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APORTACION DE LOS PROGRAMAS DE COLABORACIÓN ENTRE MÉDICOS DE FAMILIA E
INTERNISTAS EN LA ATENCIÓN AL PACIENTE PLURIPATOLÓGICO
“Nuevos caminos para la mejora de la atención integral del paciente
pluripatológico y edad avanzada”
II REUNIÓN PACIENTE PLURIPATOLÓGICO Y EDAD AVANZADAEl Rompido, Huelva. 29-30 de Junio, 2006
Mª Ángeles Ortíz Camúñez. Médico de Familia. Centro de Salud de Camas. Sevilla
GRUPO DE INVESTIGACIÓN DEL PACIENTE PLURIPATOLÓGICO
MÉDICOS DE FAMILIA
Codina Lanaspta A.
De Paz Aguilar L
Ortíz Camúñez MA
Yerro Páez V.
* Bohorquez Colombo P.
* Cabrera Núñez A.
* Roca E.
* Ruiberriz I
INTERNISTAS
Bernabeu Wittel M.
Cuello Contreras JA.
García Morillo JS.
Martín Sánz V.
Ollero Baturone M.
Rincón Gómez M.
* Cassani M.
* Moreno Gaviño L.
* Ramirez Duque N.
ENFERMERAS
Álvarez Tello M.
Garrido Porras E.
Olías Jimenez C.
Rubio Gallardo G.
FARMACIA
Santos B.
* Nieto M
CENTROS DE SALUD: Amate, Camas, Candelaria, La Plata
SERVICIO M. INTERNA HOSPITAL GENERAL VIRGEN DEL ROCIO
HISTORIA DEL ACERCAMIENTO HISTORIA DEL ACERCAMIENTO MEDICINA INTERNA/MEDICINA DE FAMILIAMEDICINA INTERNA/MEDICINA DE FAMILIA
“El internista como generalista hospitalario y el médico de familia como generalista de la Atención Primaria comparten una misma mentalidad de asistencia integral. ¿Es posible, pues , un modelo de coordinación entre internistas y médicos de familia, que permita
mantener la continuidad asistencia dentro y fuera del
hospital?”
• Internista de referencia• Comunicación personal.• Contacto telefónico.• Acceso a la hospitalización.• Demora diagnostica acordada. • Sesiones conjuntas.• Trabajo en equipo
PROGRAMAS DE COLABORACIÓN INTERNISTAS – MÉDICOS DE FAMILIA
C. S.de Camas-UCAMI (1999)
CentroCentro de Salud de Camasde Salud de CamasCaracterísticas del Centro y la poblaciónCaracterísticas del Centro y la población
Centro peri urbano Centro peri urbano docente con 5 docente con 5 consultorios.consultorios.24 médicos de familia y 24 médicos de familia y 5 Residentes de5 Residentes deMFyCMFyC/año./año.Población de influencia: Población de influencia: 45.000 habitantes45.000 habitantesEl 15% de la población El 15% de la población son mayores de 65 son mayores de 65 años.años.
Programa de colaboración Programa de colaboración médicos de familia médicos de familia –– internistasinternistas
Comunicación personal y telefónicaComunicación personal y telefónica
NUMERO DE CONSULTASNUMERO DE CONSULTASPrograma Camas Programa Camas -- UCAMIUCAMI
0
50
100
150
19992000
2001
Total consultas: 356
CLASIFICACIÓN DE LOS MOTIVOS DE CONSULTA
Programa Camas - UCAMI(Clasificación CIAP)
2316 16 16 14
9 8 8 7 7 6 5 50
5
10
15
20
25
Anemia
Sde co
nsunti
voDisn
ea
Dolor a
bdom
inalFieb
reAlt.
Bio. H
epat.
Dolor t
orácic
olAna
sarca
Trombosi
s ven
osaM
asa pulm
onar
Alt tiro
ides
Lumbalg
iaM
ialgia
s
MOTIVOS DE DERIVACIONMOTIVOS DE DERIVACIONPrograma Camas Programa Camas -- UCAMIUCAMI
050
100150200
Valoración clí
nica
Ingreso
Gestión c
línica
Consu
ltas p
untua
les
N= 225 pacientes
POBLACION EDAD Y SEXO POBLACION EDAD Y SEXO Programa Camas Programa Camas -- UCAMIUCAMI
0
50
100
<20 20-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 >80
Edad media 55.62 añosMujeres 50.56%
NNº DE CONSULTAS POR MÉDICOº DE CONSULTAS POR MÉDICOPrograma Camas Programa Camas -- UCAMIUCAMI
0102030405060708090
A B C D E F G H I J K L M
Estudio descriptivo en base a cuestionario específico, anónimo y auto cumplimentado (año 2004).
Ámbito: 10 Centros de Salud del Área de referencia.
Participación: 89,85% de los médicos.
PARTICIPACIÓN Y SATISFACCIÓN DE LOS PARTICIPACIÓN Y SATISFACCIÓN DE LOS MÉDICOS DE FAMILIA EN LOS PROGRAMAS DE MÉDICOS DE FAMILIA EN LOS PROGRAMAS DE
COLABORACIÓN CON MEDICINA INTERNACOLABORACIÓN CON MEDICINA INTERNA
Edad: 46,8 + 6,8 años. Género: 61, 3% varones.
Tiempo trabajado en AP: 18 + 6,5 años.
Demanda clínica media diaria: 48 + 10 pacientes.
Formación MIR: 27,4%
Tutor de residente 25,8%,
Participación en algún curso o congreso en el último año: 85,5%
Presentación de comunicación o publicación en el último año: 31,1%.
Perfil profesionalPerfil profesional
ParticipaciParticipacióón en el programa de n en el programa de coordinacicoordinacióónn
0102030405060708090
%
FrecuentementeEsporadicamenteNunca
• El 100% de los encuestados conocían el programa.• Tiempo de participación: 2.93+/- 1.51 años.
Modalidad de participaciModalidad de participacióónn
76
78
80
82
84
86
88
90
%
Programación deingreso
Envio paraestudioambulatorioConsultaspuntuales
Modalidad de contactoModalidad de contacto
0
10
20
30
40
50
60
70
80
%
Sesión clínica
Teléfono
Comunicaciónescrita sólo
Asistencia a Sesiones clAsistencia a Sesiones clíínicas nicas conjuntasconjuntas
84
86
88
90
92
94
96
98
100
%
Alguna vezCasi simpre
Promedio de sesiones en el último trimestre: 3.93+/-1.5
SatisfacciSatisfaccióón con el Programa de n con el Programa de coordinacicoordinacióónn
828486889092949698
100
%
Globalmente
Con los ingresosprogramadosCon los estudiosprogramadosCon las consultaspuntualesCon las sesionesclínicas
Accesibilidad del internistaAccesibilidad del internista
0
10
20
30
40
50
60
70
80
%
Muy accesibleAccesible
ContribuciContribucióón del Programa a los n del Programa a los ProcesosProcesos
00,5
11,5
22,5
33,5
44,5
puntuación
APPAnemiaInsuf. CardiacaDolor abdominalDolor torácicoC. paliativosCefaleaDemencia
Rango de puntuación de 1 a 5
ConclusionesConclusiones
1. Los médicos de familia adscritos a los programas de colaboración manifiestan un alto nivel de participación y satisfacción.
2. La relación presencial (sesiones clínicas) es el modelo de colaboración más utilizado y la consultoría clínica el más valorado.
3. El proceso Atención al Paciente Pluripatológico fue el más puntuado en lo que respecta a la contribución del programa de colaboración.
CARACTERCARACTERÍÍSTICAS CLSTICAS CLÍÍNICAS DE LOS NICAS DE LOS PACIENTES PLURIPATOLPACIENTES PLURIPATOLÓÓGICOS GICOS
EN ATENCIEN ATENCIÓÓN PRIMARIAN PRIMARIA
Amate
La Plata
Camas
Candelaria
CARACTERCARACTERÍÍSTICAS CLSTICAS CLÍÍNICAS DE LOS NICAS DE LOS PACIENTES PLURIPATOLPACIENTES PLURIPATOLÓÓGICOS GICOS
EN ATENCIEN ATENCIÓÓN PRIMARIAN PRIMARIA
Estudio transversal multicéntrico: 4 Centros de Salud (3 urbanos y 1 peri urbano).
Identificación activa de pacientes pluripatológicos desde historia informatizada.
Amate
La Plata
Camas
Candelaria
868 PACIENTES PLURIPATOL868 PACIENTES PLURIPATOLÓÓGICOS GICOS
48,62%51,38%
sexo paciente.
mujervaron
1920 1940 1960 1980
año de na cim iento
0
50
100
150
200
Frec
uenc
ia
M edia de edad
74,92 añosDesv iación
es tándar 10,79 años
VALORACIÓN INTEGRALVALORACIÓN INTEGRALPerfil clínicoPerfil clínico
CATEGORCATEGORÍÍAS AS POR PACIENTEPOR PACIENTE
Media 2,47 Media 2,47 ±± 0,62 0,62
NNºº categorcategoríías...as... %%DOSDOS 5959’’11TRESTRES 3434’’66CUATROCUATRO 55’’55CINCOCINCO 00’’332 3 4 5
nºcategorías
0
100
200
300
400
500
600
Frec
uenc
ia
VALORACIÓN INTEGRALVALORACIÓN INTEGRALPerfil clínicoPerfil clínico
66,861,3
38,536,1
22,417,4
4,60
20
40
60
80
100
% C
ASO
S
CATEGORIAS
A-cardiopatiaF-diabetes/vasc.B-reuma/nefroC-respiratorioE-neurologíaG-onco/hemat.D-digestivo
CATEGORÍA A o F
89%
VALORACIÓN INTEGRALVALORACIÓN INTEGRALPerfil clínicoPerfil clínico
Categorías en cada centro
Sin diferencias significativas entre Centros
67,3
5040,133,3
22,8 215,6
0
20
40
60
80
100
% C
ASO
S
CATEGORIAS
CENTRO 1
AFCBEGD
74,662,1
37,5 33,124,3
16,55,1
0
20
40
60
80
100
% C
ASO
S
CATEGORIAS
CENTRO 2
AFBCEGD
66,3 63
39,6 36,7
21,917,53,3
0
20
40
60
80
100
% C
ASO
S
CATEGORIAS
CENTRO 3
FABCEGD
º
60,457,345,8
35,4
17,713,5 6,30
20
40
60
80
100
% C
ASO
S
CATEGORIAS
CENTRO 4
FABCEGD
º
VALORACIÓN INTEGRALVALORACIÓN INTEGRALPerfil clínicoPerfil clínico
Los pacientes pluripatolLos pacientes pluripatolóógicos constituyen una gicos constituyen una poblacipoblacióón de n de edad avanzadaedad avanzada, con un gran , con un gran protagonismo clprotagonismo clíínico de las nico de las enfermedades
cardiovasculares
VALORACIÓN INTEGRALVALORACIÓN INTEGRALPerfil clínicoPerfil clínico
VALORACIÓN INTEGRALValoración funcional
VariablesVariables p p
EdadEdad r=r=--0,24;0,24;p<0,0001p<0,0001
Sexo femenino (85vs95)Sexo femenino (85vs95) P<0,0001P<0,0001
Numero de categoríasNumero de categorías r=r=--0,17;0,17;p=0,001p=0,001
Categoría E (50vs95)Categoría E (50vs95) P<0,0001P<0,0001
Categoría B (70 vs95)Categoría B (70 vs95) P<0,0001P<0,0001
Deterioro cognitivo (Pfeiffer)Deterioro cognitivo (Pfeiffer) r=r=--0,25; 0,25; p<0,0001p<0,0001
Cuidador cónyuge vs otroCuidador cónyuge vs otro P<0,02P<0,02
Insuficiencia sociofamiliar Insuficiencia sociofamiliar (Gijón)(Gijón)
r=r=--0,22;0,22;p<0,0001p<0,0001
VariablesVariables p (OR[IC95%])p (OR[IC95%])
Insuficiencia sociofamiliarInsuficiencia sociofamiliar P<0,0001P<0,0001
Categoría ECategoría E P<0,0001P<0,0001
Análisis multivariante
DETERIORO FUNCIONAL POR ESCALA DE BARTHEL
Cohorte global 461 pacientes
020406080
100120140160180
< 20 21-60
61-90
91-95
100
INDICEBARTHEL
Barthel < 60: 24%
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
A B C D E F G
MEDIA DE EB POR CATEGORIAS
Mediana 90
VALORACIÓN INTEGRALValoración funcional
Categorías clínicas
Los PP con mayor deterioro funcional fueron los de mayor edad, con insuficiencia sociofamiliar, con mayor
numero de categorías clínicas y con enfermedades de la categoría E (enfermedades neurológicas).
VALORACIÓN INTEGRALValoración funcional
VALORACIÓN INTEGRALVALORACIÓN INTEGRALValoración psicoafectivaValoración psicoafectiva
47%
28%
25%
LEVE(3-4)
MODERADO(5-7)
IMPORTANTE(8-10)
• Cohorte global: 461 pacientes
• 376 (81,5%) >65 años
• 53,7% eran mujeres
• Escala de Pfeifer
• 46.3% presentaron deterioro cognitivo medido con E. Pfeifer.
• Mediana de puntuación en E. de Pfeifer= 4 (3-10)
37,1 36,1
27
33,3 32
40,5
33,3
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
A B C D E F G
PORCENTAJE DE DETERIORO COGNITIVO POR CATEGORIAS
VALORACIÓN INTEGRALVALORACIÓN INTEGRALValoración psicoafectivaValoración psicoafectiva
VariablesVariables PPPP--DCDC PPPP p (RR[IC95%])p (RR[IC95%])
mujeresmujeres 58%58% 45%45% P=0,006 (RR1,4 P=0,006 (RR1,4 [1,09[1,09--1,76])1,76])
EdadEdad 7777 7373 P=0,028P=0,028
Deterioro funcional (escala Deterioro funcional (escala de Barthel)de Barthel)
8080 9595 P<0,0001P<0,0001
Soporte sociofamiliarSoporte sociofamiliar(escala de Gijón)(escala de Gijón)
4,54,5 44 P=0,002P=0,002
Cuidador principalCuidador principal 76,5%76,5% 62,5%62,5% P=0,002 P=0,002 RR=1,97 [1,27RR=1,97 [1,27--3,05]3,05]
Numero de fármacosNumero de fármacos 7,9 ±2,77,9 ±2,7 8,4±2,88,4±2,8 P=0,015P=0,015
Atenciones domiciliarias Atenciones domiciliarias por enfermería en 3 últimos por enfermería en 3 últimos mesesmeses
1,91,9 0,70,7 P<0,0001P<0,0001
COMPARACION ENTRE PP CON Y SIN DCCOMPARACION ENTRE PP CON Y SIN DC
El PP con deterioro cognitivo presentó un perfil de especial fragilidad (etaria, funcional y sociofamiliar)
VALORACIÓN INTEGRALVALORACIÓN INTEGRALValoración psicoafectivaValoración psicoafectiva
CARACTERISTICAS
• SEXO: : 80% mujeres
• EDAD: 62 ±15 años
• RELACIÓN CON PP:50% cónyuge38% hijo/a7,5% familiar 2º grado4% contratados
VALORACIÓN INTEGRALVALORACIÓN INTEGRALValoración sociofamiliarValoración sociofamiliar
EVALUACIÓN DEL CUIDADOR PRINCIPAL
EL IEC GLOBAL = 5.35 ±3.5EL IEC GLOBAL = 5.35 ±3.5
EL 64% de los PP tenían cuidador
Variables Nivel de significación
DETERIORO FUNCIONAL DETERIORO FUNCIONAL (escala de Barthel)
p <0.0001
DETERIORO COGNITIVO DETERIORO COGNITIVO (escala de Pfeiffer)CATEGORÍA ECATEGORÍA E
p <0.019
p <0.0001
VULNERABILIDADVULNERABILIDADCLINICACLINICA
p =0.019
EDAD DEL PACIENTEEDAD DEL PACIENTE P=0.03
Edad del cuidador No significativa
Nº especialistas que ven al PP
No significativa
Relación con PP ( hijo, esposa..)
No significativa
Nº visitas a urgencias No significativa
VARIABLES QUE PREDICEN DE FORMA INDEPENDIENTE EL IEC
VALORACIÓN INTEGRALVALORACIÓN INTEGRALValoración sociofamiliarValoración sociofamiliar
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Urbana AMATE
Urbana CANDELARIA
Periurbana CAMAS
IEC SEGÚN CENTRO
p< 0.037 y p< 0.001
Perfil del Cuidador Principal de los PP: 80% mujeres, edad media 62 años, el 90% familiares de primer grado.
La media de la Sobrecarga Sentida del cuidador principal no es elevada; pero para aquellos que cuidan de PP con Categoría E, el esfuerzo es significativamente mayor.
El deterioro funcional del PP es el factor más potente que predice de forma independiente el IEC además del deterioro cognitivo, la edad y la vulnerabilidad clínica.
VALORACIÓN INTEGRALVALORACIÓN INTEGRALValoración sociofamiliarValoración sociofamiliar
• Cuestionario tipo SERVQUAL de 17 dimensiones valoradas en una escala de Likert de 5 puntos.
Rango de puntuaciones posibles: 17 – 85
• Puntuación global media: 62,52 (± 10,19)
Rango de puntuaciones obtenidas: 37 – 85
ANÁLISIS ESTADÍSTICO
FACTORES QUE MUESTRAN CORRELACIÓN CON CALIDAD PERCIBIDA
R PEscala Gijón-situación familiar: -0,125 0,011 Escala Gijón-apoyo social: -0,156 0,001Empatía con Médico Familia: 0,375 0,001Empatía con Enfermero: 0,212 0,001Nºconsultas con Médico Familia: 0,107 0,009Situación funcional-Barthel: 0,127 0,027
ANÁLISIS MULTIVARIANTE:FACTORES PREDICTORES DE CALIDAD PERCIBIDA
Empatía con Médico Familia: p<0,001Identificación del Enfermero: p<0,04Situación funcional-Barthel: p<0,039
CALIDAD PERCIBIDA
EMPATIA
Empatía medida por la escala de Likert (1-5):
Médico de Familia: 4.39±0.98Enfermero de Familia: 4.49±0.87Internista de Referencia: 4.48±0.48
VariablesVariables p p
Accesibilidad Accesibilidad telefónica al médico telefónica al médico de familia.de familia.
P <0,0001P <0,0001
Accesibilidad Accesibilidad telefónica a la telefónica a la enfermeraenfermera
P<0,05P<0,05
Gijón globalGijón global P < o,031P < o,031
Gijón apoyosGijón apoyos P<0,002P<0,002
Gijón ingresosGijón ingresos P<0,0001P<0,0001
Sexo pacienteSexo paciente NSNS
CuidadorCuidador NSNS
Categorías clínicasCategorías clínicas NSNS
Análisis estadístico
CONSUMO DE RECURSOS
¿Y cuantos recursos asistenciales consumen los pacientes
pluripatológicos?
¿Más, menos o igual que otros pacientes crónicos?
CONSUMO DE RECURSOS
Pacientes pluripatológicos de dos cupos de medicina de familia (n=47) versus dos grupos controles, con muestra sistemática, de pacientes no pluripatológicos:
Grupo 1: Diabéticos (n1= 47)
Grupo 2: Diabéticos e hipertensos (n2= 47)
CONSUMO DE RECURSOS
Media de consultas/año
•
02468
1012141618
CM centro
CM domicilio
CE centroCE domicilioCA CSSE
PluripatológicosDiabéticosDiabéticos e hipertensos
Diferencias estadísticamente significativas (P< 0.05) para PP respecto a los dos grupos controles, con excepción de las CSSE
Los pacientes pluripatológicas consumen:
El doble de consultas clínicas médicas(tanto en el centro como en domicilio).
6 veces más consultas domiciliarias de
enfermería.
3 veces más consultas administrativas
CONSUMO DE RECURSOS
CONCLUSIONES
1. Los PP presentan una especial fragilidad clínica y funcional que, en muchos casos, motiva una considerable complejidad en su manejo clínico.
2. Generan un importante consumo de recursos sanitarios con alta probabilidad de intervención de variados profesionales y duplicidad de intervenciones.
CONCLUSIONES
3. Los programas de coordinación entre médicos de familia e internistas se muestran, en general, y para los PP en particular, como una alternativa de modelo organizativo que:
CONCLUSIONES
Mejoran la continuidad asistencial de los pacientes.
Aumentan la eficiencia de las actuaciones sanitarias.
Aumentan el nivel de satisfacción de pacientes y profesionales.
APORTACION DE LOS PROGRAMAS DE COLABORACIÓN ENTRE MÉDICOS DE FAMILIA E INTERNISTAS EN LA
ATENCIÓN AL PACIENTE PLURIPATOLÓGICO
Mª Ángeles Ortíz Camúñez. Médico de Familia. Centro de Salud de Camas. Sevilla
Gracias y… ¡adelante!
II REUNIÓN PACIENTE PLURIPATOLÓGICO Y EDAD AVANZADAEl Rompido, Huelva. 29-30 de Junio, 2006