoder af bronkospasmer, dvs. som akut behandling. I overensstemmelse med tiotropiums antikolinerge virkning skal tiotropium anvendes med forsigtighed til patienter med snævervinklet glaukom, prostatahyperplasi eller blærehalsobstruktion. Inhalerede lægemidler kan forårsage inhala-tionsinduceret bronkospasme. Hos patienter med moderat til svær nedsat nyrefunktion (kreatinin-clearance ≤ 50 ml/min) bør tiotro-pium kun anvendes, hvis fordelene opvejer den potentielle risiko. Spiriva Respimat skal benyttes med forsigtighed hos patienter med kendt hjerterytmeforstyrrelse. Tiotropium (to pust på én gang) må ikke anvendes hyppigere end én gang dagligt. Interaktioner*: Der er ikke set bivirkninger ved anvendelse sammen med andre lægemid-ler inkl. sympatomimetiske bronkodilatatorer, methylxantiner, orale og inhalerede steroider. Samtidig indgift af andre antikolinerge midler er ikke undersøgt og kan derfor ikke anbefales. Graviditet og amning*: Bør ikke anvendes. Dosering: To pust inhaleres én gang om dagen på samme tidspunkt. Farmakologiske egenskaber*: Be-handling med Spiriva Respimat resulterer i en signifikant forbedring af lungefunktion, dyspnø, livskvalitet, nedsat forbrug af p.n. medicin samt reduktion af KOL-eksacerbationer og hospitalsindlæggelser i forhold til placebo, hvor anden specificeret lungemedicin var tilladt. Lægemiddelformer: Inhalationsvæske, opløsning i patron. Paknin-ger og priser (uge 6-7/2013): Spiriva Respimat inhalationsvæske, 1 patron med 60 pust: kr. 469,25. (Priserne er inkl. recepturgebyr). Dagsaktuel pris findes på www.medicinpriser.dk Udlevering: B. Tilskudsberettiget. Registreringsindehaver: Boehringer Ingelheim International GmbH. De med * markerede afsnit er omskrevet og/eller forkortet i forhold til det af Sundhedsstyrelsen godkendte pro-duktresumé af 21.09.2012. Produktresuméet kan vederlagsfrit rekvi-reres fra den danske repræsentant Boehringer Ingelheim Danmark A/S, Strødamvej 52, 2100 København Ø, tlf.: 39 15 88 88, Medicinsk Information eller via [email protected]

Denne side er reserveret Boehringer Ingelheim Danmark A/S www.boehringer-ingelheim.dk

af overlæge dr. med.

thomas rIngbæk

lungemedICInsk

afdelIng, hvIdovre

hosPItal

Professor, overlæge

dr. med. Peter lange,

lunge medICInsk

afdelIng, hvIdovre

hosPItal

krONIsk obstruktIv luNgesygDOmDiagnostik og behandling

DEFINITION AF KOL

Diagnosen af KOL kræver en spirometri med måling af FEV1 (Forceret ekspi-ratorisk volumen i 1 sekund) og FVC (Forceret Vitalkapacitet) (Boks 1). Det er vigtigt at pointere, at en spirometri ikke kan stå alene, men bruges til at bekræfte en mistanke om KOL hos en person med relevante ekspositioner (tobaksrygning og/eller erhvervsanamnese) og symp-tomer. Når det er sagt, må man kon-statere, at KOL er langt den hyppigste årsag til irreversibel luftvejsobstruktion i Danmark. Men det er vigtigt at vide, at astma og en række andre sjældne lun-gesygdomme også kan give irreversibel obstruktiv nedsættelse af lungefunktio-nen, således at luftvejsobstruktion ikke nødvendigvis er ensbetydende med KOL.

I praksis stilles KOL diagnosen på baggrund af ryge- og erhvervsanam-nese, symptomer samt spirometrifund. Ved spirometri måles FEV1 og FVC og herefter foretages en beregning af FEV1/FVC % samt af FEV1 i % af forven-tet værdi. Første gang man gennemfø-rer spirometrien, bør den gentages ca. 30 min efter inhalation af en korttids-virkende bronkodilatator (salbutamol (400 mcg) eller terbutalin (1000 mcg)), så man opnår såkaldte postbronkodi-latatoriske værdier af FEV1 og FVC. En obstruktivt nedsat lungefunktion er ka-rakteriseret ved nedsat FEV1/FVC ratio til under 70 % efter bronkodilataion (2). Denne grænse er fastlagt i internationale vejledninger, men i flere lande kræver man i dag, at ratioen hos patienter over 65 år skal være under 65% for at man kan være sikker på, at der foreligger

obstruktion. Den praktiske udørelse af spirometri er beskrevet på www.lunge-medicin.dk.

Når spirometrien er gennemført, og KOL diagnosen er stillet, klassificeres sygdommen efter sværhedsgrad på baggrund af værdien af FEV1 i forhold til forventet værdi (Boks 2).

Denne inddeling anvendes til at til-rettelægge behandlingen, idet der er evidens for, at behandlingsintensitet skal justeres efter sygdommens svær-hedsgrad. Inddelingen er ikke fyldest-gørende og suppleres ofte med bedøm-melsen af patientens åndenød (hvor man bruger såkaldt MRC-skala (Boks 3) og COPD Assessment Test (CAT) (Boks 4), ernæringstilstand (BMI), hyppighed af exacerbationer (antal per år) og evt. gangdistance (fx 6. min. gangtest). Tilstedeværelse af komorbiditeter som

kOL er en forkortelse af Kronisk Obstruktiv Lungesygdom. en kronisk lun-gesygdom, som er karakteriseret ved en irreversibel obstruktiv nedsættelse af lungefunktionen.

man regner med, at 400.000 danskere har sygdommen, heraf har ca. 40.000 svær kOL, hvor lungefunktionen er nedsat til under 50 % af normalværdien (1). Hvert år indlægges næsten 25.000 personer i Danmark på grund af kOL, og hver dag dør ca. 10 danskere på grund af sygdommen.

I denne artikel beskrives den nyeste viden om diagnostik og behandling af kOL.

Boks 1

KOL er defineret ved luftvejsobstruktion (FEV1/FVC <70 %) som persisterer efter inhalation af en bronkodilatator

lægemagasinet 1 13

hjertesygdom, osteoporose, depression, demens mm. har også stor betydning for behandlingsvalg og for prognosen.

HVORNåR ER DET ASTMA OG IKKE KOL?

Den væsentligste differentialdiagnose til KOL er astma, som undertiden kan ud-vikle sig til en tilstand med permanent obstruktiv lungefunktionsnedsættelse – dette kan vanskelliggøre differential-diagnostikken (Boks 5).

I sygehusregi kan man ved hjælp af måling af diffusionskapacitet og CT af thorax påvise emfysem, som kan ses ved KOL og ikke ved astma. Når alt dette er sagt, må man indrømme at der findes en del patienter, specielt astmati-kere der ryger tobak, som må defineres at have både astma og KOL.

LIDT OM PATOGENESE OG æTIOLOGI

I Danmark er tobaksrygning den vigtig-ste irritative påvirkning som forårsager KOL. Vi skønner at ca. 85-90 % af KOL-tilfældene er forårsaget af tobaksryg-ning. Symptomgivende KOL debuterer

oftest efter 25 pakkeår, men der er meget stor individuel variation i følsom-heden for rygning. Blandt vedvarende storrygere vil ca. 3-4 ud af 10 udvikle KOL i en så svær en grad, at de er hæm-met i deres daglige aktiviteter (3). Den vigtigste mekanisme, som er ansvarlig for udviklingen af KOL blandt rygere er et accelereret årligt fald i FEV1 – man

kan med andre ord sige, at rygernes lun-ger ældes hurtigere end normalt. Raske ikke-rygere taber ca. 30 ml i FEV1 om året, mens de rygere som udvikler KOL kan tabe helt op til 50-100 ml om året (figur 1)

KLINISKE KARAKTERISTIKA OG FORLøB AF KOL

De kliniske manifestationer af KOL af-hænger af sygdommens sværhedsgrad. Ved let til moderat KOL er symptomerne som regel ikke udtalte og kan omfatte hoste, opspyt, recidiverende nedre luftvejsinfektioner og forpustethed ved fysisk anstrengelse. Disse symptomer kommer snigende, så patienten, så at sige vænner sig til dem, og der er en udtalt grad af underrapportering med-mindre man spørger meget målrettet efter dem.

Ved avanceret sygdom opstår der åndenød ved selv ganske små anstren-gelser og den kan efterhånden blive invaliderende. Med årene udvikler en del patienter med KOL respirationsin-

Boks 2. Spirometrisk klassifikation af KOL

Sværhedsgrad FEV1 i % af forventet værdi Typiske symptomer

Mild ≥ 80 % Oftest ingen, evt. hoste og opspyt

Moderat 50 % ≤ FEV1 < 80 % Opspyt, hoste, åndenød ved anstrengelse

Svær 30 % ≤ FEV1 < 50 % åndenød, hoste, opspyt og hyppige nedre luftvejsinfektioner (exacerbationer)

Meget svær FEV1 < 30 % ellerFEV1 < 50 % og respirationssvigt

Som ved svær KOL, men blot mere udtalt. Ofte hyppige ind-læggelser pga. forværring og ofte betydende komorbiditet

Boks 5. Typiske astmakarakteristika

for astma taler

•Debutinden40årsalderen.•Tilstedeværelseafnatligelungesymptomer.•Betydeligdagtildagvariationilungefunktionen•Høfebersymptomer•Lilleellermoderattobaksanamnese(typiskunder20pakkeår)•Normalellerkunletnedsatlungefunktion(FEV1 ofte >60 % af forventet

værdi)•Stigningoverca.300mliFEV1 efter inhalation af korttidsvirkende

beta-2-agonist•Stigningover500mliFEV1 efter en peroral behandling med 37,5 mg

prednisolon daglig i 10 dage.

Figur 1. Fletcher-Peto diagram. Forløbet af FEV1 hos raske og hos rygere, som ud-vikler KOL. Effekt af rygestop ved 45-års alderen er vist med en stiplet linie.

sufficiens med vedvarende hypoksi, hvilket gør, at de har behov for perma-nent iltbehandling. Ved svær KOL er de pludselige forværringer, exacerbationer, meget alvorlige og angstfremkaldende. De fører til mange akutte lægekontak-ter og indlæggelser og er ansvarlige for ikke-ubetydelig mortalitet (4). Når lungefunktionen falder til omkring 30 % af forventet værdi, kan KOL i mange til-fælde betegnes som en systemsygdom, som ledsages af muskelatrofi, osteopo-rose, hjertesygdom og depression.

Da åndenød er kardinalsymptomet ved tiltagende sværhedsgrad af KOL anbefales det, at man foretager en stan-

dardiseret registrering af dette symptom ved hjælp af såkaldt MRC-dysnpø skala (Boks 3). Ved MRC-score på 3 og der-over er der indikation for henvisning til rehabilitering.

OVERORDNET BEHANDLINGS-STRATEGI VED KOL

Efter at man har stilet KOL diagnosen er de overordnede mål ved behandlingen at:• forhindre fortsat sygdomsprogression• mindske de daglige symptomer• forhindre og behandle eksacerbatio-

ner

• reducere mortalitet og behandle de systemiske komplikationer af sygdom-men

I de nyeste retningslinier for behandling af stabil KOL inddeler man patienterne i fire kategorier afhængig af, om de har få eller flere symptomer og afhængig af, om de har lille eller stor risiko for at få eksacerbationer eller for at dø præ-maturt (Boks 6 og Figur 2). En af de væsentligste ændringer er, at en patient med FEV1 >50 % med eksacerbationer havner i samme behandlingskategori, som en patient med FEV1 <50 % uden eksacerbationer.

I boks 7 er anført de enkelte be-handlingstiltag og deres virkning ved KOL og derefter foreslås de forskellige behandlingers plads i håndteringen af KOL patienter opdelt efter sygdommens sværhedsgrad. Da KOL patienter, lige-som andre patienter, ikke er ens, men responderer forskelligt på de forskellige behandlingstiltag, kan der ikke gives en opskrift, som er gældende for alle patienter.

Boks 7 er bygget på på baggrund af forskellige randomiserede undersøgel-ser (5-8).

GENERELLE BEHANDLINGS-PRINCIPPER VED KOL

Ved alle stadier af KOL er rygestop af størst vigtighed. Hvis patienten ikke kan holde op med at ryge, vil sygdommen hurtigt progrediere til trods for velgen-nemført medicinsk behandling. Der fin-des i dag gode medicinske hjælpemidler til at øge chancerne for at kvitte tobak-ken: nikotinsubstitution, vareniclin og bupropion. Der findes muligheder for at henvise patienten til rygestopkurser blandt andet i regi af sundhedscentre eller apotekker.

Hvis inhalationsbehandling skal fun-gere, skal man sikre sig, at patienten anvender inhalatoren korrekt. Dette er langtfra altid tilfældet, og derfor bør man regelmæssigt checke inhalations-teknikken. Til patienter der ikke kan lære at inhalere medicinen korrekt, kan man enten vælge tabletter eller admi-nistration af inhalationsmedicin via et forstøverapparat.

Alle patienter med KOL har gavn af motion og skal allerede i de tidlige sta-dier af sygdommen informeres om dette og motiveres til at være fysisk aktive. Formålet med den fysiske træning er, at KOL-patienter opnår et bedre fysisk funktionsniveau. Det er væsentligt at lære patienterne ikke at blive bange for

Boks 3

mrC-dysPnø skala:

1. Ingen åndenød undtagen ved kraftig anstrengelse2. Åndenød ved hastværk og gang op ad bakke3. går langsommere end andre i samme alder p.g.a. åndenød, eller må stoppe

for at få luft ved almindelig gang i fladt terræn4. stopper for at få luft efter ca. 100 m eller nogle få minutter ved gang i fladt

terræn.5. kan ikke forlade huset p.g.a. åndenød eller får åndenød ved af- og påklædning.

Boks 4. COPD Assessment Test (CAT) – et spørgeskema der besvares af patienten og beskriver lungesymptomer og helbredsrelateret livskvalitet.

† Data fra post-hoc analyse med 5.343 patienter fra TORCH-studiet. SERETIDE vs. kontrolgruppe (p<0,05).* SERETIDE 50/500 er indiceret til symptomatisk behandling af KOL-patienter med FEV1 < 60 % af forventet (præ-bronkodilatator) og tilbagevendende eksacerbationer, hvor fast behandling med bronkodilatator ikke er tilstrækkelig.

Giv dine patienter mere luft og et bedre liv med SERETIDE3 - allerede fra moderat KOL*. Over 3 år reducerede SERETIDE det årlige lungefunktionstab fra 55 ml/år til 39 ml/år.1,2, †

DK/

SFC

/002

0/13

salmeterol/fluticasonpropionat

50/500

salmeterol/fluticasonpropionat

SERETIDE® reducerer KOL-patientens* lungefunktionstab.1,2†

DK_SFC_0104_12_Seretide_KOL_ad_210x297_feb2013.indd 1 06.02.2013 13:19:42

Fortsættes side 16


GlaxoSmithKline

www.glaxosmithkline.dk

at blive forpustet ved fysisk aktivitet. Ved egentlig KOL-rehabilitering forstås specielt designede programmer, typisk af 7-12 ugers varighed, som henvender sig til patienter med FEV1 <80 % og MRC dyspnø-score på 3-5 og består af fysisk træning og undervisning i forskel-lige aspekter af KOL-sygdommen med henblik på at fremme egenomsorg. Deltagelse i sådanne programmer øger KOL-patientens funktionsniveau, livs-kvalitet og er med til fremme sociale kontakter og bryde isolationen. Det er vigtigt, at egen læge er orienteret om de lokale rehabiliteringstilbud og henviser relevante patienter.

Nedenfor gennemgås principperne for medikamentel behandling i de for-kellige sværhedskategorier af KOL.

Kategori A (FEV1 ≥50 % af forventet værdi, uden eksacerbationer og med få symptomer):

Rygestop, aktiv livsform og tilbud om influenzavaccination er de vigtigste behandlingstiltag. Der kan med fordel anvendes medicin i forbindelse med rygestop (nikotinsubstitution, vareniclin, bupropion). Hvis der er åndenød anbe-fales inhalerede bronkodilatatorer. Ved intermitterende åndenød indledes med korttidsvirkende bronkodilatatorer efter behov, og ved mere permanent ånde-nød anvendes langtidsvirkende bron-kodilatatorer i fast dosis (enten ”long acting muscarine antagonist” (LAMA) eller en langtidsvirkende beta-2-agonist (LABA)).

Kategori B (FEV1 ≥50 % af forventet værdi, uden eksacerbationer og med flere symptomer):

Når patienten har lungesymptomer trods behandling med inhalerede kort-tidsvirkende bronkodilatatorer, vil man supplere med en langtidsvirkende bron-

kodilatator i fast dosis (enten LAMA eller en LABA). Ved utilstrækkelig effekt kan de to typer af bronkodilatatorer kombineres.

Kategori C (få lungesymptomer og FEV1 <50 % af forventet værdi eller hyp-pige eksacerbationer):

Patienter med flere eksacerbationer årligt eller én indlæggelse pga. eksacer-bation i KOL anbefales behandlet med LABA i kombination med inhalations-steroid (ICS). øvrige patienter i denne gruppe (lav lungefunktion uden eksa-cerbationer) bør behandles med enten LABA eller LAMA.

Kategori D (flere lungesymptomer og FEV1 <50 % af forventet værdi eller hyp-pige eksacerbationer/én indlæggelse pga eksacerbation i KOL):

Begge behandlingsforslag fra Kate-gori C er også første valg til patienter i Kategori D. Vedligeholdelsesbehandling med peroral binyrebarkhormon bør undgås på grund af flere bivirkninger end fordele. Hvis patienten ikke kan anvende ICS og fortsat har hyppige eksacerbationer til trods for inhalerede langtidsvirkende bronkodilatatorer, kan man anvende N-acetylcystein. Roflumi-last bør overvejes som tillæg til patienter med kronisk bronitis, der fortsat har hyppige eksacerbationer. Patienter med FEV1 <50 % af forventet værdi bør scree-nes for hypoksi med henblik på hjem-mebehandling med ilt.

Patienter i kategori D er ofte i be-handling med 3–4 forskellige medika-menter (LAMA, LABA, ICS og evt. kort-tidsvirkende beta-2-agonist). Imidlertid vil denne behandling som regel ikke lin-dre symptomerne fuldstændigt, og der kan være en risiko for overdosering, hvis patienten bruger medicinen ukritisk.

Patienter i kategori D bør vurderes af en lungespecialist med henblik på spe-cielle behandlingstiltag som forstøver-apparat, volumenreducerende kirurgi og lungetransplantation.

EKSACERBATIONER

Eksacerbationer defineres som en forværring af symptomerne ud over den normale dag-til-dag variation, som kræver en ændring eller øgning af den vanlige behandling. De typiske symp-tomer er mere åndenød, mere hoste og purulent opspyt. Den vigtigste årsag til eksacerbation er viral eller bakteriel infektion. Ved eksacerbation fører ødem af bronkieslimhinden, øget mængde af intrabronkial mukus og kontraktion

Boks 7. De mest almindelige behandlingstiltag ved KOL og deres effekt på sygdommen

Effekt på KOL sygdommen Behandlingsmodalitet

Bremser det hurtige fald i lunge-funktionen

RygestopKombination af ICS/LABA (?)LAMA (?) (blandt patienter med moderat KOL)

Nedsætter antallet af exacerba-tioner

RygestopLAMALABAICS/LABAICSN-acetylcystein (hos ptt. uden inhalationste-roid)Roflumilast (*)

Højner den sygdomsrelaterede livskvalitet

RehabiliteringLAMALABAICS/LABAICS

Letter åndenød og øger funkti-onsniveauet

RehabiliteringLAMALABAICS/LABASABAIpratropiumKombination af Fenoterol/Ipratropium

Nedsætter mortalitet RygestopIltbehandling (hos patienter med hypoxi)LAMA (?)ICS/LABA (?)

(?) forfatteren af denne artikel anser det for meget sandsynligt, men fundende er omdiskuterede(*) Roflumilast (Daxas) er en peroral PDE4 inhibitorICS: inhalerede corticosteroidLAMA: “long acting muscarine antagonist”: Tiotropium, Seebri, EkliraLABA: “long acting beta-2-agonist” (Salmeterol, Formoterol, Indacaterol)SABA: ”short acting beta-2-agonist” (Salbutamol, Terbutalin, Fenoterol

lægemagasinet 1 17

af luftvejsmuskulaturen til tiltagende luftvejsobstruktion. Dette resulterer i en betydelig øgning af det respiratoriske arbejde og i en forværring af afstemnin-gen mellem ventilation og perfusion. Kli-nisk viser det sig ved dyspnø og hypoxi, som patienten søger at modarbejde ved at øge respirationsfrekvensen. Hvis ven-tilationen ikke kan øges adækvat enten på grund af udtrætning eller på grund af nedsat aktivitet af respirationscentret, vil hypoxien forværres, og der udvikles stigning i PaCO2 og respiratorisk acidose.

KOL-eksacerbation er en af de hyp-pigste årsager til akut indlæggelse på de medicinske afdelinger. Det er en alvorlig tilstand og ved de svære indlæggelses-krævende eksacerbationer er mortali-teten på mellem 7 og 10 % (4). KOL-ek-sacerbation er også en hyppig årsag til akut kontakt i almen praksis. Den initiale behandling af en eksacerbation er rettet mod den øgede obstruktion og inflam-mation i luftvejene. Hvis der er tegn på bakteriel infektion gives antibiotisk be-handling. Den ambulante behandling af exacerbation består således af:

Kortvarig prednisolonkur:§tbl. 37,5 mg x 1 i 10 dage (uden ud-

trapning)

Antibiotikum ved purulent opspyt og mere dyspnø:§tbl. Amoxycillin med clavulansyre

(500mg/125mg) 1 tbl. x 3 i 10 dage§ved penicillinallergi: tbl. Moxifloxacin

400 mg x 1 i 7 dage eller tbl. Doxycil-lin 200 mg første dag og derefter 100 mg x 1 i 8 dage

Hvis patienten indlægges suppleres be-handlingen med forstøvet bronkodilata-torer, ilt og evt. non-invasiv ventilation/respirator behandling.

FOREByGGELSE AF EKSACERBATION

I løbet af de senere år er man blevet klar over, at betydningen af hyppige eksacerbationer for sygdomsforløbet ved KOL er større end tidligere antaget. Foruden den akutte negative virkning på patientens funktionsniveau og livskva-

litet medfører eksacerbationer også et accelereret tab af FEV1 og gør, at det kan være svært eller umuligt for patienten at følge et rehabiliteringsprogram. Denne erkendelse har gjort, at der i de seneste år er gennemført en række studier som har undersøgt effekten af en række behandlinger på hyppighed af eksa-cerbationer. Box 5 viser, at en række medikamenter nedsætter hyppigheden af eksacerbationer. I de fleste studier re-ducerer disse behandlinger frekvensen af eksacerbationer med ca. 20-25 %.

TIDLIG DIAGNOSTIK MED SPIROMETRI

Et af de store problemer i dag er, at mange KOL patienter først får stillet diagnosen, når over halvdelen af lunge-funktionen er nedbrudt. Som led i tidlig opsporing af KOL anbefaler Sundheds-styrelsen og Dansk Selskab for Almen Medicin (9,10), at patienter, som er over 35 år gamle og som er rygere eller ex-rygere og som har et eller flere lungesymptomer bør tilbydes

Boks 6. Anbefalede medicinsk behandling afhængig af symptomer, FEV1 og hyppighed af eksacerbationer

Kate-gori

Symptomer FEV1 og eksacerbationer årligt

Medicinsk behandling

1. valg 2. valg

A MRC 1-2 eller CAT <10

FEV1 ≥50% og ≤1 eksacerba-tion og ingen indlæggelser pga. eksacerbation

• korttidsvirkende antikoliner-gikum prn

• korttidsvirkende inhaleret β2-agonist prn

• langtidsvirkende antikolinergikum• langtidsvirkende inhaleret β2-

agonist• korttidsvirkende antikolinergikum +

korttidsvirkende inhaleret β2-agonist

B MRC 3-5 eller CAT ≥10

FEV1 ≥50% og ≤1 eksacerba-tion og ingen indlæggelser pga. eksacerbation

• langtidsvirkende antikoliner-gikum

• langtidsvirkende inhaleret β2-agonist

• langtidsvirkende antikolinergikum + langtidsvirkende inhaleret β2-agonist

C MRC 1-2 eller CAT <10

FEV1 <50% uden eksacer-bationer>1 eksacerbation/≥ indl. pga. KOL

• langtidsvirkende bronkodi-latator

• inhalationssteroid + langtids-virkende inhaleret β2-agonist



D MRC 3-5 eller CAT ≥10

FEV1 <50% eller >1 eksacer-bation/ ≥ indl. pga. KOL

• inhalationssteroid + langtids-virkende inhaleret β2-agonist

• langtidsvirkende antikoliner-gikum

• langtidsvirkende antikolinergikum + Daxas


• inhalationssteroid + langtidsvir-kende antikolinergikum

• ICS + langtidsvirkende inhaleret β2-agonist + langtidsvirkende anti-kolinergikum

• inhalationssteroid+ langtidsvirkende inhaleret β2-agonist + Daxas

spirometri. Det samme gælder perso-ner som er ansat i erhverv, hvor der er øget risiko for at få KOL og astma her-under: svejsere, asfaltarbejdere, bagere, frisører mfl. Tidlig opsporing skal først og fremmest føre til rygestop.

OPFøLGNING AF PATIENTEN I STABILFASEN AF SyGDOMMEN

Vi skal undgå, at patienten kun bliver set i forbindelse med en exacerbation, hvor fokus er på den akutte forværring og der ikke er tid til at tale om den lang-sigtede behandling, herunder rygestop, rehabilitering, ernæring og korrekt me-dicinering. Almen praksis fungerer som tovholder for KOL-patienten. Efter at KOL diagnosen ar stillet, bør patienterne følges og vejledes regelmæssigt på linje med patienter med andre kroniske lidel-ser som diabetes og hypertension.

LITTERATURHENVISNINGER1. Løkke A, Fabricius PG, Vestbo J,Marrot JL, Lange P Forekomst af kronisk obstruk-

tiv lungelidelse i København. Resultater af østerbroundersøgelsen Ugeskr.Læger 2007;169:3956-3960.

2. www.GOLDCOPD.org3. Løkke A, Lange P, Scharling H, Fabricius P, Vestbo J. Udvikling af KOL I København –

resultater fra østerbroundersøgelsen. Ugeskr Læger 2006;168:4422-4.4. Eriksen N, Frausing E, Munch E, Rasmussen FV, Vestbo J. Kronisk obstruktiv lungeli-

delse. Indlæggelse, forløb og prognose. Ugeskr Læger 2003;165:3499-3502.5. Calverley P, Anderson JA, Celli B et al. Salmeterol and Fluticasone propionate and

survival in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2007;356:775-896. Tashkin DP, Celli B, Senn S et al. A 4-year trial of tiotropium in chronic obstructive pul-

monary disease. N Engl J Med 2008;359:1543-54.7. Szafranski W, Cukier A, Ramirez et al. Efficacy and safety of budesonide/formoterol in

the management of chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J 2003;21:74-81.

8. Calverley P, Rabe K, Goehring U-M et al. Roflumilast in symptomatic chronic obstruc-tive pulmonary disease: two randomised trials. Lancet 2009;374:685-94.

9. Sundhedsstyrelsen. KOL-Kronisk Obstruktiv Lungesygdom. Anbefalinger for tidlig opsporing, opfølgning, behandling og rehabilitering. København: Sundhedsstyrelsen, 2007

10. Dansk Selskab for Almen Medicin. KOL i almen praksis: diagnostik, behandling, op-følgning og rehabilitering. Viby:Scanprint, 2008.

Figur 2. Sammenhæng mellem symptomer, spirometrisk klassifikation og risiko for eksacerbation i KOL. Seretide®(salmeterol/fluticasonpropionat) inhalationsspray

og -pulver i Diskos® Indikationer*: Inhalationsspray og -pulver: Til behandling af astma, hvor behandling med et kombinationsprodukt (langtidsvirkende ß2-agonist og inhalationssteroid) er hensigtsmæssig: hos patienter, der ikke er velkontrollerede på inhalationssteroid og korttidsvirkende ß2-agonist ved behov, eller hos patienter, der allerede er velkontrollerede på både inhalationssteroid og langtidsvirkende ß2-agonist. Seretide inhalationspulver 50/100 mikg er uegnet til både børn og voksne med alvorlig astma. Inhalationspulver: Symptomatisk behandling af KOL-patienter med FEV1 < 60 % af forventet (præ-bronkodilatator) og tilbagevendende eksacerbationer, hvor fast behandling med bronkodilatator ikke er tilstrækkelig. Dosering astma*: Voksne og børn fra 4 år: Individuel fast dosering 2 gange hver dag – også i perioder uden symptomer. Max. dosis til børn 50/100 mikg 2 gange daglig. Ved optimal behandling med laveste styrke nedtrappes eventuelt til inhalationssteroid alene (2 gange daglig) eller Seretide 1 gang daglig. Patienten skal have Seretide i den laveste styrke fluticasonpropionat i forhold til astmaens sværhedsgrad. Dosering KOL*: Voksne: Inhalationspulver 50/500 mikg 2 gange daglig. Kontraindikationer: Overfølsomhed over for indholdsstofferne. Forsigtighedsregler*: Ikke til akut brug. Bør ikke initieres hos patienter med aktuel eksacerbation eller med signifikante eller akutte forværringer. Øget brug af korttidsvirkende ß2-agonister er tegn på, at astmaen er blevet forværret. Pludselig og tiltagende forværring af astmaen er potentielt livstruende. Behandlingen bør ikke seponeres pludseligt, undtagen ved paradoks bronkospasme. Forsigtighed ved tuberkulose. Forsigtighed ved alvorlige hjerte-kar-sygdomme, inkl. hjertearytmi, diabetes mellitus, ubehandlet hypokaliæmi og tyreotoksikose eller hvis patienten er disponeret for lave serumkaliumkoncentrationer. Forhøjet blodsukkerniveauer er set i meget sjældne tilfælde. Systemisk påvirkning kan opstå efter inhalation af steroider, især ved højere doser i længere perioder og især hos børn og unge, men det er langt mindre sandsynligt end ved oral steroidbehandling. Langtidsbehandling med høje doser inhaleret kortikosteroid kan resultere i nedsat binyrebarkfunktion og akut binyrebarkinsufficiens. Det bør overvejes at lægge systemiske kortikosteroider oven i behandlingen i stressperioder eller i forbindelse med operation. Interaktioner*: Både selektive og ikke-selektive ß-blokkere bør så vidt muligt undgås. Virkningen kan forstærkes ved brug af andre ß-adrenerge stoffer. Samtidig behandling med ketoconazol og ritonavir (ingen data for inhalationsbehandling) og andre potente CYP3A4-hæmmere bør undgås med mindre fordelen opvejer den øgede risiko for systemisk påvirkning. Graviditet og amning*: Data indikerer ingen misdannelser eller føtal/neonatal toksicitet. Dyreforsøg har påvist reproduktionstoksicitet efter administration af ß2-agonister og glukokortikosteroider. Fordelen af behandlingen skal afvejes mod eventuel risiko. Bivirkninger*: Meget almindelig: Hovedpine, nasopharyngitis. Almindelig: Candidiasis i mund og svælg, pneumoni, bronkitis, hypokaliæmi, hæshed/dysfoni, sinuitis, kontusioner, traumatisk fraktur, artralgi, myalgi. Ikke almindelig: Luftvejssymptomer (dyspnøe), ængstelse, tremor, palpitationer, takykardi, svælgirritation, muskelkramper. Sjælden: Hududslæt, angioødem, luftvejssymptomer (bronkospasme), anafylaktiske reaktioner (herunder shock), cushings syndrom, cushingoide træk, binyrebarksuppression, væksthæmning hos børn/unge, nedsat knogletæthed, hyperglykæmi, søvnforstyrrelser, ændret adfærd, hyperaktivitet og irritabilitet, katarakt, glaukom, hjertearytmi, supraventrikulær takykardi, ekstrasystoli, paradoks bronkospasme. Ikke kendt: Depression, aggresivitet (især hos børn). Overdosering*: Ved overdosering af salmeterol ses tremor, hovedpine og takykardi. Antidot: En kardio-selektiv ß-blokker, som skal gives med forsigtighed til patienter med tidligere bronkospasme. Akut overdosering af fluticasonpropionat kan resultere i midlertidig suppression af binyrebarkfunktionen. Ingen særlige forholdsregler kræves. Kronisk overdosering af fluticasonpropionat kan resultere i binyrebarksuppression. Kan være nødvendigt at monitorere binyrebarkfunktionen. Udlevering: B. Generelt tilskud.

De med * mærkede afsnit er omskrevet og/eller forkortet i forhold til det af Sundhedsstyrelsen godkendte produktresumé. Fuldt produktresumé kan vederlagsfrit rekvireres hos GlaxoSmithKline Pharma A/S, Nykær 68, 2605 Brøndby eller findes på www.produktresume.dk.

Bivirkninger, både kendte og nyopdagede, bedes indberettes hurtigst muligt til Sundhedsstyrelsen (www.meldenbivirkning.dk) eller GlaxoSmithKline ([email protected]).

Pakninger og priser (AUP) pr. januar 2013 (dagsaktuelle priser findes på www.medicinpriser.dk)

Vnr 37 33 24 Inhalationspulver i Diskos 50/100 mikg/dosis 60 doser 343,95 kr.Vnr 37 33 40 Inhalationspulver i Diskos 50/250 mikg/dosis 60 doser 423,00 kr.Vnr 37 33 65 Inhalationspulver i Diskos 50/500 mikg/dosis 60 doser 523,50 kr.Vnr 00 42 82 Inhalationsspray 25/125 mikg/dosis 120 doser 473,15 kr.Vnr 00 42 93 Inhalationsspray 25/250 mikg/dosis 120 doser 772,35 kr.

Referencer: 1. Celli BR et al. Am J Respir Crit Care Med. 2008; 178: 332-338.2. IRF. Reanalyse af TORCH. November 2009. www.irf.dk3. Calverley P et al. New Engl J Med. 2007; 356: 775-789.

DK_SFC_0104_12_KOL_ad_SPC_57x262_feb2013.indd 111.02.2013 12:19:02


Novartis Healthcare A/S www.novartis.dk

Forkortet produktinformation for SEEBRI® BREEZHALER® (GLYCOPYRRONIUMBROMID) 44 mikrogram inhalationspulver i kapsler (indholdet i én kapsel svarer til 50 mikrogram glycopyrronium, hver leveret dosis svarer til 44 mikrogram glycopyrronium). Indikation: Seebri Breezhaler er indiceret som bronkodilaterende vedligeholdelsesbehandling til symptomlindring hos voksne patienter med kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL). Dosering*: Den anbefalede dosis er inhalation af indholdet i en kapsel én gang dagligt ved hjælp af Seebri Breezhaler-inhalatoren. For instruktioner om brug af lægemidlet før administration, se produktresumé. Overdosering*: Store doser af glycopyrronium kan medføre antikolinerge tegn og symptomer, hvor symptomatisk behandling kan være indiceret. Kontraindikationer*: Overfølsomhed over for det aktive stof eller over for et eller flere af hjælpestofferne. Bivirkninger*: Almindelige (≥1/100 til <1/10): nasofaryngitis, søvnløshed, hovedpine, mundtørhed, gastroenteritis, urinvejsinfektioner. Ikke almindelige (≥1/1.000 til <1/100): rhinitis, cystitis, hyperglykæmi, hypæstesi, atrieflimren, palpitationer, tilstopning af bihuler, produktiv hoste, halsirritation, epistaxis, dyspepsi, dental karies, udslæt, smerter i ekstremiteter, muskuskeletale brystsmerter, dysuri, urinretention, træthed, asteni. Interaktioner*: Samtidig behandling med Seebri Breezhaler og andre antikolinerge lægemidler er ikke undersøgt og anbefales derfor ikke. Særlige advarsler og forsigtighedsregler vedrørende brugen*: Seebri Breezhaler er ikke indiceret til initialbehandling af akutte tilfælde af bronkospasmer, dvs som anfaldsbehandling. Paradoks bronkospasme: Paradoks bronkospasme er ikke observeret i kliniske studier med Seebri Breezhaler. Det er dog observeret ved anden inhalationsbehandling og kan være livstruende. Hvis det opstår, skal behandlingen straks seponeres og erstattes med alternativ behandling. Antikolinerg virkning: Skal bruges med forsigtighed til patienter med snævervinklet glaukom eller urinretention. Patienter skal informeres om tegn og symptomer på akut snævervinklet glaukom og skal informeres om øjeblikkelig seponering og lægekontakt, ved udvikling af nogle af disse tegn eller symptomer. Svært nedsat nyrefunktion: Må kun bruges, hvis den forventede fordel opvejer den potentielle risiko, hos patienter med svært nedsat nyrefunktion inkl. patienter med slutstadiet af nyresygdom, hvor dialyse er påkrævet. Nøje monitorering for potentielle bivirkninger påkrævet. Kendt kardiovaskulær sygdom: Patienter med ustabil iskæmisk hjertelidelse, venstreventrikulær dysfunktion, tidligere myokardie infarkt, arytmi, kendt langt QT-syndrom eller hvis QTc var forlænget, blev ekskluderet i de kliniske studier, hvorfor erfaringen hos disse er begrænset. Bør bruges med forsigtighed i disse patientgrupper. Hjælpestoffer: Bør ikke anvendes til patienter med arvelig galactoseintolerans, Lapp Lactase deficiency eller glucose/galactosemalabsorption. Virkning på evnen til at føre motorkøretøj eller betjene maskiner: Glycopyrronium påvirker ikke eller kun i ubetydelig grad evnen til at føre motorkøretøj eller betjene maskiner. Graviditet og amning*: Må kun anvendes under graviditet og amning, hvis den forventede fordel for kvinden er større end den potentielle risiko for fosteret/spædbarnet. Udleveringsgruppe: B. Generelt tilskud. Priser (AUP + eksp. gebyr) og pakninger pr. 21. januar 2013: Inhalationspulver i kapsler. 44 mikrogram: 30 stk., Vnr. 426318, kr. 380,00; 90 stk., Vnr. 453556, kr. 1.098,45. Dagsaktuel pris kan findes på www.medicinpriser.dk. De afsnit, som er markeret med *, er omskrevet og/eller forkortet i forhold til det produktresumé, som Sundhedsstyrelsen/EMA har godkendt. Baseret på produktresumé dateret: 28. september 2012.For yderligere information kan hele produktresuméet vederlagsfrit rekvireres hos Novartis Healthcare A/S.

Referencer: 1. Partridge MR et al. Curr Med Res Opin. 2009;25: 2043-2048. 2. Barnett M J et al. Clin Nurs 2005;14: 805-812. 3. Kessler R et al. Eur Respir J. 2011;37: 264-272. 4. Seebri produktresume 28. september 2012.

Sammenligningsskema

Præparat Seebri® Breezhaler® Inhalationspulver (glycopyrronium) LAMA (langtidsvirkende, specifik muscarin-receptorantagonist)

Spiriva® Respimat® og Handihaler® (tiotropium) LAMA (langtidsvirkende, specifik muscarin-receptorantagonist)

Eklira® Genuair inhal.pulver (aclidinium) LAMA (langtidsvirkende, specifik muscarin-receptorantagonist)

Indikationer Bronkodilaterende vedligeholdelses-behandling til symptomlindring hos voksne patienter med kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL).

Tiotropium er en symptomlindrende bronkodilatator til vedligeholdelses-behandling af kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL).

Eklira Genuair er indiceret som bronkodilaterende vedligeholdelses-behandling til lindring af symptomer hos voksne patienter med kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL).

Kontraindikationer Overfølsomhed over for det aktive stof eller over for et eller flere af hjælpestofferne

Tiotropiumbromid inhalationspulver er kontraindiceret til patienter, der er overfølsomme over for tiotropiumbromid, atropin eller dets derivater, f.eks. ipratropium eller oxitropium eller hjælpestoffet lactosemonohydrat, der indeholder mælkeprotein.

Overfølsomhed over for aclidiniumbromid, atropin eller dets derivater, herunder ipratropium, oxitropium eller tiotropium, eller over for et eller flere af hjælpestofferne.

Bivirkninger almindelige (≥1/100 og <1/10)

Nasofaryngitis (kun mere hyppigt for glycopyrronium end for placebo i 12 måneders databasen), søvnløshed, hovedpine (kun set mere hyppigt for glycopyrronium end for placebo hos ældre >75 år), mundtørhed, gastroenteritis, urinvejsinfektioner (kun set mere hyppigt for glycopyrronium end for placebo hos ældre >75 år).

Almindelige: mundtørhed Sinusitis, nasopharyngitis, hovedpine, hoste, diaré

Dosering, pris (AUP inklusiv recepturgebyr) og pakninger pr. 21. januar 2013. (billigste parallel importeret pris ())

44 µg én gang dagligt, 30 stk., Vnr. 426318, kr. 380,00; 90 stk., Vnr. 453556, kr. 1.098,45

Dagsaktuel pris kan findes på www.medicinpriser.dk

5 µg (2 pust Respimat®) eller 18 µg (Handihaler®) én gang daglig, 2,5 μg, 60 pust: kr. 469,25, 18 μg, 30 stk.: kr. 393,00, 18 μg, 30 stk. inkl Handihaler®: kr. 406,75, 18 μg, 90 stk.: kr. 1.119,00 (1.118,30)Dagsaktuel pris kan findes på www.medicinpriser.dk

322 µg to gange dagligt.322 µg/dosis 60 doser: kr. 401,65322 µg/dosis 3x60 doser: kr. 1.163,50

Dagsaktuel pris kan findes på www.medicinpriser.dk

Novartis Healthcare A/S, Edvard Thomsens Vej 14, 2300 København S, tlf. 3916 8400, fax 3916 8401, www.novartis.dk

Pligt og skema læge 114x262.indd 1 1/29/13 10:28 AM

Læs

Læg

emag

asin

et p

å n

ette

twww.la

egem

agasinet.dk


GlaxoSmithKline

www.glaxosmithkline.dk

eN Ny sPILLer PÅ HOLDet:

bIlastIn , et NON-seDereNDe OraLt aNtIHIstamIN

af adjungeret lektor, overlæge,

dr. med., ba ole d. Wolthers,

sPeCIallægePraksIs børne og allergI

klInIkken randers

LÆGEMAGASINET 7-8 9

Astma er en kronisk infl ammatorisk luft-vejssygdom med en betydelig fænoty-pisk variation hos børn. Inhalerede ste-roider er grundstenen i behandlingen, hvis formål er at opnå kontrol med den bronkiale hyperreaktivitet. Inhalerede steroider synes imidlertid ikke at være lige effektive til alle astmatyper. Orale leukotrien receptor antagonister er en non-steroid anti-infl ammatorisk behand-lingsmulighed, som er blevet tilgængelig i de seneste år. Formålet med denne ar-tikel er at give et evidensaseret overblik over effektdata på inhalerede steroider og leukotrien receptor antagonister, som udgør en betydelig omend ikke fuld-stændig del af grundlaget for de nyeste retningslinier og konsensus vedrørende behandling af astma hos børn.

INHALEREDE STEROIDER TIL BØRN I SKOLEALDEREN

Mange dobbelt blinde, randomiserede forsøg har dokumenteret, at inhale-rede steroider reducerer symptomer, hyppighed af akutte exacerbationer og bronchial hyperreaktivitet, bedrer lungefunktion og anstrengelsesud-løst astma samt øger livskvaliteten hos børn i skolealderen og hos unge i adolescens (1,2). I overensstemmelse hermed anbefales inhalerede steroider til behandling af persisterende astma af nationale og internationale guidelines (3). Den maximale effekt nåes ved doser på omkring 200 - 400 μg, og få børn har yderligere effekt af højere doser (1). I en nylig dobbeltblindet, placebokon-trolleret undersøgelse, hvori patienter med kronisk astma i alderen 5-66 år blev behandlet med inhaleret budesonid i tre år, fandt man en bevarende effekt på lungefunktionen af tidligt indsat daglig

behandling (4). Effekten var dog mindst hos børn og endnu mindre hos unge i adolescens. Dette forsøg gav ikke evidens for, at tidligt indledt anti-infl am-matorisk behandling med inhalationsste-roid har en langtidsbevarende virkning på lungefunktionen hos børn uanset alder, astmatype eller – sværhedsgrad. En nylig oversigt over den foreliggende litteratur på dettte område er i overens-stemmelse hermed (5). Det udelukker dog ikke, at der kan være effekt af tidlig indsat behandling målt på andre para-metre såsom astmakontrol over tid eller behov for tillægsbehandling, sådan som et åbent forsøg på børn og voksne har antydet (6). Der er behov for yderligere forskning i, hvilke børn der muligvis vil profi tere af en sådan behandlingsstra-tegi.

INHALEREDE STEROIDER TIL SMÅBØRN

Kun få kliniske forsøg har evalueret effekten af inhalerede steroider hos børn under 5 års alderen (7,8). Symp-tomatologien hos de yngste børn i denne aldersgruppe, som domineres af episoder med akut hvæsen associeret til virale luftvejsinfektioner (mono-trig-ger astma), synes at repræsentere en specifi c fænotype, der adskiller sig fra astma hos de lidt ældre børn, hos hvem fl ere udløsende faktorer kan have betydning (multi-trigger astma) (9). Et randomiseret, dobbelt blindet forsøg med 3 måneders fl uticason propionat 88 μg fra en spray med en spacerforsats 2 gange om dagen til 2 til 4 år gamle børn med asthma fandt sammenlignet med placebo kun ca. 13% reduktion i symptomer, og antallet af akutte exa-cerbationer blev kun reduceret med ca

ANTI-INFLAMMATORISK BEHANDLING AF ASTMA HOS BØRN:

EVIDENS, RETNINGSLINIER OG KONSENSUSADJUNGERET LEKTOR,

OVERLÆGE, DR. MED., BA,

OLE D. WOLTHERS,

SPECIALLÆGEPRAKSIS

BØRNEKLINIKKEN RANDERS

WWW.BOERNEKLINIKKENRANDERS.DK

LITTERATURSØGNING

Følgende databaser er anvendt i litteratursøgnin-gen: PubMed (a service of the National Library of Medicine, New York, USA, includes over 18 million citations for biomedical articles from the 1950s to October 12 2008. The citations are from MEDLINE and additional life science journals) og The Cochrane Library.

Følgende søgeord er benyttet: inhaled glucocor-ticosteroids, inhaled steroids, inhaled corticoids, inhaled glucocortoids, beclomethasone dipro-pionate, budesonide, fl uticasone propionate, mometasone furoate, fl unisolide, triamcinolone acetonide, ciclesonide, leukotriene receptor antagonists, montelukast, zafi rlukast, pranlukast, long acting β 2 agonists, formoterol, salmeterol, asthma, paediatric asthma. Litteraturen er derud-over gennemgået via manuel søgning i referen-celister til reviews og meta-analyser. Selekterede referencer til behandlingseffekter indeholder primært originale, randomiserede dobbelt blin-dede data eller er baseret på sådanne (reviews, metaanalyser, Cochrane publikationer, guideli-nies, konsensusrapporter). I de tilfælde, hvor der ikke foreligger dobbeltblindede studier af et givet aspekt af en behandlingseffekt, kan der være an-vendt referencer til åbne, randomiserede forsøg.

RESUME

Bilastin tilhører piperidin gruppen blandt de non-sederende antihistaminer. Det er et nyt molekyle, hvis kemiske formel er 2-[4-[2-[4-[1-(2-ethoxyethyl) benzimidazol-2-yl] piperidin-1-yl] ethyl] phenyl]-2-methylpropansyre. Som andre antihistaminer er bilastin en H1-receptor invers agonist. Det har en høj specifik affinitet for H1-recep-toren, men ingen eller en meget lav affinitet for andre receptorer. Hos raske voksne er der fundet en gennemsnitlig oral systemisk tilgængelighed på 61%. Samtidig indtagelse af føde synes at nedregulere transporten af bilastin igennem slimhinden i tyndtarmen. Derfor anbefales det, at bilastin indtages senest en time inden og tid-ligst 2 timer efter et måltid. Kliniske forsøg har vist, at bilastin 20 mg en gang daglig er ligeså effektiv som andre non-sederende antihistaminer til behandling af allergisk rhinitis og kronisk idiopatisk urticaria hos voksne og børn fra 12 års alder. Der forelig-ger et enkelt multicenter og multinationalt studie af perenniel rhinit, som kun kunne vise en tilsvarende effekt af bilastin 20 mg efter post hoc analyser af undergrupper i forskellige verdensdele. Bilastin tolereres som de øvrige non-sederende antihista-miner godt. Der er ingen cerebral påvirkning ved behandling med bilastin 20 mg i døgnet, hverken uden eller med samtidig indtagelse af alkohol. Der er behov for at afklare yderligere aspekter af de farmakokinetiske forhold, effekt og bivirkningsprofil hos børn under 12 år, muligvis også hos ældre over 70 år. Egentlige dosis-respons studier og forsøg tilrettelagt rigoristisk mhp test af effekt på livskvalitet savnes også. Lægemiddelstyrelsen har i januar 2013 meddelt markedsføringstilladelse til bilastin (Revitelle®) 20 mg, doseret en gang om dagen på indikationerne sæson allergisk og perenniel rhinitis og urticaria til voksne og børn fra 12 års alder.

INDLEDNING

Nogle betragter allergisk rhinitis og be-handlingen heraf som banal. Det er helt forkert. Allergisk rhinitis er en sygdom, som rammer flere og flere mennesker med betydelig risiko for kort og lang tids komplikationer. Hyppigheden i Europa ligger på 15-36% hos børn og unge, på 17-29% hos voksne 36% (1). Under-behandlet allergisk rhinitis medfører – udover snue, stoppet næse, nyseture, hoste og kløe og irritation i næse og øjne – søvnproblemer, nedsat lugtesans, ho-vedpine, træthed, svækkede kognitive funktioner og nedsat livskvalitet (2,3). Dertil kommer, at allergisk rhinitis hos mange ledsages af akut og kronisk bihu-lebetændelse, tilbagevendende nasale polypper, akut og sekretorisk otit, hø-renedsættelse, søvnapnoe, forværring af underliggende astma og udvikling af astma (4).

I tillæg til reduktion af allergen-eksponering, hvor det er muligt, er farmakologisk behandling rettet mod symptomerne på allergisk rhinitis derfor vigtig. Den specifikke farmakologiske behandling afhænger af symptomer og sværhedsgrad. Basisbehandlingen er et H1-antihistamin (2,5). Denne kan til de relativt få patienter med let og intermit-terende sygdomssværhedsgrad gives som lokalbehandling i næse og øjne. Hos flere vil der være behov for et oralt antihistamin, der dæmper symptomer i både øjne og næse (5). Første gene-rations antihistaminer var karakterise-rede ved deres evne til at blokere H1-receptorer samtidigt med, at de havde en ikke ubetydelig sederende effekt (6). Anden generations antihistaminer er mindre lipofile og krydser i mindre grad den såkaldte blod-hjerne barriere, hvorved den sederende virkning mind-skes (6). Derfor anbefaler aktuelle be-

lægemagasinet 1 23

handlingsvejledninger kun anvendelse af non-sederende antihistaminer (2,5). Virkningen af de non-sederende midler, som er til rådighed i dag, er dog hos mange patienter ikke så god, som man kunne ønske sig. Det påkalder sig derfor interesse, når der er udviklet et nyt oralt antihistamin, bilastin (Revitelle®), som netop har fået markedsføringstilladelse til indikationerne sæson allergisk og perenniel rhinokonjunktivitis og urticaria (7,8). Formålet med denne oversigt er at gennemgå og diskutere den forelig-gende dokumentation for bilastin pri-mært til behandling af allergisk rhinitis – en betegnelse som i overensstemmelse med den hævdvundne nomenklatur i denne artikel bruges som synonymt med betegnelsen allergisk rhinokon-junktivitis (1,2,4,5).

HISTAMIN OG ALLERGI

Flere mediatorer er involverede i patofy-siologien, men histamin spiller en central rolle i den allergiske straks-reaktion (9). Når et allergen præsenteres for Ig-E sensibiliserede mastceller, sker der en degranulering af mastcellerne, som frigiver histamin. Histamins effekter medieres via en række receptorer, som omfatter H1, H2, H3 og H4 receptorer, som tilhører den G-protein-koblede-re-ceptor superfamilie (10). De biologiske effekter af histamin i den allergiske re-aktion medieres via H1 receptorer, som co-eksisterer i aktive og inaktive former af G-protein-koblede-receptorer, som er i ligevægt med hinanden. Histamin fungerer som en agonist, der skubber ligevægten til den aktive side med effek-ter til følge såsom glat muskel kontrak-tion, bronchospasmer, opregulering af endothelial permeabilitet, stimulering af sensoriske nerver og hoste-receptorer (11). H1-antihistaminer fungerer som modsatrettede (inverse) agonister, der skubber ligevægten mod den inaktive side, og dermed dæmper effekterne af histamin. Da der således ikke er tale om en genuin antagonistisk virkning, men om forskydninger i en ligevægt mellem aktive og inaktive former af H1-receptorer, har man forladt den tidligere beskrivelse af antihistaminer som ”anta-gonister” og anvender nu kun betegnel-sen H1-antihistaminer (12).

KEMISK STRUKTUR OG FARMAKODyNAMIK

Om end i mindre grad end for de sede-rende antihistaminer gælder det også for de non-sederende, at de udgør

Tabel 1. Non-sederende H1-antihistaminer: kemisk klassifikation, aldersindikation og registreringsår (Danmark).

Klasse Generisk navn Salgsnavn* Aldersindikation (år)

Registre rings år

Alkylaminer Acrivastin Benadryl® ≥ 15 1997

Piperaziner Ceterizin Zyrtec® ≥ 2 1998

Levoceterizin Xyzal® ≥ 2 2003

Piperidiner Loratadin Clarityn® ≥ 2 1988

Desloratadin Aerius® ≥ 1 2000

Fexofenadin Telfast® ≥ 12 1996

Bilastin Revitelle® ≥ 12 2013

Andre Ebastin Kestine® ≥ 12 1996 *Flere findes som generiske produkter med en variation af salgsnavne.

Figur 1. Bilastins kemiske struktur: 2-[4-[2-[4-[1-(2-ethoxyethyl) benzimidazol-2-yl] piperidin-1-yl] ethyl] phenyl]-2-methylpropansyre.

en relativt heterogen farmakologisk gruppe. Bilastin er ikke strukturelt de-riveret fra andre antihistaminer, men hører som loratadin, desloratadin og fexofenadin til piperidin gruppen (tabel 1). Bilastins kemiske struktur og formel er vist i figur 1.

Som de øvrige antihistaminer er bila-stin en H1-receptor invers agonist. In vitro studier har vist, at bilastin har en høj specifik affinitet for H1-receptoren, men ingen eller en meget lav affinitet for 30 andre testede receptorer (11). Affini-teten til H1-receptoren var 3 og 6 gange større end for henholdsvis cetirizin og fexofenadin. In vivo studier af rotter har fundet reduktion i histamin stimuleret glat muskel kontraktion, bronchospas-mer, endothel permeabilitet og microva-skulær extravasation (13). In vivo studier i den humane population har påvist en hæmning af histamin induceret blegne-og-rødme-reaktivitet i huden, som var

ligeså kraftig på bilastin 20 mg som på ceterizin 10 mg (13).

FARMAKOKINETIK

Hos raske voksne mennesker er der fundet en gennemsnitlig oral systemisk tilgængelighed på 61% (13). Bilastin ab-sorberes hurtigt under faste, men sam-tidig indtagelse af mad eller frugtjuice nedsætter absorptionen. Denne re-duktion i absorptionen af bilastin til det systemiske kredsløb synes at skyldes en nedregulering i aktiviteten af celle-transportører i slimhinden i tyndtarmen, de såkaldte organiske anion transport polypeptider (OATP1A2) (14). Derfor anbefales det, at bilastin indtages senest en time inden og tidligst 2 timer efter et måltid (4,14). Den maximale plasmakon-centration (220 ng/ml) af bilastin 20 mg blev fundet 1.3 timer efter indtagelsen; halveringstiden var 14.5 timer, og bin-

dingen til plasma proteiner 84-90% (15). Bilastin undergår ikke nogen betydende metabolisering. Omkring 95% udskilles intakt i fæces (67%) og urin (33%) (15). Bilastin har ingen effekt på leverens P450 (CyP) enzymsystem, og der er ikke fundet dokumentation for interak-tion med andre medikamenter udover en øget optagelse af bilastin ved samti-dig indtagelse af ketoconazol, erythro-mycin og diltiazem (15). Mekanismen er formentligt interaktion med trans-portører i tarmsystemet. Nogle vigtige farmakokinetiske parametre for non-sederende antihistaminer på markedet i Danmark er angivet i tabel 2 (8,14-17). Der er ingen dokumentation for, at de farmakokinetiske variationer, der er mel-lem enkelte medikamina, har betydning for deres kliniske anvendelse.

EFFEKT

Effekten af oralt bilastin 20 mg er under-søgt i tre store kliniske forsøg (n=650-721) med deltagelse af symptomatiske 12-70 årige patienter i randomiserede, dobbelt blinde, dobbelt dummy, pa-rallel gruppe, placebo kontrollerede, komparator kontrollerede, multicenter, multinationale forsøgsdesigns (18-20). To af disse studier blev udført i Europa (18,19), det tredje i Europa, Sydamerika og Sydafrika (20). Et fjerde forsøg blev udført med deltagelse af 74 asympto-matiske 18-55 år gamle patienter med allergisk rhinitis i et randomiseret, dob-belt blindt, dobbelt dummy, placebo kontrolleret, overkrydsningsdesign i et enkelt europæisk center (17). Tre af for-søgene blev foretaget med sæson pol-lenallergiske patienter (17-19), et forsøg med patienter med husstøvmideallergi

og perenniel rhinitis (20). De aktive sammenligninger med bilastin 20 mg var henholdsvis desloratadin 5 mg (18), ce-tirizin 10 mg (17,19,20) og fexofenadin 120 mg (17). I et studie blev den blin-dede forsøgsmedicin indtaget fastende 1-2 timer inden morgenmaden (18), i andre senest 1 time inden eller tidligst 2 timer efter morgenmaden (19,20). I de to studier af sæson allergisk rhinitis med 2-ugers perioder fandtes en kom-plians med behandling på ca 100% i alle behandlingsgrupper (18,19). I studiet af perenniel rhinitis, hvor behandlingsva-righeden var 4 uger, fandtes komplians på ca 96% i alle behandlingsgrupper (20).

Den primære effekt parameter i disse studier var arealet-under-kurven for total symptom score, som var en kom-bination af nasal (tilstoppet næse, flod, nysen og kløe) og non-nasal (øjenkløe, øjensvie, øjenrødme, fornemmelse af fremmedlegeme i øjet, tåreflod, kløe i ører og/eller gane) symptom scores (18-20). Hvert af disse symptomer blev bedømt over de foregående 12 timer 2 gange dagligt på en skala over sværhedsgrad fra 0-3. Sammenlignet med baseline registreringerne var arealet-under-kurven for total symptom score efter 14 dages behandling med placebo, bilastin eller desloratadin re-duceret med 37.4%, 48.9% og 49.5% (ANOVA;P=0.02) i et studie (18), i et andet med henholdsvis 47.4 (placebo), 65.2 (bilastin) og 71.5% (cetirizin) (ANOVA; P<0.001) (19). I begge forsøg fandtes den symptomlindrende effekt af bilastin 20 mg statistisk signifikant og sammenlignelig med effekten af hen-holdsvis desloratadin 5 mg og cetirizin 10 mg. En række sekundære effektpa-

rametre støttede disse fund, og nogle af dem er ejendommeligt nok igen senere publiceret særskilt som evalueringer af nasal obstruktion (21) og øjensympto-mer (22). Disse dobbelt-publikationer skyldes formentligt et ønske om at gøre yderligere opmærksom på bilastins effekt på disse specifikke symptomer, hvor dokumentationen for antihistami-ners effekt generelt har fundet relativt svag effekt. I det tredje multinationale forsøg fandtes derimod ingen statistisk signifikant forskel på effektparame-trene under 4 ugers behandling med placebo, bilastin 20 mg eller cetirizin 10 mg (20). En post-hoc analyse på-viste statistisk signifikante forskelle i symptomscores mellem de grupper, der fik placebo, idet forsøgsdeltagerne i Sydafrika scorede betydeligt højere end forsøgsdeltagerne i Europa og Sydame-rika. Dertil kommer, at sydafrikanerne præsterede højere basis scores end europæerne og sydamerikanerne, de havde længere anamnese for perenniel rhinit, de vejede mere og havde højere body mass index, ligesom andelen af caucasere blandt sydafrikanerne var statistisk signifikant lavere end blandt europæerne og sydamerikanerne. Post hoc effektanalyser af de europæiske og sydamerikanske populationer viste stati-stisk signifikant symptomreduktion i de grupper, der fik aktiv behandling. Mere end noget andet, måske, illustrerede dette forsøg den risiko for introduktion af bias af forskellig art, som der er ved multinationale forsøg. Enkelt center forsøget blev udført med det formål at undersøge hvor hurtigt og hvor længe, der er effekt af en enkelt dosis bilastin 20 mg (17). Forsøget blev udført i et laboratorium, hvor man provokerede

Tabel 2. Registrerede doser til voksne, farmakokinetiske karakteristika og anbefalede seponeringstidspunkter før priktest* for non-sederende antihistaminer.

Generisk navn Acrivastin Ceterizin Desloratadin

Ebastin Fexofenadin

Levoceterizin

Loratadin Bilastin

Dosering (mg x dagl) 8 x 3 10 x 1 5 x 1 10-20 x 1 180 x 1 5 x1 10 x 1 20 x 1

Indsættende effekt (t) 0.5-1 0.5-1 ID 1 1 0.5-1 0.5-1 0.5-1

Maximal effekt (t) 1.5-2 4-6 ID 4-6 6 4-6 4-6 1.3

Virkningsvarighed (t) 8-12 24 24 >24 24 24 24 >24

Metabolisme (%) 20 <10 0 >90 0 <10 >90 0

Interaktioner Nej Nej Nej Ja Ja Nej Nej Nej

Seponeres før PT* (d) 2 3 3 3 3 3 3 ID

PT: priktest; ID: Ingen data; Baseret på referencerne 8,14-17 og *på data i produktresumeer for de enkelte medikamina.

lægemagasinet 1 25

forsøgsdeltagerne med luftbårent græspollen og derpå gav aktiv behand-ling. Den primære effekt parameter var nasal symptom score, som blev bedømt hver 15. minut i 6 timer efter og igen i intervallet 22-26 timer efter indtagel-sen. Den symptomdæmpende virkning af bilastin og ceterizin satte ind indenfor en time og kunne registreres også 26 timer senere. Effekten af fexofenadin 120 mg var sammenlignelig med bilastin og ceterizin de første 6 timer, men den var statistisk signifikant mindre i inter-vallet 22-26 timer.

Der foreligger et enkelt dobbelt blindt, placebo kontrolleret, randomi-seret parallel-gruppe forsøg med delta-gelse af 525 patienter i alderen 18-70 år med kronisk idiopatisk urticaria. Det vi-ste sammenlignelig statistisk signifikant effekt af bilastin 20 mg og levocitirizin 5 mg dagligt i 28 dage på bedring af en total symptom score, baseret på symp-tomerne kløe, antal nælder og nælde-størrelse (23).

LIVSKVALITET

To kliniske studier af bilastin har som sekundære effektmål inkluderet livskva-litetsparametre (18,23). I studiet af al-lergisk rhinitis anvendte man det valide-rede Rhinoconjunctivitis Quality of Life Questionnaire (RQLQ), som forsøgs-deltagerne selv udfyldte (18,24). Spør-geskemaet bedømte 7 områder (fysisk aktivitet, emotionel tilstand, øjensymp-tomer, næsesymptomer, ikke-rhinitis symptomer, praktiske problemer, søvn-forstyrrelser) på en skala fra 0-6. Den totale RQLQ score blev reduceret med 1.3 i placebogruppen og med 1.6 point i både bilastin og cetirizin gruppen. Selv om denne forskel fandtes statistisk signifikant, er det usikkert, om fundet har nogen klinisk relevans. Den samme indvending kan fremføres om studiet af kronisk idiopatisk urticaria, hvor man fandt en bilastin associeret bedring i det validerede Dermatology Life Quality Index (DLQI), og i selvbedømt ubehags-følelse og søvnkvalitet (23).

BIVIRKNINGER

Kliniske forsøg med patienter med al-lergisk sæson rhinitis (18,19), perenniel rhinitis (20) og urticaria (23,25) har sam-stemmende vist en god tolerabilitet med en forekomst af behandlingsrelaterede (15-30%) bivirkninger på placebo niveau (19-28%). De hyppigste bivirkninger var hovepine, døsighed, svimmelhed og træthed, og der blev ikke rapporteret

alvorlige bivirkninger. Generelt fandtes ingen forskel i bivirkninger mellem bila-stin og aktive behandlinger til sammen-ligning. Et enkelt parallel-gruppe forsøg fandt dog en statistisk signifikant lavere hyppighed af døsighed og træthed i bilastin end i cetirizin gruppen, men an-tallet af patienter med disse bivirkninger var så lavt (n=1-17), at det ikke er muligt at drage konklusioner herud fra, og fun-dene er ikke reproduceret (19).

De kliniske erfaringer med det non-sederende antihistamin ferfenadin pegede på en risiko for dødsfald på grund af inducerede forstyrrelser i hjer-tets elektriske overledning (forlænget QT interval). Ferfenadin blev trukket tilbage i 1990´erne. Siden da har der ved udvikling af nye antihistaminer været opmærksomhed omkring denne risiko. En dobbelt blindet overkrydsning med deltagelse af 30 raske forsøgspersoner kunne ikke påvise kardiel påvirkning af bilastin 20 eller 100 mg givet en gang dagligt (26).

ALKOHOL OG BILKøRSEL

Det er velkendt, at de sederende antihi-staminer potenserer alkohols effekt på døsighed, bilkørsel og psykomotoriske funktioner (27). De non-sederende antihistaminer har generelt ikke denne effekt, selv om få patienter rapporte-rer herom (27, 28). Et dobbelt blindt, placebo kontrolleret studie testede ef-fekten på psykomotoriske funktioner af bilastin 20, 40 og 80 mg samt hydro-xyzin hydrochlorid (et sederende anti-histamin) 25 mg givet til raske forsøgs-deltagere, som indtog standardiserede mængder alkohol (29). Psykomotoriske funktioner blev målt med objektive tests og subjektiv bedømmelse. På 80 mg bilastin fandtes statistisk signifikant objektiv og subjektiv suppression, på 40 mg kun subjektiv suppression, mens 20 mg bilastin ikke medførte nogen påvirk-ning, som adskilte sig fra placebo. Dette blev fulgt af endnu et dobbelt blindet, placebo kontrolleret studie, som testede effekten af bilastin 20 og 40 mg dels efter en enkelt dosis dels efter en dosis daglig i en uge på bilkørsel tests (30). Det primære effektmål var ”standard de-viation of lateral position” (SDLP), et mål for evnen til at køre lige (31). Der fand-tes ingen effekt af nogen af de givne bilastin doser, hverken efter en enkelt dosering eller efter en gang daglig dose-ring i en uge.

DISKUSSION OG KONKLUSION

Kliniske forsøg har vist, at bilastin 20 mg en gang daglig dosering er ligeså effektiv som andre non-sederende antihistaminer til behandling af allergisk rhinitis og kronisk idiopatisk urticaria hos voksne og børn fra 12 års alder. Selvom det foreliggende studie af per-enniel rhinitis ikke viste effekt på den primære effektparameter, og selvom der er behov for yderligere et klinisk forsøg i denne population, også igennem en hel husstøvmidesæson (6 måneder eller mere), er der ingen grund til at antage, at bilastin som andre non-sederende antihistaminer ikke skulle være effektivt til behandling af perenniel rhinitis (2,7). Den nylige markedsføringstilladelse i Danmark omfatter som i andre lande da også denne indikation (8). Et endnu kun foreløbigt rapporteret studie af patienter med urticaria har vist, at der var en stær-kere effekt af at øge bilastin 20 mg, over 40 til 80 mg i døgnet, uden at der fand-tes betydende bivirkninger (24). Disse præliminære fund bør testes i egentlige dosis-response forsøg også med patien-ter med allergisk rhinitis, fordi der ofte er situationer med utilstrækkelig effekt på rekommanderede doser, hvor over-vejelser om dosisøgning ofte gøres.

På grundlag af farmakokinetiske for-søg med bilastin i dyremodeller og hu-mane populationer af voksne anbefales det, at bilastin indtages senest en time inden og tidligst 2 timer efter et måltid. Ingen andre non-sederende antihista-miner på markedet idag har denne re-striktion, og hvorvidt denne anbefaling har nogen betydning for bilastins effekt i det virkelige liv, som patienterne lever, er uvist. Det har den næppe. Men der er behov for studier til afklaring heraf. På samme måde er der brug for at udforske de farmakokinetiske forhold, effekt og bivirkningsprofil i separate børnepopu-lationer, gerne helt ned til spædbarne-alderen, hvor der også er et betydeligt behov for mere hensigtsmæssige modu-leringer end tabletten. Ved ordinering af non-sederende antihistaminer til børn bør man være opmærksomhed på den variation, der er mellem de specifikke medikamina med hensyn til dosering og alder, fra hvilken de har registreret indi-kation (tabel 1).

I de senere år har der været øget fokus på den co-morbiditet og livskva-litetsforringelse, der er associeret til sæson allergisk og perenniel rhinit (2). Der er behov for veltilrettelagte, kliniske undersøgelser, som er styrkeberegnet primært til at teste potentielle livskva-

litetsforbedrende effekter af bilastin. Det gælder imidlertid også andre non-sederende antihistaminer.

Det er ikke muligt på baggrund af den foreliggende dokumentation af farmako-kinetik, effekt og tolerabilitet at pege på et non-sederende antihistamin at fore-trække fremfor andre. Bilastin er en ny og effektiv spiller på holdet, som besid-der nogle gode kvaliteter. Det er for tid-ligt at fastslå, om bilastin har potentiale til at blive en forstærkning af holdet.

REFERENCER

1. Bauchau V, Durham SR. Prevalence and rate of diagnosis of allergic rhinitis in Europe. Eur Respir J 2004;24:758-64.

2. Bousquet J, Khaltaev N, Cruz AA, Denburg J, Fokkens WJ, Togias A, Zuberbier T, Ba-ena-Cagnani CE, Canonica GW, van WC, Agache I, it-Khaled N, Bachert C, Blaiss MS, Bonini S, Boulet LP, Bousquet PJ, Camargos P, Carlsen KH, Chen y, Custovic A, Dahl R, Demoly P, Douagui H, Durham SR, van Wijk RG, Kalayci O, Kaliner MA, Kim yy, Kowalski ML, Kuna P, Le LT, Lemi-ere C, Li J, Lockey RF, Mavale-Manuel S, Meltzer EO, Mohammad y, Mullol J, Nac-lerio R, O’Hehir RE, Ohta K, Ouedraogo S, Palkonen S, Papadopoulos N, Passa-lacqua G, Pawankar R, Popov TA, Rabe KF, Rosado-Pinto J, Scadding GK, Simons FE, Toskala E, Valovirta E, van CP, Wang Dy, Wickman M, yawn BP, yorgancioglu A, yusuf OM, Zar H, nnesi-Maesano I, Bate-man ED, Ben KA, Boakye DA, Bouchard J, Burney P, Busse WW, Chan-yeung M, Chavannes NH, Chuchalin A, Dolen WK, Emuzyte R, Grouse L, Humbert M, Jackson C, Johnston SL, Keith PK, Kemp JP, Klos-sek JM, Larenas-Linnemann D, Lipworth B, Malo JL, Marshall GD, Naspitz C, Nekam K, Niggemann B, Nizankowska-Mogilnicka E, Okamoto y, Orru MP, Potter P, Price D, Stoloff SW, Vandenplas O, Viegi G, Wil-liams D. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 update (in collabora-tion with the World Health Organization, GA(2)LEN and AllerGen). Allergy 2008; 63 Suppl 86:8-160.

3. Gradman J, Wolthers OD. Allergic conjunc-tivitis in children with asthma, rhinitis and eczema in a secondary paediatric referral centre. Pediatr Allergy Immunol 2006; 17 (7): 524-526.

4. Bousquet J, van Cauwenberge P, Khaltaev N. Allergic rhinitis and its impact on asthma. J Allergy Clin Immunol 2001; 108:S147-S334.

5. Brozek JL, Bousquet J, Baena-Cagnani CE, Bonini S, Canonica GW, Casale TB, van Wijk RG, Ohta K, Zuberbier T, Schune-mann HJ. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) guidelines: 2010 revision. J Allergy Clin Immunol 2010; 126:466-76.

6. Emanuel MB. Histamine and the antialler-gic antihistamines: a history of their disco-veries. Clin Exp Allergy 1999;29(suppl 3):S1-S11.

7. Bousquet J, Ansótegui I, Canonica GW, Zuberbier T, Baena-Cagnani CE, Bachert C, Cruz AA, González SN, Kuna P, Morais-Almeida M. Estalishing the place in therapy of bilastine in the treatment of allergic rhi-

nitis according to ARIA: evidence review. Curr Med Res Opnion 2012;28(1):1-9.

8. Produktresume Revitelle, tabletter. Lægemiddelstyrelsen, København, den 15.2.2013: http://laegemiddel-styrel sen.dk/da/service-menu/soeg?q=Revitelle+produktresume; læst den 16.02.2013.

9. Bachert C. The role of histamine in allergic disease: re-appraisal of its inflammatory potential. Allergy 2002;57:287-296.

10. Lieberman P. The basics of histamine biology. Ann Allergy Asthma Immunol 2011;106(suppl 2):S2-5.

11. Córcostegui R, Labeaga L, Innerárity A, Be-risa A, Orjales A. Preclinical pharmacology of bilastine, a new selctive histamine H1 receptor antagonist: receptor selectivity and in vitro antihistaminic activity. Drugs RD 2005;6:371-384.

12. Simons FER, Simons KJ. Histamine and H1-antihistamines: celebrating a cen-tury of progress. J Allergy Clin Immunol 2011;128(6):1130-50.

13. Córcostegui R, Labeaga L, Innerárity A, Be-risa A, Orijales A. In vivo pharmacological characterisation of bilastine, a potent and selective histamine H1 receptoer antago-nist. Drugs RD 2006;7:219-31.

14. Hanley M, Cancalon P, Widmer W, Green-latt D. The effect of grapefruit juice on drug dispostion. Expert Opin Drug Metab Toxicol 2011;7:267-286.

15. Jauregizar N, de la Fuente L, Lucero ML, Sologuren A, Leal N, Rodrigúez M. Phar-macokinetic-pharmacodynamic modelling of antihistaminic H1-effect of bilastine. Clin Pharmacokinet 2009;48:543-544.

16. Walsh GM, Annunziato L, Frossard N, Knol K, Levander S, Nicolas JM, Taglialatela M, Tharp MD, Tillement JP, Timmerman H. New insights into the second generation antihistamines. Drugs 2001;61(2):207-36.

17. Horak F, Zieglmayer P, Zieglmayer R, Le-mell P. The effects of bilastine compared with ceterizine, fexofenadine, and placebo on allergen-induced nasal and ocular symp-toms in patients exposed to aeroallergen in the Vienna Challenge Chamber. Inflamm Res 2010;59(5):391-398.

18. Bachert C, Kuna P, Sanquer F, Ivan P, Dimit-rov V, Gorina MM, van de Heyning P, Lou-reiro A, The Bilastine Internatioinal Work-ing Group. Comparison of the efficacy and safety of bilastine 20 mg vs desloratadine 5 mg in seasonal allergic rhinitis patients. Al-lergy 2009;64:158-165.

19. Kuna P, Bachert C, Nowacki Z, van Cauwenberge P, Agache I, Fouquert L, Roger A, Sologuren A, Valiente R, and The Bilastine International Working Group. Efficacy and safety of bilastine 20 mg com-pared with cetirizine 10 mg and placebo for the symptomatic treatment of seasonal al-lergic rhinitis: a randomized, double-blind, parallel-group study. Clinical Experimental Allergy 2009;39:1338-1347.

20. Sastre J, Mullol J, Valero A, Valiente R; Bilastine Study Group. Efficacy and safety of bilastine 20 mg compared with cetirizine 10 mg and placebo in the treatment of pe-rennial allergic rhinitis. Curr Med Res Opin 2012;28(1):121-130.

21. Davila I, Sastre J, Mullol J, Montoro J, Jáuregui I, Ferrer M, del Cuvillo A, Batra J, Valero A. Effect of bilastin upon nasal ob-

struction. J Investig Allergol Clin Immunol 2011;21(suppl 3):2-8.

22. Bartra J, Mullol J, Montoro J, Jáuregui I, del Cuvillo A, Davila I, Ferrer M, Sastre J, Valero A. Effect of bilastin upon the ocular symptoms of allergic rhinoconjunc-tivitis. J Investig Allergol Clin Immunol 2011;21(suppl 3):24-33.

23. Zuberbier T, Oanta A, Bogacka E, Medina I, Wesel F, Uhl P, Antépara I, Jáuregui I, Vali-ente and The Bilastine International Work-ing Group. Comparison of bilastine 20 mg vs levocetirizine 5 mg for the treatment of chronic idiopathic urticaria: a multi-centre, double blind, randomized, placebo-con-trolled study. Allergy 2009;65:516-528.

24. Juniper EF. Measuring health-related qua-lity of life in rhinitis. J Allergy Clin Immunol 1997;9:S742-S749.

25. Krause K, Spohr A, Church MK, Zuber-beier T, Maurer M. High-dose bilastine is effective in reducing temperature thres-holds in cold contact urticaria. The Interna-tional Food Allergy Conference, Anaheim, US, November 22 2012: Abstract 62.

26. Tyl B, Kabbaj M, Azzam S, Sologuren A, Valiente R, Reinbolt E, Roupe K, Blanco N, Wheeler W. Lack of significant effect of bilastine administered at therapeutic and supratherapeutic doses and concomitantly with ketoconazole on ventricular repola-rization: results of at thorough QT study (TQTS) with QT-concentration analysis. J Clin Pharmacol 2012;52(6):893-903.

27. Ridout F, Shamsi Z, Meadows R, Johnson S, Hindmarch I. A single-center, randomized, doule-blind, placebo-controlled, crossover investigation of the effects of fexofenadine hydrochloride 180 mg alone and with alcohol, with hydroxyzine hydrochloride 50 mg as a positive internal control, on aspects of cognitive and psychomotor function related to driving a car. Clin Ther 2003;25:1518-1538.

28. Patat A, Stubbs D, Dunmore C, Ulliac N, Sexton B, Zieleniuk I, Irving A, Jones W. Lack of interaction between two anti-histamines, mizolastine and ceterizine, and ethanol in psychomotor and driving performance in healthy subjects. Eur J Clin Pharmacol 1995;48;143-50.

29. Garcia-Gea C, Clos S, Antinijoan RM, Valiente R, Barbanoj MJ. Comparison of peripheral and central effects of single and repeated oral dose administrations of bilastine, a new H1 antihistamine: a dose-range study in healthy volunteers with hydroxyzine and placebo as con-trol treatments. J Clin Psychopharmacol 2008;28(6):675-685.

30. Conen S, Theunissen EL, van Oers ACM, Valiente R, Ramaekers JG. Acute and sub-chronic effects of bilastine (20 and 40 mg) and hydroxyzzine (50 mg) on actual driving performance in healthy volunteers. J Psy-choharmacol 2011;25(11):1517-1523.

31. O’Hanlon JF, Ramaekers JG. Antihistamine effects on actual driving performance in a standard test: a summary of Dutch experi-ence. Allergy 1995;50:234-242.

® ( (


Berlin Chemie

www.berlin-chemie.com

fLyveNDe akutHJæLPEr man akut kritisk syg eller kommer alvorligt til skade, kan tiden til den rigtige behandling være afgørende for udfaldet.

I Danmark har man samlet højt specia-liseret behandling på få hospitaler for at opnå det bedst mulige resultat. Det betyder dog samtidig at afstanden og dermed tiden til disse hospitaler bliver længere. I store dele af verden har man i mange år brugt helikopter transport til at imødekomme denne udfordring. Selvom flere undersøgelser har fundet at lægebemandede helikoptere er til gavn for patienterne, er der imidlertid ikke enighed om i hvilken grad, på hvil-ken måde hvor og til hvem, disse heli-koptere er til nytte.

Vi har, indtil for nylig, ikke haft civile lægehelikoptere i Danmark. Derfor satte vi os for at udnytte indsættelse af en akutlægehelikopter i øst-Danmark den 1. maj 2010, til at undersøge effekten for tre ’tids kritiske’ patientkategorier: I) Svært tilskadekomne traume patien-ter, II) patienter med blodprop i hjertet (STEMI), og III) patienter med blodprop i hjernen (apopleksi). Kun patienter hen-

vist til akut transport fra et sted i akutlæ-gehelikopterens optageområde indgik i studierne.

Traumepatienter behandlet i en 5 måneders periode op til indsættelsen af akutlægehelikopteren, blev sammen-lignet med de patienter, der blev be-handlet i de efterfølgende 12 måneder. Alle patienter der blev modtaget af et ’traume team’ på 7 sjællandske skade-stuer og Rigshospitalets Traume Center kom med i undersøgelsen, der i alt kom til at omfatte knap 2000 patienter.

Undersøgelsen viste at der efter ind-sættelse af akutlægehelikopteren blev transporteret flere svært traumatiserede direkte fra skadestedet til Rigshospita-lets Traume Center (12% før vs. 43% ef-ter), hvorved andelen der blev overflyt-tet fra lokale sygehuse faldt fra 50% til 34%. Tiden fra aktivering af ambulance systemet til ankomst på Traume Centret blev dermed også betydelig kortere i perioden med akutlægehelikopteren

(median 218 vs. 90 minutter), og døde-ligheden efter 30 dage faldt markant fra 29 % før til 14 % efter at akutlægeheli-kopteren blev implementeret.

Flere faktorer kan have været medvir-kende til dette markante fald i dødelig-heden, andet end implementeringen af akutlægehelikopteren. Blandt andet at patienterne i før perioden var signifikant ældre. De supplerende statistiske ana-lyser, der havde til formål at udligne for-skelle i f.eks. alder og grad af tilskade-komst understøttede dog konklusionen at akutlægehelikopteren medvirkede til den øgede overlevelsen for traume patienter.

Patienter med blodprop i hjertet, der skulle til ballon udvidelse på Rigshospi-talet kom hurtigere til behandling med akutlægehelikopteren, sammenlignet med patienter der blev kørt med am-bulance (median 104 vs. 84 minutter). Dette på trods af at køreafstanden var længere for helikopter patienterne (94 vs. 97 kilometer). Vi observerede ingen forskel på overlevelsen.

For patienter med blodprop i hjernen var ambulance hurtigst, når de skulle behandles med blodpropløsende medi-cin på Roskilde Hospital (median 55 vs. 68 minutter). Den observerede længere køreafstand for helikopter patienterne så ikke ud til at være forklaringen. Der var hverken forskel i funktionsniveau ef-ter 3 måneder (modified Rankin Scale), overlevelse efter 30 dage eller overle-velse efter ét år, mellem ambulance og helikopter transporterede patienter med blodprop i hjernen.

PERSPEKTIVER

PhD. afhandlingen berørte kun en del af de patienter der blev transporteret med Akutlægehelikopteren. Der er således flere ubesvarede spørgsmål, som er nærliggende at undersøge i kommende studier. øger en akutlægehelikopter f.eks. tilgængeligheden af trombolyse

resume af Phd-afhandl Ing

Reservelæge, PhD Rasmus Hesselfeldt

lægemagasinet 1 29

for patienter der bor på ikke landfaste øer og derfor har svært ved at nå be-handling indenfor tidsvinduet på 4,5 time fra symptom debut. Hvad vil ud-videlsen til natflyvning betyde og hvad med brændsårspatienter og patienter med hjertesvigt? Kan disponeringen til STEMI og apopleksi patienter optimeres så helikopteren udnyttes bedre. Hvilken betydning har akutlægehelikopteren og den observerede gavn for traumepatien-ter betydet for tilknytning til arbejdsmar-kedet mv.

Der er mange spændende perspek-tiver i akutlægehelikopter projektet og i præhospital forskning i det hele taget.

Vi vil i de kommende år formentlig se flere projekter rette sig mod tidlig avanceret diagnostik af flere akut kritisk syge patienter. Brugen af præhospital ultralyd i akutlægebiler og akutlægehe-likoptere bliver mere og mere udbredt, og sammen med telemedicinsk tek-nologi åbner det muligheder for mere effektiv triage og visitation af blandt andet hjerte, traume, respirations insuf-ficiente og aorta aneurisme patienter. Der kører allerede projekter i udlandet med brug af mobile CT-scannere til diagnostik af apopleksi patienter og også anvendelsen af biomarkører præ-hospitalt vil vokse. I Skandinavien har vi et meget højt niveau indenfor præ-hospital behandling i kraft af et effektivt ambulancesystem og anvendelsen af

speciallæger i akutlægebiler og akutlæ-gehelikoptere. Dette bør vi udnytte og kun fantasien sætter grænser hvad vi teknologisk er i stand til i løbet de kom-mende årtier. Men det kræver en fortsat og yderligere fokus på præhospital forskning.

Som konklusion på PhD afhandlin-gen, var implementeringen af en akut-lægehelikopter i øst-Danmark associeret med forbedret triage (visitation)på skadestedet, kortere tid til behandling på Traume Centret og højere overlevel-ses procent, for patienter med svære traumer. ydermere var tiden til bal-lonudvidelse kortere for patienter med blodprop i hjertet, der blev fløjet med helikopter, mens der ikke observeredes nogen gavnlig effekt af akutlægehe-likopter transport, for patienter med blodprop i hjernen.

Akutlægehelikopter projektet og PhD stipendiet var finansieret af TrygFonden.

Hele afhandlingen kan rekvireres ved henvendelse til:Rasmus HesselfeldtAnæstesi og Operationsklinikken 4231, HovedOrtoCentret,RigshospitaletE-mail: [email protected]

fakta

rasmus Hesselfeldt er født 1976scholar stipendiat anæstesi afdelingen, rigshospitalet 2003Cand. med. 2006turnus i Hovedstadens sygehusfællesskabreservelæge anæstesiafdeling bispebjerg Hospital 2008-2009PhD københavns universitet januar 2013Nuværende ansættelse: reservelæge anæstesiafdelingen rigshospitalet

Forkortet produktinformation for Revitelle® (bilastin) 20 mg tabletter Indikationer: Symptombehandling af allergisk betinget rinokonjunktivitis (sæsonbetinget eller helårlig) og urticaria. Dosering*: Voksne og børn (12 år og derover): 20 mg en gang dagligt til lindring af symptomerne på allergisk rinokonjunktivitis (sæsonbetinget eller helårlig) og urticaria. Tabletten skal indtages en time før eller to timer efter indtagelse af føde eller frugtjuice. Dosisjustering er ikke nødvendig til ældre, patienter med nedsat nyrefunktion eller nedsat leverfunktion. Begrænset erfaring med anvendelse til patienter over 65 år. Børn under 12 år: Sikkerhed og virkning er ikke klarlagt. Behandlingsvarighed: Ved sæsonbetinget allergisk rhinitis kan behandlingen seponeres, når alle symptomerne er forsvundet, og genoptages, hvis de vender tilbage. Ved urticaria afhænger behandlingens varighed af sygdommens art, varighed og forløb. Kontraindikationer: Overfølsomhed over for det aktive stof bilastin eller over for et eller flere af hjælpestofferne. Særlige advarsler og forsigtighedsregler vedrørende brugen*: Ved moderat eller stærkt nedsat nyrefunktion kan samtidig anvendelse af bilastin og P-glykoproteinhæmmere såsom fx ketoconazol, erythromycin, ciclosporin, ritonavir eller diltiazem øge bilastins plasmakoncentration og dermed øge risikoen for bivirkninger. Interaktion med andre lægemidler og andre former for interaktion*: Føde reducerer signifikant den orale biotilgængelighed af bilastin med 30%. Samtidig indtagelse af 20 mg bilastin og grapefrugtjuice nedsatte biotilgængeligheden af bilastin med 30%. Denne virkning kan også gælde for andre frugtjuicer. Ritonavir eller rifampicin, kan potentielt nedsætte plasmakoncentrationen af bilastin. Samtidig indtagelse af bilastin og ketoconazol eller erythromycin fordoblede bilastins AUC og øgede Cmax med faktor 2-3, men synes ikke at påvirke bilastins sikkerhedsprofil. Andre lægemidler, som er substrater for eller hæmmere af P-glykoprotein såsom ciclosporin, kan ligeledes potentielt øge plasmakoncentrationen af bilastin. Samtidig indtagelse af 20 mg bilastin og 60 mg diltiazem øgede bilastins Cmax med 50%, men synes ikke at påvirke bilastins sikkerhedsprofil. Efter samtidig indtagelse af alkohol og 20 mg bilastin var den psykomotoriske funktion sammenlignelig med funktionen efter indtagelse af alkohol og placebo. Samtidig indtagelse af 20 mg bilastin og 3 mg lorazepam i 8 dage forstærkede ikke lorazepams undertrykkende virkning på centralnervesystemet. Fertilitet*: Der er ingen eller utilstrækkelige kliniske data. Graviditet*: Der er ingen eller utilstrækkelige data. Amning*: Det er ukendt, om bilastin udskilles i human mælk. Det skal besluttes, om amningen skal ophøre eller behandling med Revitelle seponeres. Trafikfarlighed*: Ikke mærkning. Patienterne bør dog oplyses om, at der i meget sjæl-dne tilfælde kan forekomme sløvhed. Bivirkninger*: De hyppigste bivirkninger i fase II- og III-forsøg, var hovedpine, døsighed, svimmelhed og træthed. Almindelige (≥1/100 til <1/10): Døsighed. Hovedpine. Ikke almindelige (≥1/1.000 til <1/100): Oral herpes. Øget appetit. Angst. Insomni. Tinnitus. Vertigo. Højresidig grenblok. Sinusarytmi. QT-forlængelse på elektrokardiogram. Andre anomalier på EKG. Svimmelhed. Dyspnø. Ubehag i næsehulen. Næsetørhed. Smerter i øvre abdomen. Abdominalsmerter. Kvalme. Mavebesvær. Diarré. Mundtørhed. Dyspepsi. Gastritis. Pruritus. Træthed. Tørst. Bedring af underliggende sygdom. Pyreksi. Asteni. Forhøjet gamma-glutamyltransferase. Forhøjet alaninamino transferase. Forhøjet aspartat-aminotransferase. Forhøjet serumkreatinin. Forhøjet triglycerid. Vægtstigning. Overdosering*: Efter administration af bilastin i doser, der var 10-11 gange større end den terapeutiske dosis (220 mg (enkeltdosis) eller 200 mg/dag i 7 dage) til raske forsøgspersoner, var hyppigheden af bivirkninger, der opstod under behandlingen, dobbelt så høj som med placebo. De hyppigst rapporterede bivirkninger var svimmelhed, hovedpine og kvalme. Der fremkom ingen rapporter om alvorlige bivirkninger eller signifikant forlængelse af QTc-intervallet. Det anbefales at give symptomatisk og understøttende behandling i tilfælde af overdosering. Der kendes intet specifikt antidot til bilastin. Priser og pakninger inkl. recepturgebyr (AUP) pr. 4. februar 2013: Vnr. 423745, 30 tabl., pris: 125,20 kr. Dagsaktuel pris findes på www.medicinpriser.dk. Udlevering: B. Tilskud: Nej. Registreringsindehaver: Menarini International Operations Luxembourg S.A., Avenue de la Gare 1, L-1611 Luxembourg. De med * mærkede afsnit er omskrevet og/eller forkortet i forhold til det af EMA godkendte produktresumé dateret d. 15. februar 2012. Produktresuméet kan vederlagsfrit rekvireres hos Berlin-Chemie, Menarini Group, Sdr. Jernbanevej 4 E, 1, 3400 Hillerød, tlf. 4821 7110. R-02

af overlæge, dr. med.

jette Ingerslev

medICInsk afdelIng,

koldIng sygehus

Gennem de sidste 15-20 år har begreberne palliation og hospice vundet fodfæste i Danmark i professionelle kredse og til dels i befolkningen.Ordet palliation kommer fra latin, pallium = kappe eller tæppe, altså noget, der kan beskytte eller lindre. Ordet hospice er engelsk, men stammer ligeledes fra latin, hospitium = herberg.

HISTORIE

Ideen med hospicer stammer helt tilbage fra korstogene i 11-hundrede-tallets Europa, hvor døende og uhel-bredeligt sårede kunne finde lindring i særlige huse. Et af de første hospicer blev grundlagt i Jerusalem omkring 1065. Herfra udgik den senere Johannit-terorden.

På Malta kan man stadigt opleve korsriddernes engagement i syge men-nesker ved at se det 151 meter lange hospital/ hospice, Sacra Infirmeria. Det blev indviet i 1574 og opnåede at blive et af de mest berømmede hospitaler i Europa. Fig. 1.

I løbet af middelalderen spredte kon-ceptet sig over Europa, men svandt ind i takt med opløsningen af de religiøse ordener, der havde taget sig af døende.

I det 17. århundrede opstod en række hospicer i Frankrig. To hundrede år

senere fandtes der hospicer i store dele af den vestlige verden – især i USA, Australien og England.

Et af de vigtigste hospicer var Our Ladys Hospice i Irland. Det blev drevet af katolske nonner. Op mod 20.000 patienter ad gangen søgte dertil mellem 1845 og 1945.

Interessen for hospice tog fart i 1950-60’ernes Storbritannien. En række læger efterlyste ordentlig behandling og sanitære forhold for døende. Et behov, der var blevet bestyrket af en række tuberkuloseepidemier i begyndelsen af århundredet.

En af drivkræfterne var sygeplejerske, socialrådgiver og læge Cicely Mary Saunders (1918-2005). Hun udviklede mange af principperne for og etablerede moderne hospicer.

Det første hospice i Danmark blev oprettet på Sankt Lukas Stiftelsen, Hel-lerup i 1992 med videre etablering af

hjemmehospice i 1996 i samarbejde med Københavns Amt. Siden 2007 er etableret 11 hospicer og dertil palliative teams i landets fem regioner. I 2013 er der 220 hospicepladser og 31 pladser på palliative enheder.

Siden 1987 har palliativ medicin været et lægeligt speciale i Storbritan-nien. Specialet eksisterer endnu ikke i Danmark.

Den første danske afdeling i for pallia-tiv medicin blev oprettet på Bispebjerg Hospital i 1997.

DEFINITION

I Danmark er WHO’s definition (Fig. 2) (1) af den palliative indsats accepteret og oversat til: “at fremme livskvaliteten hos patienter og familier, som står over for de problemer, der er forbundet med livstruende sygdom, ved at forebygge og lindre lidelse gennem tidlig diagno-

PaLLIatION anno 2013

Fig. 1. Sacra Infirmeria, Malta, hvor korsridderne drev hospital og hospice fra 1574. Fig. 2. WHO’s definition af palliation

Who defInItIon of PallIatIve Care

Palliative care is an approach that improves the quality of life of patients and their families facing the problem associated with life-threatening illness, through the prevention and relief of suffering by means of early identification and impeccable assessment and treatment of pain and other problems, physical, psychosocial and spiritual (1).

Palliation for children: hppt/www.Who/children

Fortsættes side 32

Denne side er reserveret Leo Pharma Nordic www.leo-pharma.dk

sticering og umiddelbar vurdering og behandling af smerter og andre proble-mer af både fysisk, psykisk, psykosocial og åndelig art”.

For børn gælder der en speciel defi-nition.

Den palliative indsatsWHO har præciseret, hvad den pallia-tive indsats er:• at tilbyde lindring af smerter og andre

generende symptomer• at bekræfte livet og opfatte døden

som en naturlig proces• at tilstræbe en naturlig død (forf.),

men hverken fremskynde eller ud-sætte dødens indtræden

• at integrere omsorgens psykologiske og åndelige aspekter

• at tilbyde en støttefunktion for at hjælpe patienten til at leve så aktivt som muligt indtil døden

• at tilbyde en støttefunktion til familien under patientens sygdom og i sorgen over tabet

• at anvende en tværfaglig teambaseret indsats for at imødekomme behovene hos patienterne og deres familier, in-klusive støtte i sorgen om nødvendigt

• at fremme livskvaliteten. Dette kan også have positiv indvirkning på syg-dommens forløb

• at fremsætte tilbud tidligt i sygdoms-forløbet, i sammenhæng med andre behandlinger, som udføres med henblik på livsforlængelse, som for eksempel kemo- eller stråleterapi, og inkludere de undersøgelser, som er nødvendige

• at bedre forståelsen for og håndterin-gen af kliniske komplikationer.

Den palliative indsats omfatter hele peri-oden fra ophør med kurativ behandling til dødens indtræden. Den terminale pleje og omsorg omfatter de sidste dage eller uger.

Målet med pallliativ medicin er at opnå den bedst mulige livskvalitet, og midlet hertil er forebyggelse og afhjælp-ning af de opståede symptomer og situationer samt medmenneskelig støtte til patient og pårørende.

Al undersøgelse og behandling skal ske efter paragrafferne i Sundhedslo-ven, Kapitel 5 om Patienters medind-dragelse i beslutninger. Det betyder, at ingen behandling må indledes eller fortsættes uden patientens informerede samtykke medmindre andet følger af lov eller §§17-19, f.eks. ved bevidstløshed eller delir.

EPIDEMIOLOGI

Hvor mange personer dør om året i Danmark?

Der dør cirka 55.000 årligt i Danmark. I 2010 døde der i alt 54.027 danskere. I de seneste årtier har det været et no-genlunde ensartet antal.

De forskellige dødsårsager er ændret i antal som følge af forbedret behand-ling ikke mindst af maligne lidelser. I 2010 døde 28 % af cancer, 18 % af hjer-tesygdomme, 10 % af andre kredsløbs-sygdomme, 11 % af luftvejslidelser og 5 % af demens. Se i øvrigt: Dødsårsags-registeret 2011, Sundhedsstyrelsen.

Dødsstedet er sidst opgjort af Sund-hedsstyrelsen for 2005, hvor 55 % døde på hospitaler, 18 % på plejehjem, 26 % i eget hjem og 1 % andetsteds.

I 2010 døde 2.330 patienter (4,3 %) på hospice eller palliative enheder i Danmark. www.pavi.dk.

DANSKE AKTIVITETER

I Danmark blev der i 2008 etableret et Palliativt Videnscenter www.pavi.dk på initiativ af følgende:

Dansk Selskab for Palliativ Medicin, lægefagligt selskab (inkl. tværfagligt forskningsnetværk i palliation) www.palliativmedicin.dk, Foreningen for Pal-

liativ Indsats – omsorg ved livets afslut-ning, tværfaglig forening www.palliativ.dk, Hospice Forum Danmark, politisk interessegruppe www.hospiceforum.dk, Kræftens Bekæmpelse, sygdomsbe-kæmpende forening www.cancer.dk og TrygFonden www.trygfonden.dk.

I 2009 blev etableret Dansk Multi-disciplinær Cancer Gruppe for Palliativ Indsats, DMCG-PAL, der en national og tværfaglig organisation med fokus på udvikling af kliniske retningslinjer, ud-dannelse og forskning www.dmcgpal.dk.

Gennem de seneste år er der oprettet adskillige forskningscentre, netværk og regionale enheder med fokus på pal-liation.

Den palliative indsats i Danmark er nationalt organiseret og internationalt orienteret. I Europa finder den inter-nationale orientering, organisering og udvikling især sted gennem EAPC – European Association for Palliative Care www.eacpnet.eu

Sundhedsstyrelsen har i 2011 udgivet publikationen ”Anbefalinger for den palliative indsats” (2). Heri understreges det, at palliation er et tilbud til alle de pa-tienter, der har livstruende sygdomme. Det vil således omfatte patienter med cancersygdomme, men også patienter

Tabel 1. Hyppigheden af symptomer varierer, alt efter de enkelte undersøgelser. Her er gengivet nogle resultater fra to undersøgelser med lidt varierende svarmu-ligheder.

Symptom Hyppighed i % WHO (3)

Hyppighed i % (Grønvold et al)

Skema: EORTC QLQ-C30 (4)

Træthed 77 94

Appetitløshed 68 70

Smerter 52 83

Dyspnoe 40 42

Hoste 28

Kvalme 26 37

Obstipation 49 43

Mundtørhed 28

Angst, uro, søvnproblemer 51

Nedsat psykisk velbefindende 57

Nedsat koncetration/hukom-melse

57

Søvnproblemer 37

Depression 53

Delir 30

Nedsat fysisk funktion 86

lægemagasinet 1 33

f.eks. med svære hjerte- og lungesyg-domme, lever- og nyresygdomme.

Sundhedsstyrelsen har anbefalet, at hver region og kommune udarbejder retningslinjer for den palliative indsats. Dette er gradvist sket over hele landet med oprettelse af palliative teams.

CENTRALE OPGAVER I PALLIATION

Blandt de centrale opgaver overfor patienter med livstruende sygdomme er identifikation af fysiske, psykiske og sociale problemer ud fra et holistisk ud-gangspunkt. Dette bør ske i et tæt sam-arbejde mellem de involverede parter: patient og pårørende samt de professio-nelle hjælpere, herunder sygeplejersker, læger, fysioterapeuter, ergoterapeuter, psykologer, diætister og præster. For at de mange involverede kan give den rette behandling, skal den diagnostiske udredning og tidligere behandling være kendt.

Afgørende for en optimal palliativ indsats er, at det behandlende personale har tilstrækkeligt kendskab til patientens symptomer og problemer. Brug af et valideret spørgeskema, som f.eks. QLQ-C15-PAL (3) med 15 relevante spørgs-mål, kan lette udspørgning og sikre målrettet problemløsning.

Patientens samlede situation skal eva-lueres løbende, så der evt. kan sættes ind med nye tiltag.

Behandling af symptomer er en væ-sentlig del af den palliative indsats.

Symptomerne hos de palliative pa-tienter er mangfoldige og optræder med forskellig hyppighed og styrke. Tabel 1.

En anden faktor er den socialmedicin-ske sagsbehandling i samarbejde med kommunerne iht. Sundhedsloven.

I det palliative forløb kan patientens

læge i praksis eller på hospital udfylde Lægeerklæring 165 (Læ165) med anmodning om socialmedicinsk sags-behandling. Derved åbnes muligheder for ”gratis” ydelser efter den sociale ser-vicelov og iværksættelse af kommunale tilbud, såsom boligændringer, hjemme-hjælp og fysioterapi samt plejeorlov til pårørende. Såfremt der ønskes tilskud til medicin, skal dette søges i Lægemid-delstyrelsen som ”Terminalt tilskud”.

Den psykologiske indsats må tilpasses det enkelte individ og netværket. Epikur (græsk filosof, 341-270 f. Kr.) fremsagde sine ord ”Din død vil blive som Dit liv”, er tankevækkende. Om en svært syg ikke kan ændre på sit levede liv, så kan de pårørende nå at ændre på livsstil og indhold, hvis motivationen er til stede. Fig. 3.

FAMILIESAMTALE

Når en patient bliver svært syg, vil det ramme både patient og de pårørende. De fleste bliver væsentligt berørte, fysisk og psykisk. Arbejdssituationer bli-ver ændrede i og udenfor hjemmet. Fa-milieroller bliver forrykkede og må ofte byttes om. En familiesamtale kan være med eller uden patienten, men ofte har familien behov for at kunne tale helt frit og lade de mange følelser komme til ud-tryk uden patientens tilstedeværelse.

Tabel 2. Potentielle årsager til træthed hos en cancerpatient

Problem Årsag

Antineoplastisk behandling KirurgiKemoterapiStråleterapiBiologiske midler

Sekundære tilstande pgra. cancer eller behandling

AnæmiKakeksiInfektionerDehydreringElektrolytforstyrrelserHypoxiPåvirkning af nyrer, hjerte, lunge og leverEndokrin dysfunktionNeuromuskulær dysfunktionSøvnforstyrrelser

Symptomer på cancer eller behandling

Smerter

Psykosociale faktorer Angst, depression, sorgSocioøkonomisk deroute

CNS-virkende medikamenter. Polyfarmaci

OpioiderSedativaHypnotika

Immobilitet Sengeleje

Fig. 3. Epikur ( 341-270 Kr.) havde sit syn på liv og død.

BEHANDLING AF SyMPTOMER

De fleste symptomer skyldes oftest grundsygdommen, men andre lidelser og tilstande kan optræde og gribe ind over hinanden i komplekse forhold. Fig. 4. Det er væsentligt med en grundig udredning og analyse af symptomer og fund, så den aktuelle behandlingen kan blive målrettet. Det skal ske i et tæt og empatisk samarbejde mellem patient, pårørende, den praktiserende læge og de øvrige professionelle, der kender patienten. Derved kan forløbet blive realistisk og lindrende, ikke belastende og udmarvende.

Træthed er et dominerende symptom hos 77-94 % af de svært syge (4). Ek-sempel på potentielle årsager til træthed hos en cancerpatient kan være mange og dermed også mulighederne for be-handling og lindring af symptomerne. Tabel 2.

Der er udarbejdet adskillige, danske vejledninger om symptombehandling (5). Nogle af de mange symptomer og de medikamentelle muligheder for be-handling er omtalt i Tabel 3.

Andre væsentlige symptomer er tvær-

snits syndromet og vena cava superior syndromet.

Tværsnitssyndromet optræder hos ca.5 % af cancerpatienterne, ofte pgra.

metastaser fra f.eks. mamma-, lunge- el-ler nyrecancer samt myelomatose. På klinisk mistanke om tværsnitssyndrom, bør der overvejes akut MR-scanning

Fig.4. Mange symptomer griber ind over hinanden i varierende grad, dækket af navnet Olympiadesyndrom

Tabel 3. Symptomer og forslag til behandling heraf. Grundlæggende lidelse skal vurderes og behandles.

Symptomer og hyppighed Non-farmakologisk behandling Farmakologisk behandling

Træthed (77%) Ro. Hvile. God døgnrytme. Musik. Rehydrering. Blod.

Steroider. Ritalin. Anxiolytika. Antidepresiva. Ilt.

Appetitløshed (68%) Små lækre måltider i gode rammer. Fjerne lugte. Selskab.

Steroider. Megastrolacetat. Nabilone. Ritalin.

Smerter (52%) God information om smerter. Lejring. Fysioterapi. Varme. Kulde. Akupunktur. Bløde laserstråler.

Paracetamol. NSAID. Opioider oralt-plaster-subc.-i.v. + antiobstipantiaP.n.opioid-dosis 15-20% af døgndosis.Antodepressiva. Antiepipeltika.

Dyspnoe (40%) Tryghed. Lejring. God luft. Lungefysioterapi.

Opioider. Steroider. Robinul. Beh. KOL og hjerteinsufficiens. Ilt. Sedering.

Kvalme og opkastning (26%) Små måltider. Lækre drikke. Medicin efter måltider. Mundhygiejne. Ro. Lejring. Akupunktur

Metoklopramid. Steroid. Cyclizin. Butylscopolamin. Haloperidol. Ondansetron. Levomepromazin.

Obstipation (49%) Forebyggelse, spec. ved opioider. Fiberrig kost. Væske.Gode toiletforhold. Cave: Rectal obstipation

Primær effekt på tarmindhold: Laktulose. Magnesia. Movicol.Primær effekt på motilitet:Bisacodyl. Na-picosulfat.Rectal effekt: Olie + fosfat. Små klyx.

Mundtørhed (28%) Mundhygiejne. Dansk vand. Is. Frisk ananas. Kunstigt spyt,

Mod svamp: Systemisk Fluconazol el. lokal MycostatinMod bakterier: Klorhexidin

Angst, uro, søvnbesvær (51%) Ro. Tryghed. Kognitiv terapi. Samtale. Afspændingspædagog.

Hypnotika. Benzodizapiner. Antidepressiva. Antipsykotika.

Depression (53%) Samtaler. Psykolog. Kognitiv terapi Antidepressiva. Psykostimulantia: Ritalin.

Delir / akut konfusion (30%) Ro. Vanlige omrivelser. Undgå konfrontationer.

Diazepam eller midazolam + antipsykotika: Haloperidol.Risperdal.Olanzapin.

lægemagasinet 1 35

mhp. evt. operation og/eller stråle-behandling, store doser steroid i.v.og smertebehandling.

Vena Cava Superior-syndromet med dyspnoe og hoste samt ødem og stase i ansigt og hals, optræder hyppigst hos lungecancerpatienter, men andre lidel-ser kan også være årsagen såsom lym-fomer, thymomer eller infektioner. Ilt, akut kemo- eller stråleterapi eller stent kan lindre i 50-100 % af tilfældene.

DEN TERMINALE FASE

Tegn på forstående død optræder oftest de sidste 2-3 levedage, hvor patienten bliver permanent sengeliggende, træt, opgivende med indfaldne ansigtstræk og marmorering af huden. Se Tabel 4.

Sult og tørst er ikke hyppige sympto-mer hos patienter i de sidste levedøgn. Mange pårørende gør sig ofte bekym-ringer over, at den syge ikke drikker og ikke får parenteral væske. Det sidste vil imidlertid ikke forlænge livet og kan være forbundet med komplikationer

som overhydrering, lungestase og urin-retension.

I den terminale fase, hvor døden skønnes at være nært forestående, bør ”unødig” medicin seponeres, såsom kalktilskud, antiosteoporosemidler, kole-sterolsænkende midler, magnyl og ofte antihypertensiva. Kun det, der sikrer optimal lindring skal gives, såsom anal-getika, evt. sedativa og antikonvulsiva. Peroral medicin kan give mange gener hos en terminal patient, hvorfor det bør gives intravenøst, intramuskulær eller meget skånsomt gennem permanent anlagt subkutant nål med faste interval-ler eller kontinuerligt via pumpe. Sidst-nævnte behandling benyttes meget ofte på hospicer, hvor tilsynet med patienter er meget tæt og med få personer.

På hospitaler og i praksis kan man med fordel benytte sig af ”Tryghedskas-sen” i de sidste dage til uger. ”Trygheds-kassen” indeholder medicin, utensilier og informationsmateriale til symptom-lindring. Tabel 5. Den ordineres ma-gistrelt og produceres af Glostrup og

Skanderborg Apotek. Den er gratis for patienten, hvis der er bevilliget tilskud iht. ”terminalerklæring” efter § 122 i Ser-viceloven. Tryghedskassen kan være en god og pragmatisk løsning i et palliativt forløb.

HJERTE- OG RESPIRATIONSSTOP

Når respiration eller hjertefunktion op-hører med at fungere hos en terminal syg patient, er det en forventelig og na-turlig død. Der er derfor ikke indikation for genoplivning.

Det skulle gerne ligge indbygget i sagens natur, at der i god tid er talt med patient og pårørende om, at den pallia-tive indsats omfatter lindring og omsorg og ikke et eventuelt nyttesløst og bela-stende behandlingsforløb på en intensiv afdeling. Svært syge patienter vil ikke kunne klare noget sådant. Et forsøg på genoplivning af en terminal patient kan i øvrigt gøre de sidste minutter ganske dramatiske og belastende for de pårø-rende.

Hvis en svær syg patient skulle være så uheldig at får en protese eller et stykke æble i ”den gale hals”, så skal ple-jepersonalet naturligvis handle aktivt og tilkalde hjælp.

AFSLUTTENDE BEMæRKNINGER

I British Medical Journal (6) er emnet »en god død« taget op, ikke blot som led i sundhedsvæsenets opgaver, men også som opfordring til alle generelt: »Are you ready to die? If not, then you might begin some preparation.« På bag-grund af en rapport fra Age Health and Care Study Group er 12 principper for en god død blevet fremhævet. Figur 5.

Epikur sagde for mere end to tusinde år siden, at kunsten at leve og at dø er den samme.

Måske kan denne artikel være med-virkende til, at læseren gør sig tanker, ikke blot om døden, men også om livet. Hvordan, det leves, og hvad, der bør ændres i tide.

Tabel 4. Nogle tegn på forestående død. Mål for de sidste dage.

tegn:

Faldende kropstemperaturKølige, fugtige ekstremiteterændret vejrtrækningændret hudfarve: Bleghed gene-relt og blåmarmorering af knæSvag, filiform hurtig puls Sekretraslen fra luftvejeneMotorisk uroNedsat tørstfornemmelseIngen appetitAfvisning af behandlingKonfusion

mÅl:

Afklaring af patientens ønskerRespektere ønskerneSikre værdighed og roSufficient lindringUndgå unødige undersøgelser

Tabel 5. ”Tryghedskassen”s indhold. Ordinationsskema: www.sygehuslillebaelt.dk/wm262388.Inj. gives subkutant iht. medfølgende vejledning i ”Tryghedskassen”.

Medicin Utensilier

Morfin 20 mg/ml, hætteglas x 1 2 subkutane kanyler

Midazolam 1 mg/ ml, 5 ml ampul x 2 2 propper til subkutane kanyler

Haloperidol (Serenase) 5 mg/ ml, 1 ml ampul x 2 Sprøjter

Furosemid (Furix) 10 mg/ ml, 4 ml ampul x 2 Kanyler

Glycopyrron (Robinul) 0,2 mg/ml, 1 ml ampul x 4

Swabs til desinfektion

Natriumklorid 9 mg/ml 10 ml hætteglas x 1

Fig. 5. Oplæg til diskussion om ”en god død” på baggrund af artikel fra British Medical Journal.

REFERENCER1. World Health Organisation. Definition of

Palliative Care. www.who.int/cancer/pal-liative/en.

2. Sundhedsstyrelsen. Anbefalinger for den palliative indsats. 2011. Elektronisk ISBN 978-87-7104-312-9.

3. Groenvold M, Petersen MA Aaronsen NK et al. The development of the EORTC QlQ-C15-PAL: a shortened questionnaire for cancer patients in palliative care. Eur j Can-cer 2006;42:55-64.

4. Grønvold M, Strömgren LAS. Symptomato-logi blandt patienter, der modtager palliative indsats – måling, forekomst og forløb. Uge-skr Læg 2007; 169: 3748-50.

5. Dansk selskab for Almen Medicin & Dansk Selskab for Palliativ Medicin. Palliation. DSAM.

6. Smidt E. A good death. BMJ 2000; 320:129-30.

Supplerende litteraturreferencer kan fås hos forfatteren

Forkortet Produktresume.Gardasil® Human papillomavirusvaccine [type 6, 11, 16, 18] (rekombinant, adsorberet). Gardasil er en quadrivalent vaccine, der består af højtoprensede viruslignende partikler (VLP’er) af kapsidprotein L1 fra HPV typerne 6, 11, 16 og 18. VLP’erne indeholder ikke virus-DNA. De kan ikke inficere celler, reproducere sig eller forårsage sygdom. De fire typer indeholdt i vaccinen er HPV 6 (20 mikrogram), HPV 11 (40 mikrogram), HPV 16 (40 mikrogram) og HPV 18 (20 mikrogram).Indikation Gardasil er en vaccine til brug fra 9 års alderen til forebyggelse af: - præmaligne, genitale læsioner (cervikale, vulvale og vaginale) og cervixcancer kausalt relateret til visse onkogene typer af human papilomavirus (HPV)- kondylomer (condyloma acuminata) kausalt relateret til specifikke HPV typer. Se afsnit 4.4 og 5.1 i produktresumeet (se nedenfor) for vigtig information om de data, der understøtter denne indikation. Gardasil skal anvendes i overensstemmelse med officielle anbefalinger.Dosering og indgivelsesmåde (forkortet, produktresumeet kan rekvireres hos Sanofi Pasteur MSD). Den primære vaccinationsserie består af 3 separate 0,5 ml doser, der bliver indgivet i henhold til følgende plan: 0, 2, 6 måneder. Hvis det ikke er muligt at følge den givne tidsplan, skal den anden dosis indgives mindst en måned efter den først dosis, og den tredje dosis skal indgives mindst 3 måneder efter den anden dosis. Alle tre doser skal gives inden for en periode på 1 år. Vaccinen skal gives som intramuskulær injektion. Kontraindikationer. Overfølsomhed over for de aktive stoffer eller de anvendte hjælpestoffer. Personer, som udvikler symptomer, der indikerer overfølsomhed, efter at have modtaget en dosis Gardasil, bør ikke modtage yderligere doser Gardasil. Indgivelse af Gardasil skal udsættes hos personer, der lider af akut sygdom med feber. En mild infektion såsom mild øvre luftvejsinfektion eller let feber er dog ikke en kontraindikation for vaccination.Særlige advarsler og forsigtighedsregler vedrørende brugen (forkortet, produktresumeet kan rekvireres hos Sanofi Pasteur MSD). Som med alle injicerbare vacciner skal relevant medicinsk behandling være umiddelbart tilgængelig for det tilfælde, at der opstår anafylaktiske reaktioner efter indgivelse af vaccinen. Synkope (besvimelse) kan forekomme ved alle vaccinationer, især hos teenagere og unge voksne. Derfor skal den vaccinerede overvåges i cirka 15 minutter efter indgivelse af Gardasil. Ligesom med andre vacciner vil vaccination med Gardasil ikke nødvendigvis yde beskyttelse til alle vaccinemodtagere. Gardasil bør gives med forsigtighed til personer med thrombocytopenia eller koagulationsforstyrrelser, da der kan opstå blødning efter intramuskulær administration. Der findes ikke data vedrørende brug af Gardasil hos personer med svækket immunforsvar. Graviditet og amning (forkortet, produktresumeet kan rekvireres hos Sanofi Pasteur MSD). Data på Gardasil indgivet under graviditet indikerede ingen sikkerhedsrisiko. Disse data er dog ikke tilstrækkelige til at anbefale brug af Gardasil under graviditet. Vaccination bør derfor udsættes til graviditeten er afsluttet. Gardasil kan gives til ammende mødre. Bivirkninger (forkortet, produktresumeet kan rekvireres hos Sanofi Pasteur MSD). Meget almindelige: Hovedpine. På injektionsstedet: erytem, smerter, hævelser. Almindelige: Pyreksi, kvalme, smerter i ekstremiteter. På injektionsstedet: hæmatom, pruritus.Pakning og pris (ESP) 05-02-2013: 1 dosispakning indeholdende 0,5 ml suspension i en forfyldt sprøjte og to kanyler. Opbevares I køleskab (2 °C - 8 °C). (Vnr. 098722) kr. 1141.40. Se dagsaktuel pris på www.medicinpriser.dk. Udlevering A. Indehaver af markedsføringstilladelsen: Sanofi Pasteur MSD SNC, 8 rue Jonas Salk, F-69007 Lyon, France. Fuldstændigt produktresume kan rekvireres hos den danske repræsentant: Sanofi Pasteur MSD, Parallelvej 12, 2. Sal, DK-2800 Kgs. Lyngby eller på nedenstående internetadresse. Oktober 2012.www.emea.europa.eu/humandocs/Humans/EPAR/gardasil/gardasil.htm


Pfizer www.pfizer.dk

Et nyt år truer og selv om ikke mange uger er gået, sker der en masse på gynækologifronten. IRF er kommet med en udmelding om P-piller og blodpropper. Desværre fylder den 10 sider og kan derfor ikke vises her, men linket kan ses på Lægemagasinet on-line.

Et nyt middel mod urgeinkontinens omtales.

Min kollega Overlæge Jens Jørgen Kjer skriver om endometriose andet-steds i bladet.

Og så er der lidt om gratis Gardasil®-vaccine til årgang 1985-1992.

Som tidligere listes præparater m.v. i alfabetisk rækkefølge.

Ny MEDICIN

Betmiga® fra firmaet Astellas.Betmiga® er et nyt middel mod urgein-kontinens, som bygger på et helt andet princip end de antimuscarine midler vi kender. Betmiga® indeholder 25 eller 50 mg mirabigron, som er en ß-receptor agonist og som forøger blærekapacite-ten. Virkningen skulle være nogenlunde på niveau med de kendte midler, men bivirkningerne skulle være langt færre.

Det pudsige er bare, at midlet findes i taksten og IRF har ’anmeldt’ det, men det findes ikke på apotekerhylderne!

Jaydess® fra firmaet Bayer.Jaydess® er navnet på den længe ven-tede ’mini-Mirena’ og den er lige på trapperne. Mere herom i næste nummer af bladet.

ORIENTERING FRA IRF

Spørgsmål og svar om hormonel kontra-ception og trombose.

Hvilken type hormonel kontraception skal man vælge? Hvor hyppigt optræder venøse blodpropper? Bør man skifte p-pille, hvis man trives med et af de nyere præparater? Må kvinder med migræne bruge p-piller? IRF har besvaret de hyp-pigst stillede spørgsmål ang. hormonel kontraception.

Læse mere her: http://irf.dk/dk/red-skaber/faq/spoergsmaal_og_svar_om_hormonel_kontraception_og_trombose.htm

Umiddelbart er der dog en del fejl og mangler, bl.a. i listen over præpa-rater: Her mangler Diane® mite totalt, Evra®-plasteret er placeret i gruppen 2. generations p-piller (hvor det ellers har stået i gruppen 3. generation) og Zoely® står som uklassificeret, (hvor det først var klassificeret som 1. generations pille). Det viser sig ved nærmere efter-forskning, at man ikke er interesseret i at få sat en generation på, idet dette fænomen kun findes i Danmark. Diane® mite er for nylig blevet forbudt i Frankrig p.g.a. 4 dødsfald, men Sundheds-

styrelsen mener ikke der er grund til at forbyde præparatet i Danmark.

Der står også, at de første højdosis østrogenpræparater var forbundet med en øget risiko for brystkræft. Problemet var vel snarere de mange blodpropper som forekom da man afprøvede de før-ste p-piller i bl.a. Puerto Rico.

’Risikoalderen’ er lavet om fra 35 år til 30 år – hvornår?

Det anføres korrekt, at risikoen ved graviditet er stor. I forhold til bag-grundsrisikoen på 1-2 tilfælde pr 10.000 kvinde år, er risikoen i 1. trimester 4/10.000 og stiger nærmest eksponen-tielt til omkring 60/10.000 ved 40 ugers graviditet og topper lige efter fødslen. Herefter falder risikoen hurtigt. Risikoen ved p-piller er således langt lavere.

I skriftet fra IRF står der ’hvis risikoen for uønsket graviditet betyder mindre for kvinden, kan hun anvende rent ge-stagen’. Så vidt jeg ved, er Cerazette® lige så sikre som almindelige p-piller, dette i forhold til tidligere, nu afregi-strerede minipiller, som skulle tages på samme klokkeslæt hver dag, for at være sikre.

nyt fra gynækologIfronten

af gynækolog

ChrIstIne feldIng

Ovestin® Jaydess® Mirena®

lægemagasinet 1 39

ADVARSEL

Jeg er for nylig blevet gjort opmærksom på en ny form for yoga, såkaldt hormon-yoga. Jeg ved ikke præcis hvad det går ud på, men den har evnen til at frem-kalde vaginalblødning hos postmeno-pausale kvinder.

Man kan læse mere på: www.dinahrodrigues.com.br/yoga/en/menopause.htm

OPRÅB

Gardasil®-vaccinen mod HPV-relate-rede sygdomme har været gratis for pi-ger årgang 1985-1992 fra ultimo august 2012. Dette tilbud holder formentlig op ved årsskiftet 2013/2014. Det vil sige, at man skal have den første sprøjte i juni 2013, for at få alle 3 gratis.

Men dækningen er under al kritik. I juni var kun 25 % af alle mellem 18-21 år er vaccineret og under 10 % blandt de 22-28-årige. Der er store regionale for-skelle. De seneste tal er fra september, hvor 16 % af de relevante årgange har ladet sig vaccinere (ca. 50.000). Jeg mø-der daglig piger, som ikke har hørt om vaccinen, end mindre at den er gratis. Hvis alle 3 vacciner skal være gratis, skal vaccinationen påbegyndes senest i juni!

Man kan kun håbe, at alle prakti-serende læger og gynækologer aktivt tilbyder vaccinen til piger i de relevante årgange, inden det er for sent.

TIPS

Kære mand – ny brochure fra Sex & Samfund. En lille informativ brochure, som informerer om kondylomer og andre HPV-relaterede sygdomme hos mænd og som opfordrer til at også drenge lader sig vaccinere.

PRæPARATER I RESTORDRE

Orgalutran® fra firmaet MSD. Orgalutran®, som indeholder 0,25 mg ganirelix og som bruges i fertilitetsbe-handling for at forebygge præmature stigninger i LH, har været i restordre siden november, men forventes tilbage i taksten sidst i februar.

Ovestin® vaginalcreme fra firmaet MSD. Allerede før jul fortalte patien-terne, at de ikke længere kunne få Ovestincreme. Først i denne uge kom der besked fra firmaet om, at præparatet er i restordre og man ikke ved hvornår det er i taksten igen. For patienter langs Øresund er der dog hjælp at hente, man

kan købe det i Sverige. (Og sikkert også i Tyskland).

Apoteket Björnen, Drottninggatan 14, S-25221 Helsingborg, 5 minutters gang fra Sundsbussen, har det.

Tlf: +46 771 760760 (NB det er IKKE et Helsingborg-nummer, men formentlig en eller anden central).

I Sverige hedder præparatet Ovesterin® og koster SEK 86.

Man kan søge på andre apoteker, blot man har navnet, her: www.hitta.se

OPRÅB TIL ALLE KVINDELIgE LægER!

Meld dig til Kvindelige Lægers Forening på www.quindoc.dk, så kan du være med til at hjælpe burmesiske kvinder i landsbyerne gennem graviditet og fødsel.

Det gode grinSagt af populær bartender:– Jeg har altid undret mig over, hvad moral egentlig er? Nu ved jeg det! Moral er en kemisk forbindelse, som er let opløselig i alkohol!

Denne placering er reserveret

Sanofi Pasteur MSD ApS www.spmsd.dk

eNDOmetrIOse

Endometriose defineres som endometrielignende væv placeret udenfor livmoderen. Forandringerne producerer ofte en kronisk, inflammatorisk reaktion. Sygdommen findes overvejende hos kvinder i fertil alder og i alle sociale lag. Symptomerne har stor indflydelse på det fysiske, mentale og sociale velvære. Det er derfor vigtigt at tage patienternes symptomer og bekymringer alvorligt.

æTIOLOGI

Retrograd blødning forekommer hos de fleste kvinder med menstruation. Dette medfører, at endometrievævet kan føres ud igennem tubae og kan sætte sig fast på peritoneum i det lille bækken og vokse invasivt (implantati-onsteorien).

En anden teori går ud på, at væv lokalt kan omdannes til endometriose-væv (metaplasiteorien), endeligt vides at endometriose i sjældne tilfælde kan optræde i fjernere liggende organer som f.eks. lunger som udtryk for transport af endometrieceller med blod eller lymfe (metastaseringsteorien).

DISPONERENDE FAKTORER

Kvinder med tidlig menarche og korte intervaller mellem langvarige, kraftige blødninger får hyppigere endometriose. Der er tilsyneladende en øget genetisk risiko for at få endometriose, hvis ens søster eller mor har haft eller har syg-dommen. Desuden er der nogle stoffer i omgivelserne, som har været mistænkt for at forårsage endometriose, – sam-menhængen er dog spekulativ og ikke bevist.

HyPPIGHED

Det er usikkert, hvor hyppigt endome-triose i virkeligheden er, fordi nogle kvinder med endometriose slet ikke har symptomer, og fund af endometriose hos disse kvinder kan være tilfældigt i forbindelse med laparoskopi af anden årsag.

Sædvanligvis estimeres endometriose at forekomme med en hyppighed på ca.10% hos kvinder i fertil alder.

Hvis man alene betragter kvinder med underlivssmerter, vil man erfare, at ca. 40% af disse har endometriose, og hvis man på samme måde betragter en population af infertile kvinder, vil om-kring 25% af disse have endometriose.

Der henvises ca. 1000 danske kvinder årligt til hospitalsafdelinger. Den største gruppe (ca. 1/3) henvises på grund af endometriose i ovarierne (endometrio-mer).

SyMPTOMER

Mange kvinder har igennem teenage-årene oplevet kraftige, smertefulde menstruationer, som krævede anal-getia og som undertiden medførte sygeleje. Nogle af disse kvinder kan have endometriose, og der er ofte en glidende overgang imellem almindeligt menstruationsubehag og de egentlige patologiske forhold, som endometriosen repræsenterer, og der er derfor ofte en forsinkelse på mange år i diagnosticerin-gen af endometriose. Ofte stilles diag-nosen først efter mange års lidelser.

MENSTRUATIONSSMERTER

Menstruationssmerter forårsages af kontraktioner i uterinmuskulaturen provokeret af prostaglandinfrigørelse fra endometrievævet. Menstruations-smerterne begynder ofte et par dage før menstruationen og varer 2-4 dage under menstruationen. Der kan desuden være smerter omkring ovulationstidspunktet.

Når prostaglandinerne frigøres under menstruationen direkte til underlivsor-ganerne, kan smerten blive intensiveret, fordi disse pelvine strukturer er føl-somme for prostaglandiner.

SMERTER VED SAMLEJE

Undertiden kan endometriosen være i fornix posterior, i septum rectovaginale eller i fossa Douglasii. Dette vil oftest vise sig som en meget øm udfyldning, som naturligvis kan forårsage smerter ved samleje. Ofte er smerten så invali-derende, at samlivet i lange perioder bli-ver umuliggjort. Hos disse kvinder kan der også være smerter ved defækation.

BLæRESyMPTOMER

Hvis der er endometriose i fossa vesi-couterina eller i blæreslimhinden kan patienterne opleve pollakisuri og dysuri. Der kan desuden være hæmaturi i for-bindelse med menstruationerne.

SyMPTOMER FRA TARMENE

Mange patienter har tarmproblemer i form af vekslende afføringsmønster og oppustethed, og disse symptomer kan være relateret til endometriose. Dog skal man være opmærksom på, at en del andre lidelser, som colon irritabile og inflammatorisk tarmsygdom også kan forværres under menstruation.

INFERTILITET

Endometriose kan forårsage infertilitet på forskellige måder. Hvis der er mange

af overlæge jens jørgen kjer

gynækologIsk afdelIng 4232

rIgshosPItalet

lægemagasinet 1 41

adhærencer og meget arvæv, kan der være en unaturlig barriere mellem æg-celler og spermatozoer.

Hos kvinder, hvor der ikke er ad-hærencer, men hvor der alene er en-dometrise på peritoneum, er det mere usikkert, om kemiske eller ændrede sammensætninger af peritonealvæsken kan have betydning for fertiliteten. Hvis der er endometriose i ovarierne (endometriomer) er det erfaringsmæs-sigt en god idé at fjerne disse cyster, inden patienten går i gang med egentlig fertilitetsudredning og behandling. Be-tydningen af fjernelse af endometriomer diskuteres imidlertid stadig.

TRæTHED

En del kvinder kan lide af voldsom træt-hed i forbindelse med endometriose. Trætheden kan naturligvis forårsages af bekymringer over sygdommen el-ler smerter, som giver søvnhæmning, men træthed kan også ses hos kvinder som det eneste symptom. Måske skyl-des trætheden, at immunforsvaret er generelt svækket, og at kvinden har en kronisk, irritativ tilstand i underlivet. Trætheden kan blive så voldsom, at patienterne må gå ned i arbejdstid, gå

på flexjob eller i sjældne tilfælde blive førtidspensionerede.

CANCER

Visse cancerformer, især ovariecancer, ses hyppigere hos kvinder med endo-metriose. Ved malignt melanom angives prognosen at være dårligere hos kvinder med endometriose end hos kvinder uden.

OBJEKTIVE FUND

Ved den gynækologiske inspektion kan i sjældne tilfælde ses blålige noduli i for-nix posterior bag collum.

Ved vaginal eksploration kan man palpere, om der er forandringer i fornix posterior, septum rectovaginale eller fossa Douglasii. Man kan samtidig ved eksploration få en fornemmelse af, om der er bækkenbundsmyoser, som ofte vil være ved skedeåbningen. Ved ultralydscanning kan man se, om der er en udfyldning i fossa Douglasii, og desuden kan man tydeligt se, hvis der er endometriomer, som dog kan forveksles med ovariecyster med mucinøst indhold eller dermoidcyster.

MR-scanning kan give vigtige oplys-

ninger om udbredning af endometriose i septum rectovaginale, fossa Douglasii og tarm. Kan desuden give oplysninger om endometriosens relation til den dis-tale del af ureter.

Hvis der er endometriose i ovariet (endometriom) kan man analysere CA-125, som ofte vil være let forhøjet. Imid-lertid vil resultatet af CA-125 være rela-tivt uspecifik og derfor ikke have nogen større værdi som diagnostisk værktøj ved endometriose.

BEHANDLING

Medicinsk behandling af endometriose kan være nonhormonel eller hormonel.

NONHORMONEL BEHANDLING

Sædvanligvis gives Paracetamol 1 g x 3-4 dagligt samt NSAID-præparater 3 gange dagligt. Morfica bør undgås. Imidlertid har Cochrane meta-analyser ikke været i stand til at dokumentere positiv effekt af NSAID-præparater hos kvinder med endometriose. Der må derfor udvises forsigtighed i brugen af disse tabletter, specielt med tanke på de bivirkninger, som medicinering kan medføre.

eNDOmetrIOse

HORMONEL BEHANDLING

P-piller bør være lavdosis p-piller (20 µg østrogen), som tages i så lange cykli som muligt, det vil sige, at man kan tage pillerne i 2-6 måneder, uden at dette be-høver at give gennembrudsblødninger. Ved svære gennembrudsblødninger kan man afbryde p-pille behandlingen i 3-5 dage, hvor kvinden kan få afstødt slimhinden og derefter genoptage blød-ningsregulationen. Nyere undersøgelser tyder på, at 2. generations p-piller har laveste risiko for tromboemboliske kom-plikationer.

GESTAGENBEHANDLING

Kan være i form af Provera (Medroxy-progesteronacetat), mini-piller, Visanne (dienogest) eller hormonspiral (Mire na). Der kan søges Enkelttilskud hos Sund-hedsstyrelsen til behandling med Visanne. Ofte gives 5-15 mg Provera for at gøre patienterne blødningsfrie. Der kan undertiden være bivirkninger i form af vægtstigning, brystspænding og humørsvingninger. Disse bivirkninger kan begrænse behandlingsmulighe-derne. Mirena afgiver gestagen lokalt i uterinkaviteten og kun i begrænset omfang til omgivelserne. Imidlertid kan også kvinder med hormonspiral fortælle om gestagenrelaterede bivirkninger. Hormonspiralen kan ligge i 5 år. Den kan eventuelt kombineres med Provera, p-piller eller Zoladex.

GNRH-ANALOGER

Kan gives i kortere perioder for at give kunstig overgangsalder og sætte endo-metriosen i ro. For at lindre bivirkninger kan anbefales østrogentilskud i lav do-sis, f. eks. Activelle (Add-back).

Ofte gives GnRH agonister i 3-6 må-neder inden IVF-behandling (”nedregu-lering”).

Alt i alt er de nævnte behandlings-måder gode, og oftest vil det være bivirkningsprofilen, der er afgørende for, hvilken behandling den enkelte en-dometriosepatient vælger.

Udover disse medicinske behand-linger foregår der forskning med en række nyere medikamina som GnRH antagonister, aromatasehæmmere, TNF-α-hæmmere, matrix metalloprotei-nasehæmmere, immunmodulatorer og østrogen-receptor-β-agonister.

KIRURGISK BEHANDLING

Ekscision og destruktion af endome-triose har i kontrollerede undersøgelser vist at nedbringe smerter ved endome-triose med 70-75%. Der er i alle under-søgelser tydelige forbedringer i forhold til bare diagnostisk laparoskopi. Hos 20-40% ses der recidiv i de efterfølgende år. Operationerne bør udføres laparo-skopisk, og alt synligt endometriosevæv skal fjernes enten ved ekscision, elektro-koagulation eller laserevaporation. Der er ikke videnskabeligt belæg for, at hor-monbehandling eller operation på lang sigt har effekt på smerter eller recidiv.

Den kirurgiske behandling er ofte ganske langvarig med frilægning af ad-nexa, ureteres og det pararektale rum. Dissektionen vanskeliggøres ofte af svære adhærencer. Disse adhærencer er forårsaget dels af endometriosen og dels af tidligere operationer. I små ran-domiserede studier har indsættelse af Mirena efter laparoskopisk kirurgi haft signifikant effekt på svær dysmenoré i op til et år efter operationen. I sjældne tilfælde kan både hysterektomi og sal-pingoooforektomi blive aktuel.

Endometriose i ovarier kaldes endo-metriomer. Hos ca. 1/3 er de dobbelt-sidige. Disse cyster er ofte ledsaget af moderat forhøjelse af CA-125. Ofte vil det være indiceret at fjerne cysterne i forbindelse med fertilitetsbehandling. Recidivfrekvensen i litteraturen er 10-40%.

ANDEN BEHANDLING

Kvinder med endometriose har ofte sekundære myoser især lokaliseret til bækkenbund og psoasmuskler. Det er vigtigt, at patienterne gøres bevidste om disse smerter, og at smerterne ikke er forårsaget direkte af endometriosen. Ofte skal patienter med endometriose og myosegener henvises til fysiotera-peut med specialviden om bækkenbun-dens muskulatur.

Sundhedsstyrelsen anbefaler, at lette tilfælde af endometriose behandles på få afdelinger i regionerne, samt at svær endometriose – det vil sige patienter med dissemineret sygdom som rektova-ginal, retroperitoneal eller tarmendome-triose – henvises til højt specialiserede afdelinger for behandling af endometri-ose. Disse afdelinger findes på Rigsho-spitalet og Skejby sygehus. Henvisning til disse højt specialiserede afdelinger

kan foretages via lokal gynækologisk afdeling, praktiserende speciallæge i gy-nækologi eller almen medicin.

Det er de højt specialiserede afdelin-gers opfattelse, at også patienter med bilaterale endometriomer og kendte, svære adhærencer bør henvises til Rigs-hospitalet eller Skejby sygehus.

På Rigshospitalet er opbygget et team til behandling af endometriose. Dette team består af 5 speciallæger, som næsten udelukkende tager sig af behandling af endometriose. Desuden er der dedikerede sygeplejersker fra ambulatorium og sengeafsnit knyttet til teamet. Endometrioseteamet arbejder tæt sammen med Fertilitetsklinikken, urologisk afdeling og MR-afsnittet på Rigshospitalet samt tarmkirurgisk afde-ling på Bispebjerg hospital.

KONSEKVENSER FOR TILKNyTNING TIL ARBEJDSMARKEDETI sjældne tilfælde kan nedsat arbejdstid, flexjob eller førtidspension blive aktuel. Ofte vil nedsat arbejdstid til f. eks. 20 timer være en stor hjælp for patienter med svær endometriose. Der kan bevil-ges dagpengerefusion efter dagpenge-loven.

Min Hovedpine app’en er udviklet af Pfizer med hjælp fra Dansk Hovedpine Center, Glostrup Hospital, og har været brugerfladetestet af personer med diagnosticeret migræne eller spændingshovedpine.

Ikke to hovedpiner er ens

Min Hovedpine app’en hjælper dine patienter til at få overblik og indblikMed en ny applikation til smartphones er det muligt for dine patienter at registrere deres hovedpiner, når de opstår og tilføje detaljer om forløbet. Det betyder, at både læge og patient kan få en bedre fornemmelse af hovedpinernes frekvens og styrke, symptomer, hvad der evt. trigger et anfald, medicinforbrug, anden behandling og meget mere.

Applikationen er udstyret med en brugervenlig rapport-funktion, som kan generere en hovedpinerapport i PDF-format som grundlag for dialog og behandling, så både du og din patient kan få overblik og indblik.

Scan koden eller gå ind på minhovedpine.dk eller send en SMS og få et link direkte på din telefon:SMS ”Hovedpine” til 1231 og få et link på din iPhone allerede i dagSMS ”Android” til 1231 og få besked når app’en er klar i Google Play (marts)

Denne service koster kun alm. SMS-takst

Ny gratis

app

Rp

x-13

-01-

01. J

an -

13.

10138 ann 210x297.indd 1 10/01/13 11.59

Ny aPP tIL mIgræne- Og hovedPInePatIenter gIver OverbLIk Og INDbLIk fOr bÅDe Læge Og PatIeNt

En ny applikation til smartphones kan give praktiserende læger bedre indblik i deres migræne- og hovedpinepatienters hovedpinemønstre og behandlingsef-fekt. Ligeledes giver app’en et godt overblik til patienterne selv, idet de nemt kan registrere detaljer om deres hovedpine. Alle patientens indtast-ninger opsummeres i en overskuelig rapport, som kan danne grundlag for en mere målrettet dialog mellem læge og patient. App’en, som hedder ’Min Hovedpine’, er udviklet af Pfizer i sam-arbejde med Dansk Hovedpine Center, Glostrup Hospital.

Ny HOVEDPINE-APP HJæLPER DIALOGEN MELLEM LæGE OG PATIENTEn ny applikation til smartphones gør det nemt og tilgængeligt for migræne- og hovedpinepatienter at registrere detaljer om deres hovedpine.

Applikationen, som er udviklet af Pfizer i samarbejde med Dansk Hoved-pine Center, Glostrup Hospital, hjælper både læge og patient til at få en klar fornemmelse af hovedpinens frekvens og styrke, symptomer, hvad der evt. trigger et anfald, medicinforbrug, anden behandling og meget mere.

Migræne er en meget hyppig sygdom med en livstids- prævalens på 16 pct. i Danmark. Alene inden for det sidste år har 10 pct. af befolkningen oplevet et el-ler flere migræne-anfald1. Sygdommen har store menneskelige og samfunds-mæssige konsekvenser. Den nye ap-plikation er derfor yderst aktuel for både læger og patienter.

”Diagnosticering og udredning af migræne- og hovedpine-patienter kan være en langvarig og svær proces for både læge og patient. Vores håb er, at denne app dels kan hjælpe patienterne med at få overblik over deres hoved-pine og dels kan hjælpe lægerne med at få indblik i patienternes hovedpine. Det kan lette dialogen mellem læge og patient, således at man finder frem til den rette behandling for den enkelte pa-tient,” forklarer Rigmor Højland Jensen, professor, overlæge og leder af Dansk Hovedpine Center, Glostrup Hospital.

RAPPORTFUNKTION GIVER OVERBLIK OG INDBLIK

I applikationen guides patienten trin for trin gennem registreringen, som klar-lægger et hovedpineforløb fra start til slut. Indtastningerne kan opsummeres i en rapport, som kan sendes til lægen el-ler medbringes til konsultation.

Rapporten har en overskuelig kalen-der med registrerede hovedpiner over en periode på op til 3 måneder. Ligele-des indeholder rapporten opsummeret information med detaljer om patientens hovedpiner og behandling. Dermed kan rapporten danne grundlag for en mere målrettet dialog mellem læge og patient.

MIGRæNE- OG HOVEDPINEPATIENTER ER GLADE FOR APP’EN

Applikationen har undervejs været drøf-tet med og testet af diagnosticerede mi-grænikere og personer med hovedpine. Her blev app’en godt modtaget, og blev af de fleste oplevet som meget relevant, nem at bruge og god til at give overblik.

På www.minhovedpine.dk kan du læse mere om applikationen og down-loade den.

Applikationen kan ligeledes hentes i App Store i iTunes og kommer også snart i Google Play.

SMS ’Hovedpine’ til 1231 og få et link direkte til din iPhone eller SMS ’An-droid’ og få et link når Android-versio-nen er klar i Google Play.

KILDER1) Smerte. Kapitel 16 af Rigmor Jensen.

FADL’s Forlag. ISBN 97-7749-481-4

Pressemeddelelse

lægemagasinet 1 45

ePIlePsI og genetIk I DagLIg PraksIs

af molekylærgenetIker rIkke

steensbjerre møller og overlæge, Ph.d,

børneneurolog, leder af forsknIngs- og

udvIklIngsafdelIngen helle hjalgrIm,

forsknIngsenheden, fIladelfIa

Genetiske faktorer spiller en rolle hos stort set alle patienter med epilepsi. Til gengæld er der uhyre stor forskel på, hvor vigtig denne rolle er hos den en-kelte patient – gående fra kritisk til det klinisk trivielle.

I nogle familier har flere familiemed-lemmer epilepsi af en eller anden type, i andre familier er der kun et enkelt fa-miliemedlem med epilepsi. Epilepsi er til en vis grad arvelig; afhængig af epilepsi-typen, gående fra 4-50 %.

Generelt kan man sige at risikoen for at udvikle epilepsi, baggrundsrisikoen, ligger mellem 0.5 og 1%. Hvis den ene af forældrene har epilepsi stiger risikoen til omkring 4 % hos barnet og hvis begge forældre har epilepsi er risikoen for epilepsi hos barnet 20-30 %. yderligere belæg for at der er genetik impliceret, ses af forskellen i risiko for epilepsi i tvillinger: hvis en tveægget tvilling har epilepsi er risikoen for at den anden tvilling udvikler epilepsi omkring 10-20 %, medens denne risiko stiger til 80 % i enæggede søskendepar.

Når der skal tages stilling til hen-visning til genetiske undersøgelser ved epilepsi er der flere forhold der skal overvejes – formål, indikation og konsekvens. Genetiske undersøgelser foretages som diagnostiske undersøgel-ser, hvis man ønsker at bekræfte eller udelukke en given genetisk tilstand hos en person. Hvis der i familien er en genetisk betinget sygdom vil en under-søgelse kunne bekræfte tilstedeværelse af risiko for at udvikle den pågældende tilstand eller modsat at den undersøgte ikke vil få den pågældende tilstand. Der kan foretages bærer-undersøgelser, hvis man kender baggrunden for den pågældende tilstand, ligesom det i visse tilfælde med en kendt genetisk foran-dring vil være muligt at tilbyde fosterun-dersøgelser.

DIAGNOSTISK TESTNING

I forbindelse med sygdomsspecifikke genetiske undersøgelser er det meget

vigtigt at være opmærksom på at evt. manglende påvisning af den genetiske forandring ikke udelukker den kliniske diagnose; de enkelte tilstande kan skyl-des forskellige genetiske forandringer som man ikke nødvendigvis kender til alle sammen eller hvor forskellige gene-tiske forandringer kan give samme klini-ske billede. yderligere kan det være at den valgte metode til undersøgelse ikke påviser alle slags forandringer.

Diagnostisk testning kan også være vejledende for valg af antiepileptisk behandling. Fx er der i forbindelse med en arvelig form for frontallapsepilepsi på baggrund af forandringer i et receptor-gen, erfaring for at én type anti-epilep-tika fungerer bedre end et andet. Lige-ledes kan nogle epilepsi-gener påvirke fx natrium-ionkanaler der gør at de af anti-epileptika der blokerer denne kanal er mindre velegnede end andre.

PRæDIKTIV TESTNING

I epilepsigenetikken er der på nu-værende tidspunkt ikke en ligefrem sammenhæng mellem genetiske foran-dringer og klinikken. Ved nogle epilep-sisyndromer vil alle bærere af en given genforandring udvikle epileptiske an-fald, og vi er fortsat ikke i stand til at for-hindre denne udvikling. Andre epilep-sisyndromer har varierende penetrans, dvs. at selv om man har den samme genetiske forandring, behøver man ikke at fremvise det samme kliniske billede endsige udvikle epilepsien. I atter andre epilepsisyndromer vil den genetiske forandring alene have en disponerende effekt og der skal andre faktorer til før man udvikler epilepsi.

I en familie hvor man kender den ge-netiske baggrund for at et familiemed-lem har epilepsi, kan prædiktiv testning være med til at fjerne bekymringer hos andre familiemedlemmer for om de har risiko for at udvikle det samme epilepsi-syndrom.

40 personer med eller uden epilepsi svarede i en mindre spørgeskemaunder-

søgelse at de ville tage imod tilbud om genetisk undersøgelse, hvis det var mu-ligt. De ville gøre det for at finde ud af hvad årsagen til epilepsien var i deres fa-milie. Man følte at påvisning af en gene-tisk baggrund ville være med til at redu-cere skyldfølelsen over at have epilepsi, ligesom det blev opfattet som at kunne give en større fornemmelse af kontrol. Hvis man i en familie med kendt epi-lepsi-forårsagende genetisk forandring blev testet og fundet negativ, kunne man slippe en mængde bekymringer. På den anden side kunne det også risikere at medføre en øget følelse af skyld over evt. at have givet en genetisk forandring videre til et barn med epilepsi og være med til at personen pålægger sig selv begrænsninger fx for hvad pågældende vælger af uddannelse.

PRæNATAL TESTNING

I familier, hvor der er en kendt genetisk årsag til epilepsi – fx at familien i forve-jen har et barn med en svær, genetisk betinget epilepsi, bør der henvises til prænatal genetisk rådgivning. Det skal foregå på en klinisk genetisk afdeling, hvor man på baggrund af et indgående kendskab til de enkelte, genetisk betin-gede epilepsisyndromer, kan rådgive om gentagelsesrisiko og den variation der kan være i klinikken for de enkelte genetiske forandringer.

FARMAKOGENETIK

Individuelle genetiske variationer styrer omsætningen af medikamenter, hvilket i høj grad har en betydning for funktion og bivirkninger af disse. Denne viden har i dag en naturlig plads i behandling med psykofarmaka og er under udvik-ling i forbindelse med antiepileptika.

På nuværende tidspunkt bruges plasmakoncentrationer af antiepileptika som vejledende og som et udtryk for farmakogenetik. Australske forskere har påvist genetiske biomarkører, baseret på enkelt-base variationer i arvemassen, der kan forudsige individets reaktion på et givent medikament, inklusiv farmako-resistens og risiko for udvikling af bivirk-ninger. Dette gælder for almindelige an-tiepileptika som carbamazepin, valproat, phenytoin, lamotrigin and levetiracetam.

Forskerne forudsiger at man med mere viden på dette område vil kunne medføre at en genetisk undersøgelse vil kunne hjælpe lægen med af beslutte den mest effektive behandling med de færreste bivirkninger til behandling af patienten. Undersøgelse vil også kunne

vejlede i forhold til optimal dosering for den enkelte patient.

SAMMENFATNING

Det er fortsat i sin vorden at anvende genetiske undersøgelser i forbindelse med epilepsi, men det er vigtigt at den enkelte kliniker kender til muligheder for undersøgelse og kan vurdere hvem af patienterne det vil være relevant for. Diagnostisk testning for epilepsi kan være relevant, hvis man ønsker at få bekræftet et bestemt epilepsi-syndrom. Med dokumenteret sikkerhed for hvil-ken epilepsi det drejer sig om, får lægen mulighed for at rådgive om prognose at den specifikke epilepsitype og det vil evt. være vejledende i forhold til opti-malt valg af behandling.

På familie-plan bør den pågældende familie henvises til prænatal genetisk rådgivning på en klinisk genetisk afde-ling, både hvis der er mistanke om en genetisk betinget epilepsi og hvis der er en dokumenteret genetisk årsag til epilepsien.

REFERENCERGenetics of epilepsy and relevance to current practice. Michelucci et al., Curr Neurol Neuro-sci Rep. 2012 Aug;12(4):445-55.

The genetics of monogenic idiopathic epilep-sies and epileptic encephalopathies. Nicita et al., Seizure. 2012 Jan;21(1):3-11.

What’s at stake? Genetic information from the perspective of people with epilepsy and their family members. Shostak et al., Soc Sci Med. 2011 Sep;73(5):645-54

Update on pharmacogenetics in epilepsy: a brief review. Szoeke et al., Lancet Neurol. 2006 Feb;5(2):189-96.

Det enkle liv– fransk landidyl i smukke omgivelser

Se www.cotedor.dk

Ha’ altid en hjertestarter ved håndenEt elektrisk stød er en effektiv behandling ved hjertestop. Derfor findes der mere end 10.000 hjertestartere i Danmark. En gratis app til din smartphone kan med få klik vise vej til den nærmeste og hjælpe dig med at redde liv, hvis du bliver vidne til et hjertestop.

Scan QR-koden eller læs mere på hjertestarter.dk, hvor du også kan registrere din hjertestarter. Hent app’en gratis på App Store eller Google Play. Søg efter ’TrygFonden Hjertestart’.

Vi samler Danmarks startere

TrygFo

nden

smba (Tryg

hed

sGru

ppen

smba), Lyn

gby H

oved

gad

e 4. 2. sal, 2

80

0 K

gs. Lyn

gby

Ha’ altid en hjertestarter ved håndenEt elektrisk stød er en effektiv behandling ved hjertestop. Derfor findes der mere end 10.000 hjertestartere i Danmark. En gratis app til din smartphone kan med få klik vise vej til den nærmeste og hjælpe dig med at redde liv, hvis du bliver vidne til et hjertestop.

Scan QR-koden eller læs mere på hjertestarter.dk, hvor du også kan registrere din hjertestarter. Hent app’en gratis på App Store eller Google Play. Søg efter ’TrygFonden Hjertestart’.

Vi samler Danmarks startere

TrygFo

nden

smba (Tryg

hed

sGru

ppen

smba), Lyn

gby H

oved

gad

e 4. 2. sal, 2

80

0 K

gs. Lyn

gby


Novartis Healthcare A/S www.novartis.dk

Documents

Nr. 1 februar 2013 27. årgang ISSN Nr. 0902-1787 MA G SINT ... · Metformin er indiceret til behandling af type 2-diabetes mellitus, især hos overvægtige patienter, når diætkontrol