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Nuevos conceptos en el síndrome de tracción vitreomacularDr. Juan Manuel Sánchez BórquezDra. María José García MayolDra. Ana Rodríguez OrtuñoDr. Manuel Losada MorellHospital General Universitario Morales Meseguer. Murcia
0722015-I
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Laboratorios Thea publica íntegramente los manuscritos recibidos de sus legítimos autores sin introducir modificaciones en estos, y, por ello, no se hace responsable de las opiniones e informaciones contenidas en los artículos.
Todas las publicaciones de Laboratorios Thea pueden consultarse y descargarse en formato PDF: www.laboratoriosthea.com/publicaciones/thea-informacion072
Edita: Domènec Pujades ISSN: 84-1887-4096© N.º de registro: DEP635537247551057715Diseño y maquetación: DoblepaginaImpresión: GertografDepósito legal: B-9565/2007
Impreso sobre papel ecológico y con tintas y barnices reciclables
Nuevos conceptos en el síndrome de tracción vitreomacular
Índice
Introducción ............................................................................................ 4
Anatomía y fisiología del vítreo y de la interfase vitreomacular ................ 5
Desprendimiento posterior de vítreo ........................................................ 6
Epidemiología ......................................................................................... 8
Diagnóstico ............................................................................................. 9
Adhesión vitreomacular y tracción vitreomacular ..................................... 10
Membrana epirretiniana .......................................................................... 13
Agujero macular de espesor completo ..................................................... 14 Causa del AMEC: primario o secundario ................................................ 15 Tamaño del agujero macular ................................................................. 15 Presencia o ausencia de tracción vitreomacular ..................................... 16
Agujero macular inminente ..................................................................... 16
Agujero macular lamelar .......................................................................... 17
Pseudoagujero macular ........................................................................... 18
Edema macular diabético traccional ........................................................ 19
Maculopatía miópica traccional ............................................................... 20
DMAE neovascular .................................................................................. 20
Síndrome traccional vitreopapilar ............................................................ 21
Tratamiento ............................................................................................. 22 Observación ......................................................................................... 22 Tratamiento quirúrgico .......................................................................... 22 Vitreolisis farmacológica ........................................................................ 23
Conclusiones ........................................................................................... 25
Bibliografía .............................................................................................. 26
2015-I
4
Introducción
El desarrollo y evolución de la OCT como técnica exploratoria básica en oftalmología en los últimos años ha puesto el foco en el papel del vítreo, y más concretamente en la unión vitreorretiniana como elemento clave en la biopatología de muchas enfermedades retinianas.
La interfase vitreorretiniana es una región anatómica sometida a un equilibrio entre tracciones vitreorretinianas anteroposteriores o tangenciales. La tolerancia de la retina a soportar estas tensiones va a determinar la aparición de diferentes patologías maculares.
Numerosos investigadores han encontrado un aumento de la prevalencia de desprendimiento incompleto del vítreo asociado a diferentes patologías, como agujero macular idiopático (AM)1, síndrome traccional macular (STVM)2, degeneración macular exudativa3, edema macular diabético (EMD)4, neovascularización asociada a retinopatía diabética proliferante5, oclusión venosa de la retina6 y maculopatía miópica traccional7.
Aunque la vitrectomía pars plana continúa siendo la primera opción de tratamiento para las patologías vitreorretinianas, en los últimos años se han desarrollado alternativas farmacológicas que pueden emplearse tanto en monoterapia como coadyuvantes a la vitrectomía para inducir el desprendimiento posterior del vítreo y la licuefacción del vítreo.
5
Anatomía y fisiología del vítreo y de la interfase vitreomacular
El gel vítreo es una matriz extracelular transparente que ocupa un volumen aproximado de 4,4 ml en el adulto. Está compuesto principalmente por agua (98 %) y contiene dos macromoléculas: colágeno y hialuronatos8. El colágeno es una proteína estructural muy importante en el vítreo, habiéndose encontrado diferentes tipos: colágeno tipo II, V/XI y IX en una proporción 75:10:15, respectivamente8.
El córtex vítreo tiene una mayor densidad de colágeno, principalmente de tipo II, y ácido hialurónico que el resto del vítreo.
Las fibras de colágeno se disponen agrupadas en paquetes interconexionados, formando una amplia red que proporciona la forma, resistencia y flexibilidad del vítreo.
El principal glicosaminoglicano es el ácido hialurónico (90 %), junto con el condroitín sulfato. Las cargas negativas de las fracciones de disacáridos atraen moléculas de agua que hidratan las fibras de colágeno, aportándole la presión necesaria para resistir las fuerzas de compresión8. El condroitín sulfato está implicado en la interconexión de las fibras de colágeno a través de una proteína llamada opticina9.
La cortical vítrea se une a la membrana limitante interna (MLI). Esta membrana es una membrana basal secretada por las células de Müller, similar a otras membranas basales, que está compuesta principalmente por colágeno tipo IV10 y otras proteínas, como laminina, fibronectina y colágeno tipo XVIII11. Estudios histológicos demuestran que en la base del vítreo las fibras de colágeno discurren perpendicularmente a la MLI, pasando a través de esta, donde se insertan. Por el contrario, en el polo posterior las fibras de colágeno discurren de forma paralela y no se insertan en la MLI, realizándose la unión entre la cortical vítrea y la MLI por una especie de pegamento: extracelular matrix glue.
Figura 1. Representación esquemática de la unión vitreomacular. Figura modificada de Le Goff y Bishop.
Vítreo
Colágeno II
MLI
Célula de Müller
Opticina
Proteína core
Matriz colágeno IV
Condroitín sulfato (GAGs)
6
Desprendimiento posterior de vítreo
El DPV es la separación entre el córtex vítreo posterior y la membrana limitante interna (MLI) como consecuencia de dos cambios progresivos relacionados con la edad:
• Licuefacción del vítreo• Debilitamiento de las adhesiones vitreorretinianas
El proceso normal de envejecimiento del vítreo se inicia en la cuarta década de la vida. El vítreo sufre una disminución significativa de su volumen a costa de un aumento proporcional de la cantidad de líquido. La pérdida de la unión entre el colágeno y el hialuronato ocasiona la agregación de las fibras de colágeno y la formación de cavidades vítreas llenas de líquido, este proceso es conocido como sínquisis vítrea. A los 80-90 años, más de la mitad del vítreo es líquido12.
Junto a estos cambios, en el gel vítreo se produce un debilitamiento de la unión entre la cortical vítrea posterior y la MLI debido a cambios bioquímicos en la interfase vitreorretiniana. Uno de los componentes de la matriz extracelular de la interfase vitreomacular, la b galactosa N-acetilglucosamina, no está presente en los adultos13. A partir de los 60 años, el debilitamiento de la adhesión vitreorretiniana permite que el gel vítreo licuado pase al espacio retrocortical. El desplazamiento del vítreo central al espacio prerretiniano causa un colapso del gel vítreo (sinéresis) y el consiguiente desprendimiento vítreo posterior.
Antes de la presencia de la OCT, se pensaba que estos acontecimientos ocurrían de forma aguda. Recientemente se ha observado que el DPV idiopático ocurre lentamente, a lo largo de años. Comienza en la región perifoveolar y se extiende lentamente a través de la región macular, siendo asintomáticos los estadios iniciales del DPV. La separación se extiende gradualmente hasta que una adhesión residual vitreomacular se localiza en la foveola. En los casos patológicos, el vítreo se separa de la fóvea y finalmente, del disco óptico (anillo de Weiss)14.
ESTADIO ISeparación perifoveolar con adhesión vitreofoveolar
ESTADIO IICompleta separación vitreomacular
ESTADIO IIISeparación completa, excepto alrededor del disco óptico
ESTADIO IVSeparación completa, DVP reconocible
Figura 2. Estadios del DPV.
7
Figuras 3 y 4. DPV con adhesión peripapilar y fenómenos de sínquisis vítrea, obtenidas mediante Spectralis OCT.
Figura 5. DPV completo, imagen obtenida mediante SD-OCT.
8
Epidemiología
Pocos estudios han investigado específicamente la epidemiología de la tracción vitreomacular, debido a que se solapa con muchas otras enfermedades oculares y anomalías maculares. Sin embargo, se ha estimado que la prevalencia de la tracción vitreomacular es de 22,5/100.000 en la población general, mientras que la incidencia es de 0,6/100.000 por año15. La prevalencia estimada para la tracción vitreomacular asociada a agujero macular es de 140-149/100.000 y la incidencia de 7,8-8,8/100.000 por año16,17,18. El agujero macular idiopático ocurre predominantemente en individuos mayores de 65 años18. Aproximadamente dos tercios de los pacientes son mujeres y cerca del 80 % son unilaterales19,20,21.
Se han sugerido numerosos factores que podrían aumentar el riesgo de desarrollar un agujero macular idiopático, como un elevado porcentaje de fibrinógeno plasmático. En las mujeres, el uso de terapia hormonal sustitutiva se ha asociado a una disminución del riesgo de desarrollar un agujero macular idiopático. En individuos que presentan una miopía severa (-14 a -32 dioptrías), se ha evidenciado que la prevalencia de agujeros maculares idiopáticos es hasta de un 6 %22.
Sorprendentemente, el riesgo de desarrollar un agujero macular idiopático en el ojo contralateral sin desprendimiento del vítreo se ha estimado en un 7-12 % a los 5 años y un 17 % a los 10 años23,24.
9
Diagnóstico
La evolución anómala del DPV idiopático puede dar lugar a dos entidades clínicamente diferenciadas. La AVM es asintomática y no produce cambios visibles mediante OCT en la anatomía retiniana. En cambio, la TVM sí presenta habitualmente sintomatología en el paciente, como metamorfopsias o disminución de la agudeza visual, además de alteraciones anatómicas de la retina en OCT. Así pues, la AVM suele ser un hallazgo casual en la consulta; sin embargo, la TVM es diagnosticada por los síntomas que causa.
En el examen de fondo de ojo, el DVP completo se caracteriza por un anillo de Weiss peripapilar móvil.
Actualmente se prefiere la OCT de dominio espectral para el diagnóstico y seguimiento del paciente con DVP, y especialmente en fases iniciales en las que el paciente consulta por metamorfopsias o escotoma, ya que las imágenes obtenidas son de una resolución mayor en comparación con la ecografía B-scan25.
Figura 6. Anillo de Weiss.
Figura 7. Imagen ecográfica de DPV.
10
Adhesión vitreomacular y tracción vitreomacular
En determinadas circunstancias, la separación del vítreo no es completa, quedando uniones de la cortical vítrea a la retina. Esto ocurre sobre todo en las zonas donde las adhesiones son más fuertes, lo cual se conoce como desprendimiento parcial de vítreo o desprendimiento anómalo de vítreo.
Cuando la adhesión persiste en la base del vítreo puede ocasionar un desgarro retiniano y con ello, en algunos casos, desprendimiento de retina. Además, si la unión persiste en la papila, se pueden producir hemorragias vítreas, sobre todo en presencia de neovasos papilares.
Cuando el área que permanece unida se localiza en la región macular, hablamos de síndrome de adhesión vitreomacular (SAVM).
La AVM representa un estadio evolutivo del desprendimiento posterior de vítreo, el equivalente al estadio I, y se caracteriza por ser asintomática. Los hallazgos característicos de OCT son26,27,28,29,30,31:
• Elevación de la cortical vítrea con adhesión del vítreo restante dentro de un radio de 3 mm de la fóvea.
• El ángulo formado por la cortical vítrea y la superficie de la retina es agudo. • No ocasiona alteraciones morfológicas de la retina interna.
Según la extensión del área de adhesión se clasifican en26:
• Focal: adhesión < de 1.500 μm• Difusa: adhesión > de 1.500 μm
Si la AVM se asocia a otras patologías retinianas, como degeneración macular asociada a la edad, oclusión de vena retiniana o edema macular diabético, se definiría como AVM concurrente, y AVM aislada si no se asocia a patología retiniana32,33.
Figura 8 (izquierda). AVM focal.
Figura 9 (derecha). AVM difusa.
11
La AVM suele resolverse de forma espontánea (lo que sucede en la mayoría de los casos) o evolucionar a un síndrome de tracción vitreomacular (STVM), si las fuerzas de unión son suficientes para causar distorsión anatómica de la arquitectura macular.
Para el diagnóstico de TVM es necesario la presencia de, al menos, uno de los siguientes hallazgos en la OCT26:
1. Desprendimiento del córtex perifoveolar de la superficie retiniana2. Adherencia macular del córtex vítreo dentro de un radio de 3 mm de la fóvea3. Cambios anatómicos (como distorsión de la superficie foveal), cambios
estructurales intrarretinianos, separación de la fóvea del epitelio pigmentario o una combinación de los mismos en ausencia de agujero macular completo
El STVM es casi siempre sintomático: visión borrosa, metamorfopsias y dificultad en la realización de tareas cotidianas, como la lectura, son los síntomas comúnmente asociados a este síndrome.
Figura 10 (izquierda). SAVM asociado a edema macular secundario a trombosis de rama venosa.
Figura 11 (derecha). DMAE asociada a SAVM.
Figura 12. TVM focal.
Figura 13. TVM en alas de gaviota con MER asociada en paciente diabético con edema macular.
Figura 14. TVM focal con cavitación.
12
TRACCIÓN VITREORRETINIANA
Agujero macular
Agujero lamelar
Hemorragia vítrea
Desprendimiento de retina
Agujero macular completo
Agravación de enfermedades concomitantes
TVM
Aislado
DPV completo con fibrosis
Separación capas de retina
DPV incompleto con adhesión al disco óptico
Tracción vitreopapilar
Tracción periférica aumentada
Desgarro retina periférica
DPV incompleto con adhesión foveal
EMD o DMAE concomitante
Mácula
Membrana epirretiniana
Adhesión vitreo-macular focal
Retinosquisis foveal
Disco óptico
No patológico/asintomático
Patológico/asintomático
Base vítreo
Esquema modificado de Peter Stalmans et al.
13
Membrana epirretiniana
El DPV siempre se ha considerado como un factor clave en la patogénesis de la membrana epirretiniana idiopática. Durante el DPV se producen tracciones que ocasionan dehiscencias en la MLI, a través de las cuales migran y proliferan células gliales sobre la superficie interna de la retina.
Alternativamente, y quizás más probable, se ha postulado como mecanismo patogénico la presencia de restos de cortical vítrea que quedan sobre la superficie de la MLI, formados tras la vitreosquisis provocada por el DPV. Estos restos promueven la proliferación celular y el desarrollo de una membrana epirretiniana34. Estos restos de cortical vítrea se han identificado en la mitad de los ojos con agujero macular o pucker macular35.
Aunque la presencia de una membrana epirretinana es usualmente asintomática (membrana en celofán), el crecimiento sobre ella de hialocitos, que promueven la proliferación celular y la contracción de la membrana, con una consecuente distorsión de las capas de la retina subyacente, resulta en un pucker. El pucker macular es sintomático, con disminución de la agudeza visual y metamorfopsias.
Tabla 1.
Clasificación Subclasificación
ADHESIÓN vitreomacularSegún tamaño: Focal (< 1.500 μm) - Amplia (> 1.500 μm)
Según asociación o no a otras patologías: Concurrente - Aislada
TRACCIÓN vitreomacularSegún tamaño: Focal (< 1.500 μm) - Amplia (> 1.500 μm)
Según asociación o no a otras patologías: Concurrente - Aislada
Figura 15. MER.
14
Agujero macular de espesor completo
El agujero macular de espesor completo (AMEC) se define como un defecto anatómico en la fóvea que produce una interrupción de todas las capas de la retina, desde la membrana limitante interna hasta el epitelio pigmentario.
La OCT permite confirmar su diagnóstico. El borde del agujero macular es, normalmente, de morfología redondeada y puede contener pseudoquistes en su interior. Dicho borde también puede ser más grueso que el tejido retiniano adyacente (debido a la acumulación de líquido intrarretiniano) y estar ligeramente elevado sobre el plano del epitelio pigmentario.
Normalmente, el agujero macular de espesor completo tiene una morfología de “reloj de arena”, aunque la visualización de esta forma puede variar dependiendo de la orientación con la que se tome el corte en la OCT. En algunos casos, se puede encontrar en su borde una adhesión vítrea.
La clasificación de Gass del agujero macular está basada en un exhaustivo examen de fondo de ojo, dividiéndolo en 4 etapas36,37. Aunque esta clasificación se sigue utilizando en la clínica, ha habido muchas modificaciones de la misma, y, actualmente, gracias a la OCT, se ha logrado una mejor comprensión de la patogenia y progresión del agujero macular.
A continuación, se muestra una tabla que ilustra la correlación entre la clasificación clínica habitual de los estadios del agujero macular y la clasificación del Grupo de Estudio Internacional de Tracción Vitreomacular.
Tabla 2. Correlación entre los estadios del agujero macular en la clínica y la clasificación del Grupo de Estudio de Tracción Vitreomacular
Fases del agujero macular de espesor completo Clasificación del Estudio Internacional del Grupo de TVM
Estadio 0 Adhesión vitreomacular
Estadio 1: AMEC inminente Tracción vitreomacular
Estadio 2: AMEC pequeño AMEC pequeño o mediano con TVM
Estadio 3: AMEC grande AMEC mediano o grande con TVM
Estadio 4: AMEC con DPV AMEC pequeño, mediano o grande con TVM
Figura 16. Agujero macular de espesor completo con quistes intrarretinianos, donde se aprecia la interrupción de todas las capas de la retina.
15
EL AMEC, además, se puede clasificar gracias a la OCT dependiendo de la causa que lo origine, su tamaño o la presencia o ausencia de TVM.
Causa del AMEC: primario o secundarioEl AMEC puede clasificarse como primario o secundario.
El AMEC primario (anteriormente denominado idiopático) es debido a la tracción que ejerce el vítreo sobre la fóvea en los DPV que progresan de forma anómala.
El AMEC secundario es causado directamente por otra patología retiniana y no presenta (ni ha presentado durante su evolución) una tracción vitreomacular. Algunas de sus causas son: traumatismo cerrado, impacto de un rayo, alta miopía, esquisis macular, telangiectasias tipo 2, DMAE húmeda tratada con anti-VEGF, microaneurismas y traumas secundarios a cirugía de retina.
El AMEC puede aparecer de manera concomitante a un edema macular secundario en una gran variedad de patologías retinianas, por ejemplo: edema macular diabético, DMAE, oclusiones vasculares retinianas o uveítis. A pesar de ello, si se confirma que la TVM ha jugado un papel en su patogenia, se deben clasificar como agujeros primarios.
Se han descrito casos de formación de AMEC tras vitrectomía por desprendimiento de retina o luxaciones de lentes en cámara posterior38,39. Recientemente se ha descubierto que la desestabilización de la fóvea es producto del daño en las capas internas de la misma, debido a la tracción del vítreo al desprenderse, predisponiendo a la formación de AMEC.
Tamaño del agujero macularLa OCT permite la medición de la anchura mínima del AMEC, lo cual es un factor predictor para la elección del tratamiento del mismo, que puede ser médico o quirúrgico40,41.
El tamaño de la apertura puede ser medido con la función caliper de la OCT. Esta medida se realiza desde los puntos más cercanos del agujero en la retina
Figura 17 (izquierda). AMEC (<250 micras) asociado a DPV completo.
Figura 18 (derecha). AMEC de gran tamaño y larga evolución (>250 micras).
16
media, dibujando una línea paralela al epitelio pigmentario, y, por ello, en ojos muy miopes, a veces es necesario ponerla más oblicua.
Según el tamaño, los AM se pueden clasificar en pequeños, medianos o grandes en función del tamaño de la apertura.
Un AMEC pequeño tiene una apertura menor de 250 μm. La elección de 250 μm como punto de corte deriva de la realización de múltiples estudios, en los que se evidenció que los AM con esta medida o menores tenían una mayor probabilidad de cerrarse tras la vitrectomía (aproximadamente el 100 %), y que respondían mejor al tratamiento con vitreolisis farmacológica.
El AMEC se clasifica como mediano si tiene una apertura entre 250 y 400 μm. Numerosos estudios muestran que estos agujeros tienen una tasa de cierre postquirúrgico de cerca del 90 % si se realiza extracción completa de la hialoides, con o sin delaminación de la membrana limitante interna42,43. La vitreolisis farmacológica también puede resolver el proceso, pero presenta una menor tasa de éxito que en los agujeros pequeños44.
En el momento del diagnóstico, aproximadamente la mitad de los AMEC son grandes, presentando una apertura de más de 400 μm. En estos casos, la vitrectomía con delaminación de la membrana limitante interna presenta un índice de éxito postquirúrgico cercano al 90 %, incluso en AMEC muy grandes; si bien este porcentaje cae al 75 % si no se retira la membrana limitante interna45. Existen estudios que concluyen que este tipo de agujeros no responden bien al tratamiento con vitreolisis farmacológica.
Presencia o ausencia de tracción vitreomacularSolamente los AMEC que presenten tracción vitreomacular concurrente deberán ser considerardos para tratamiento con vitreolisis farmacológica.
Agujero macular inminente
Este proceso se describe cuando, en un mismo individuo, encontramos un AMEC en un ojo, y en el contralateral se puede observar, mediante OCT, la presencia de una adhesión vitreomacular o una tracción vitreomacular. Existen estudios que afirman que estos ojos contralaterales tienen un mayor riesgo de desarrollar un AMEC. Anteriormente, este hallazgo en el ojo contralateral se clasificaba como AMEC en estadio 0, pero actualmente se prefiere la denominación de agujero macular inminente. Este término no excluye la posibilidad de su resolución espontánea.
17
Agujero macular lamelar
El agujero macular lamelar (AML) es un defecto parcial del grosor foveal. En la biomicroscopía se presenta como una lesión rojiza, redondeada u oval bien circunscrita. La detección precoz de los agujeros lamelares puede ser difícil solo por biomicroscopía. Las características anatómicas que permiten definirlo mediante OCT incluyen:
• Contorno foveal irregular• Defecto en la fóvea interna• Esquisis retiniana, generalmente entre la capa plexiforme externa y nuclear
externa, permaneciendo intacta la capa de fotorreceptores (lo cual lo diferencia del AMEC)
Los pacientes afectados refieren una moderada pérdida de visión central; la visión cercana puede verse afectada con el tiempo por la progresión de alguna MER asociada, otros pueden presentar metamorfopsias.
Aproximadamente, la mitad de los pacientes con AML presentan adhesión vitreomacular en la zona peripapilar y un desprendimiento periférico del vítreo, lo cual sugiere que la persistencia de esta tracción puede precipitar la formación de un AML46.
También se han descrito agujeros lamelares después de una cirugía de catarata y relacionados con patologías oftalmológicas concomitantes, entre las que se incluyen miopía, uveítis, DMAE húmeda y el desprendimiento de retina47.
La elección de la cirugía como tratamiento para el AML es aún controvertida y hay que seleccionar de forma correcta a los pacientes. Sus resultados son variables, entre un 25 % y un 75 % refieren una mejoría de la agudeza visual, especialmente si se ha realizado extracción de la MER concomitante48.
Figura 19. Agujero lamelar.
Figura 20. Agujero lamelar con DPV completo.
18
Pseudoagujero macular
El concepto de pseudoagujero se entiende si imaginamos una membrana epirretiniana macular con un agujero en la zona foveal. Esta membrana ejerce una contracción centrípeta, dando a la fóvea el aspecto de un agujero macular por la invaginación que produce sobre la retina perifoveal, aunque en realidad hay una integridad de todas las capas de la retina.
El diagnóstico diferencial entre pseudoagujero y agujero lamelar es difícil. A la exploración por biomicroscopía podemos encontrar lesiones similares (lesiones rojizas, redondeadas u ovales de unas 200-400 μm), y respecto a la clínica, ambos pueden cursar con metamorfopsias y disminución de agudeza visual. Una vez más, es la OCT la herramienta esencial para el diagnóstico diferencial. Los AM lamelares presentan una serie de características topográficas que los diferencian del pseudoagujero:
• Presentan un contorno foveal asimétrico• Rotura a nivel de la fóvea interna• Hendiduras intrarretinianas horizontales (zonas de “arrancamiento” de la
retina interna)• A diferencia de los agujeros lamelares, en los pseudoagujeros maculares se
aprecia una verticalización del margen foveal, confiriendo a la fóvea un aspecto cilíndrico
El tratamiento de los pseudoagujeros es el mismo que el de la membrana epirretianiana que los causa, y su pronóstico quirúrgico no varía por la existencia del pseudoagujero.
Figuras 21 y 22. Pseudoagujero.
19
Edema macular diabético traccional
La fisiopatología del EMD es compleja y multifactorial; el papel que cumple el vítreo en su patología es aún desconocido.
El EMD puede exacerbarse por la tracción generada en la etapa I del DPV; a esta situación se le llama edema macular diabético traccional. En ojos con EMD traccional, se puede encontrar en la OCT un DPV perifoveal con una hialoides engrosada e hiperreflectiva, quistes maculares y la presencia de un desprendimiento macular49,50,51,52.
Análisis electroinmunohistoquímicos han demostrado que la hialoides posterior engrosada se encuentra infiltrada por células de origen glial y epitelial, que sugieren que, al igual que en la tracción vitreomacular en los pacientes no diabéticos, la migración y contracción celular contribuyen a la fuerza de la adhesión vitreomacular y a la tensión que ejerce la hialoides desprendida. Existe evidencia de que incluso los DPV perifoveales subclínicos (que sólo pueden ser observados en la OCT) pueden jugar un rol importante en la patogenia del EDM53.
En ojos con EMD traccional, la vitrectomía con delaminación MLI y MER es de elección y debe ser considerada como tratamiento prematuro54.
También se ha descrito la resolución del EMD traccional con la separación espontánea vitreofoveal52.
Aunque se ha visto en una serie de casos comparativos que el beneficio de la vitrectomía se limita a aquellos pacientes con un componente traccional obvio, existe evidencia de que la cirugía podría ayudar a la resolución del EMD a través de otros mecanismos, aparte de liberar la tracción.
Figura 23. STVM en paciente con EMD.
Figura 24. Evolución con liberación espontánea de la tracción.
20
Maculopatía miópica traccional
En ojos altamente miopes con estafiloma posterior, no es raro encontrar un engrosamiento difuso de la retina en la zona del estafiloma, que se puede detectar en la OCT55. El engrosamiento extenso que simula un esquisis de la retina externa, y a veces de la interna, también puede estar acompañado de un desprendimiento foveal, un agujero macular lamelar, de espesor completo o ambos. A menudo llamada retinosquisis foveal miópica, esta patología representa una forma de edema macular traccional sin fugas vasculares en la AFG. Se cree que es causada por una mayor dureza de la retina interna en comparación con la externa en la zona del estafiloma, como resultado del vítreo cortical remanente tras un DPV, una MER, una MLI indistinguible de los vasos retinianos internos o una combinación de todos estos55,56,57. Además, se puede ver una tracción vitreomacular anteroposterior asociada a un DPV en estadio I en ciertos ojos55. La vitrectomía con delaminacion de todas las tracciones, tanto anteroposteriores como tangenciales, generalmente produce una disminución del engrosamiento retiniano y, como consecuencia, una mejora visual.
DMAE neovascular
Existe evidencia de que la tracción vitreomacular, incluso desde etapas tempranas del DPV, puede ser un factor de riesgo para la progresión de DMAE seca a exudativa. Los resultados de múltiples estudios concluyen que un DPV total actuaría como factor protector en la progresión del DMAE58. Además de esto, se ha encontrado una incidencia mayor de DVP parcial con adhesión vitreomacular en ojos con DMAE comparado con ojos de control58. Se han postulado ciertas teorías que podrían explicar los mecanismos por los cuales la persistencia de la adhesión vitreomacular promueve la neovascularización, los cuales incluyen: grado bajo de inflamación crónica por la tracción, aumento de la exposición macular a los radicales libres y citoquinas, niveles bajos de oxígeno premacular, alteraciones de la interfase coriorretiniana y antagonismo
Figura 25. Tracción en paciente miope.
21
de las terapias farmacológicas59,60,61,62,63.Basado en estos datos, es razonable postular que la inducción de un DVP completo, tanto quirúrgica como farmacológicamente, podría actuar como profilaxis o incluso terapia en la DMAE húmeda59,60.
Síndrome traccional vitreopapilar
La tracción vitreopapilar sintomática se ve generalmente en el contexto de enfermedades vasculares, como la retinopatía diabética, incluso en ojos normales, sin embargo, las tracciones vitreopapilares dinámicas relacionadas con DVP en estadios del I al III ocasionalmente pueden causar síntomas visuales y alteraciones anatómicas. Los pacientes afectados se pueden quejar de fotopsias y pérdidas de campo visual al mover los ojos. La agudeza visual y los campos visuales son generalmente normales. En raras ocasiones se puede observar un defecto pupilar aferente. En la funduscopia se puede observar una elevación y palidez papilar, lo cual puede simular un edema papilar no traccional. También se pueden observar hemorragias intra y peripapilares. Ante la sospecha, se debe realizar una OCT, la cual confirmará el diagnóstico, evitando así la necesidad de realizar más exámenes de neurodiagnóstico.
Figura 26 (izquierda). DMAE con TVM con esquisis de capas retinianas más externas.
Figura 27 (derecha). DMAE exudativa con AVM.
Figura 28. Síndrome de tracción vítreopapilar en paciente miope.
22
Tratamiento
Existen diversas opciones de tratamiento que incluyen la observación, tratamiento médico (vitreolisis farmacológica) y quirúrgico.
ObservaciónLa AVM y la TVM asintomáticas no requieren tratamiento. Cuando se presentan alteraciones visuales (pequeña pérdida de agudeza visual y poca metamorfopsia), como primera medida de actuación, se debe llevar a cabo un seguimiento con OCT en los siguientes 3 meses antes de realizar cualquier maniobra terapéutica, dado que existe la posibilidad de resolución espontánea. Si persiste y la sintomatología se acentúa, se puede tratar mediante diversas opciones, según existan o no otras patologías maculares asociadas. Existen estudios que afirman que una TVM prolongada puede reducir la tasa de éxito de la cirugía realizada posteriormente18,19,64,65.
Gracias a la OCT (sobre todo a la de dominio espectral) es posible el seguimiento de la AVM. Recientemente, John et al.66 valoraron la evolución de 106 ojos con AVM, clasificados en tres grados: en el grupo clasificado como grado 1 (DPV incompleto unido a la fóvea) se observó que el 30 % presentó una liberación espontánea de la AVM, el mismo porcentaje se constató en el grupo clasificado como grado 2 (DPV incompleto unido a la fóvea con quistes en retina) y en el grupo de grado 3 (el anterior con líquido subretiniano), un 57 %. En el 52 % del total no se evidenció evolución de la AVM y sí hubo progresión en el 16 %.
Las MER no tienden a resolverse de forma espontánea, aunque esto ha sido estudiado en el contexto de un DVP67. Es más probable que suceda en pacientes jóvenes, al parecer debido a las adhesiones firmes entre el córtex vítreo y la MER, así el DVP es capaz de tirar de la membrana y separarla de la superficie retiniana.
Tratamiento quirúrgicoVitrectomía por pars planaEs la cirugía estándar para el tratamiento de todas las patologías de la interfase vitreomacular. Su objetivo es liberar las adhesiones vitreomaculares y restaurar las estructuras centrales de la retina, para ello se eliminan las tracciones anteroposteriores y tangenciales.
Muchos cirujanos utilizan la inyección intravítrea de triamcinolona para facilitar la visualización del vítreo, aunque otros se decantan por el uso de Membrane Blue o Trypan Blue68,69. Es muy importante eliminar los restos de córtex vítreo adheridos a la membrana limitante interna70,71. El taponamiento con gas no se usa habitualmente, salvo que sea necesario para tratar alguna patología retiniana periférica o ayudar al cierre de la herida.
La mayoría de los estudios publicados muestran que los resultados de la VPP en TVM presentan una alta tasa de éxito, con una mejoría en la agudeza visual en un 44-78 % de los casos72,73,74,75. Recientemente, en un estudio restrospectivo realizado por Witkin et al.12 en el cual se estudiaban 20 ojos con TVM y
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agudezas visuales prequirúrgicas de 20/122, se les realizó vitrectomía con delaminación de la MER y mejoraron a 20/68.
Aún no se ha estudiado ampliamente la relación entre el resultado quirúrgico y la clasificación de la TVM. Los pacientes con TVM focal parecen tener una menor agudeza visual preoperatoria, pero la agudeza visual postoperatoria es similar entre los dos tipos de tracción. Aunque se produzca la resolución de las tracciones, no siempre se logra la mejoría sintomática o clínica.
La VPP es la técnica de elección en todos los pacientes con agujero macular idiopático de espesor completo susceptibles de ser intervenidos quirúrgicamente. Se obtienen buenos resultados y presenta pocas complicaciones postoperatorias. Se debe realizar una rexis extensa de la MLI76,77,78,79, que llegue a las arcadas vasculares (aproximadamente un diámetro del disco alrededor del agujero), lo cual permite reducir la tracción tangencial sobre los bordes del agujero macular y facilita su aproximación y cierre. La tasa de éxito es menor si el agujero es de gran tamaño (mayor de 400 μm); en estos casos se prefiere dejar un pequeño colgajo de MLI adherido a los márgenes del AM e invertirlo, colocándolo dentro del mismo. Se ha podido comprobar que esta técnica es altamente coste-efectiva en el tratamiento del AM, pues se consigue el cierre en más del 90 % de los casos, aunque a veces no existe una buena recuperación visual. En el caso de no extraer la MLI, existe un mayor riesgo de aparición de una MER.
En los AM refractarios o en los secundarios a vitrectomía en la que ya se ha extraído la MLI, se puede realizar un trasplante autólogo de MLI a partir de la que quedaba, introducirlo dentro del AM y realizar posteriormente un taponamiento con gas, aunque la tasa de éxito es menor.
Vitreolisis farmacológicaConsiste en la inyección intravítrea de un agente farmacológico que induzca el DVP completo. Permite con ello tratar patologías vitreorretinianas de forma más segura y, en ciertos casos, más efectiva que la cirugía. En un estudio realizado por Díaz-LLopis et al.80, se demostró una mejoría en la agudeza visual y la liberación de la tracción con inyección intravítrea de plasmina autóloga sin necesidad de cirugía. También Codenotti et al. evaluaron el efecto de plasmina enzimática autóloga intravítrea en pacientes con TVM, produciéndose la resolución espontánea tras la inyección en el 38,5 %. Como alternativa surgió la microplasmina, que es un producto de recombinación que comparte las propiedades catalíticas de la plasmina humana. La ocriplasmina (Jetrea®) tiene una vida media más estable en sangre si se compara con la plasmina y mantiene una acción similar a esta: induce la licuefacción del vítreo y la separación del córtex vítreo de la superficie de la retina al unirse a los principales componentes responsables de la adhesión vitreomacular (laminina, fibronectina y colágeno), induciendo un DPV sin dañar la retina. Actualmente es el agente más avanzado en desarrollo clínico. Ha demostrado la capacidad de resolver la AVM sintomática en dos ensayos clínicos pivotales en fase 3 frente a placebo81,82. Se incluyeron pacientes con AVM focal sintomática diagnosticada por OCT con agudeza
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visual mayor o igual a 20/25. Entre los criterios de exclusión se encontraban: alta miopía, pacientes previamente vitrectomizados o tratados con láser en mácula, con agujeros maculares mayores de 400 μm y pacientes con otras enfermedades oculares que afectasen a la agudeza visual. La existencia de una MER no fue criterio de exclusión. Se evidenció que en el día 28 postinyección, el 27 % de los pacientes tratados con ocriplasmina presentaron resolución de la AVM (de ellos, el 72 % en la primera semana) frente al 10 % del grupo placebo (P 0,001). Los resultados fueron mejores en los pacientes sin MER. Además, el 13 % presentó un DPV completo en comparación al 10 % del grupo placebo, y un cierre no quirúrgico de agujero macular de espesor completo en el 41 % del grupo tratado con ocriplasmina frente al 11 % del grupo tratado con placebo.
La administración del fármaco no causó problemas de seguridad importantes; algunos pacientes sí presentaron efectos adversos, como miodesospsias, fotopsias y visión borrosa. En otros se ha descrito una pérdida de visión transitoria tras la inyección, que se recuperó en los días posteriores, y cambios en la sensibilidad al contraste.
Estos resultados permitieron la aprobación de la ocriplasmina por la Food and Drug Administration (FDA) y por la European Medicines Agency (EMA) para el tratamiento de la TVM sintomática y la AVM.
En la práctica clínica, se ha evidenciado que existe una mejor respuesta en pacientes que cumplan cuatro criterios predictivos de buen pronóstico83:
• Menores de 65 años • Tracción menor de 1.500 μm• Ausencia de MER • Pacientes fáquicos
La agudeza visual se mantiene por lo general estable, con leve tendencia a la mejoría.
Aún existen incógnitas en cuanto a la fisiopatología de la TVM y del AM. Su mayor comprensión podría ayudar a avanzar en el desarrollo de los agentes vitreolíticos, para lo cual se necesitan esfuerzos adicionales para aumentar el conocimiento actual de la estructura molecular del vítreo. Una mejor definición de los grupos de pacientes en los que las tasas de respuesta a ocriplasmina sean más favorables es una prioridad clave, así como la optimización de los tiempos de intervención en el curso de la enfermedad.
Figura 29 (izquierda). TVM previa a inyección intravítrea de ocriplasmina.
Figura 30 (derecha). Resolución de la TVM tras ocriplasmina intravítrea.
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Conclusiones
El DVP es un fenómeno común en el envejecimiento del ojo. Sin embargo, esto puede verse complicado por una TVM (con o sin MER) y/o un AM. La OCT permite una visualización más precisa y la medición de la anatomía macular, facilitando la toma de decisión respecto al tratamiento. La VPP sigue siendo la principal opción terapéutica para muchos pacientes con TVM o AM. Sin embargo, la ocriplasmina puede permitir la inducción de DPV de una manera no invasiva en algunos casos. Se necesitan más investigaciones y una mayor comprensión de la fisiopatología subyacente al desarrollo de TVM y AM.
TRACCIÓN VITREOMACULAR (TVM) AGUJERO MACULAR (AM)ADHESIÓN VITREOMACULAR (AVM)
CIRUGÍA
Observación Asintomática
Control cada 3 meses
Con MERCon tracción > 1.500 μm
Sintomática
- AV < 0,8 (sin otras causas)
- Disminución progresiva AV de 2 líneas
- Metamorfopsia clínicamen-te significativa
Con TVMSin MER
< o = 400 μm > o = 400 μm
Sin TVMCon MER
Sin patología macular asociada (MER)Con tracción < 1.500 μm
Exploración al mes
No resolución TVM No cierre AM
Resolución TVM Cierre AM
INYECCIÓN INTRAVÍTREA DE OCRIPLASMINA
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NOMBRE DEL MEDICAMENTO: Monoprost 50 microgramos/ml colirio en solución en envase unidosis. COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA: 1 ml de colirio contiene 50 microgra-mos de latanoprost. Una gota contiene aproximadamente 1,5 microgramos de latanoprost. Ex-cipientes con efecto conocido: 1 ml del colirio en solución contiene 50 mg de hidroxiestearato de macrogolglicerol 40 (aceite de ricino polioxil hidrogenado). Para consultar la lista completa de excipientes, ver sección: Lista de excipientes. FORMA FARMACÉUTICA: Colirio en solución, en envase unidosis. La solución es ligeramente amarilla y opalescente. pH: 6,5-7,5. Osmolalidad: 250-310 mOsmol/kg. DATOS CLÍNICOS: Indicaciones terapéuticas: Reducción de la presión intraocular elevada en pacientes con glaucoma de ángulo abierto e hipertensión ocular. Poso-logía y forma de administración: Posología recomendada en adultos (incluidos pacientes de edad avanzada): La dosis terapéutica recomendada es de una gota en el (los) ojo(s) afectado(s) una vez al día. El efecto óptimo se obtiene si Monoprost se administra por la noche. La dosifica-ción de Monoprost no debe exceder más de una vez al día, ya que se ha demostrado que una administración más frecuente reduce el efecto de disminución de la presión intraocular. Si se olvida de administrar una dosis, el tratamiento debe continuar con la administración de la si-guiente dosis de la forma habitual. Población pediátrica: No se dispone de datos con Mono-prost. Forma de administración: Vía oftálmica. Al igual que ocurre con cualquier otro colirio, se recomienda comprimir el saco lagrimal a la altura del canto medial (oclusión puntal) durante un minuto, con el fin de reducir una posible absorción sistémica. Esto debe realizarse inmedia-tamente después de la instilación de cada gota. Las lentes de contacto se deben retirar antes de la aplicación de las gotas, y se debe esperar al menos 15 minutos antes de volver a colocarlas. En el caso de estar utilizando más de un medicamento tópico oftálmico, dichos medicamentos se deben administrar con un intervalo de al menos cinco minutos. Un envase unidosis contiene suficiente cantidad de colirio para tratar ambos ojos. Para un solo uso. Este medicamento es una solución estéril que no contiene conservantes. La solución contenida en un envase unidosis debe utilizarse para el tratamiento del (de los) ojo(s) afectado(s) inmediatamente tras su apertura. Dado que no se puede mantener la esterilidad tras la apertura del envase unidosis, tras la admi-nistración debe eliminarse inmediatamente el líquido sobrante. Los pacientes deben ser instrui-dos: para evitar el contacto de la punta del gotero con el ojo o párpados, para utilizar el colirio en solución inmediatamente tras la primera apertura del envase unidosis y a desecharlo tras su uso. Contraindicaciones: Hipersensibilidad conocida al principio activo o a cualquiera de los excipientes incluidos en la sección Lista de excipientes. Advertencias y precauciones espe-ciales de empleo: Latanoprost puede cambiar gradualmente el color de los ojos al aumentar la cantidad de pigmento marrón en el iris. Antes de comenzar el tratamiento se debe informar a los pacientes de la posibilidad de un cambio permanente en el color del ojo. El tratamiento unilateral puede resultar en una heterocromía permanente. Este cambio en el color de los ojos se ha observado fundamentalmente en pacientes con iris de coloración mixta, es decir, azul-ma-rrón, gris-marrón, verde-marrón o amarillo-marrón. En ensayos realizados con latanoprost se ha observado que el comienzo del cambio tiene lugar normalmente durante los ocho primeros meses de tratamiento, raramente durante el segundo o tercer año, y no se ha observado más allá del cuarto año de tratamiento. La velocidad de progresión de la pigmentación del iris dismi-nuye con el tiempo y se estabiliza a los cinco años. No se han evaluado los efectos del incremen-to de la pigmentación más allá de los cinco años. En un ensayo abierto, sobre la seguridad de latanoprost a 5 años, el 33 % de los pacientes desarrolló pigmentación del iris (ver sección Reac-ciones adversas). El cambio de color del iris es muy ligero en la mayoría de los casos y con fre-cuencia no se observa clínicamente. La incidencia en los pacientes con iris de coloración mixta oscilaba entre un 7 % y un 85 %, observándose la incidencia más alta en los pacientes con iris amarillo-marrón. Este cambio no se ha observado en los pacientes que presentan un color de ojos azul homogéneo. En los pacientes con un color de ojos gris, verde o marrón homogéneo este cambio se ha observado solo raramente. El cambio en el color de los ojos se debe a un au-mento del contenido de melanina en los melanocitos del estroma del iris y no a un aumento en el número de melanocitos. Normalmente la pigmentación marrón presente alrededor de la pu-pila se extiende concéntricamente hacia la periferia de los ojos afectados, pero el iris entero o parte del mismo puede adquirir un color más marrón. Una vez interrumpido el tratamiento, no se ha observado un incremento posterior de la pigmentación marrón del iris. En los ensayos clí-nicos realizados hasta la fecha, este cambio no se ha asociado con ningún síntoma ni alteración patológica. Los nevus y las pecas del iris no se han visto afectados por el tratamiento. En los ensayos clínicos realizados no se ha observado una acumulación de pigmento en la malla trabe-cular, ni en ninguna otra parte de la cámara anterior. En base a la experiencia clínica obtenida durante 5 años, no se ha demostrado que el incremento de la pigmentación del iris produzca alguna secuela clínica negativa, por lo que el tratamiento con latanoprost puede continuar en el caso de que siga produciéndose una pigmentación del iris. No obstante, los pacientes deben ser monitorizados regularmente y si la situación clínica así lo aconseja, el tratamiento con lata-noprost deberá ser interrumpido. Existe una experiencia limitada relativa al uso de latanoprost en los casos de glaucoma de ángulo cerrado crónico, de glaucoma de ángulo abierto en pacien-tes pseudofáquicos y de glaucoma pigmentario. No existe experiencia sobre la utilización de latanoprost en glaucoma inflamatorio y neovascular, en condiciones de inflamación ocular o en glaucoma congénito. Latanoprost ejerce muy poco efecto o ningún efecto sobre la pupila, pero no existe experiencia en los casos de ataques agudos de glaucoma de ángulo cerrado. Por consi-guiente, en estos casos se recomienda utilizar latanoprost con precaución, hasta que se dispon-ga de una mayor experiencia. Existen datos limitados sobre la utilización de latanoprost durante el periodo peri-operatorio de la cirugía de cataratas. Latanoprost debe utilizarse con precaución en estos pacientes. Latanoprost debe utilizarse con precaución en los pacientes con anteceden-tes de queratitis herpética y debe evitarse su uso en los casos de queratitis activa por herpes simplex y en pacientes con antecedentes de queratitis herpética recurrente asociada específica-mente con los análogos de las prostaglandinas. Se han notificado casos de edema macular (ver sección Reacciones adversas) principalmente en los pacientes afáquicos, en los pacientes pseu-dofáquicos con rotura de cápsula posterior o con lentes intraoculares de cámara anterior, o en
pacientes con factores de riesgo conocidos para desarrollar edema macular cistoide (tales como re-tinopatía diabética y oclusión venosa retiniana). El latanoprost debe utilizarse con precaución en pacientes afáquicos, en pacientes pseudofáquicos con roturas en la cápsula posterior o con lentes intraoculares de cámara anterior, o en pacientes con factores de riesgo conocidos de desarrollar edema macular cistoide. En los pacientes con factores de riesgo conocidos de predisposición a la iritis y a la uveítis, latanoprost puede utilizarse pero con precaución. La experiencia en pacientes con asma es limitada, pero en la experiencia postcomercialización se han notificado casos de exacerba-ción de asma y/o disnea. Por lo tanto, hasta que se disponga de suficiente experiencia, los pacientes asmáticos deben ser tratados con precaución; ver también la sección Reacciones adversas. Se ha observado una decoloración de la piel periorbitaria, procediendo la mayor parte de las notificacio-nes de pacientes japoneses. La experiencia disponible hasta la fecha, muestra que la decoloración de la piel periorbitaria no es permanente, habiendo revertido en algunos casos en los que se man-tuvo el tratamiento con latanoprost. Latanoprost puede cambiar gradualmente las pestañas y el vello del párpado del ojo tratado y zonas circundantes; estos cambios incluyen el incremento de la longitud, del grosor, de la pigmentación y de la cantidad de pestañas y del vello palpebral, así como el crecimiento desviado de las pestañas. Los cambios en las pestañas son reversibles una vez se in-terrumpe el tratamiento. Monoprost puede producir reacciones en la piel porque contiene hi-droxiestearato de macrogolglicerol (aceite de ricino polioxil hidrogenado). No hay disponibles ac-tualmente estudios de seguridad a largo plazo con este excipiente. Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción: No se dispone de datos definitivos de interacción con otros medicamentos. Se han notificado elevaciones paradójicas de la presión intraocular tras la ad-ministración oftálmica concomitante de dos análogos de prostaglandinas. Por ello, no se recomien-da el uso de dos o más prostaglandinas, análogos de prostaglandinas o derivados de prostaglandi-nas. Fertilidad, embarazo y lactancia: Embarazo: No se ha establecido la seguridad de este medicamento en la utilización en mujeres embarazadas. Este medicamento posee efectos farmaco-lógicos potencialmente peligrosos que pueden afectar al desarrollo del embarazo, al feto o al neo-nato. Por consiguiente, Monoprost no debe administrarse durante el embarazo. Lactancia: Lata-noprost y sus metabolitos pueden excretarse en la leche materna, por lo que Monoprost no se debe administrar a mujeres en periodo de lactancia, o bien la lactancia deberá ser interrumpida. Fertili-dad: No se dispone de datos. Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas: No se han efectuado estudios respecto al efecto de este medicamento sobre la capacidad para con-ducir. Como ocurre con otros colirios, la instilación de gotas oftálmicas puede producir visión borrosa transitoria. Los pacientes no deben conducir o utilizar máquinas hasta que esa situación se haya resuelto. Reacciones adversas: La mayoría de las reacciones adversas están relacionadas con el sistema ocular. En un estudio abierto de seguridad de latanoprost a 5 años, el 33 % de los pacientes desarrolló pigmentación del iris (ver sección Advertencias y precauciones especiales de empleo). Otras reacciones adversas oculares son, por lo general, transitorias y ocurren con la administración de la dosis. Las reacciones adversas se clasifican según su frecuencia, de la siguiente forma: muy frecuentes (≥1/10), frecuentes (≥1/100, <1/10), poco frecuentes (≥1/1.000, <1/100), raras (≥1/10.0000, <1/1.000) y muy raras (<1/10.000). Frecuencia no conocida (no puede estimarse a partir de los datos de que se dispone). Infecciones e infestaciones: Frecuencia no conocida: Queratitis herpética. Trastornos oculares: Muy frecuentes: Aumento de la pigmentación del iris; hiperemia conjuntival de leve a moderada irritación ocular (escozor, sensación de arenilla, prurito, dolor y sensación de cuerpo extraño); cambios en las pestañas y el vello del párpado (incremento de la longitud, del grosor, de la pigmentación y de la cantidad) (la mayoría de los casos se notificaron en población japonesa). Frecuentes: Erosiones epiteliales puntiformes transitorias, generalmente asintomáticas; blefaritis; dolor ocular. Poco frecuentes: Edema palpebral; ojo seco; queratitis; visión borrosa; conjuntivitis. Raros: Iritis/uveítis (la mayoría de notificaciones procedentes de pacientes con factores concomitantes predisponentes); edema macular; edema y erosiones corneales sinto-máticos; edema periorbitario; crecimiento desviado de las pestañas, que en algunos casos provoca irritación ocular; hilera accesoria de pestañas situadas sobre la abertura de las glándulas de Meibo-mio (distiquiasis). Frecuencia no conocida: Quiste de iris. Trastornos del sistema nervioso: Fre-cuencia no conocida: Cefalea, mareo. Trastornos cardiacos: Muy raros: Agravamiento de la angina en pacientes con enfermedad prexistente. Frecuencia no conocida: Palpitaciones. Trastornos res-piratorios, torácicos y mediastínicos: Raros: Asma; exacerbación de asma y disnea. Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo: Poco frecuente: Erupción cutánea. Raros: Reacción localizada en la piel de los párpados; oscurecimiento de la piel de los párpados. Trastornos musculoes-queléticos y del tejido conjuntivo: Frecuencia no conocida: Mialgias, artralgias. Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administración: Muy raros: Dolor torácico. Sobredo-sis: Aparte de la irritación ocular y de la hiperemia conjuntival, no se conocen otros efectos adversos oculares debidos a una sobredosis de Monoprost. La siguiente información puede ser útil en caso de ingestión accidental de Monoprost: Un envase unidosis contiene 10 microgramos de latanoprost. Más del 90 % se metaboliza por efecto de primer paso a través del hígado. La perfusión intravenosa de 3 microgramos/kg en voluntarios sanos produjo concentraciones plasmáticas medias 200 veces superiores a las obtenidas durante el tratamiento clínico, sin inducir síntomas, pero una dosis de 5,5 -10 microgramos/kg causó náuseas, dolor abdominal, vértigo, fatiga, sofoco y sudoración. En mo-nos, el latanoprost se ha administrado por perfusión intravenosa en dosis de 500 microgramos/kg como máximo, sin producir efectos importantes sobre el sistema cardiovascular. La administración intravenosa de latanoprost a monos se ha asociado con la aparición de broncoconstricción transito-ria. Sin embargo, en pacientes con asma bronquial moderada que recibieron una dosis de lata-noprost tópico siete veces superior a la dosis clínica de Monoprost, no se indujo broncoconstricción. En caso de sobredosis con Monoprost, el tratamiento debe ser sintomático. DATOS FARMACÉUTI-COS: Lista de excipientes: Hidroxiestearato de macrogolglicerol 40, sorbitol, carbómero 974P, macrogol 4000, edetato de disodio, hidróxido de sodio (para ajuste del pH), agua para preparacio-nes inyectables. Incompatibilidades: No procede. Periodo de validez: 2 años en el embalaje exterior. Tras la primera apertura del sobre: Utilizar los envases unidosis dentro de los 7 días siguientes. Tras la primera apertura del envase unidosis: Utilizar inmediatamente y desechar el envase unidosis después de utilizarlo. Precauciones especiales de conservación: Conservar por debajo de 25 °C. Para las condiciones de conservación tras la primera apertura del medicamen-to, ver sección Periodo de validez. Precauciones especiales de eliminación y otras manipula-ciones: Ninguna especial. TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN: LABORATOI-RES THEA, 12 Rue Louis Bleriot - 63017 Clermont-Ferrand Cedex 2 Francia. FECHA DE LA REVISIÓN DEL TEXTO: Agosto 2012. CONDICIONES DE DISPENSACIÓN: Con receta médica. Reembolsable por el Sistema Nacional de Salud. PRESENTACIÓN Y PRECIO: Caja con 30 unidosis, C.N.: 693698.6 – PVP (IVA): 15,61 €.
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Vitaminas Vitamina C (ácido ascórbico) 80 mg 100 160 mg Vitamina E (d-a-tocoferol) 12 mg a-TE 100 24 mg a-TE
Oligoelementos Zinc (Zn) 10 mg 100 20 mg Cobre (Cu) 1 mg 100 2 mg
Otros componentes Resveratrol 15 mg — 30 mg Luteína 5 mg — 10 mg Zeaxantina 1,3 mg — 2,6 mg Hidroxitirosol 1,5 mg — 3 mg
Aceite fuente de poliinsaturados 570 mg — 1140 mg
Ácidos grasos omega-3 Docosahexaenoico (22:6w3) 200 mg — 400 mg
Información nutricional En 1 cápsula % VRN* por cápsula En 2 cápsulas
* VRN: valores de referencia de nutrientes
1997 • 2015
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