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Samuel Pecho Silva Mdico Neumlogo UNMSMConsultor de la Unidad Tcnica de Tuberculosis MDR MINSA
Coordinador del PCT del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati EsSaludMiembro del Comit de Tuberculosis de la SPN
= hitos a comentar
CONFLICTO DE INTERS NINGUNO
CONTACTO [email protected] +51 1 992724244
Tratamiento de Caso sospechoso o confirmado de TB-MDR 6 drogas efectivas Mnimo 3 drogas nuevas De 5 a 7 das a la semana AI o Cm por lo menos de 4 a 6 meses La FQ es la base del tratamiento
2 HREZ Con 4 H2R2 4 H3R3 4 HR Necesario DOTS Fracaso: cultivo positivo al final del 4to mes o 5to mes
Tratamiento en caso de Recada: Esquema emprico expandido
Si estuvo bajo condiciones DOTS: H R E Z hasta PS Si no estuvo bajo DOTS y/o: 2 a 3 nuevas drogas (FQ AI Grupo IV) + HREZ recibi esquema inapropiado Inmunidad comprometida Reserva respiratoria limitada Compromiso del SNC Alguna condicin que ponga en riesgo la vida Contacto cercano de un caso Drogorresistente Si no cumple cualquiera de las anteriores: esperar PS
2 HREZ / 4 HR 2 HREZS / HREZ / 5 HRE Fracaso: bk o cultivo positivo al mes 5 6 Recada Puede amplicar resistencia
Tratamiento para MDR o sospecha de MDR Mnimo 5 drogas: incluir AI Luego de conversin: mnimo 9 meses con mnimo 3 drogas
CONSENSO TUBERCULOSIS(Presentacin preliminar)SECCION TBC2005 / 2006
FARMACOS ANTITUBERCULOSOS:
Frmacos principales (esquema estndar de tratamiento): rifampicina (R ), pirazinamida (Z) y etambutol (E) .
Isoniacida (H),
Frmacos subsidiarios (tuberculosis multirresistente, toxicidad por drogas principales o en esquemas en ensayo): estreptomicina (S), kanamicina (Ka), amikacina (Ak), capreomicina (Cp), rifabutina (Rb), rifapentina (Rp), cido para aminosaliclico (PAS), etionamida (Et)- protionamida (Pt), cicloserina (Cs)terizidona (Tz), ciprofloxacina (Cipro), ofloxacina (Of), levofloxacina (Levo).
ESQUEMAS DE TRATAMIENTO ORIGINAL: Comprende dos fases (evidencia A): A) Fase intensiva: 2 meses de H R Z E en forma diaria que incluye 60 tomas.
B) Fase de consolidacin :4 meses de H R en forma diaria que corresponde a 120 tomas, o en forma intermitente (3 veces por semana) solamente si es supervisado, que corresponde a 48 tomas. Se recomienda una fase de continuacin de 7 meses con HR diaria para los pacientes con formas graves de TB como: meningitis y miliares (evidencia B), y osteoarticulares (evidencia A). COMBINACIONES FIJAS DE FARMACOS: el consenso recomienda fuertemente su utilizacin, ya sea en la 1a. fase (H-R-Z o H-R-Z-E) o en la 2a. Fase (H-R) para evitar la emergencia de resistencia micobacteriana
RESISTENCIAS EN TUBERCULOSISFACTORES DE RIESGO E INDICACIONES DE ANTIBIOGRAMA:
Fracaso teraputico : persistencia de cultivo positivo al 4o. mes del tratamiento estndar. Abandono: suspensin > a 2 meses del tratamiento. Recada: cultivo positivo post-alta. Contactos domiciliario/laboral con casos de TBMR.
Inmunodeprimidos (HIV, DBT,etc) .
PLANIFICACION DEL RETRATAMIENTO
TRATAMIENTO INDIVIDUALIZADO, basado en : susceptibilidad in vitro y
antecedentes de frmacos usados previamente.
NUMERO DE DROGAS: 4 drogas orales ms una etapa inicial con AI
PLANIFICACIN DEL ESQUEMA TERAPUTICOEscaln 1
D. 1 LneaPirazinamida Etambutol
FluoroquinolonasOfloxacina Levofloxacina Moxifloxacina Gatifloxacina
Inyectables Estreptomicina Amikacina Kanamicina Capreomicina
Escaln 2
Drogas orales de 2 lnea Cicloserina Etionamida PAS
Escaln 3
Drogas de 3 lnea Oxazolidinonas Fenotiazinas Otras
DURACION DEL TRATAMIENTO
Se considera que el mismo debe prolongarse 18 meses luego de la
negativizacin del cultivo.
Los factores a considerar son: extensin de la enfermedad, asociaciones morbosas y nmero de drogas utilizadas en el esquema.
Recadas:
Exhiben el mismo patrn de resistencia inicial En zonas de baja prevalencia de resistencia: sensibles Slo si hubo un tratamiento supervisado Fracaso: Implica resistencia a las drogas utilizadas Abandonos Del esquema: no implica generar resistencia De una droga: implica probable amplificacin de resistencia Irregularidad: Riesgo de monoterapia encubierta y resistencia
2005
2 HREZ / 4 H2R2 Igualmente efectivo
2 HREZ / 4 HR Cura: mayor a 95% Recada: 0 a 3% Recomendacin: A
Esquema Estandarizado: Fracaso al esquema II + 2 bk positivo + 1 cultivo positivo Suspender todas las drogas por 5 das Recolectar 2 muestras para PS Reajustar el esquema con resultados
Treatment of disease with Short Course Chemotherapy (SCC), as per WHO categories.
Essential anti-tuberculosis (ATT) drugs Isoniazid (H), Rifampicin (R), Ethambutol (E), Pyrazinamide (Z) and Streptomycin (S) are the essential first line antituberculosis drugs. Anti TB regimen consists of two phases: an initial intensive phase (IIP) and a continuation phase (CP). Best effective SCC for treatment of TB, for adults and children, for pregnant and lactating females, for cases associated with diabetes mellitus and HIV infection, for cases with pre-existing liver diseases (but normal liver functions) and mild renal failure is 2EHRZ, 4HR given daily or thrice weekly. Higher dose SCC intermittent therapy given in thrice weekly (2E3H3R3Z3, 4H3R3) has now been advocated by WHO and implemented by the Revised National TB Control Programme. DOTS, directly observed therapy short course, where the patient takes the drugs under the direct observation (DO) of a health worker to ensure regularity of consumption of drugs. Fixed dose combinations (FDCs) drugs consisting of two or three antituberculosis medications, provide a realistic and welcome alternative to DO that minimizes the opportunity for a patient to selectively take only a single medication
J Assoc Physicians India. 2006 Mar;54:219-34
DEFINICIONES SEGN PATRONES DE RESISTENCIA
MDR
XDR
Ncleo Bsico Primera Lnea
Ncleo Bsico Segunda Lnea
ISONIACIDA
INYECTABLE
RIFAMPICINA
FLUOROQUINOLONA
CDC 2006
FP CP: Muestra recolectada menos de 30 das antes o hasta 7 das despus de iniciar el tratamiento
No hay evidencia que las dosis fijas sean superior: Opinin de expertos Fase de continuacin puede ser 2 veces por semana sin perder efectividad OMS/IUALTD no lo recomiendan por el riesgo de perder una dosis
2 HREZ / 4 HR Dosis fijas cuando el tratamiento no es supervisado Fase de continuacin 2 veces por semana sin perder efectividad
TB-MDR Mnimo 4 drogas Por lo menos por 18 meses Esquema Estandarizado: recomendado Emprico: en caso de deterioro marcado Individualizado: bueno pero con consumo de recursos
2 HRZ : AI Resistencia Inicial a H Menor al 4% E: para inmigrantes de zonas de alta resistencia a H inicial ( BIII ) E: para VIH sero positivos
Formulaciones comerciales combinadas a dosis Fijas: No hay evidencia que indique que estas asociaciones sean superiores a las formulaciones monofrmacos Expertos sugieren que deben ser empleadas preferentemente OMS / IUATLD : recomiendan su uso B III
Tratamiento en caso de Abandono (Interrupcin) Abandono durante la fase inicial por ms de 2 semanas: comenzar de nuevo el tratamiento Por menos de 2 semanas: continuar el tratamiento ( B III )
Abandono durante la fase de continuacin Recibi 80% de dosis programadas: Continuar Recibi < 80% de dosis o interrupcin mayor a 3 meses: reiniciar ( B III ) Repetir Cultivos y antibiogramas ( B III ) Sin son positivos: reiniciar todo el esquema hasta PSTratamiento en caso de Recada en menos de 6 a 12 meses Si hay riesgo de MDR: no recibieron DOTS Iniciar H R Z - E FQ AI ( B III ) Si no hay riesgo de MDR: recibi DOTS Iniciar H-R-E-Z hasta PS ( A III ) Factores de Riesgo: Cultivo positivo al mes 2 Tratamiento autoadministrado No usar R
Fracaso: Persistencia de Cultivos positivos luego del 4to mes de tratamiento Reaparicin de 2 cultivos positivos tras una conversin temporal No aadir un solo frmaco al esquema que est fracasando ( A II ) Solicitar Muestras para cultivo y antibiograma ( B III ) H R Z E AI FQ si la cepa inicial era sensible
DEFINICIONES SEGN PATRONES DE RESISTENCIA
MDR
XDR
Ncleo Bsico Primera Lnea
Ncleo Bsico Segunda Lnea
ISONIACIDA
INYECTABLE
TDR SXDR
RIFAMPICINA
FLUOROQUINOLONA
No agregar una droga a un esquema que fracasa No se recomienda el esquema II Duracin mnima para TB-MDR 18 meses Esquemas: Estandarizado Emprico Individualizado
Tratamiento Emprico: No se dispone de PS Para prevenir deterioro clnico y transmisin a contactos
Tratamiento Estandarizado: Ms sencillo, menos recursos Para pacientes con sospecha de MDR o con PS molecular y antes de los resultados completos de PS
Raviglione, M. Tuberculosis Fourth Edition. The Essentials. WHO 2010
No hay una definicin simple de cuando un paciente a fracasado completamente Cultivo positivo pasado el 8vo mes de tratamiento Enfermedad pulmonar bilateral extensa no quirrgica Alto grado de resistencia en la PS sin opcin de nuevos medicamentos Deterioro del estado clnico
Raviglione, M. Tuberculosis Fourth Edition. The Essentials. WHO 2010
Suspensin de Tratamiento Control del dolor Uso de oxgeno Soporte nutricional Hospitalizacin en casa de reposo
Raviglione, M. Tuberculosis Fourth Edition. The Essentials. WHO 2010
Continuar con el uso de drogas de segunda lnea cuando el tratamiento ha fracasado no es recomendable Aumenta el sufrimiento por las reacciones adversas Aumenta el riesgo de incrementar la resistencia a drogas
Recomiendan abandonar toda la medicacin antituberculosis cuando no existe esperanza de cura con el
tratamiento actual o las drogas actualmente disponibles No hay evidencia que el usar HRE conlleve a una mejora de la calidad de vida del pacienteRaviglione, M. Tuberculosis Fourth Edition. The Essentials. WHO 2010
Esquema I
Estandarizado Km-Cpx-E-Z-Eto-Cs PAS?
EmpricoIndividualizado
PS universal: MODS Griess 2 HREZ / 4 H2R2 2 HREZ / 7 HR 7H2R2 7H3R3 Bk positivo o Cultivo positivo del segundo mes Rx con Caverna inicial o al segundo mes
No existe una gua o norma que diga que cientficamente est contraindicado el esquema bisemanal o que las dosis fijas sean mejores
Fracaso: cultivo positivo al final del 4to mes
Bk positivo al 5to
Tratamiento completado Nmero de dosis totales recibidas bajo supervisin
ARMANDO UN ESQUEMA DE RETRATAMIENTO PARA TBMDR
NUCLEO
TERCERA LNEA SEGUNDA LNEA CLz Thz Tio Lnz Had Amx/Clv Clr Imp/Cln
INYECTABLES, Km, Am, Cm
Cpx, Lfx, Mfx
QNL
ETH CS PAS
Z E
Suspender tratamiento por 7 das Asegurar 2 muestras para cultivo y PS Debe haberse demostrado :
2 bk positivo 1 cultivo positivo
Elaborar esquema de Tratamiento TB - XDR
Fracaso al esquema individualizado Ciruga precoz Fracaso definitivo Suspensin de terapia
ARMANDO UN ESQUEMA DE RETRATAMIENTO PARA TB Casi Incurable (XDR/SXDR) NCLEO Lnz Imp/Cls Amx/Clv Had Clz Thz Tio Clr
SEGUNDA LNEA
TERCERA LNEA ETH CS PAS Z E
Lfx, Mfx, Gfx
FQ
INYECTABLECm, Km, Am, S
Tuberculosis XDR Criterios de seleccin de pacientes candidatos a drogas del grupo V
Linezolid: 600 mg EV o VO cada 12 horas por las 4 a 8 primeras semanas y luego 600 mg EV o VO al da por el resto de la duracin del tratamiento. 20 mg/Kg bid (28, 41) Imipenem/cilastina: 500 a 1000 mg EV cada 6 horas (28) o alternativamente 1 gramo cada 12 horas (30 mg/Kg/da dividido en 2 dosis) (31) Isoniacida a altas dosis: 16 a 20 mg/Kg/da VO (28) (no se recomienda como de primera eleccin) Thiocetazona: 150 mg/da para adultos (28). Esta droga no se debe usar en pacientes Elisa seropositivos para HIV Clofazimina: 100 a 300 mg/da. Algunos clnicos comienzan con 300 mg por da y disminuyen a 100 mg al da luego de 4 a 6 semanas. Cpsulas de 50 y 100 mg (28). Claritromicina: 500 mg dos veces al da. 10 mg/Kg bid (28) Tioridazina: Dosis de inicio de 50 a 100 mg tres veces al da con un incremento gradual hasta 800 mg al da (35) repartido en 2 dosis. 20 mg/Kg de peso al da
Dosis de Frmacos antituberculosis: listado parcial
Samuel Pecho Silva Mdico Neumlogo UNMSM
MUCHAS GRACIAS INICIAMOS LA CONVERSACIN ?
CONFLICTO DE INTERS NINGUNO
CONTACTO [email protected] +51 1 992724244