Upload
phamhanh
View
217
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Kde je vhodné využitie
NT-proBNP ?
Ján Murín I. Interná klinika, LFUK a FNsP Bratislava
Sympózium laboratórnej diagnostiky 2016
Trenčín 29. november 2016
• Táto prezentácia/prednáška bola podporená
spoločnosťou Roche Slovensko, s.r.o.
• Spoločnosť Roche Slovensko, s.r.o. nijako
neovplyvňovala obsah, rozsah a ani
formulácie textu tejto prezentácie
Táto prezentácia/prednáška bola
podporená spoločnosťou Roche Slovensko,
s.r.o.
Spoločnosť Roche Slovensko, s.r.o. však
nijako neovplyvňovala obsah, rozsah a ani
formulácie textu tejto prezentácie
Agenda
• Čo je to SZ a jeho výskyt
• Rizikové faktory SZ a prístup k liečbe SZ
• Natriuretické peptidy pri diagnostike KV
ochorenia a pri odhade jeho prognózy
• Natriuretické peptidy a stabilná forma ICHS
• Posolstvo
Agenda
• Čo je to SZ a jeho výskyt
• Rizikové faktory SZ a prístup k liečbe SZ
• Natriuretické peptidy pri diagnostike KV
ochorenia a pri odhade jeho prognózy
• Natriuretické peptidy a stabilná forma ICHS
• Posolstvo
Pohotovostná služba na I. internej
klinike (X až XII, 2008, príjmy/komorbidity)
* miesto ChSZ v našej klinickej praxi
*ako zložitý je pacient s ChSZ ?
Tab. 1: Príčiny prijatia
Kardiovaskulárne príčiny Počet prijatých pacientov %
Akútna dekompenzácia CHSZ 44 15
Akútny koronárny syndróm 34 11
Arytmie (obvykle fibrilácia
predsiení)
28 9
Arteriálna hypertenzia s
problémami
28 9
Iné príčiny 26 8
Nekardiovaskulárne príčiny
Infekcie (bronchopneumónia,
uroinfekcia, iné)
38 13
Diabetes mellitus 2. typu s
komplikáciami
18 6
Dyspeptický syndróm 16 5
Anemický syndróm 16 5
Vredová choroba 12 4
Vertigo / kolaps 12 4
Onkologické ochorenie 12 4
Cirhóza pečene 12 4
Ostatné stavy 9 3
Legenda: CHSZ - chronické srdcové zlyhávanie
Tab. 2: Komorbidity u prijatých pacientov
Legenda: NCMP - náhla cievna mozgová príhoda
TIA - Tranzitórna ischemická ataka
DK - dolné končatiny
Kardiovaskulárne Počet prijatých pacientov %
Arteriálna hypertenzia 212 70
Ischemická choroba srdca 162 54
Chronické srdcové zlyhávanie 114 38
Dyslipidémia 93 31
Stav po prekonanom infarkte
myokardu
92 30
Chronická fibrilácia predsiení 85 28
Stav po prekonaní NCMP/TIA 26 9
Chlopňová chyba srdca 24 8
Chronická venózna insuficiencia DK 21 7
Periférne arteriálne ochorenie 9 3
Nekardiovaskulárne
Diabetes mellitus 2. typu 111 37
Chronická renálna insuficiencia 82 27
Anémia 63 21
Osteoporóza 59 19
Bronchopneumónia 54 18
Polytopný vertebrogénny syndróm 36 12
Depresívny syndróm 31 10
Vredová choroba 29 10
Onkologické ochorenie 25 8
Nodózna struma 23 8
Imoblizačný syndróm 17 6
Reumatoidná artritída 14 5
Legenda: NCMP - náhla cievna mozgová príhoda
TIA - Tranzitórna ischemická ataka
DK - dolné končatiny
Tab. 4: Komorbidity u prijatých pre
akútnu dekompenzáciu u
chronického srdcového zlyhávania
Komorbidity kardiovaskulárne %
Arteriálna hypertenzia 84 %
Dyslipidémia 36 %
Stav po infarkte myokardu 32 %
Chronická fibrilácia predsiení 32 %
Stav po NCMP 16 %
Chlopňová chyba srdca 10 %
Komorbidity nekardiovaskulárne
Diabetes mellitus 2. typu 42 %
Chronická renálna insuficiencia 42 %
Anémia 36 %
Legenda: NCMP - náhla cievna mozgová príhoda
Potvrdenie NH hypotézy
* malé a veľké RCT
* benefit potlačenia NH aktivity (morbidita
a mortalita)
* vzťahy „ukazovateľ SZ a ukazovateľ NH
aktivácie“
Natriuretické peptidy a NYHA
klasifikácia
McCullough PA1, Omland T, Maisel AS ,B-type natriuretic peptides: a diagnostic breakthrough for clinicians.
Rev Cardiovasc Med 2003, Spring; 4(2):72-80
pg
/ml
NT-proBNP hodnoty pri urgentnej
diagnostike
AF, atrial fibrillation; COPD, chronic obstructive pulmonary disease; HF, heart
failure, PAH, pulmonary arterial hypertension; PE, pulmonary embolism
Van Kimmenade, R.L. et al. (2008). Am J Cardiol, 101(3), S39-S42.
Šedá zóna a kumulatívne prežitie
• NT-proBNP je vynikajúci prediktor 60-
dennej úmrtnosti bez ohľadu na to, či
pacient mal diagnózou akútneho SZ,
alebo nie
• Väčšina pacientov, ktorí nemali SZ mali
kardiálne arytmie (AF), pulmonálnu
arteriálnu hypertenziu, pulmonálnu
embóliu, chronickú obštruktívnu chorobu
pľúc, alebo astmu (PE, PAH, COPD)}
}
PRIDE štúdia
Agenda
• Čo je to SZ a jeho výskyt
• Rizikové faktory SZ a prístup k liečbe SZ
• Natriuretické peptidy pri diagnostike KV
ochorenia a pri odhade jeho prognózy
• Natriuretické peptidy a stabilná forma ICHS
• Posolstvo
Štúdia PROMIS (PROspektívna MulticentrIcká štúdia u
pacientov s ChSZ v bežnej praxi na Slovensku)
* prospektívna multicentrická štúdia
* 69 (kardiológ/internista) ambulancií
* 1094 pacientov s ChSZ, sledovanie 716 161
dní
Zhoršenie renálnej funkcie (ZRF)
* definícia: vzostup s. kreatinínu o 26.5 umol/l (> 0.3 mg/dl)
* výskyt ZRF u 103 pacientov (9.2 %)
Pitt B, et al. Randomized trial of losartan versus captopril in patients over 65 with heart failure. Lancet 1997
Forman D. Incidence, Predictors at Admission,and Impact of Worsening Renal Function Among Patients Hospitalized With Heart Failure. JACC 2004
Akhter MV. Efect of Elevated Admission Serum Creatinine and Its Worsening on Outcome in Hospitalized Patients With Decompensated Heart Failure. Am J Cardiol 2004
Mortalita: Celková a kardiálna
Hospitalizácie: Všetky a kardiálne PARAMETER Kreatinín <
90
Kreatinín
90-132
Kreatinín
> 132
P
MORTALITA
Celková 1-r. mortalita 12 (3,1%) 36 ( 6,0%) 20 (19,2%) 0,000
Celková 2-r. mortalita 21 (5,5%) 62 (10,3%) 31 (29,8%) 0,000
Kardiálna mortalita 15 (3,9%) 58 ( 9,6%) 24 (23,1%) 0,000
HOSPITALIZÁCIE
Všetky hospitalizácie 42 (10,9%) 89 (14,7%) 35 (33,6%) 0,000
Kardiálne hospitalizácie 25 ( 6,5%) 67 (11,1%) 25 (24,0%) 0,000
Celková a kardiálna mortalita u
pacientov s a bez WRF Kaplan-Meyerove krivky prežívania
0.0005 16.50 % 7.12 % 2-year cardiac mortality
12.62 % 4.08 % 1-year cardiac mortality
0.0127 16.50 % 9.32 % 2-year total mortality
12.62 % 5.34 % 1-year total mortality
P WRF(+) n= 103 WRF(-) n= 1011 Mortality
Záver
* prevencia SZ je lepšia ako jeho liečba
* včasná liečba je lepšia ako neskorá
* liečba ladí s NH situáciou (remodeláciou)
v organizme
Agenda
• Čo je to SZ a jeho výskyt
• Rizikové faktory SZ a prístup k liečbe SZ
• Natriuretické peptidy pri diagnostike KV
ochorenia a pri odhade jeho prognózy
• Natriuretické peptidy a stabilná forma ICHS
• Posolstvo
Ktorý NP používať v rutínnej praxi ?
* BNP ? (32 AK, 3.5 kD, polčas: 22 min.,
clearance: neutr. EP, NPR-C, biol. aktívny,
stredne koreluje s GF, klin. rozsah: 0-5 000
pg/ml)
* NT proBNP ? (76 AK, 8.5 kD, polčas: 60-
-120 min., clearance renálna, silná korelácia
s GF, nie je biol. aktívny, klin. rozsah: 0-35
000 pg/ml) Daniels and Maisel: JACC 2007;50:2357-2368
Normálna hodnota NP
* závisí na klin. stave, ktorý analyzujeme (SZ,
subklin. ochorenie, zdravý)
* zdraví: vekom hodnota stúpa, tiež u žien je
vyššia
* obecne: (1) mladý-zdravý (90% osôb má
BNP < 25 pg/ml a NT-proBNP 70 pg/ml)
(2) akútna dušnosť - vylúčenie ASZ (BNP <
100 a NT-proBNP < 300) Maisel et al.: NEJM 2002;347:161-167 Januzzi et al. (PRIDE study): AJC 2005;95:948-954
Kardiovaskulárne (KV) ochorenia
* Pohľady na myokardiálnu ischémiu
. ICHS (tichá ischémia, SAP, stav po IM...)
. Hypertenzia
. ChSZ
. Arytmie
Je veľmi pravdepodobné, že mnohí „zdraví“
ľudia, ktorí utrpia akútnu KV príhodu
(včítane SCD), budú mať isté „tiché“ KV
ochorenie (rôzne pokročilé, napr. i tichú
myokardiálnu ischémiu)
* osoby s tichou myokard. ischémiou majú 21-
násobne zvýšené riziko vzniku koron. príhody
* pitevný nález u osôb so SCD je najčastejšie ICHS
(plak a komplikácia)
Rutter et al.: JACC 2002;40:56-61
Carrado et al.: Cardiovasc Res 2001;50:399-408
Je možné predvídať KV príhodu u osoby s KV ochorením (ICHS) ? Je možné predvídať vznik SCD ??
* dôležité otázky, vždy jestvovali a budú
jestvovať
* vždy budú i názory/spôsoby ako ich riešiť
* môžu pomôcť NP?, prečo? a ako?
U osoby s (podozrením na/prítomným)
ICHS je užitočné, ak doplníme klinické
vyšetrenie „laboratórnym testom“, ktorý
potvrdí/stratifikuje intenzitu „ischémie“
* plazmatická hodnota BNP alebo NT-pro BNP je
novým markerom „detekcie tichej“/
/“stratifikácie intenzity prítomnej“ ischémie
* NT-pro BNP (teoreticky) výhodnejší: lepšia
stabilita in vitro a vyššia hodnota (teda
senzitívnejší test) Khan et al.: AJC 2006;97:1530-1534
Detekcia prítomnosti ICHS (myokardiálnej
ischémie)
* Ischemicky “poškodené“ myokard. tkanivo
uvoľňuje NP (BNP), a to bez ohľadu na
sprievodné hemodynamické dôsledky
* BNP lepšie koreloval s ischémiou myokardu než
s intrakard. tlakom (r 1997)
Davidson et al.: EHJ 1997;18:1749-1754
Klinické sledovania (BNP a ischémia)
* symptomatické osoby (SAP, NAP, záťažové testy)
* asymptomatické osoby (diabetici, osoby po NCPM)
. diabetici: BNP > 20 pg/ml (87% senz., 37% špec. a negat. predikt. hodnota 90 % v detekcii tichej ischémie)
pozn.: potom je možná lepšia prevencia/liečba ischémie
Bibbins - Domingo et al.: Circulation 2003;108:2987-2992 Sadanandan et al.: JACC 2004;44:564-568 Weber et al.: Am Heart J 2004;148:612-620 Rona et al.: Heart 2006;92:916-920
Pohľad na abnormality (ľavého) srdca
„neischemického typu“
* HĽK (ekg, hlavne echokg) - dôležitý rizikový
marker KV morbidity/mortality s RR okolo
2.5
* Dilatácia ĽP (ekg, echokg), predchodca FP a
marker KV m/m s RR: 1.8-3.4 (pre rôzne
choroby)
* Dysfunkcia ĽK (echokg)... marker KV m/m s
RR okolo 2.2 Gosse P: J Int Med Res 2005;33(Supl 1):3A-11A
Stewart et al.: Am J Med 2002;113:359-364
Tsang et al.: JACC 2003;42:1199-1205
Detekcia „HĽK - dilatácie ĽP - ĽKD“
(echokardiograficky nie vždy dostupné)
* podozrenie z klinického vyšetrenia
* podpora „NP“ - vyšetrenie
. podozrenie je istotou
. našepká i ďalší algoritmus
NP (BNP/NT - pro BNP) a KV ochorenie
* NP sú zvýšené u osôb so zvýšeným intrakard.
tlakom (napr. pri ĽKD) ale i u osôb s HĽK a
dilatáciou ĽP
* a to i vtedy, ak sú osoby asymptomatické
Teda - je to marker „pankardiálneho
poškodenia/ochorenia“ Lim et al.: Eur J Heart Fail 2006;8:38-45
McKie et al.: Hypertension 2006;47:874-880
Goetze et al.: EHJ 2006;27:3004-3010
Teda možno hovoriť o paralele
* mikro-albuminúria
. identifikuje (tiché) ochorenie obličky
* BNP/NT - pro BNP
. identifikuje/stratifikuje KV (pan-kardiálne)
ochorenie
NB: dosah na prevenciu ochorenia/prevenciu
progresie ochorenia
NP (BNP/NT - pro BNP) a prognóza KV ochorenia
* preukázalo sa to (normálne osoby Framingham,
Olmstead County a Fínsko, staršie zdravé
osoby, osoby so SAP, diabetici, osoby s ChSZ)
*RR pre prvú KV príhodu (normálna populácia:
3.2, 2.7 a 1.8) a u diabetikov 3.6
. odhad prognózy prevýšil RFs i echokg
abnormality (EF, HĽK, diameter ĽP) McKie et al.: Hypertension 2006;47:874-880
Wang et al.: NEJM 2004;350:655-663
Laukkanen et al.: EHJ 2006;27:1230-1237
de Lemos et al.: Lancet 2003;362:316-322
BNP je najlepším nezávislým prediktorom (markerom) výskytu post-operačných KV príhod u pacientov podstupujúcich ne- kardiochirurgický zákrok - pričom RR tu činí až 34.5
Teda - nepriame potvrdenie hypotézy,
že NP (BNP/NT-pro BNP)
detegujú riziko „pankardiálneho
ochorenia/poškodenia“ Dernellis and Panareton: Heart 2006;92:1645-1650
Ako (liečebne) odpovedať ak je vysoká
hodnota BNP/NT pro BNP u pacienta ?
* identifikácia „pankarditického“ ochorenia
. lepšia liečba „RFs“ (nakoľko došlo k
odhaleniu KV ochorenia, ide už o sekund.
prevenciu)
. identifikácia hlavného KV ochorenia (a potom
jeho cielená liečba): ICHS, HĽK, dilatácia
ĽP/FP, ĽKD...
Predikcia dilatácie ĽP/FP pomocou BNP
* Framinghamská štúdia
. predikcia (pomocou BNP) úmrtia (RR: 2.7)
. predikcia vzniku FP (RR: 4.9)
. predikcia vzniku SZ (RR: 7.4)
RR (medzi najvyšší a najnižším tercilom) Wang et al.: NEJM 2004;350:655-663
pozn.: aj echokg bola robená, ale BNP ho i tak predčilo v predikcii FP, SZ, NCPM napriek hodnotám LV masy, LP diametru, a dysfunkcie ĽK (variácia BNP: 10-10 000 pg/ml, echo parametre veľmi málo) !
Agenda
• Čo je to SZ a jeho výskyt
• Rizikové faktory SZ a prístup k liečbe SZ
• Natriuretické peptidy pri diagnostike KV
ochorenia a pri odhade jeho prognózy
• Natriuretické peptidy a stabilná forma ICHS
• Posolstvo
NT-proBNP (aj BNP)
• koncentrácie v sére: predikcia krátkodobej i
dlhodobej mortality u pacientov s AKS de Lemos et al. NEJM 2001;345:1014-1021
Morrow et al. JAMA 2005;294:2866-2871
otázky: 1/ sú nezávislými prognostickými markermi u
ICHS s nízkym KV rizikom?
2/ využívajú „SZ“ v predpovedi alebo
predpovedajú aj „myokard. ischémiu“ a
„NCPM“?
3/ pridajú na predpovedi prognózy aj mimo
KV RFs?
Štúdia PEACE
• NTproBNP (Roche)
prah. hodn. pre SZ (≥ 125 pg/ml vo veku < 75 r,
450 pg/ml vo veku ≥ 75 r)
• 127 KV úmrtí, 104 SZ, 241 IM, 84 CMP
Omland et al. JACC 2007;50:205-214
Štúdia PEACE: NTproBNP a KV príhody
• multivariátna analýza (NTproBNP je rediktorom)
KV morta s RR: 2.0 (S)
(ne)fatál. SZ s RR: 2.81 (S)
(ne)fatál. CMP s RR: 1.93 (S)
(ne)fatál. AIM s RR: 1.05 (NS)
Omland et al. JACC 2007;50:205-214
Štúdia PEACE: NTproBNP a KV príhody
(srdcové zlyhávanie, (ne)fatálne)
Omland et al. JACC 2007;50:205-21
Štúdia PEACE: NTproBNP a KV príhody
(cievne mozgové príhody, (ne)fatálne)
Omland et al. JACC 2007;50:205-21
Agenda
• Čo je to SZ a jeho výskyt
• Rizikové faktory SZ a prístup k liečbe SZ
• Natriuretické peptidy pri diagnostike KV
ochorenia a pri odhade jeho prognózy
• Natriuretické peptidy a stabilná forma ICHS
• Posolstvo
Posolstvo
• SZ je dnes veľmi častým ochorením
• SZ nie je ľahko liečiteľné a tak jeho včasná
detekcia ( v asymptomatickom období) je
výhodná, liečba asi úspešnejšia
• Biomarker BNP/NT-proBNP je užitočný v
diagnostike a v prognostifikácii SZ
• Biomarker BNP/NT-proBNP je užitočný v
detekcii a prognostifikácii aj iných KVO,
včítane diabetu