nspk_yanmed_PERMENKESLABKESKLINIK (1).doc

8/16/2019 nspk_yanmed_PERMENKESLABKESKLINIK (1).doc

1/60

RANCANGAN PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR : /MENKES/PER/ /2009

TENTANG

LABORATORIUM KLINIK

MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA,

Menimbang : bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 9 Peraturan PemerintahNomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahanantara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi, danPemerintahan Daerah abu!aten" ota !erlu meneta!kan Peraturan#enteri esehatan tentang $aoratorium linik%

Menginga : &% Undang'Undang Nomor 23 tahun &992 tentangesehatan ($embaran Negara Tahun &992 Nomor &00, Tambahan

$embaran Negara Nomor 3)9*+

2% Undang'Undang Nomor 22 tahun &999 tentangPemerintahan Daerah ($embaran Negara Tahun &999 Nomor -0,Tambahan $embaran Negara Nomor 3839+

3% Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun &99- tentangTenaga esehatan ($embaran Negara Tahun &99- Nomor )9,

Tambahan $embaran Negara Nomor 3-37+)% Peraturan Pemerintah Nomor 20 Tahun 200& tentang

Pembinaan dan Pengawasan .tas Pen/elenggaraan PemerintahDaerah ($embaran Negara Tahun 200& Nomor )&, Tambahan$embaran Negara Nomor )090+

*% Peraturan Pemerintah Nomor 39 Tahun 200& tentangPen/elenggaraan Dekonsentrasi ($embaran Negara Tahun 200&Nomor -2, Tambahan $embaran Negara Nomor )09*+

-% Peraturan Pemerintah Nomor *- Tahun 200& tentang Pela!oranPen/elenggaraan Pemerintah Daerah ($embaran Negara Tahun200& Nomor &00, Tambahan $embaran Negara Nomor )&2)+

7% Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentangPembagian Urusan Pemerintahan antara Pemerintah,Pemerintahan Daerah Pro!insi dan Pemerintahan Daerah

abu!aten" ota ($embaran Negara Tahun Nomor, Tambahan$embaran Negara Nomor+

MEMUTUSKAN

Mene a!"an : PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIATENTANG LABORATORIUM KLINIK#

Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik’09,01/07/09 1


2/60


3/60

()+ $aboratorium klinik khusus sebagaimana dimaksud !ada a/at (&+ butir badalah laboratorium /ang melaksanakan !ela/anan satu bidang !emeriksaankhusus dengan kemam!uan !emeriksaan tertentu%

(*+ etentuan lebih lan ut mengenai $aboratorium kesehatan mas/arakat dan$aboratorium kesehatan lingkungan sebagaimana dimaksud !ada a/at (&+diatur tersendiri%

Pa$a% )

(&+ lasi ikasi laboratorium klinik umum sebagaimana dimaksud !adaPasal 2 a/at (3+ terbagi men adi 1a% $aboratorium klinik umum Pratamab% $aboratorium klinik umum #ad/a dan6% $aboratorium klinik umum Utama%

(2+ $aboratorium klinik umum Pratama sebagaimana dimaksud !ada a/at(&+ butir a, adalah laboratorium klinik umum /ang melaksanakan !ela/ananlaboratorium klinik dengan kemam!uan !emeriksaan terbatas dengan tekniksederhana%

(3+ $aboratorium klinik umum #ad/a sebagaimana dimaksud !ada a/at(&+ butir b, adalah laboratorium klinik umum /ang melaksanakan !ela/ananlaboratorium klinik !ratama dan !emeriksaan imunologi dengan tekniksederhana%

()+ $aboratorium klinik umum Utama sebagaimana dimaksud !ada a/at

(&+ butir 6, adalah laboratorium klinik umum /ang melaksanakan !ela/ananlaboratorium klinik dengan kemam!uan !emeriksaan lebih lengka! dari$aboratorium klinik umum #ad/a, dengan teknik automatik%

Pa$a% *

(&+ enis $aboratorium klinik khusus sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 a/at()+ terdiri atas1a% $aboratorium mikrobiologi klinikb% $aboratorium !arasitologi klinik

6% $aboratorium !atologi anatomik dand% $aboratorium khusus lainn/a

(2+ $aboratorium mikrobiologi klinik melaksanakan !emeriksaan mikrosko!is,biakan, identi ikasi bakteri, amur, virus dan u i ke!ekaan%

(3+ $aboratorium !arasitologi klinik melaksanakan identi ikasi !arasit ataustadium dari !arasit baik se6ara mikrosko!is dengan atau tan!a !ulasan,biakan atau imunoesai

()+ $aboratorium !atologi anatomik melaksanakan !embuatan !re!arathisto!atologi, !ulasan khusus sederhana dan !embuatan !re!arat sitologi,serta !embuatan !re!arat dengan teknik !otong beku%

(*+ $aboratorium khusus lainn/a akan diteta!kan oleh #enteri%



4/60

BAB IIIPERS+ARATAN

Bagian Ke$aUm m

Pa$a% -

(&+ $aboratorium klinik harus memenuhi !ers/aratan lokasi, bangunan,!rasarana, !eralatan, ketenagaan dan kemam!uan !emeriksaan laboratoriumsesuai dengan klasi ikasin/a%

(2+ Pemilik laboratorium klinik harus berbentuk badan hukum%

Bagian Ke. aL "a$i

Pa$a%

(&+ Pers/aratan lokasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal * a/at (&+ harusmemenuhi ketentuan mengenai kesehatan lingkungan, tata ruang dan sesuaihasil ka ian kebutuhan dan kela/akan !en/elenggaraan laboratoriumkesehatan%

(2+ etentuan mengenai kesehatan lingkungan sebagaimana dimaksud !ada a/at(&+ men6aku! U!a/a Pemantauan $ingkungan (UP$+, U!a/a Pengelolaan$ingkungan (U $+, dan"atau dengan .nalisis Dam!ak $ingkungan (.#D.$+sesuai ketentuan !eraturan !erundang'undangan%

(3+ etentuan mengenai tata ruang sebagaimana dimaksud !ada a/at (&+ sesuaidengan !eruntukkan lokasi /ang diatur dalam en6ana Tata uang ila/ah( T + abu!aten" ota, en6ana Tata uang awasan Perkotaan dan"atau

en6ana Tata :angunan dan $ingkungan ( T:$+%

()+ ;asil ka ian kebutuhan !en/elenggaraan laboratorium klinik sebagaimanadimaksud !ada a/at (&+ harus didasarkan !ada studi kela/akan denganmenggunakan !rinsi! !emerataan !ela/anan, e isiensi dan e ekti itas, sertademogra i

Bagian Ke igaBang nan, P1a$a1ana, Pe1a%a an .an Kemam! an Peme1i"$aan

Pa$a%

(&+ $aboratorium klinik harus mem!un/ai !ers/aratan minimal /ang meli!utibangunan, !rasarana dan !eralatan sesuai dengan klasi ikasin/a%

(2+ etentuan !ers/aratan minimal sebagaimana dimaksud !ada a/at (&+ termuatdalam lam!iran Peraturan ini%



5/60

Bagian Keem!aKe enagaan

Pa$a% 3

$aboratorium klinik harus memenuhi ketentuan ketenagaan sebagai berikut 1(&+ $aboratorium linik Umum Pratama 1

a% Penanggung awab teknis sekurang'kurangn/a seorang dokter denganserti ikat !elatihan teknis dan mana emen laboratorium kesehatan sekurang'kurangn/a 3 (tiga+ bulan, /ang dilaksanakan oleh


6/60

(-+ $aboratorium Patologi .natomik 1

a% Penanggung awab teknis sekurang'kurangn/a seorang Dokter =!esialisPatologi .natomik dan

b% Tenaga teknis dan administrasi sekurang'kurangn/a & (satu+ orang tehnisiPatologi .natomi"analis"sar ana biologi, dan & (satu+ orang tenagaadministrasi%

(7+ Dokter !enanggung awab teknis laboratorium klinik umum !ratamahan/a di!erbolehkan men adi !enanggung awab teknis !ada & (satu+laboratorium klinik sa a%

(8+ Dokter s!esialis !enanggung awab teknis laboratorium klinikdi!erbolehkan men adi !enanggung awab teknis !ada maksimal 3 (tiga+laboratorium klinik sesuai !eraturan !erundang'undangan %

(9+ Penanggung awab teknis sebagaimana dimaksud !ada a/at (&+, (2+,(3+, ()+, (*+ dan (-+ da!at merangka! sebagai tenaga teknis !ada laboratorium/ang di!im!inn/a%

BAB I4PERI5INAN

Pa$a% 9I6in

(&+ =etia! !en/elenggaraan $aboratorium linik harus memiliki i5in%

(2+ 45in sebagaimana dimaksud !ada a/at (&+ adalah i5in !en/elenggaraanlaboratorium klinik%

(3+ 45in !en/elenggaraan $aboratorium linik Pratama diberikan oleh e!alaDinas esehatan abu!aten" ota atas rekomendasi e!ala Dinas esehatanProvinsi%

()+ 45in !en/elenggaraan $aboratorium linik #ad/a diberikan oleh e!alaDinas esehatan Provinsi atas rekomendasi e!ala Dinas esehatan ab"

ota%

(*+ 45in !en/elenggaraan $aboratorium linik Utama diberikan oleh #enteriesehatan atas rekomendasi e!ala Dinas esehatan Provinsi%

(-+ 45in !en/elenggaraan $aboratorium linik husus diberikan oleh #enteriesehatan atas rekomendasi e!ala Dinas esehatan Provinsi%

(7+ 45in sebagaimana dimaksud !ada a/at (&+, a/at (2+, a/at (3+, a/at ()+, a/at(*+ dan a/at (-+ diberikan untuk angka waktu * (lima+ tahun dan da!atdi!er!an ang kembali selama memenuhi !ers/aratan%

(8+ 45in !en/elenggaraan $abratorium linik akan dievalusi setia! tahun%



7/60

Pa$a% &0

$aboratorium klinik /ang diselenggarakan di rumah sakit swasta, i5inn/a melekat!ada i5in !endirian rumah sakit swasta tersebut%

Pa$a% &&Ta a %a"$ana Pe1i6inan

(&+ Permohonan i5in laboratorium klinik disam!aikan dengan menggunakan>ormulir . sesuai dengan enis dan klasi ikasin/a dan men/ertakan lam!iran'lam!irann/a (>ormulir .%& sam!ai dengan >ormulir .%*+%

(2+ Permohonan i5in dilakukan setelah !emohon menda!atkan rekomendasisesuai dengan enis dan klasi ikasi laboratorium kesehatan /ang akan dia ukani5inn/a%

(3+ =etelah menerima !ermohonan sebagaimana dimaksud dalam a/at (&+,4nstansi !emberi i5in akan melakukan !emeriksaan terhada! kelengka!an!ers/aratan !ermohonan dan !enin auan ke sarana kesehatan%

()+ Penin auan dilakukan oleh Tim /ang dibentuk instansi !emberi i5in denganmelibatkan tenaga teknis laboratorium kesehatan dari :alai :esar $aboratorium

esehatan (::$ + atau :alai $aboratorium esehatan (:$ +, ormulir @%

(8+ .!abila setelah angka waktu -0 (enam !uluh+ hari ker a se ak !ermohonanditerima tidak ada awaban dari instansi !emberi i5in, maka berarti !ermohonanditerima dan !emohon da!at membuat surat !emberitahuan ke!ada instansi!emberi i5in bahwa !emohon sia! melakukan kegiatan laboratorium denganmenggunakan >ormulir >%

(9+ =etelah menda!at i5in !en/elenggaraan, laboratorium klinik wa ib menga ukan!eneta!an kelas selambat'lambatn/a &(satu+ tahun se ak diterbitkann/a i5in%



8/60

Pa$a% &2

(&+ $aboratorium klinik /ang mengalami !erubahan lokasi, nama laboratorium danke!emilikan harus menga ukan !ermohonan i5in /ang baru%

(2+ $aboratorium klinik harus men adi anggota .sosiasi $aboratorium esehatan%

Pa$a% &)Pe1 ba7an I6in

(&+ Permohonan !erubahan i5in dalam hal ter adin/a nama laboratoriumdan ke!emilikan disam!aikan ke!ada instansi !emberi i5in sesuai dengan enisdan klasi ikasin/a dengan menggunakan >ormulir A disertai 1

a% =urat !ern/ataan !enggantian nama laboratorium /ang ditanda tangani oleh!emilik

b% =urat !ern/ataan !emindahan ke!emilikan /ang ditanda tangani oleh!emilik lama dan !emilik baru dengan diketahui !enanggung awab teknis

6% =urat !ern/ataan !engunduran diri dari !enanggung awab lteknis ama dansurat !ern/ataan kesanggu!an beker a dari !enanggung awab teknis baru%

(2+ Permohonan !erubahan i5in dalam hal ter adin/a !erubahan lokasi,dilakukan sesuai dengan !rosedur !ermohonan i5in baru sebagaimanadimaksud dalam !asal &&%

(3+ Persetu uan !erubahan i5in sebagaimana dimaksud !ada a/at (&+diterbitkan oleh instansi !emberi i5in dalam waktu selambat'lambatn/a 30 (tiga!uluh+ hari ker a se ak diteriman/a surat !ermohonan%

Pa$a% &*Pe1!an8angan I6in

(&+ Permohonan !er!an angan i5in disam!aikan ke!ada instansi !emberi i5insesuai dengan enis dan klasi ikasin/a dengan menggunakan ormulir ; danlam!iran =urat Pern/ataan (>ormulir 4+, selambat'lambatn/a - (enam+ bulansebelum berakhirn/a i5in laboratorium /ang bersangkutan%

(2+ awaban atas !ermohonan !er!an angan i5in sebagaimana dimaksud dalama/at (&+ diterbitkan oleh instansi !emberi i5in dalam waktu selambat'lambatn/a30 (tiga !uluh+ hari ker a se ak diteriman/a surat !ermohonan%

(3+ =ebelum memberikan awaban !ermohonan sebagaimana dimaksud !adaa/at (2+, instansi !emberi i5in akan melakukan !enilaian terhada! hasil evaluasitahunan !en/elenggaraan laboratorium klinik /ang bersangkutan%



9/60

()+ .!abila dalam waktu -0 (enam !uluh+ hari ker a tidak ada awaban berarti!ermohonan !er!an angan i5in disetu ui%

(*+ .!abila !ermohonan !er!an angan i5in ditolak karena tidak memenuhi s/arat,maka laboratorium /ang harus menghentikan semua kegiatann/a%

Pa$a% &-I6in Penanaman M .a%

$aboratorium klinik /ang didirikan dengan Penanaman #odal .sing(P#.+"Penanaman #odal Dalam Negeri (P#DN+ harus menda!at !ersetu uan!enanaman modal dari :adan oordinasi Penanaman #odal (: P#+ sesuaiketentuan !eraturan !erundang'undangan%

Pa$a% &

Ta a%a"$ana !e1$e 8 an !enanaman m .a%

(1) Permohonan dia ukan ke!ada #enteri dengan melam!irkan data'data 1

a% =tudi kela/akan ( feasibility st dy +

b% >ormulir isian !endirian rumah sakit /ang telah dilengka!i

(2+ #enteri akan mengeluarkan rekomendasi a!abila !ermohonan memenuhi!ers/aratan%

(3+ :erdasarkan rekomendasi sebagaimana dimaksud !ada a/at (2+, !emohonmenga ukan !ersetu uan !enanaman modal ke :adan oordinasi Penanaman#odal (: P#+%

()+ =etelah diterbitkann/a !ersetu uan, maka !emohon wa ib menga ukan i5in!en/elenggaraan laboratorium klinik sesuai ketentuan%

BAB 4PEN+ELENGGARAAN

Pa$a% &

$aboratorium klinik harus memasang !a!an nama /ang memuat nama, klasi ikasi,alamat dan nomor i5in laboratorium klinik sesuai ketentuan%

Pa$a% &3

(&+ $aboratorium klinik han/a da!at melakukan !emeriksaan laboratoriumatas !ermintaan tertulis dari 1a% sarana !ela/anan kesehatan !emerintah dan swasta,

b% dokter,6% dokter gigi untuk !emeriksaan ke!erluan kesehatan gigi dan mulut,



10/60

d% bidan untuk !emeriksaan kehamilan dan kesehatan ibu,e% instansi !emerintah untuk ke!entingan !enegakan hukum%

(2+ $aboratorium Patologi .natomik han/a da!at melakukan !emeriksaanlaboratorium atas !ermintaan tertulis dari dokter s!esialis !atologi anatomi%

Pa$a% &9

(&+ Penanggung awab teknis laboratorium klinik mem!un/ai tugas dan tanggung awab 1a% #en/usun ren6ana ker a dan kebi aksanaan teknis laboratorium%b% #enentukan !ola dan tata 6ara ker a%6% #emim!in !elaksanaan kegiatan teknis laboratorium%d% #elaksanakan !engawasan, !engendalian dan evaluasi kegiatan

laboratorium%

e% #eren6anakan, melaksanakan dan mengawasi kegiatan !emanta!an mutu%% #emberikan !enda!at terhada! hasil !emeriksaan laboratorium%g% #emberikan konsultasi atas dasar hasil !emeriksaan laboratorium%h% #emberikan masukan ke!ada mana emen laboratorium mengenai

!elaksanaan kegiatan laboratorium %

(2+ .!abila !enanggung awab teknis laboratorium klinik tidak berada di tem!atse6ara terus menerus lebih dari & (satu+ bulan ta!i kurang dari & (satu+ tahun,maka laboratorium klinik bersangkutan harus memiliki !enanggung awab teknissementara /ang memenuhi !ers/aratan dan mela!orkan ke!ada instansi!emberi i5in%

(3+ .!abila !enanggung awab teknis tidak berada di tem!at se6ara terusmenerus lebih dari & (satu+ tahun, maka laboratorium /ang bersangkutan harusmengganti !enanggung awab teknis /ang memenuhi !ers/aratan%

Pa$a% 20

Tenaga teknis !ada laboratorium klinik memiliki tugas dan tanggung awab 1a% Dokter s!esialis dan atau dokter !ada laboratorium klinik 1

&+ #elaksanakan kegiatan teknis dan !embinaan tenaga analis kesehatansesuai dengan kom!etensin/a

2+ #engkoordinir kegiatan !emanta!an mutu, !en6atatan dan !ela!oran

3+ #engkoordinir dan melaksanakan kegiatan eamanan dan eselamataner a laboratorium

)+ #elakukan komunikasi " konsultasi medis dengan tenaga medis lain%

b% Tenaga analis kesehatan dan tenaga teknis /ang setingkat, !ada laboratoriumklinik 1&+ #elaksanakan kegiatan teknis sesuai standar !ela/anan dan standar

o!erasional !rosedur2+ #elaksanakan kegiatan !emanta!an mutu, !en6atatan dan

!ela!oran3+ #elaksanakan kegiatan eamanan dan eselamatan er a laboratorium)+ #elakukan konsultasi dengan !enanggung awab teknis laboratorium atau

tenaga teknis lain



11/60

6% Perawat !ada laboratorium klinik 1&+ #elakukan tindakan untuk !engambilan s!esimen laboratorium2+ #elakukan !ertolongan !ertama terhada! !asien3+ #elaksanakan kegiatan eamanan dan eselamatan er a laboratorium)+ #elakukan konsultasi dengan !enanggung awab teknis laboratorium atau

tenaga teknis lain

Pa$a% 2&

$aboratorium klinik dilarang mendirikan !os sam!el atau laboratorium !embantu%

Pa$a% 22

Pen/elenggaraan laboratorium klinik wa ib mem!erhatikan ungsi sosial%

Pa$a% 2)

$aboratorium klinik wa ib membantu !rogram !emerintah di bidang !ela/anankesehatan ke!ada mas/arakat%

Pa$a% 2*

$aboratorium klinik wa ib melaksanakan !emanta!an mutu internal dan mengikutikegiatan !emanta!an mutu eksternal /ang diakui oleh !emerintah%

Pa$a% 2-

(1) $aboratorium klinik wa ib mengikuti akreditasi laboratorium /ang diselenggarakanoleh omite .kreditasi $aboratorium esehatan ( .$ +%

(2) .kreditasi $aboratorium esehatan setia! * (lima+ tahun sesuai ketentuan /angberlaku%

Pa$a% 2=etia! laboratorium klinik wa ib men/elenggarakan u!a/a keselamatan dankeamanan laboratorium%

Pa$a% 2

(&+ Promosi /ang dilakukan laboratorium klinik tidak boleh bertentangan dengannorma dan etika /ang berlaku dalam mas/arakat%

(2+ #ateri !romosi laboratorium klinik han/a di!erkenankan berkaitan dengantem!at dan !roduk la/anan laboratorium%



12/60

BAB 4IPENETAPAN DAN PENINGKATAN KELAS LABORATORIUM KLINIK

Bagian Ke$aUm m

Pa$a% 23

(1) =etia! laboratorium klinik wa ib menda!atkan !eneta!an kelas oleh #enteri%(2) $aboratorium klinik /ang mam!u meningkatkan dan memenuhi !ers/aratan

/ang ditentukan da!at melakukan !eningkatan kelas%

Bagian Ke. aTa a%a"$ana Pene a!an .an Pening"a an Ke%a$

Pa$a% 29

(&+ Penga uan usulan !eneta!an"!eningkatan kelas laboratorium klinik ditu ukanke!ada #enteri dengan melam!irkan 1a. =urat usulan !eneta!an"!eningkatan laboratorium klinik dari !emilik

laboratorium klinik ke!ada #enteri esehatan 4%b% ekomendasi dari Dinas esehatan abu!aten" ota dan Dinas esehatan

Provinsi%c. Pro il dan data laboratorium klinik%d% 4sian 4nstrument =el .ssesment !eneta!an kelas

(2+ #enteri akan membentuk Tim untuk melakukan !enilaian kela/akanlaboratorium klinik berdasarkan kriteria klasi ikasi%

(3+ #enteri meneta!kan klasi ikasi berdasarkan hasil !enilaian kela/akanlaboratorium klinik%()+ $aboratorium klinik /ang telah menda!atkan !eneta!an !eningkatan kelas, i5in

!er!an angann/a dia ukan ke!ada instansi !emberi i5in sesuai dengan enisdan klasi ikasi /ang baru



13/60

BAB 4I

RU'UKAN

Pa$a% )0Um m

(&+ u ukan dalam !en/elenggaraan laboratorium klinik da!at beru!a ru ukansam!le, ru ukan =D#, mau!un ru ukan alat %

(2+ $aboratorium klinik /ang tidak da!at melaksanakan !emeriksaan di ataskemam!uan minimal !ela/anan laboratorium /ang telah ditentukan, da!at

meru uk ke laboratorium klinik /ang lebih mam!u sesuai dengan kemam!uandan kewenangann/a%

(3+ $aboratorium klinik ru ukan sebagaimana dimaksud !ada a/at (&+ harusmelakukan !emeriksaan dan mengirimkan hasiln/a rangka! 2 (dua+ ke!adalaboratorium !engirim"/ang melakukan ru ukan%

()+ $aboratorium klinik !engirim"/ang melakukan ru ukan harus men6antumkannama laboratorium ru ukan !ada hasil !emeriksaan dan men/im!an hasil!emerksaan ru ukan asli%

(*+ $aboratorium klinik /ang melakukan ru ukan sam!el dari dan ke $uar Negeriharus menda!atkan i5in khusus dari #enteri esehatan sesuai ketentuan%

BAB 4IIPEN ATATAN DAN PELAPORAN

Pa$a% )&

(&+ =etia! laboratorium kesehatan swasta wa ib melaksanakan!en6atatan !elaksanaan kegiatan laboratorium dan men/im!an arsi! mengenai1a% surat !ermintaan !emeriksaan,b% hasil !emeriksaan,6% hasil !emanta!an mutu,d% hasil ru ukan,

(2+ =etia! laboratorium klinik wa ib memberikan la!oran se6ara berkalasetia! 3 (tiga+ bulan ke!ada e!ala Dinas esehatan abu!aten" ota setem!atdan ditembuskan ke!ada e!ala Dinas esehatan Provinsi serta #enteri

esehatan mengenai kegiatan !ela/anan sesuai kebutuhan%

(3+ =etia! laboratorium klinik wa ib segera mela!orkan hasil !emeriksaanlaboratorium untuk !en/akit /ang ber!otensi wabah dan e adian $uar :iasa keDinas esehatan abu!aten" ota setem!at dalam waktu kurang dari 2) am,sesuai !eraturan !erundang'undangan%



14/60

()+ Pen/im!anan dan !emusnahan arsi! sebagaimana dimaksud a/at (&+dilaksanakan sesuai dengan ketentuan !eraturan !erundangan'undangan /angberlaku%

BAB 4IIIPEMBINAAN DAN PENGA ASAN

Pa$a% )2

(&+ #enteri melakukan !embinaan dan !engawasan dalam !elaksanaan Peraturan#enteri ini ke!ada !emerintah daerah !rovinsi

(2+ Aubernur melakukan !embinaan dan !engawasan terhada! hal /ang terkaitdengan !en/elenggaraan laboratorium klinik ke!ada Pemerintah Daerah

abu!aten" ota

(3+ .!abila Aubernur belum mam!u melakukan !embinaan dan !engawasandalam kebi akan /ang terkait dengan !en/elenggaraan laboratorium kliniksetelah dilakukan !embinaan sebagaimana dimaksud a/at (&+ maka untuksementara !embinaan dan !engawasan dilakukan oleh #enteri

()+ Pembinaan dan !engawasan /ang dimaksud !ada a/at (&+ beru!a !emberianbimbingan, su!ervisi, konsultasi, !endidikan dan latihan dan kegiatan!emberda/aan lain%

(&+ Pembinaaan dan !engawasan sebagaimana dimaksud a/at (&+, a/at (2+, a/at(3+ dan a/at ()+ melibatkan tenaga teknis dari :alai :esar $aboratorium

esehatan (::$ +, :alai $aboratorium esehatan (:$ +,


15/60

Pa$a% )*

(&+ :u!ati dan walikota berkewa iban men/am!aikan la!oran !elaksanaankebi akan dan !rogram /ang terkait dengan laboratorium klinik di daerahn/ake!ada gubernur

(2+ Aubernur berkewa iban men/am!aikan la!oran !elaksanaan kebi akan dan!rogram /ang terkait dengan laboratorium klinik di daerahn/a ke!ada #enteri

BAB ;TINDAKAN ADMINISTRATI(

Pa$a% )-

(&+ Pelanggaran terhada! ketentuan Peraturan ini da!at dikenakan tindakanadministrati oleh instansi !emberi i5in mulai dari teguran tertulis sam!aidengan !enghentian kegiatan dan"atau !en6abutan i5in%

(2+ Teguran tertulis sebagaimana /ang dimaksud a/at (&+ diberikan seban/ak'ban/akn/a 3 (tiga+ kali dengan menggunakan ormulir dengan selang waktumasing'masing & (satu+ bulan%

(3+ .!abila sam!ai dengan teguran tertulis terakhir laboratorium klinik /angbersangkutan teta! tidak memenuhi ketentuan !eraturan /ang berlaku,laboratorium klinik tersebut da!at dilakukan tindakan administrati dalam bentuk!enghentian sementara kegiatan !ela/anan laboratorium klinik, denganmenggunakan ormulir %

()+ Perintah !enghentian sementara kegiatan !ela/anan laboratorium klinikda!at di6abut a!abila /ang bersangkutan telah melaksanakan !erbaikan sesuaidengan !ers/aratan, dengan menggunakan ormulir $%

(*+ .!abila sam!ai angka waktu 3 (tiga+ bulan se ak !enghentian sementarakegiatan !ela/anan dilam!aui, laboratorium kesehatan /ang bersangkutan teta!tidak melakukan !erbaikan, maka dilakukan !en6abutan i5in, denganmenggunakan ormulir #%

BAB ;IKETENTUAN PERALIHAN

Pa$a% )



16/60

(&+ $aboratorium klinik /ang telah memiliki i5in !ada saat diteta!kann/aPeraturan ini, diangga! telah memiliki i5in berdasarkan Peraturan ini%

(2+ $aboratorium kesehatan swasta sebagaimana dimaksud !ada a/at (&+harus men/esuaikan diri dengan Peraturan ini dalam waktu selambat'lambatn/a & (satu+ tahun se ak tanggal diteta!kan Peraturan ini%

Pa$a% )

Dengan berlakun/a Peraturan ini, maka e!utusan #enteri esehatan Nomor

0)"#@N @="= "4"2002 tentang $aboratorium esehatan =wasta din/atakan tidakberlaku lagi%

BAB ;IIKETENTUAN PENUTUP

Pa$a% )3

Peraturan ini mulai berlaku se ak tanggal diteta!kan%

Diteta!kan di akartaPada tanggal 1

MENTERI KESEHATAN,

D1# .1# Si i (a.i%a7 S !a1i, S!'P


17/60

$am!iran 4Peraturan #enteri esehatan 4Nomor 1 " #@N @="P@ " "2009Tanggal 1

PERS+ARATAN MINIMALBANGUNAN, PERALATAN DAN KEMAMPUAN PEMERIKSAAN

LABORATORIUM KLINIK UMUM PRATAMA, MAD+A DAN UTAMA

I# PERS+ARATAN MINIMAL BANGUNAN

N< @N4= @$@NA .P.N $.:< .T< 4U# $4N4 U#U#P .T.#. #.D . UT.#.

&%

2%

3%

)%

*%

-%

7%

8%

Aedung

Bentilasi

Penerangan (lam!u+

.ir mengalir, bersih

Da/a listrik

Tata ruanga% uang tunggub% uang ganti6% uang

!engambilans!esimend% uang

administrasie% uang

!emeriksaan% uang

sterilisasig% uang

makan"minimh% ? untuk

!asieni% ? untuk

Permanen

&"3 C luas lantai

* att" m

*0liter"!eker a"hari

=esuai kebutuhan

- mada- m

- m&* madaadaadaada

sesuai ketentuan

sesuai ketentuan

Permanen

&"3 C luas lantai

* att" m


=esuai kebutuhan

&2 mada9 m

9 m30 madaadaadaada

sesuai ketentuan

sesuai ketentuan

Permanen

&"3 C luas lantai

* att" m


=esuai kebutuhan

2) mada9 m

9 m-0 madaadaadaada

sesuai ketentuan

sesuai ketentuan



18/60

!egawai

Tem!at !enam!ungan"!engolahan sederhanalimbah 6air

Tem!at !enam!ungan"!engolahan sederhanalimbah !adat

II# PERS+ARATAN MINIMAL PERALATAN

@N4= P@ .$.T.N $.:< .T< 4U# $4N4 U#U#P .T.#. #.D . UT.#.

.ntibiotik dis6 dis!enser ' ' & buah .uto6lave & buah & buah 2 buah:lood 6ell 6ounter ' & buah & buah:otol tetes =esuai kebutuhan =esuai kebutuhan =esuai kebutuhan:ottle wash !ol/ethilene 2 buah 2 buah 2 buah

:unsen burner & buah & buah & buahDi erential 6ell 6ounter & buah & buah & buah@le6trol/te anal/5er ' ' & buah>ree5er '20 ° ? ' & buah & buahAelas !engaduk =esuai kebutuhan =esuai kebutuhan =esuai kebutuhan4n6ubator ' & buah & buah4ns!isator ' ' & buah

a6a ob/ek =esuai kebutuhan =esuai kebutuhan =esuai kebutuhana6a !enutu! =esuai kebutuhan =esuai kebutuhan =esuai kebutuhanamar hitung lengka! 3 buah 3 buah 3 buaha!iler hematokrit =esuai kebutuhan =esuai kebutuhan =esuai kebutuhanoagulometer ' ' & buah

$an6et"Ba66inostel =esuai kebutuhan =esuai kebutuhan =esuai kebutuhan



19/60

@N4= P@ .$.T.N $.:< .T< 4U# $4N4 U#U#P .T.#. #.D . UT.#.

$oo!"ose 2 buah 2 buah - buah#ikrodiluter 2*, *0 ul - buah - buah &2 buah#ikrosko! binokuler & buah 2 buah 3 buah#ikro!i!et *, 2*, *0 ul 2 buah ) buah - buah#ikro!late U"B ' ' =esuai kebutuhan#ikro!late miCer ' ' & buah#ikro!late washer ' ' & buahPeralatan @lisa ' ' & setPeralatan gelas =esuai kebutuhan =esuai kebutuhan =esuai kebutuhanPetridish diameter &0 6m ' ' =esuai kebutuhan!; meter ' ' & buah

ak !enge6atan & buah & buah & buahak tabung reaksi & buah & buah 2 buah

e rigerator & buah & buah 2 buahotator ' ' & buah=entri us elektrik & buah & buah & buah=entri us hematokrit & buah & buah & buah=em!rit dengan arum =esuai kebutuhan =esuai kebutuhan =esuai kebutuhan=lide holder dis!osable & buah & buah & buah=!ektro otometer">otometer & buah & buah & buah=terilisator & buah & buah & buah=to!wat6h & buah 2 buah 3 buahTabung reaksi =esuai kebutuhan =esuai kebutuhan =esuai kebutuhanTabung sentri us ka6a atau!lastik berskala"!olos

=esuai kebutuhan =esuai kebutuhan =esuai kebutuhan

Tall/ 6ounter & buah & buah & buahTensimeter dan stetosko! & set & set & setTem!at tidur !asien & buah & buah & buahTermometer ' &0 ° ? s"d &00 ° ? & buah & buah & buahTimer & buah & buah & buahTimbangan .nalitik ' ' & buahTi!s !i!et =esuai kebutuhan =esuai kebutuhan =esuai kebutuhanTourniEuet & buah & buah & buahUrinometer ' ' & buah

BorteC miCer ' ' & buahaterbath & buah & buah & buahestergreen & set & set & set

PERLENGKAPANKESELAMATAN DANKEAMANANLABORATORIUM

.lat bantu !i!et" rubber bulb 2 buah 2 buah 2 buah .lat Pemadam .!i ingan(.P. +


Desin ektan =esuai kebutuhan =esuai kebutuhan =esuai kebutuhanlem tabung (Tube holder+ & buah & buah & buah



20/60

@N4= P@ .$.T.N $.:< .T< 4U# $4N4 U#U#P .T.#. #.D . UT.#.

adah khusus untukinsenerasi arum, lan6et


Peman6ur air (emergen6/

shower+

' ' & buah

Pemotong arum F wadah!embuangan

& buah & buah & buah

Perlengka!an PPP & set & set & setTi! habis !akai =esuai kebutuhan =esuai kebutuhan =esuai kebutuhan=arung tangan =esuai kebutuhan =esuai kebutuhan =esuai kebutuhan#asker =esuai kebutuhan =esuai kebutuhan =esuai kebutuhan

as laboratorium kan6ingbelakang, lengan !an ang dgnelastik !ada !ergelangantangan

=esuai umlah!etugas

=esuai umlah!etugas

=esuai umlah!etugas

.las kaki" se!atu tertutu! =esuai kebutuhan =esuai kebutuhan =esuai kebutuhanasta el dilengka!i dengan

sabun (skin desin ektan+ danair mengalir

& buah & buah & buah

III# PERS+ARATAN MINIMAL KEMAMPUAN PEMERIKSAAN

@N4= P@#@ 4 =..N $.:< .T< 4U# $4N4 U#U#P .T.#. #.D . UT.#.

URINALISIS#akrosko!is G G GP; G G G:erat enis G G GAlukosa G G GProtein G G GUrobilinogen G G G:ilirubin G G GDarah =amar G G G:enda eton G G G=edimen G G G


21/60


22/60

@N4= P@#@ 4 =..N $.:< .T< 4U# $4N4 U#U#P .T.#. #.D . UT.#.

Trigliserida G G Gholesterol Total G G G

;D$ ' G G$D$ ' G GAlukosa G G GPemeriksaan elektrolit ' ' G$D; ' ' GAamma AT ' G G?holinesterase ' G G? '#: ' G GA - PD ' ' G

.milase ' ' G$i!ase ' ' G

;:.&? ' ' G=&"T4:? ' G G .nalisa =!erma ' G G

IMUNOLOGIidal ' G G

BD $ F TP;. ' G GTes ehamilan G G G

.=T< ' G G;:s .g ' G G

.nti ;:s ' G G? P ' G G

> ' G G?hlam/dia ' ' GToCo!lasma ' ' G

ubella ' ' G;er!es =im!leC ' ' GDengue :lot ' G G

.nti ;b6 ' G G .nti ;be ' ' G;be .g ' ' G

.nti ;.B 4g# ' ' G .nti ;4B ' G GN=& (Non =tru6ture antigen+ Dengue ' ' GT3"T) ' ' GT=; ' ' G

MIKROBIOLOGI#ikrosko!is' #alaria G G G' >ilaria G G G

' amur G G G' ?or/neba6terium s! G G G



23/60

@N4= P@#@ 4 =..N $.:< .T< 4U# $4N4 U#U#P .T.#. #.D . UT.#.

' :T. G G G' Pewarnaan Aram G G G:iakan dan identi ikasi kuman aerob 1' @%?oli ' ' G' Bibrio 6holera ' ' G' =almonella s!! ' ' G' =higella s!! ' ' GTes e!ekaan kuman ' ' G


MENTERI KESEHATAN,

D1# .1# Si i (a.i%a7 S !a1i, S!'P


24/60

N< @N4= @$@NA .P.N = . .T #4N4#.$3 Penerangan (lam!u+ * att" m) .ir mengalir bersih *0 liter"!eker a"hari* Da/a listrik =esuai kebutuhan- Tata uang 1

a% uang Tunggu - mb% uang ganti adac. uang !engambilan

s!e6imen- m

d% uang !engambilankhusus s!utum

=esuai ketentuan

e% uang !engambilan khusus bahangenekologi

=esuai ketentuan

% uang administrasi - mg% uang !emeriksaan 30 mh% uang !embuatan media .dai% uang sterilisasi .da

% uang makan"minum .dak% ? untuk !asien .dal% ? dan kamar mandi untuk

!egawai .da

7 Tem!at !enam!ungan"!engolahan limbah6air

=esuai ketentuan

8 Tem!at !enam!ungan"!engolahan limbah!adat

=esuai ketentuan


N< @N4= P@ .$.T.N = . .T #4N4#.$& .nal/ti6al balan6e & buah2 .ntibioti6 dis6 dis!enser 2 buah3 .n aerobi6 ar & buah) .uto6lave & buah* :unsen burner 3 buah- ?ounter (hand Tall/+ & buah7 Dessi6ator & buah8 >ree5er & buah9 4n6ubator & buah

&0 4n6ubator ?


25/60

N< @N4= P@ .$.T.N = . .T #4N4#.$20 e rigerator (lemari es+ & buah2& =entri use & buah22 =!e6ulum * buah23 Timer 2 buah

2) aterbath & buah

PERLENGKAPAN KESELAMATAN DAN KEAMANAN LABORATORIUMN< @N4= @$@NA .P.N = . .T #4N4#.$

& .lat bantu !i!et" rubber bul! & buah2 .lat !emadam a!i & buah3 Desin ektan =esuai kebutuhan) lem tabung (Tube holder+ & buah* adah khusus untuk insenerasi arum, lan6et & buah- Peman6ur air (emergen6/ shower+ & buah7 Pemotong arum F wadah !embuangan & buah8 Perlengka!an PPP & set9 Pi!et 6ontainer"tem!at merendam !i!et habis

!akai& buah

&0 abinet keamanan laboratorium kelas 2 & buah&& =arung tangan =esuai kebutuhan&2 #asker =esuai kebutuhan&3 as laboratorium kan6ing belakang, lengan

!an ang dgn elastik !ada !ergelangan tangan=esuai umlahPetugas

&) .las kaki" se!atu tertutu! =esuai kebutuhan

&* asta el dilengka!i dengan sabun (skindesin ektan+ dan air mengalir & buah

III. PERS+ARATAN MINIMAL KEMAMPUAN PEMERIKSAAN

N< @N4= P@$. .N.N @N4= P@#@ 4 =..N#ikrobiologi linik a. #

ikrosko!is% b. :i

akan, identi ikasi dan tes ke!ekaankuman aerob, anaerob dan 6andida

6% 4munoserologi 1 untuk diagnosis in eksivirus, bakteri termasuk miko!lasma dan6lam/dia, amur



26/60


MENTERI KESEHATAN,

D1# .1# Si i (a.i%a7 S !a1i, S!'P


27/60

N< @N4= @$@NA .P.N = . .T #4N4#.$



28/60

&% Aedung Permanen2% Bentilasi &"3 C luas lantai atau

.? & P "20 m3% Penerangan (lam!u+ * watt " m)% .ir mengalir bersih *0 liter " !eker a " hari

*% Da/a listrik =esuai kebutuhan

-% Tata ruang 1a% uang tunggu - mb% uang !engambilan s!esimen - m6% uang !engambilan khusus s!utum =esuai ketentuand% uang !engambilan khusus bahangenekologi

=esuai ketentuan

e% uang administrasi - m% uang ker a 30 m

g% uang !embuatan media .dah% uang sterilisasi .dai% uang makan"minum .da

% ? untuk !asien dan kar/awan .da7% Tem!at !enam!ungan " !engolahan

sederhana limbah 6air .da

8% Tem!at !enam!ungan " !engolahansederhana limbah !adat

.da


N< @N4= @$@NA .P.N = . .T #4N4#.$&% .nal/ti6al balan6e & buah2% .uto6lave & buah3% :unsen burner 3 buah)% ?ounter (hand tall/+ & buah*% Dessi6ator & buah-% @lisa set & set7% >ree5er & buah8% 4n6ubator & buah9% abinet keamanan biologis kelas 2 & buah

&0% >ume hood & buah&&% #i6rodilution broth 2 buah&2% #ikrosko! binokuler & buah&3% #ikrosko! diseksi & buah&)% Peralatan gelas =esuai kebutuhan&*% Peralatan !ewarnaan sediaan mikrosko!ik =esuai kebutuhan&-% Petridish diameter &0 6m =esuai kebutuhan&7% !; meter & buah&8% e rigerator (lemari es+ & buah&9% =entri use & buah

20% =!e6ulum * buah2&% aterbath & buah



29/60

N< @N4= @$@NA .P.N = . .T #4N4#.$22% =6al!el 2 buah23% >ilter dan holder 2 buah2)% Aelas ob ek =esuai kebutuhan2*% Aelas tutu! =esuai kebutuhan

2-% ilaria• .6anthamoeba• amur • Telur dan $arva 6a6ing• ista,


30/60

N< @N4= P@$. .N.N @N4= P@#@ 4 =..N• .nalisis serangga 1

' =6abies' Pin al' Tungau Debu umah' $arva lalat' Pedi6ulus

b% :iakan, identi ikasi dan u iresistensi amur 1• ?andida s!!• .s!ergillus• ?% neo ormans• ;isto!lasma• #/6etoma• #adurom/6osis

6% :iakan dan identi ikasi 6a6ing dan!roto5oa

d% =erologi• ToCo!lasma• .muba• amur (?andida, .s!ergillus,

?r/!to6o66us +• >ilaria• #alaria• =istiserkosis

e% onsultasi !engobatan


MENTERI KESEHATAN,

D1# D1# Si i (a.i%a7 S !a1i, S!'P


31/60


32/60

- Aunting (lurus,bengkok,ke6il+ =esuai kebutuhan7 ?etakan blok !ara in =esuai kebutuhan8 Pengasah !isau mi6rotome G"'9 Peralatan gelas untuk !ro6essing

manual=esuai kebutuhan

&0 4n6ubator & buah&& Pemanas !ara in '&2 Pinset,!isau,s6al!el,sarung tangan =esuai kebutuhan&3 Timer & buah&) =taining ar 2 set !ewarnaan&* aterbath " hot !late & buah&- #i6rotome & buah&7 #i6ros6o!e bino6ular & buah&8 >luorsen6e mi6ros6o!e '&9 :oC !re!arat ka6a =esuai kebutuhan20 :oC blok !ara in =esuai kebutuhan

PERLENGKAPAN KESELAMATANDAN KEAMANAN LABORATORIUM

& .lat bantu !i!et" rubber bulb & buah2 .lat !emadam a!i & buah3 Desin ektan =esuai kebutuhan) lem tabung (Tube holder+ =esuai kebutuhan* adah khusus untuk insenerasi

arum, lan6etada

- Pemotong arum F wadah!embuangan

=esuai kebutuhan

7 Perlengka!an PPP & set8 =arung tangan =esuai kebutuhan9 #asker =esuai kebutuhan

&0 as laboratorium kan6ing belakang,lengan !an ang dgn elastik !ada!ergelangan tangan

=esuai umlah !etugas

&& .las kaki" se!atu tertutu! =esuai kebutuhan&2 asta el dilengka!i dengan sabun

(skin desin ektan+ dan air mengalir & buah

III# PERS+ARATAN MINIMAL KEMAMPUAN PEMBUATAN PREPARAT

NO 'ENIS PEMBUATANPREPARAT

LABORATORIUM PATOLOGIANATOMIK

& ;isto!atologi &% aringan segar 2% B?3% aringan

ter iCasi)% Tulang

GGG

G



33/60

2 =ito!atologi &% =erviks2% ?airan tubuh3% =ekret " eks kret)% =umsum tulang

GG'G

3 ;istokimia Terbatas 1

- etikulin- #usin- Pigmen besi- :T.- Aiemsa$engka!

G''GG'

) 4mmuno!atologi &% Dengan teknik4mmuno luoresensi

2% Dengan teknik4mmuno!eroksidase

'

'

* Patologi#olekuler

&% ;ibridisasi in situ '


MENTERI KESEHATAN,

D1# .1# Si i (a.i%a7 S !a1i, S!'P


34/60

Dengan ini kami sam!aikan !ermohonan i5in untuk mendirikan laboratorium klinikdengan klasi ikasiIIIIIIII%

Nama 1 $aboratorium IIIIIIIIIII .lamat 1 alan IIIIIIIIIIIII%%%%%% elurahan IIIIIIIIIII%%%%%% e6amatan IIIIIIIIIII%%%%%

ota IIIIIIIIIIIII%%%%%%% abu!aten" otamad/aIII%IIII%

Penanggung awab Teknis 1 IIIIIIIIIIIIII%%%%%%%%%%%%%

Dengan lam!iran lengka! masing'masing rangka! satu 1&% >otoko!i akte !endirian badan hukum !emohon% J+2% Denah lokasi dengan situasi sekitarn/a dan denah bangunan

/ang diusulkan%3% =urat !ern/ataan kesanggu!an Penanggung awab Teknis

(>ormulir .&+)% =urat !ern/ataan kesanggu!an masing'masing tenaga

teknis"administrasi (>ormulir .2+*% =urat !ern/ataan kesediaan mengikuti Program Pemanta!an

#utu (>ormulir .3+-% Data kelengka!an bangunan (>ormulir .)+7% Data kelengka!an !eralatan (>ormulir .*+

Demikian !ermohonan ini dibuat dengan hara!an da!at disetu ui

IIIIIIIIIIIIIII

#aterai

(IIIIIIII%%+Pemohon

J+ ?oret /ang tidak !erluTembusan ke!ada th1&% Direktur :ina Pela/anan Penun ang #edik De!kes 42% e!ala Dinas esehatan ProvinsiIIII%

( 1m %i1 A

Nomor 1

$am!iran 1 & (=atu+ berkasPerihal 1 Permohonan 45in $aboratorium



35/60

th e!ala Dinas esehatan ProvinsiII




Penanggung awab 1 IIIIIIIIIIIIII%%%%%%%%%%%%%

Dengan lam!iran lengka! masing'masing rangka! satu 1&% >otoko!i akte !endirian badan hukum !emohon% J+2% Denah lokasi dengan situasi sekitarn/a dan denah

bangunan /ang diusulkan%3% =urat !ern/ataan kesanggu!an Penanggung awab

Teknis (>ormulir .&+)% =urat !ern/ataan kesanggu!an masing'masing tenaga

teknis" administrasi (>ormulir .2+*% =urat !ern/ataan kesediaan mengikuti Program

Pemanta!an #utu (>ormulir .3+-% Data kelengka!an bangunan (>ormulir .)+7% Data kelengka!an !eralatan (>ormulir .*+


IIIIIIIIIIIIIII

#aterai

(IIIIIIII%%+Pemohon

J+ ?oret /ang tidak !erlu

Tembusan ke!ada th1&% Direktur enderal :ina Pela/anan #edik De!kes 42% Direktur :ina Pela/anan Penun ang #edik De!kes 43% Dinas esehatan abu!aten" ota%%%%%%%%%%%%%%%

( 1m %i1 A



36/60

Nomor 1$am!iran 1 & (=atu+ berkasPerihal 1 Permohonan 45in $aboratorium

th #enteri esehatan 4II




Penanggung awab teknis 1 IIIIIIIIIIIIII%%%%%%%%%%%%%

Dengan lam!iran lengka! masing'masing rangka! satu 1& %>otoko!i akte !endirian badan hukum !emohon% J+2% Denah lokasi dengan situasi sekitarn/a dan denah bangunan /ang diusulkan%3% =urat !ern/ataan kesanggu!an Penanggung awab Teknis (>ormulir .&+)% =urat !ern/ataan kesanggu!an masing'masing tenaga teknis"administrasi

(>ormulir .2+*% =urat !ern/ataan kesediaan mengikuti Program Pemanta!an #utu (>ormulir

.3+-% Data kelengka!an bangunan (>ormulir .)+7% Data kelengka!an !eralatan (>ormulir .*+


IIIIIIIIIIIIIII

#aterai

(IIIIIIII%%+Pemohon

J+ ?oret /ang tidak !erlu

Tembusan ke!ada th1&% Dinas esehatan Provinsi" abu!aten" ota%%%%%%%%%%%

( 1m %i1 A&



37/60

SURAT PERN+ATAAN PENANGGUNG'A AB TEKNIS

ang bertanda tangan di bawah ini 1

Nama 1 IIIIIIIIIIIIIII .lamat 1 IIIIIIIIIIIIIIITem!at dan tgl lahir 1 IIIIIIIIIIIIIIIPendidikan 1 IIIIIIIIIIIIIIITahun lulus 1 IIIIIIIIIIIIIII

Dengan ini men/atakan kesanggu!an sebagai !enanggung awab teknis !ada 1

Nama 1 $aboratorium IIIIIIIII .lamat 1 IIIIIIIIIIIIIII

Dimulai se ak $aboratorium IIIIIIIII% tersebut melaksanakan kegiatandan tidak beker a sebagai !enanggung awab teknis !ada laboratorium klinik lain%

Terlam!ir kami sam!aikan 11. >otoko!i =urat eterangan !engalaman ker a sebagai tenaga teknis

!ada laboratorium IIIIIIIIIII%2. >otoko!i i a5ah kesar anaan" brevet keahlian

Demikian !ern/ataan ini dibuat untuk di!ergunakan se!erlun/a%

IIIIIIIIIIIIIII

ang membuat !ern/ataan,

#aterai

( IIIIIIII%+

( 1m %i1 A2



38/60

SURAT PERN+ATAAN TENAGA TEKNIS/ADMINISTRASI >=


Nama 1 IIIIIIIIIIIIII .lamat 1 IIIIIIIIIIIIIITem!at dan tgl lahir 1 IIIIIIIIIIIIIIPendidikan 1 IIIIIIIIIIIIIITahun lulus 1 IIIIIIIIIIIIII

Dengan ini men/atakan kesanggu!an sebagai tenaga teknis"administrasi !ada 1 J+

Nama 1 $aboratoriumIIIIIIIIII .lamat 1 IIIIIIIIIIIIIIII

Dimulai se ak $aboratorium IIIIIIIIII%% tersebut melaksanakankegiatan%

Terlam!ir kami sam!aikan otoko!i i a5ah%

Demikianlah !ern/ataan ini dibuat untuk di!ergunakan se!erlun/a%

IIIIIIIIIIIIIII


#aterai

( IIIIIIII%+

J+ 6oret /ang tidak !erlu

( 1m %i1 A)



39/60

PERN+ATAAN KESEDIAAN MENGIKUTIPROGRAM PEMANTAPAN MUTU EKSTERNAL


Nama 1 IIIIIIIIIIIIIII%

Pemilik $aboratorium 1 IIIIIIIIIIIIIII%

.lamat 1 IIIIIIIIIIIIIII%

Dengan ini men/atakan bahwa 1

$aboratorium IIIIIIIIIIII bersedia mengikuti Program Pemanta!an#utu @ksternal%

IIIIIIIIIIIIIII

#engetahuiPenanggung awab teknis

(%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%+


#aterai

(%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%

( 1m %i1 A*



40/60

DATA KELENGKAPAN BANGUNAN LABORATORIUM ?????


Nama 1 IIIIIIIIIIIIII%

.lamat 1 IIIIIIIIIIIIII%

Dengan ini men/atakan bahwa ren6ana kelengka!an gedung untuk 1

Nama 1 $aboratoriumIIIIIIIII%

.lamat 1 IIIIIIIIIIIIII%

.dalah sebagai berikut 1

No enis elengka!an eterangan

IIIIIIIIIIIIIII

( IIIIIIII%+ Pemohon

( 1m %i1 A-



41/60

DATA KELENGKAPAN PERALATAN LABORATORIUIM


Nama 1 IIIIIIIIIIIIIIIII%%

Pemilik laboratorium 1 IIIIIIIIIIIIIIIII%%

.lamat 1 IIIIIIIIIIIIIIIII%%

Dengan ini men/atakan bahwa laboratorium tersebut telah memiliki kelengka!an!eralatan sebagai berikut 1

No enis Peralatan umlah eterangan

IIIIIIIIIIIIIII

( IIIIIIII%+ Pemohon

( 1m %i1 B



42/60

KOPDINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA ??????????

alan IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII% Tel!IIIIIIII%%

BERITA A ARA PENIN'AUAN LABORATORIUM

Pada hari ini IIIII%% tanggal IIIIIIIII !enin auan ke laboratoriumIIII%%%% berdasarkan surat tugas Dinas esehatan abu!aten" otaIIIIII%% No IIIIII%% tanggal IIIIIIII telah melakukan!emeriksaan terhada! kelengka!an !ers/aratan !ermohonan i5in bagi 1

Nama 1 $aboratorium IIIIIIIIIII%%%%%%%%%%% .lamat 1 alan IIIIIIIIIIIIII%%%%%%%%%%%%%

elurahan %%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%% e6amatan %%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%% ota %%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%% abu!aten" otamad/a %%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%

Penin au 1

&% Nama 1 IIIIIIIII Pangkat 1 IIIIIIIII abatan 1 IIIIIIIII N4P 1 IIIIIIIII

2% Nama 1 IIIIIIIII Pangkat 1 IIIIIIIII abatan 1 IIIIIIIII N4P 1 IIIIIIIII

3% Nama 1 IIIIIIIII Pangkat 1 IIIIIIIII abatan 1 IIIIIIIII N4P 1 IIIIIIIII

;asil !emeriksaan (rin6ian disesuaikan dengan !ers/aratan untuk klasi ikasi

laboratorium /ang bersangkutan +



43/60


44/60

( 1m %i1

KOPDINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA ????????????##

alanIIIIIIIIIIIIIIII%%%%%%%%%%%%%%%Tel!IIIIIIIIIII

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA ???????N m 1 ????????????????##

Ten ang

I5IN LABORATORIUM ?????????

KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA

#emba6a 1 =urat !ermohonan =audara, NomorIIIII% tanggalIII%%%%%%%%untuk mem!eroleh 45in" Penggantian 45in$aboratorium%%%%%%%%%%%%%%%%

#enimbang 1 :ahwa !emohon telah memenuhi !ers/aratan untukmelaksanakan kegiatan laboratoriumIIIIII%%%%%%%%%%%%%%%%%%

#engingat 1 1. UU N< 23 tahun &992 tentang esehatan2. Per#en es 4 Nomor %%%%"#@N @=" P@ "%%%" 200%%%

tentang $aboratorium klinik

#@#UTU= .N

#eneta!kan 1

Pertama 1 #emberikan i5in " Penggantian 45in $aboratorium ke!ada 1Nama 1 $aboratorium IIIIIIIIII%%%%%%

.lamat 1 l% IIIIIIIIIIIIII%%%%%%%%elurahan 1 IIIIIIIIIIII%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%e6amatan 1 IIIIIIIIIIII%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%ota 1 IIIIIIIIIIII%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%abu!aten" ota 1 IIIIIIIIIIII%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%

edua 1 e!utusan ini da!at di6abut kembali, a!abila laboratorium/ang bersangkutan tidak memenuhi ketentuan !eraturan!erundang ' undangan /ang berlaku%

etiga 1 e!utusan ini berlaku selama masih melakukan kegiatan

!ela/anan dan memenuhi !ers/aratan /ang diteta!kan%



45/60

eem!at 1 e!utusan ini berlaku se ak tanggal diteta!kan danakan ditin au kembali, a!abila dikemudian haritern/ata terda!at kekeliruan

Diteta!kan di 1 IIIIIIIIIIIIIIPada tanggal1 IIIIIIIIIIIIII

e!ala Dinas esehatan abu!aten" ota II%%%%

IIIIIIIIIIIIIIIIIIIII

N4P

Tembusan ke!ada th 1&% Direktur :ina Pela/anan Penun ang #edik De!kes 42% e!ala Dinas esehatan Provinsi IIIIII



46/60

( 1m %i1

KOPDINAS KESEHATAN PRO4INSI ????????????##


KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN PRO4INSI ???????N m 1 ????????????????##

Ten ang


KEPALA DINAS KESEHATAN PRO4INSI


#enimbang 1 :ahwa !emohon telah memenuhi !ers/aratan untukmelaksanakan kegiatan laboratorium IIIIII%%%%%%%%%%%%%%%%%%

#engingat 1 &%UU N< 23 tahun &992 tentang esehatan2%Per#en es 4 Nomor %%%%"#@N @=" P@ "%%%" 200%%% tentang

$aboratorium klinik

#@#UTU= .N

#eneta!kan 1


.lamat 1 l% IIIIIIIIIIIIII%%%%%%%%

elurahan 1 IIIIIIIIIIII%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%e6amatan 1 IIIIIIIIIIII%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%ota 1 IIIIIIIIIIII%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%abu!aten" ota 1 IIIIIIIIIIII%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%


etiga 1 e!utusan ini berlaku selama masih melakukan kegiatan!ela/anan dan memenuhi !ers/aratan /ang diteta!kan%



47/60



e!ala Dinas esehatan Provinsi II%%%%


N4P

Tembusan ke!ada th 1&% Direktur :ina Pela/anan Penun ang #edik De!kes 42% e!ala Dinas esehatan abu!aten" ota%%%%%%%%%%%



48/60

( 1m %i1

KOP

DEPARTEMEN KESEHATAN RI


KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

N m 1 ????????????????##Ten ang


MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA


#enimbang 1 :ahwa !emohon telah memenuhi !ers/aratan untukmelaksanakan kegiatan laboratorium IIIIII%%%%%%%%%%%%%%%%%

#engingat 1 &% UU N< 23 tahun &992 tentang esehatan2% Per#en es 4 Nomor %%%%"#@N @=" P@ "%%%" 200%%% tentang

$aboratorium klinik

#@#UTU= .N

#eneta!kan 1


.lamat 1 l% IIIIIIIIIIIIII%%%%%%%%elurahan 1 IIIIIIIIIIII%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%e6amatan 1 IIIIIIIIIIII%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%ota 1 IIIIIIIIIIII%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%abu!aten" ota 1 IIIIIIIIIIII%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%


etiga 1 e!utusan ini berlaku selama masih melakukan kegiatan

!ela/anan dan memenuhi !ers/aratan /ang diteta!kan%



49/60



#enteri esehatan 4


N4P

Tembusan ke!ada th 1&% e!ala Dinas

esehatan Provinsi IIIIII2% e!ala Dinas

esehatan abu!aten" ota%%%%%%%%



50/60

( 1m %i1 D

Nomor 1 IIIIIIII$am!iran 1Perihal 1 Permohonan !erubahan klasi ikasi laboratorium

th e!ala Dinas esehatan abu!aten" ota IIIII%%%%

Dengan ini kami sam!aikan !ermohonan !erubahan klasi ikasi laboratorium untuk 1

Nama 1 $aboratorium IIIIIIIIIIlasi ikasi 1 IIIIIIIIII

.lamat 1 IIIIIIIIIIIIIIII

#en adi 1 lasi ikasi IIIIII%

=ebagai bahan !ertimbangan, kami sam!aikan 1&% IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII%%2% IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII%%3% IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII%%

Demikianlah !ermohonan kami dengan hara!an da!at disetu ui%

IIIIIIIIIIIIIII

(IIIIIIIII%+Pemohon

Tembusan ke!ada th 1&% Direktur :ina Pela/anan Penun ang #edik De!kes 42. e!ala Dinas esehatan Provinsi IIIII%%



51/60

( 1m %i1 E

KOPDINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA ??????????##

alan IIIIIIIIIIIIIIIIIII% Tel! IIIIIIIIII%

Nomor 1 IIIIIIII$am!iran 1Perihal 1 Penolakan 45in $aboratorium IIIIIIII%%

th IIIIIIIII l% IIIIIIIII%%

#enun uk surat !ermohonan =audara No% IIIIIIII tanggalIIIIII%%%!erihal Permohonan 45in $aboratorium, dengan ini kami sam!aikan bahwa!ermohonan =audara tidak da!at dikabulkan karena tidak memenuhi !ers/aratansebagai berikut 1

Demikianlah agar dimaklumi%

e!ala Dinas esehatan abu!aten" ota%%%%%%%%%%%%%%%%%%

N4P IIIIII%%%

Tembusan ke!ada th 1&% Direktur :ina Pela/anan Penun ang #edik De!kes 42% e!ala Dinas esehatan Provinsi IIIIIII



52/60

( 1m %i1 (

Nomor 1 IIIIIIII$am!iran 1Perihal 1 Pern/ataan =ia! #elakukan egiatan $aboratorium

th e!ala Dinas esehatan abu!aten" ota IIIIII%%

#enun uk surat !ermohonan kami No III% tanggal IIII%% dan menun ukPeraturan #enteri esehatan 4 Nomor I"#@N @="P@ "I"200I tentang$aboratorium klinik,dengan ini kami la!orkan bahwa 1

Nama 1 $aboratorium IIIIIIIII

.lamat 1 IIIIIIIIIIIIIII

Telah sia! untuk melakukan kegiatan laboratorium IIIIIIIIIIII

Demikian agar dimaklumi%

II%%%IIIIIII%%, 20I%

(IIIIIIII%%+Pemilik

Tembusan ke!ada th 1&% Direktur :ina Pela/anan Penun ang #edik De!kes 42% e!ala Dinas esehatan Provinsi IIIII



53/60

( 1m %i1 G

Nomor 1 IIIIIIII

$am!iran 1Perihal 1 Permohonan !enggantian i5in laboratorium

th e!ala Dinas esehatan abu!aten" ota IIIII%%%%

Dengan ini kami sam!aikan !ermohonan !enggantian i5in laboratorium untuk 1

Nama 1 $aboratorium IIIIIIIIII .lamat 1 IIIIIIIIIIIIIIII

Dengan alasan 1&% en6ana !enggantian nama laboratorium dari 1

Nama lama 1 IIIIIIIIIINama baru 1 IIIIIIIIII

2% Penggantian !emilik laboratorium dari 1Pemilik lama 1 IIIIIIIIIIPemilik baru 1 IIIIIIIIII

3. Penggantian !enanggung awab dari 1 Penanggung awab lama 1 IIIIIIIII%%

Penanggung awab baru 1 IIIIIIIII%%

4. erusakan" kehilangan =urat 45in

=ebagai bahan !ertimbangan, bersama ini kami sam!aikan 1&% IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII%%2% IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII%%3% IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII%%

Demikianlah !ermohonan kami dengan hara!an da!at disetu ui%

IIIIIIIIIIIIIII

(IIIIIIIII%+Pemohon

Tembusan ke!ada th 1&% Direktur :ina Pela/anan Penun ang #edik De!kes 4



54/60

2% e!ala Dinas esehatan Provinsi IIIII%% ( 1m %i1 H

Nomor 1 IIIIIIII

$am!iran 1 & (=atu+ berkasPerihal 1 Permohonan Per!an angan 45in $aboratorium

th e!ala Dinas esehatan abu!aten" ota IIIIII%%

Dengan ini kami sam!aikan !ermohonan !er!an angan i5in laboratorium untuk 1



Penanggung awab 1 IIIIIIIIIIIIII%%%%%%%%%%%%%

=ebagai bahan !ertimbangan bersama ini kami sam!aikan 1&% >otoko!i =urat 45in laboratorium2% =urat !ern/ataan tidak mengalami !erubahan


IIIIIIIIIIIIIIIIII

#aterai

(IIIIIIIIII%+Pemohon



55/60

( 1m %i1 I

SURAT PERN+ATAAN


Nama 1 IIIIIIIIIIIIIII%% .lamat 1 IIIIIIIIIIIIIII%%Tem!at dan tgl lahir 1 IIIIIIIIIIIIIII%%

Dengan ini men/atakan dengan sebenarn/a bahwa laboratorium IIIIIII%%%%%tidak mengalami !erubahan 1

&% Nama laboratorium2% Pemilikan3% Penanggung awab)% $okasi*% lasi ikasi laboratorium

Demikianlah !ern/ataan ini dibuat untuk di!ergunakan se!erlun/a%

IIIIIIIIIIIIIIII%%


#aterai

(IIIIIIIIII%+ Pemohon



56/60

( 1m %i1 '


alanIIIIIIIIIIIIIIIIIII% Tel! IIIIIIIIII%

Nomor 1 IIIIIIII IIIIIII%%$am!iran 1Perihal 1 Teguran ke III ( III% +

th% Penanggung awab Teknis $aboratorium IIIII%%% l% IIIIIIII%

Dengan ini kami beritahukan bahwa berhubung $aboratoriumIIIIIIIIII%% /ang =audara !im!in tern/ata telah melakukan !elanggaransebagai berikut 1

#aka dengan ini kami sam!aikan !eringatan ke IIIIIII ( IIII +

Terhada! !elanggaran /ang sama atau !elanggaran dalam bentuk lain da!atdikenakan sanksi !en6abutan i5in%

e!ala Dinas esehatan abu!aten"ota %%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%

N4P IIIII%

Tembusan ke!ada th 1&% Direktur :ina Pela/anan Penun ang #edik De!kes 42% e!ala Dinas esehatan Provinsi IIIII%%



57/60

( 1m %i1 K

KOPDINAS KESEHATAN KABUPATEN/ KOTA ??????????##


Nomor 1 IIIIIIII$am!iran 1 %%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%Perihal 1 Perintah !enghentian sementara kegiatan

!ela/anan laboratorium

th% Penanggung awab Teknis $aboratorium IIII%% l% IIIIIIIII%%

#engingat bahwa ke!ada =audara telah kami sam!aikan !eringatan dengan suratkami,

&% Nomor IIIIIIIIIIII%% Tanggal IIIIIIIII2% Nomor IIIIIIIIIIII%% Tanggal IIIIIIIII3% Nomor IIIIIIIIIIII%% Tanggal IIIIIIIII

dan tern/ata =audara belum melakukan !erbaikan atas !elanggaran /ang dilakukan,maka dengan ini kami !erintahkan ke!ada =audara agar menghentikan kegiatan!ela/anan !ada laboratorium =audara terhitung mulai tanggal surat ini%

e!ada laboratorium =audara, kami berikan kesem!atan untuk melaksanakan!erbaikan'!erbaikan dalam kurun waktu selambat'lambatn/a 3 (tiga+ bulan%

.!abila dalam angka waktu tersebut =audara telah melaksanakan !erbaikan'!erbaikan atas !elanggaran /ang dilakukan, maka =audara diwa ibkan untukmela!orkan ke!ada kami guna mem!eroleh !ertimbangan lebih lan ut%

Demikian agar dimaklumi%

e!ala Dinas esehatanabu!aten" otaI%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%

N4P IIIII%

Tembusan ke!ada th 1&% Direktur :ina Pela/anan Penun ang #edik De!kes 4

2% e!ala Dinas esehatan Provinsi IIIII%%



58/60


59/60

( 1m %i1 M



KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA??????????????

NOMOR ??????????????

TENTANGPEN ABUTAN I5IN LABORATORIUM

Menimbang : a% bahwa 1 Nama 1 $aboratorium IIIIIIIIIIII%%

.lamat 1 l% IIIIIIIIIIIIIIIII% elurahan 1 IIIIIIIIIIIIIIIIII%% e6amatan 1 IIIIIIIIIIIIIIIIIII ota 1 IIIIIIIIIIIIIIIIII%% abu!aten" otamad/a 1 IIIIIIIIIIIIII%%

Tern/ata telah melakukan !elanggaran IIIIIIIII dan telah diberikan surat !eringatan seban/ak 3 (tiga+

kali dengan surat No% IIIIIIIIII% tanggalIII%%%No% IIIIIIIII% tanggalIIIIIIII dan No% IIIIIIIIII% tanggal

IIIIIIII%%% b% bahwa laboratorium IIIIIIIII%% tersebut tern/atatidak melaksanakan !erbaikan sam!ai batas angkawaktu /ang diteta!kan, maka ke!ada laboratoriumIIIIIIItersebut !erlu diberikan sanksi administrative%

Menginga : &% UU No% 23 tahun &992 tentang esehatan 2% Peraturan #enteri esehatan 4 Nomor %%%%"#@N @="

P@ "%%%%"200%%% tentang $aboratorium klinikMene a!"an :Pertama 1 #en6abut e!utusan e!ala Dinas esehatan abu!aten" ota %%%%

No% IIIIIIII tentang 45in $aboratorium IIIII%% Tanggal IIIIIIII% /ang diberikan ka!ada 1 Nama 1 $aboratorium IIIIIIIIIIII .lamat 1 l% IIIIIIIIIIIIIIIII

edua 1 Untuk selan utn/a $aboratorium IIIIIIIIIIII tersebut dilarang melaksanakan kegiatan !ela/anan laboratorium%

etiga 1 e!utusan ini berlaku se ak tanggal diteta!kan%

Diteta!kan di1Pada tanggal1

e!ala Dinas esehatan abu!aten" ota

IIIIIIIIIIIIIIIIN4P% IIIIII%


Tembusan ke!ada th 1&% Direktur :ina Pela/anan Penun ang #edik De!kes 42% e!ala Dinas esehatan Provinsi IIIII%%


60/60

Documents

nspk_yanmed_PERMENKESLABKESKLINIK (1).doc