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NUEVAS PAUTAS de DIAGNOSTICO y
TRATAMIENTO del AIT/Infarto Cerebral
NUEVAS PAUTAS de DIAGNOSTICO y
TRATAMIENTO del AIT/Infarto Cerebral
Dra. Fabiana BroliAsist. Clínica Médica
Clínica Médica 2Hospital Pasteur
Dra. Cecilia Legnani RissoProf. Adjta. NeurologíaInstituto de Neurología
Hospital de Clinicas
3 de junio de 2008
OBJETIVOSOBJETIVOS
Presentar recomendaciones basadas en evidencia.
Uniformizar criterios diagnósticos, terapéuticos y de manejo de los pacientes.
Tratamiento en agudo y prevención secundaria en pacientes con AIT/ infarto cerebral.
Calidad de atención a pacientes, racionalización y reducción de costos.
Niveles de evidenciaNiveles de evidencia Clase I: Evidencia o acuerdo general de que el
tratamiento es efectivo y útil Clase II: Evidencia conflictiva o divergencia en
opiniones acerca de utilidad o efectividad del tratamiento.
Clase III: Evidencia o acuerdo general de que el tratamiento no es efectivo o útil.
Evidencia A: estudios randomizados Evidencia B: estudios no randomizados Evidencia C: Opinión de expertos.
DEFINICION de AITDEFINICION de AIT
“Breve episodio de disfunción neurológica causado por un disturbio
focal por isquemia cerebral o retiniana, con síntomas que duran menos de 1 hora y sin evidencia de infarto agudo”
Albers GW, Caplan LR, Easton JD. Transient ischemic attack-proposal for a new definition. New Engl J Med 2002;347:1715
Definición clínica y retrospectiva.Resolución de síntomas < 1 hora (5-
30m).Infarto agudo relevante en estudios
cuando síntomas duran > 1 hora.Reestablece sentido de emergencia
del AIT.Establece ventana temporal corta para
uso de trombolíticos.
DEFINICIÓN de ICDEFINICIÓN de IC
“Signos clínicos que se desarrollan en forma súbita o rápida y responden a
una alteración focal de la función cerebral de origen isquémico con una
duración mayor a 24 horas”
Síndrome cerebro vascular
isquémico agudo
AIT IC
Estudio multicéntrico: Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment (Stroke 1993;24:35-41)
Subtipos de infarto cerebral/AIT con diferente riesgo de recurrencia, morbimortalidad y terapéutica.
Basados en mecanismos etiopatogénicos. Criterios clínicos y paraclínicos.
CLASIFICACIÓN TOASTCLASIFICACIÓN TOAST
CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓN
Aterosclerosis de grandes arterias. Cardioembólico. Oclusión de pequeño vaso (laguna). Otras etiologías. Causa indeterminada.
ATAQUE ISQUÉMICO
TRANSITORIO
(AIT)
ATAQUE ISQUÉMICO
TRANSITORIO
(AIT)
PARACLINICAPARACLINICA
Confirmar el diagnóstico y descartar diferenciales.
Búsqueda de mecanismos etipopatogénicos Valoración general
TC de CRANEOTC de CRANEO Rápido y fácil acceso Amplia disponibilidad y bajo costo Confirmar ausencia de lesiones
isquémicas constituídas Diagnósticos diferenciales Lesiones vasculares asociadas 30% IC se presentan como AIT: negativa
en primeras 24 hs, baja sensibilidad en lesiones pequeñas, fosa posterior.
RNMRNM Altos costos, disponibilidad, difícil acceso
en agudo. Contraindicaciones. Secuencias por difusión (DWI) alta
sensibilidad en lesiones precoces, ¼ de AIT tienen signos de isquemia transitoria
No se utiliza sistemáticamente porque la presencia de stroke silentes no cambia el tratamiento en estos pacientes.
Ecodoppler de vasos de cuello
Ecodoppler de vasos de cuello
Estudio inicial valoración vascular extracraneana.
No invasivo y ampliamente disponible. Alta sensibilidad en evaluación sector
carotídeo
Arteriografía convencionalArteriografía convencional
Método gold standard en trials de endarterectomía carotidea.
Indicada cuando ecodoppler muestra estenosis significativa (> o igual a 50%).
Pacientes seleccionados para eventual cirugía carotidea.
Sospecha de vasculitis, disección arterial. Complicaciones
Angio-TC y angio-RNM
Angio-TC y angio-RNM
Métodos no invasivos valoración de vasculatura intra y extracraneana.
Sensibilidad y especificidad variables: 70-100% en el caso de angio-RNM.
Sobreestima el grado de estenosis. Valoración de grandes vasos
intracraneanos. Sector vertebro-basilar. Desventajas.
Evaluación cardiológicaEvaluación
cardiológica
ECG y Rx Tx indispensables. Búsqueda de fuente embolígena relevante
si influye en la terapéutica del paciente: ecocardiograma transtorácico y transesofágico.
Evaluación generalEvaluación general Hemograma completo, ionograma,
creatininemia, glicemia y perfil lipídico. La crasis será solicitada de acuerdo a los antecedentes del paciente (uso de anticoagulantes, hepatopatía, etc).
Homocisteinemia no se solicita de rutina. Otros exámenes de acuerdo a sospechas
etiológicas inhabituales.
INFARTO CEREBRALINFARTO
CEREBRAL Emergencia neurológica. Potencial uso de trombolíticos. Internación. Escala de NIHSS (National Institute of Health
Stroke Scale):– Examen completo y estandarizado– Corto lapso de tiempo– Orientación topográfica– Valor pronóstico
PARACLINICAPARACLINICA
TC de cráneo/ RNM Ecodoppler de vasos de cuello/
angio-TC/angio-RNM. Arteriografía convencional. ECG, ecografia transtorácica/transesofágica Rutinas Estudios hematológicos.
TC de CRANEOTC de CRANEO Confirmar el diagnóstico y descartar
diferenciales. 60% IC se diagnostican en las primeras
24 hs: baja sensibilidad en la isquemia aguda
Signos precoces de isquemia cerebral.
Signos precoces de isquemia cerebral
Signos precoces de isquemia cerebral
Infarto silviano de ramaInfarto silviano de rama
Hematoma subdural crónicoHematoma subdural crónico
Infarto hemorrágico (I)Infarto hemorrágico (I)
Infarto hemorrágico (II)Infarto hemorrágico (II)
Infarto cardioembólicoInfarto cardioembólico
RNM de CRANEORNM de CRANEO
Secuencias standard poca sensibilidad lesiones hiperagudas (< 8 hs)
Alta sensibilidad lesiones pequeñas y de tronco encefálico.
Secuencias por difusión y por perfusión:
áreas de penumbra isquémica: mismatch difusión-perfusión.
RNM T2/DIFUSIÓNRNM T2/DIFUSIÓN
DIFUSIÓN/PERFUSIÓNDIFUSIÓN/PERFUSIÓN
IMAGEN VASCULARIMAGEN VASCULAR
Ecodoppler de vasos de cuelloAngio-TCAngio-RNM
ARTERIOGRAFIAARTERIOGRAFIA
Diferida y sólo se justifica si ocurre una mejoría clínica y el paciente se considera apto para cirugía carotídea.
CONDUCTACONDUCTA
Consulta o traslado inmediato a Emergencia. Diagnóstico y tratamiento precoces. Definir precozmente causa del evento
vascular para planificación de terapéutica. Disminuir morbi-mortalidad y riesgo de
recurrencia del evento vascular y otras complicaciones vasculares.
Manejo multidisciplinario.
Algoritmo diagnóstico Algoritmo
diagnóstico
1. TAC de Cráneo 2. ECG – Rx Tx3. Rutinas4. Ecodoppler de vasos de cuello
I. AngioRNMII. AngioTC
5. Arteriografía / Ecotranstorácico / Ecotransesofágico / otros estudios hematológicos.