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Parto
Prácticas a revisar
NORMA Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-2016, Para la atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio, y de la persona recién nacida.
http://www.dof.gob.mx/nota_detalle.php?codigo=5432289&fecha=07/04/2016GPC Guía de Práctica Clínica; Vigilancia y Manejo del Trabajo de Parto 2014
http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/052_GPC_VigilanciaManejodelParto/IMSS_052_08_EyR.pdf
Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS, Organización Mundial de la Salud
http://apps.who.int/rhl/es/ACOG , El Congreso Americano de Ginecología y Obstetricia.
http://www.acog.org/Biblioteca Cochrane
http://www.cochrane.org/
Bajo la luz de la medicina basada en la evidencia, recomendaciones de:
Atención del parto
5.1.11 La atención a la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y a la persona recién nacida debe ser proporcionada con calidad y respeto de sus derechos humanos, principalmente a su dignidad y cultura, facilitando, en la medida de lo posible, apoyo psicológico durante su evolución.
NOM-007-SSA2-2016, Para la atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio, y de la persona recién nacida.
Libertad de movimiento durante el parto (posiciones verticales y en decúbito lateral)
5.5.15 La atención del parto respetuoso con pertinencia cultural se debe promover en losestablecimientos para la atención médica de segundo nivel de atención, mediante laadecuación de espacios físicos, procedimientos de atención, implementos utilizados ypermitiendo la elección de la posición por parte de la mujer. Esto se debe efectuar deacuerdo a las condiciones clínicas de la embarazada y del producto.
NOM-007-SSA2-2016, Para la atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio, y de la persona recién nacida.
Punto de buena práctica de GPC:
Procurar una posición cómoda de acuerdo a la infraestructurahospitalaria y las condiciones del servicio, de manera que segarantice la seguridad de la paciente.
Movilidad de las mujeres durante el trabajo de parto. (cont.)
GPC Guía de Práctica Clínica; Vigilancia y Manejo del Trabajo de Parto 2014http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/052_GPC_VigilanciaManejodelParto/IMSS_052_08_EyR.pdf
Libertad de movimiento durante el parto (posiciones verticales y en decúbito lateral)
Situación Actual
En el mayor porcentaje de los partos en el sector público no se permite la deambulación durante el trabajo de parto y se practica la atención del parto en decúbito dorsal o litotomía.
(A reserva únicamente de los que tienen la silla parto vertical y han recibido capacitación del programa intercultural de atención al parto).
3.33 Parto vertical, a la atención del parto de la mujer embarazada colocada en posición vertical: de pie, sentada, semidecúbito, o en cuclillas.
NOM-007-SSA2-2016, GPC. Vigilancia y manejo del trabajo de parto en embarazo de bajo riesgoPara la atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio, y de la persona recién nacida.
Libertad de movimiento durante el parto (posiciones verticales y en decúbito lateral)
Movilidad de las mujeres durante el trabajo de parto. (cont.)
Lewis L, Webster J, Carter A, McVeigh CC, Devenish-Meares PP. Maternal positions and mobility during first stage labour. The Cochrane Collaboration, editor. Cochrane Database Syst Rev [Internet]. el 21 de octubre de 2002 [citado el 1 de mayo de 2016]; Recuperado a partir de: http://doi.wiley.com/10.1002/14651858.CD003934
Libertad de movimiento durante el parto (posiciones verticales y en decúbito lateral)
Experiencia Hospital General Aurelio Valdivieso, Oaxaca, Oax.
¿Debe practicarse o no una episiotomía de forma rutinaria? ¿Es necesaria la episiotomía en todas las primigestas?
La respuesta es clara. Existe evidencia para apoyar el uso restrictivo de la episiotomía en comparación con su uso rutinario.”
Hay menor trauma posterior, menor sutura, y menores complicaciones, no hubo diferencia en las medidas de dolor y en casos severos de trauma vaginal y perineal, pero hubo un aumento del riesgo de trauma perineal anterior.1
“Ha llegado el momento de tomar la responsabilidad profesional de formar y lograr metas para reducir el uso de la episiotomía” (JAMA)
1.Carroli G, Mignini L. Episiotomy for vaginal birth.Cochrane Database of Systematic Reviews2009, Issue 1. Art. No.: CD000081. DOI: 10.1002/14651858.CD000081.pub2.
5.5.9 Se recomienda realizar episiotomía de manera selectiva dependiendo de la valoración clínica.1
La práctica de la episiotomía en forma individualizada tiene beneficios cuando se compara con su uso en forma rutinaria. No hay evidencia que el uso rutinario o liberal de la episiotomía tenga efectos benéficos, pero hay clara evidencia que puede tener efectos perjudiciales.2
Episiotomía
NOM-007-SSA2-2016, Para la atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio, y de la persona recién nacida.GPC. Vigilancia y manejo del trabajo de parto en embarazo de bajo riesgo
Cuidado del tejido perineal durante el periodo expulsivoUna de las consideraciones importantes para que las mujeres no presenten desgarros es la posición en la fase expulsiva que determina en gran medida el posible trauma perineal:
En la posición lateral se consiguen más perinés intactos (66,6%).
La tasa más baja de perinés intactos (<42%) se dan en la posición de
cuclillas para las nulíparas.
Los resultados concuerdan con la idea de que el traumatismo perineal puede estar asociado con otros factores, como: La posición del parto, el uso de oxitocina, el tipo de pujos, la presencia de una persona de apoyo o el masaje perineal anteparto, que con la técnica de protección perineal empleada.
Mujer debe elegir la postura en la que se
encuentre más cómoda.
Manejo activo de la 3ª etapa del parto (MATEP)5.5.17 Para el manejo activo del periodo del parto se recomienda la aplicación de 10 UI de oxitocina por vía IM o IV, posterior al nacimiento del hombro anterior. Realizar pinzamiento del cordón umbilical, tracción suave y sostenida del mismo y finalmente masaje uterino a través de la pared abdominal. Revisar que la placenta y sus membranas estén completas, verificar la integridad del canal del parto. Asimismo, comprobar que el útero esté contraído, el sangrado transvaginal sea escaso y los signos vitales sean normales. La aplicación de otros uterotónicos será de acuerdo al criterio médico basado en evidencia con atención personalizada y bajo vigilancia.
NOM-007-SSA2-2016, Para la atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio, y de la persona recién nacida.
* Página 21 del Manual
¿Le haría revisión de cavidad uterina?Incrementa el riesgo de hemorragia, de endometritis, aumenta el dolor en la mujer, es una práctica innecesaria.La evidencia nos dice que solo un 10%de los casos puede haber unahemorragia por retención de restos.
Se revisa la placenta y sus anexos siendo estos completos no hay necesidad de una revisión de cavidad.
Revisión de placenta5.5.18 La revisión manual oinstrumental de la cavidad uterina nodebe realizarse de manera rutinaria;no es una maniobra sustitutiva de lacomprobación de la integridad de laplacenta. Sólo ante la sospecha deretención de restos placentarios, previainformación a la paciente, bajo estrictatécnica de antisepsia y analgesia, sedebe realizar la revisión de la cavidaduterina por personal calificado.
NOM-007-SSA2-2016, Para la atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio, y de la persona recién nacida.
Revisar visualmente y cuidadosamente 100% de membranas y cotiledones completos
https://www.youtube.com/watch?v=IyrkBdWBamE
Revisión de placenta
Contacto piel a piel en mamá-recién nacido
¿Porque nos separan?
La separación de la madre de su neonato después del nacimiento es frecuente en la cultura occidental.
Según la neurología de los mamíferos, el contacto íntimo inherente en este lugar (hábitat) evoca conductas neurológicas que aseguran la satisfacción de las necesidades biológicas básicas. Este período de tiempo puede representar un "período de reconocimiento sensible" psicofisiológico para programar la conducta futura.
Contacto piel a piel en mamá-recién nacido
Contacto piel-a-piel temprano para las madres y sus recién nacidos sanosMoore ER, Anderson GC, Bergman N (Cochrane Review). In: La Biblioteca Cochrane Plus, Issue 2, 2008. Oxford: UpdateSoftware.
Conclusiones:
--la intervención puede beneficiar los resultados de lactancia materna, el apego temprano entre la madre y el neonato, el llanto del recién nacido y la estabilidad cardio respiratoria, y no presenta efectos negativos aparentes a corto o a largo plazo. Se recomienda realizar más investigaciones-----
Beneficios:
Regula la temperatura del RN.Disminuye la producción de catecolaminas del RN.Regula el ritmo cardiorespiratorio.Promueve el apego entre mamá-recién nacido.Apoya la lactancia materna.
Pinzamiento tardío del cordón umbilical
5.5.16 El pinzamiento y corte del cordón umbilical se debe realizar de 30 a 60 segundos después del nacimiento, aun siendo prematuros, manteniendo a la persona recién nacida por abajo del nivel de la placenta. En caso de madre Rh negativo no isoinmunizada, circular de cordón al cuello y sufrimiento fetal agudo, el pinzamiento y corte debe ser inmediato.
NOM-007-SSA2-2016, Para la atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio, y de la persona recién nacida.
Contacto piel a piel en cesárea
Practicar la cesárea solo cuando ésta sea necesaria.
Los países con una menor mortalidad perinatal en el mundo tienen menos de un 10 % de cesáreas. Ningún país debería superar el 10-15%.
No hay pruebas de que después de una cesárea previa sea necesaria una nueva cesárea: tras una cesárea se recomendaría parto vaginal, siempre que sea posible una intervención quirúrgica de emergencia.
OMS. LA BIBLIOTECA DE SALUD REPRODUCTIVA, REVISIONES DE LA BIBLIOTECA COCHRANE
Cesárea segura, lineamiento técnico
El incremento tan notable en nuestro país en el número de cesáreas sin indicaciones justificadas en las instituciones del sector público y privado, ha sido motivo de preocupación para el Sistema Nacional de Salud...
Practicar la cesárea solo cuando ésta sea necesaria.
5.5.1 En todo establecimiento para la atención médica se deben aplicar las normasy procedimientos para la atención del parto y favorecer la seguridad emocional de lamujer, así como su bienestar durante todo el proceso, siendo prioritario facilitar elparto. En especial, en mujeres primigestas, se debe propiciar la conducción nomedicalizada del trabajo de parto y el parto fisiológico, siempre que no existacontraindicación médica u obstétrica. Estas medidas procuran la atención de calidady respeto al derecho de la mujer a un parto espontáneo, así como reducir el índicede cesáreas, morbimortalidad y el riesgo de complicaciones a largo plazo.
Practicar la cesárea solo cuando ésta sea necesaria.
NOM-007-SSA2-2016, Para la atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio, y de la persona recién nacida.
Medidas de la ACOG para evitar la primera cesárea y la declaración de la OMS.
Segunda etapa del trabajo de parto No se ha identificado un máximo periodo de tiempo absoluto para la segunda etapa del trabajo de parto,después del cual todas las mujeres deberían someterse a parto quirúrgico.
1CRecomendación fuerte, pruebas de baja calidad
Antes de diagnosticar la detención de la segunda etapa del trabajo de parto, si las condiciones maternas yfetales lo permiten, se debe permitir:• Por lo menos 2 horas de pujo en mujeres multíparas (IB)• Por lo menos 3 horas de pujo en mujeres nulíparas (IB)Duraciones más largas se pueden aplicar de acuerdo a cada caso (ej. con el uso de anestesia epidural omala posición fetal) siempre y cuando se vaya documentando el progreso.
1BRecomendación fuerte,
pruebas de calidad moderada
El parto vaginal instrumentado en la segunda etapa del trabajo de parto por personal de medicinacapacitado y con experiencia, debe ser considerado como una opción segura y aceptable a la cesárea.Deben fomentarse la capacitación y actualización de las habilidades prácticas relacionadas al parto vaginalinstrumentado.
1BRecomendación fuerte,
pruebas de calidad moderada
La rotación manual del occipucio fetal en el caso de mala posición fetal durante la segunda etapa delabor, es una intervención razonable a considerar antes de optar por un parto vaginal instrumentado ocesárea. Para prevenir cesáreas en caso de mala posición fetal, es importante evaluar la posición fetal en lasegunda etapa de labor, particularmente en el caso de descenso fetal anormal.
1BRecomendación fuerte,
pruebas de calidad moderada
Medidas de la ACOG para evitar la primera cesárea y la declaración de la OMS.
RECOMENDACIONES GRADO DE RECOMENDACIÓN
Mala presentación fetal
Se debe evaluar y documentar la posición fetal empezando las 36 0/7 semanasde gestación, para permitir la versión cefálica externa.
1CRecomendación fuerte, pruebas de baja
calidad
Sospecha de macrosomía fetal
Los partos por cesárea para prevenir traumas potenciales durante el parto,deben limitarse a pesos estimados fetales de al menos 5 000 g en mujeres sindiabetes, y de al menos 4 500 g en mujeres con diabetes. La prevalencia depeso al nacer de 5 000 g o más es poco común, por lo que las pacientes debenser informadas que las estimaciones de los pesos fetales, particularmente en laúltima etapa de la gestación, son imprecisas.
2CRecomendación débil, pruebas de baja
calidad
Medidas de la ACOG para evitar la primera cesárea y la declaración de la OMS.
RECOMENDACIONES GRADO DE RECOMENDACIÓN
Aumento excesivo de peso materno
Las mujeres deben ser informadas sobre las guías de peso materno del Institutode Medicina, en un intento de evitar un aumento de peso excesivo.
1B
Recomendación fuerte, pruebas de calidad moderada
Gestaciones gemelaresLos resultados perinatales de embarazos gemelares, en los cuales el primergemelo se encuentra en presentación cefálica, no mejoran con parto porcesárea. Por lo tanto, las mujeres con gemelos con presentación cefálica /cefálica o gemelos con presentación cefálica / no cefálica, deben seraconsejadas de tener un parto vaginal.
1BRecomendación fuerte, pruebas de
calidad moderada
Medidas de la ACOG para evitar la primera cesárea y la declaración de la OMS.
RECOMENDACIONESGRADO DE
RECOMENDACIÓN
Otros
Los individuos, organizaciones y cuerposgubernamentales deben trabajar para asegurar que serealicen investigaciones que proporcionen un mejorconocimiento para orientar las decisiones en relación alas cesáreas, y alentar cambios en las políticas que demanera segura disminuyan el primer parto por cesárea.
1C
Recomendación fuerte, pruebas de baja calidad
Sobre la base de datos disponibles con métodos internacionalmente aceptados y mediante las técnicas analíticas más adecuadas, la OMS concluye lo siguiente: 1. Las cesáreas son eficaces para salvar la vida de las madres y los neonatos solamente cuando son necesarias
por motivos médicos. 2. A nivel de población, las tasas de cesárea superiores al 10% NO están asociadas con una reducción en las tasas
de mortalidad materna y neonatal. 3. Las cesáreas pueden provocar complicaciones y discapacidades significativas, a veces permanentes o incluso la
muerte, especialmente en los lugares que carecen de instalaciones o de capacidad para realizar cirugías de forma segura y para tratar las complicaciones quirúrgicas. Idealmente, las cesáreas deben realizarse solo cuando son necesarias por razones médicas.
4. Debe hacerse todo lo posible para realizar cesáreas a todas las mujeres que lo necesiten en lugar de intentar alcanzar una tasa determinada.
5. No están claros los efectos que tienen las tasas de cesárea sobre otros resultados como la morti-natalidad, la morbilidad materna y perinatal, los resultados pediátricos y el bienestar psicológico o social. Se necesitan investigaciones adicionales para comprender los efectos sanitarios de las cesáreas sobre algunos resultados inmediatos y futuros.
Video Parto Humanizado => Basado en Evidencia
https://www.youtube.com/watch?v=HI_6PKTVCHo
