Med Clin (Barc). 2015;144(1):24–25

Editorial

Nuevas perspectivas para el tratamiento del alcoholismo

New perspectives for the treatment of alcoholism

Antoni Gual a,b,c,* y Laia Miquel a,b,c

a Unidad de Conductas Adictivas, Departamento de Psiquiatrıa, Instituto Clınico de Neurociencias, Hospital Clınico Universitario de Barcelona, Barcelona, Espanab Institut d’Investigacions Biomediques August Pi i Sunyer (IDIBAPS), Barcelona, Espanac Red de Trastornos Adictivos (RTA), Madrid, Espana

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El termino alcoholismo ha sufrido a lo largo de los anos cambiosconceptuales ligados al avance del conocimiento medico y a loscambios sociales, polıticos y economicos. Las nuevas perspectivasde tratamiento nacen de estos cambios y de la necesidad de nuevosabordajes terapeuticos que ofrezcan una respuesta amplia yrealista a los variados problemas que genera el alcohol. El masrelevante de todos ellos lo constituye el trastorno por uso dealcohol (TUA)1, anteriormente llamado sındrome de dependenciaalcoholica o alcoholismo.

El consumo de alcohol tiene un elevado impacto en la salud delas personas. En Europa, es responsable del 11,8% de la mortalidadprematura y, ademas, tiene un coste importante para la sociedad,aproximadamente el 1,58% del PIB2. A pesar de las polıticaspreventivas y los tratamientos farmacologicos y psicosocialesexistentes, los esfuerzos por minimizar su impacto en la salud yreducir el coste economico asociado siguen siendo insuficientes, enbuena medida porque las bebidas alcoholicas son muy accesibles,baratas y se promocionan de forma desmesurada (en Espana segasta mas de un millon de euros diarios en la promocion de bebidasalcoholicas)3. En Espana, en el curso de los ultimos 12 meses, el78,7% de la poblacion entre 15-64 anos bebio, y el 23,1% reconociohaberse emborrachado4. Mas del 6,5% de los pacientes atendidosen atencion primaria padecen un TUA, y de ellos, solo uno de cada10 recibe tratamiento5. Ademas, dicho tratamiento se inicia porregla general transcurridos mas de 10 anos de iniciado el trastorno.

Un motivo importante para explicar la poca demanda detratamiento es el estigma asociado al alcoholismo, que generaplanteamientos dicotomicos (ser o no ser alcoholico) que dificultanla aceptacion de la enfermedad y se alejan de la realidad clınica,donde los TUA aparecen como una entidad sin solucion decontinuidad y con progresivos niveles de gravedad. Son buenasnoticias que el DSM-5 haya dado un paso firme en esta direccion1.Ademas, los especialistas tenemos tambien una parte de respon-sabilidad, pues nuestra oferta terapeutica es muy restringida(centrada en la abstinencia) y no siempre tenemos en cuenta lascaracterısticas del paciente ni su propia perspectiva de laenfermedad. Para incrementar el numero de solicitudes de

* Autor para correspondencia.

Correos electronicos: tgual@clinic.ub.es, agual@centrobonanova.com (A. Gual).

http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2014.07.020

0025-7753/� 2014 Elsevier Espana, S.L.U. Todos los derechos reservados.

tratamiento es necesario abordar el consumo de alcohol comoun continuo en el que se evite el estigma, la etiqueta, y que permitadar respuestas variadas en funcion de los niveles de gravedad. Poreste motivo, se ha propuesto como alternativa al trastorno por usode sustancias el termino heavy use over time o «consumo excesivoreiterado»6. Esta nueva definicion se centra en la cuantificacion delconsumo, para focalizar la atencion en un parametro objetivo (losgramos de alcohol consumidos), tal como sucede con las cifras depresion arterial o la glucemia. Las cantidades consumidas no solose correlacionan con los criterios diagnosticos y el dano organico,sino que al centrar la atencion en una cifra, pueden facilitar ladesestigmatizacion de la enfermedad.

Las concepciones clasicas del alcoholismo postulaban que elpaciente debıa tocar fondo, reconocer su fracaso absoluto, y a partirde ahı aceptar ciegamente el tratamiento prescrito7. Si algunpaciente se resistıa, debıa ser confrontado energicamente: break

them down to build them up (descomponerlos para reconstruirlos).Esta filosofıa ha perdurado a pesar de la ausencia de evidenciacientıfica7 y a pesar de ir en contra de los mas elementalesprincipios de la medicina. Afortunadamente, el siglo XXI esta viendola consolidacion de nuevos modelos de relacion medico-paciente.En este sentido existe amplio consenso en la necesidad deimplementar, tambien en las adicciones8, los modelos de atencioncentrados en la persona9 y de toma de decisiones compartida10.Estos abordajes dotan a la persona de una mayor responsabilidad yla hacen partıcipe en la toma de decisiones clınicas. Este modelo detratamiento es especialmente ventajoso para tratar enfermedadescronicas en las que las alternativas terapeuticas son variadas, ydonde el compromiso del paciente para introducir de forma activacambios en su conducta y estilo de vida es esencial para mejorartanto el pronostico como su calidad de vida10. Se trata de entendercomo la enfermedad afecta a la persona de forma holıstica,teniendo en cuenta no solo los deficits biologicos, sino tambien losaspectos psicologicos y sociales9. El tratamiento centrado en lapersona ha demostrado incrementar la satisfaccion del individuo,la adherencia al tratamiento, y mejorar el pronostico de laenfermedad10. Este nuevo abordaje terapeutico tiene muchosentido en el tratamiento de los TUA porque disponemos dedistintas alternativas terapeuticas (abstinencia, reduccion deconsumos) y de variados tratamientos farmacologicos y psicoso-ciales que han demostrado ser eficaces8,11. Por tanto, el paciente

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debe ser parte activa en la toma de decisiones sobre el tratamientoa seguir. De esta manera no solo somos mas respetuosos con elpaciente, sino que ademas aumentamos su implicacion en elproceso terapeutico, incrementamos su adherencia al mismo y, conello, mejoramos su pronostico12.

La toma de decisiones compartida implica necesariamenteincorporar al paciente, y a menudo a sus familiares proximos, en unaspecto crucial del tratamiento que es la definicion de los objetivosterapeuticos iniciales. Se disenara un programa terapeuticoorientado a la abstinencia o bien a la reduccion de consumos, enfuncion tanto de las caracterısticas clınicas del paciente como desus preferencias y grado de motivacion. Es un error ver ambasalternativas (abstinencia y reduccion) como objetivos contra-puestos, puesto que se trata de opciones que se complementan ypueden alternarse en el tiempo en un mismo paciente. Aunque laabstinencia es la opcion mas segura, la reduccion de consumos esuna alternativa valida, y no es raro que constituya un pasointermedio en el proceso terapeutico13.

Aunque parezca obvio, es importante senalar que el abordajepsicosocial constituye la base del tratamiento de los TUA. Laevidencia es muy solida tanto para demostrar la accion yatrogenicade las antiguas tecnicas confrontativas7, desgraciadamente todavıaen uso, como para constatar la efectividad de las tecnicas deintervencion breve14,15, las terapias cognitivo-conductuales16, lasterapias de pareja17 y los tratamientos motivacionales18, entreotros. Estos ultimos se han generalizado no solo por su efectividad,sino porque encajan perfectamente en el modelo de atencioncentrada en la persona, y al basar su mecanismo de accion en laactivacion de los resortes internos del individuo, consiguenmejores resultados con una menor utilizacion de recursos10. Esprobable que la aplicacion de las nuevas tecnologıas, especial-mente la m-health o mobile-health, permita a corto plazo una mayoroptimizacion de recursos. De hecho, ya se han desarrolladointeresantes aplicaciones para telefonos moviles que empoderan alpaciente en la gestion de su enfermedad19.

Los tratamientos farmacologicos tambien tienen un papelrelevante en el abordaje de los TUA, aunque el tamano del efecto detodos ellos es moderado11, y deben utilizarse siempre en elcontexto de un abordaje psicosocial. Hasta hace bien poco todos losfarmacos estaban orientados al mantenimiento de la abstinenciamediante mecanismos diversos: disuasorios como el disulfiram,reductores del craving (deseo compulsivo de beber) como elacamprosato, o reductores del priming (impulso irrefrenable aseguir bebiendo despues de un consumo inicial) como lanaltrexona. No obstante, farmacos como el topiramato20, lagabapentina21 y la propia naltrexona22 han mostrado eficacia enla reduccion de consumos, y recientemente la Agencia Europea delMedicamento ha aprobado el nalmefeno como primer farmaco quese introduce en el mercado con la indicacion especıfica para lareduccion del consumo alcoholico23,24.

Por otro lado, en los proximos meses dispondremos de losresultados de amplios ensayos clınicos realizados con baclofeno25

y oxibato sodico26, que pondran sobre la mesa la alternativa de lostratamientos sustitutivos, hasta la fecha poco valorada por losclınicos y con escasa evidencia cientıfica al respecto27.

En resumen, el clınico afronta hoy un panorama mas complejoque nunca, en el que se han ampliado notablemente lasalternativas terapeuticas, y en el que el paciente puede y debeparticipar activamente en el diseno y seguimiento de su programaterapeutico. Los tiempos del «cafe para todos» ya son historia, y sinninguna duda, con los nuevos modelos de intervencion los clınicospodemos dar pasos decisivos en la desestigmatizacion del

trastorno que genera enormes costes sociales, sanitarios yeconomicos en el mundo occidental.

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