en este número:

número 3

abril 2003PUBLICACIÓN TRIMESTRAL

Editorial. Cara a cara: Dra.M.ª Ángeles Treserra. Directora de laFundación per a la Qualitat de Vida il'Envelliment. Noticias de la Escuela.

Sociedades y Asociaciones: Dña. M.ª ÁngelesDíaz Presidenta de la CEAFA. De buenafuente: ¿Influye en el paciente mental mayor laansiedad ante la muerte? Cuidemos nuestraenvejecida piel. El médico y los problemaspsicológicos de la inmigración. Tratamientodel síndrome caquexia-anorexia en el pacienteterminal. Formación continua sociosanitaria.

Calendario Sociosanitario. Cuerposy almas. Así lo vivimos. Avances.

Legislación Sociosanitaria: Autonomía ynegación a recibir cuidados fuera dedomicilio. Al día. DocumentaciónSociosanitaria.

2928

26

2422

1918

18

17

14

10

7

6

5

43

®

VitaminasProteínas

Minerales

Energía

Apto para diabéticos

Bajo en sal

Fácil preparación

5 cucharadas soperas equivalena un plato principal:

225 calorías

15g de proteínas

22g de hidratos de carbono

9g de grasa

VariedadJamón

Variedad

Pescado

VariedadPollo

Variedad

Ternera

Variedad

Verduras

Escribe mi amigo José M.ª, poeta a tiempo parcial: "La oscuridad del cielo nos dio en ple-nitud la Vía Láctea. Alumbrados por alucinaciones, éramos sombras grotescas de ajus-ticiados de otro mundo, señores y el bufón. Signados por el rojo sangre de la gayuba

éramos arrastrados hacia el borde de la apostasía, entre alhucemas secas y morados biér-coles. Pero el camino estaba allí, en el firmamento negro sin luna, perdiéndose hacia un hori-zonte imaginario"*. Este majestuoso poema, lleno de un sentimiento rayano en el optimismo dequerer conocer, me encara hoy más cercanamente con el fin, con la parca, que al principio estan solo un nombre, algo que de pequeños escuchamos como si fuera una exageración más delos mayores y que más tarde le vemos la cara y nos alejamos lo más posible de ella. Sin embar-go, llega un momento en que se hace carne y habita en nosotros, en nuestros familiares, ami-gos, conocidos… pacientes, en todos aquellos a los que antes habíamos visto como eternos. Esun huésped no invitado que a modo insistente acaba haciéndose el dueño de la casa-vida.En ocasiones, muchas-demasiadas, al profesional de apartar la muerte de la vida le resultaimposible conseguir aquello que le enseñaron: … curar. Y se pregunta el por qué del fraca-so. Y sufre…también él, intentando por todos los medios, posibles y otros imaginariamente

menos posibles, evitar que se enquiste y se convierta en resentimiento lo que tan solo es partede la vida, su hermana siamesa.Me contaba un médico de los muchos que pasan tantas horas a la cabecera de la cama delenfermo, real o virtualmente, que esta profesión es única para sentir la soledad, la de ver-dad, la impuesta. El enfermo la nota, penetrantemente fría sobre un cuerpo y un alma quetan solo pide tranquilidad y paz (física o de la otra). El profesional la ve, la siente, cerca-namente sufrible y sufriente… y la valora como nunca nadie la valoró antes porque lasoledad es desconsoladamente imperfeccionable cuando no se elige.

Definitivamente, este trabajo en el que tantos militamos es el más rebelde de todos cuan-tos conozco. Se sabe cuál es el final del partido que se está jugando, incluso quién gana.

No importa cuántos son los penaltis en contra, ni las faltas no pitadas; lo único que sesabe es que se ha de continuar sobre el terreno, entrenando, convenciéndose y con-

venciendo a los demás que lo importante es participar y mejorar … un poco máscada día, sin temer el fracaso. Me contaron una fábula india acoplablemente bien

a esta idea que intento hacer también suya al lector. Existía un ratón que le pidióa un mago que lo salvase del pánico que tenía a los gatos. El mago se mostró

receptivo y lo transformó en gato. Pero al cabo de un tiempo recurrió denuevo a él porque comenzó a tener miedo del perro. Para salvarlo, a ins-

tancias suyas, el mago lo transformó en perro; pero al pasar unas sema-nas como perro, temía a la pantera, y de nuevo le pidió ayuda al mago

quien lo convirtió en pantera. Sin embargo, siendo pantera temía alcazador. El mago entonces lo volvió de nuevo a su primitiva condi-

ción de ratón. Extrañado entonces le preguntó el motivo de aquelcambio tan rotundo. El mago, mirándole fijamente a sus peque-ños ojos le contestó "A quien tiene alma de ratón, nadie le quitael miedo…".En esta profesión cada vez más me reafirmo en la creencia deque se es una ong andante, anónima y paradójicamente conmúltiples nombres reivindicantes en forma de sanidad públi-ca, sanidad privada o cualquiera otra en la que haya almenos un profesional de la salud, etc.… solidarizados todoscon el sufrimiento, buscando los todavías cuando en otrostiempos pasados, no tantos, eran noes rotundos. Tan solosé, porque los conozco, que los que trabajan en este nego-ciado se enfrascan diariamente en mejorar la calidad deesa vida que se nos presta para devolverla con superávitdurante mucho tiempo, aunque al final, siempre, sea letalpor autoconsumible. Y es que en realidad lo importante esla transmisión a los demás de aquellos valores que acom-pañan a una vida, vistiéndola, aderezándola, convirtiéndo-la en… única e irrepetible, como todas. El hombre, al igualque el ratón, quiere cambiar, dejar su condición temerosa de

un abandono certero de la vida, e intenta, ¡incluso creyéndo-se lo que no es! conseguir lo imperecedero…

Acaba interrogándose el poeta: "Antiguos espíritus se turbanalrededor del misterio de nuestra vida: ¿Podremos algún día

desvelar el secreto?" ** Hacia la mar de Ítaca. Autor: José M.ª Barceló Espuis.

3

Número 3 • Abril 2003

Director-Editor: Guillermo Pascual Barlés

Redactora Jefe: M.ª Pilar Torrubia Atienza

Secretario de Redacción: Alfredo Soria Larraga

Consejo de Redacción: Javier Perfecto EjarqueVictoria Blasco MarcoHerminia Demiguel LabordaIgnacio Sagardoy ValeraRogelio Altisent TrotaSonia Santos LasaosaJosé Tappe MartínezNéstor Flores PérezM.ª Emilia López Mallén

Secretaría Técnica: Coso, 46, 3º. 50004 ZaragozaTel./Fax. 976 232 672E-mail: rasociosanitaria@hotmail.com

Consejo Editor:Guillermo Pascual BarlésM.ª Pilar Torrubia AtienzaRogelio Altisent TrotaJavier Perfecto EjarqueNieves Marín EspíldoraJosé Galbe Sánchez-VenturaM.ª Teresa Delgado Marroquín

Consejo Asesor: J. Manuel Martínez-LageAntonio Lobo SatuéPedro Cía GómezDolores Serrat MoréErnesto García-Arilla CalvoAlejandro Tres SánchezMontserrat Hernández ArnedoJavier Obis SánchezManuel Sánchez Pérez

Colaboraciones:Se admiten artículos originales para ser publicados por esta revista, cuyo contenido se acople a la temática sociosanitaria. Las normas de publicación se pueden solicitar a la Secretaría Técnica.

Edita: Escuela Aragonesa de Cuidados de Salud.Coso, 46, 3º. 50004 Zaragoza. Teléfono 976 232 672. Web: eacsalud.org

Maquetación e impresión:LOS SITIOS talleres gráficos. Ávila, 17, bajos. 50005 Zaragoza.

Depósito legal: Z-1577/2002

ISSN: 1579-9549

Soporte válido: 50.06.02

no se identifica necesariamente ni se hace responsable de las opiniones de los autores de los artículos publicados,ni de posibles variaciones en las programaciones anunciadas.

NR: Autorizada la reproducción total o parcial del contenido de esta publicación citando la fuente.

Ejemplar gratuito.

Revista de ActualidadS o c i o s a n i t a r i a

Editorial

� El concepto sociosanitario al que Ud. se dirigió con la implantación del Programa Vida als anysen 1986 ¿es el mismo que el que entendemos ahora o ha cambiado susignificado?

En 1986, el Programa iba dirigidoa un colectivo menos numeroso,aunque sigue siendo aquel primi-genio: mayores, pacientes psi-quiátricos, drogodependencias,oncología, deficientes profundos,etc. Sin embargo, hoy el conceptoaquél, aún siendo vigente, se haampliado todavía más. El hospitalde agudos, por ejemplo, cuyamisión es la de diagnóstico, pro-nóstico y tratamiento debe sercontemplado desde la óptica deque ha de proporcionar paso aotros pacientes que tambiénmerezcan esta distinción. Es

entonces cuando el espacio socio-sanitario va a encargarse de cola-borar en efectuar esta ubicación.Aquel que pueda ser integrado asu domicilio lo será, el que no lopueda será susceptible de unaunidad de convalecencia, de curaspaliativas u otro tipo de recursoexistente en el sistema en el queseguirá existiendo una atencióndirecta, plurifocal aunque a uncoste inferior que el de una uni-dad de agudos. En suma, el obje-tivo sustancial del conceptosociosanitario debe ser reordenaro incluso racionalizar el sistemapara que sea más equitativo.

� ¿Qué queda por hacer deaquel Programa Vida alsanys?

Yo creo que la valoración inte-gral del paciente es un tema querequiere mucha madurez admi-

nistrativa, como también larequiere la complementariedadde dos presupuestos, dos conse-jerías o dos ministerios.Requiere que el modelo esté muyasentado para que tenga entidadpropia, sea rápido y eficaz. Loque resta todavía, bajo mi opi-nión, es la formación en la inte-gralidad de lo sanitario y losocial para que cada uno no veatan solo lo suyo, sino que com-prendan que existe un espaciopropio y de los dos. Aprecio queel sentido de pertenencia impidecomprender, por ejemplo, el sen-tido de la cronicidad de unamanera similar por todos losprofesionales que intervienen enla salud del ser humano. Se hablade coordinación, cada profesio-nal aporta lo suyo, pero no secrea algo conjunto, se interpretacontinuamente y esto no esbueno para el paciente.

4

Doctora M.ª Ángeles Treserra

Directora de la Fundación per a la Qualitat de Vida i l´Envelliment

La doctora M.ª Ángeles Treserra es una neuróloga, especializada en salud pública, geria-tría y gerontología, que allá por el año 1986 convenció al poder público de que la aten-

ción al enfermo con grandes dependencias, ya fueran físicas o psíquicas había queampliarle su dignidad mediante una atención médica y social de calidad. Tal vez, sinsaberlo, o seguramente sabiéndolo muy conscientemente, estaba creando lo que hoyentendemos ya casi todos como atención sociosanitaria, y pasó a llamarse: ProgramaVida als anys. Aquel paso adelante fue pionero desde su comunidad, Cataluña, de unareorganización y puesta en marcha sensata de recursos que hoy en día atienden a enfer-mos psiquiátricos, psicogeriátricos, curas paliativas, dependencias físicas, etc. Desdeentonces, la doctora Treserra ha caminado cientos de miles de kilómetros, físicos y men-tales, con la finalidad de estar en donde hubiera ocasión de convencer de que "lo sociosa-nitario también existe", contagiando con su actividad a todo aquel que tenga poder de que-rer cambiar ilusión por realidad.

Hoy es la Directora de la Fundación per a la Qualitat de Vida i l´Envelliment, en dondepiensa en futuro, trabajando con las Nuevas Tecnologías, investigando con herramientasque todavía no existen, dedicando su esfuerzo, experiencia y tenacidad, como entonceshace 17 años, a mejorar la calidad de vida, la de todos.

Cara a cara

pp. 4-5 • Cara a cara • Abril 2003 – Número 3

� ¿A qué dedica ahora suenergía?

A las nuevas tecnologías: las queexisten, las que deberán desarro-llarse y las que se pueden adap-tar para contribuir a proporcio-nar más calidad, seguridad yconfort. En esta visión de la quele hablo entran a formar parte:las viviendas, evidentemente elpaciente, y el trabajador. Hemosde pensar que el burn-out o lasobrecarga están muy presentesen nuestro ambiente sociosani-tario (esta misma revista lo con-templó en el pasado número), yes inviable creer que los salarioso los ratios podrán aumentarindefinidamente. Las nuevas tec-nologías contribuirán a liberarsin mermar, sino aumentar, laseguridad de la atención. Actual-mente estoy desarrollando unabase de datos de las tecnologíasexistentes identificando los nive-les de dependencia específicos decada uno de los colectivos mássignificados.

� Cataluña es una comunidad en la que desde siempre la presenciadel sistema público como tal ha sido escasa. Hoy es del 30%. El resto es de carácter concertado o privado totalmente. Desde su propia experiencia ¿resulta positivo?

En Cataluña el sistema mixto deatención sanitaria y sociosanita-ria lo encuentro útil. Siempreque existe variedad aparece unacierta competencia que resultapositiva para conseguir ser máseficaz. Estoy a favor del sistemapúblico encargado de fijar objeti-vos y hacer que se cumplanmediante la evaluación y la bús-queda de la satisfacción del usua-rio, ya sea en la vertiente públi-ca, privada, concertada o cual-quiera otra fórmula que se acep-te. Yo estoy bastante satisfechade cómo se hace en mi comuni-

dad. De lo único que no lo estoytanto, es que no exista la sufi-ciente pedagogía social. Tanto elenfermo como el profesional hade estar dotado de criterios deactuación que le orienten a laconsecución de la tan deseadaequidad.

� ¿Cuál es el futuro de ladependencia?

La dependencia ha existido, existey existirá. Es evidente que el nivelresolutivo no es total para unapersona que vive cada vez mástiempo. Se ha mejorado muchopero existe un nivel de respuestademasiado homogénea para gradosextremadamente heterogéneos deatención. No es cuestión tan solode hacer una ley de dependenciasino procurar que se mantenga.Debemos hablar de intensidad,calidad y coste con la finalidadpuesta en responder efectivamen-te frente a la sostenibilidad delsistema.

Me gustaría añadir también queen la atención de esta depen-dencia deberá contemplarse eldomicilio, adaptado, con laaportación de las nuevas tecno-logías que permita al profesio-nal más proximidad con garan-tías y sobre todo creando unanueva cultura de la atención,basada en la integridad del serhumano.

� ¿Qué hace la Fundación en laque trabaja?

Fundamentalmente diseña mode-los de atención sociosanitaria queexporta más tarde. Contamos conexperiencias en Canarias,Baleares y otras localidades delpaís y desde hace dos años, comoya hemos hablado en párrafosprecedentes, invertimos en nue-vas tecnologías. Así diseñamos elplan piloto de, por ejemplo, loslocalizadores de los pacientes condemencia tipo Alzheimer que sellevó a cabo en Barcelona yValencia.

5Abril 2003 – Número 3 • Cara a cara

� La EACS viene apostandopor la importancia queposee el autoacercamien-to a la calidad del cuidado,ya sea desde la adquisicióndel conocimiento del ciu-dadano como por la trans-misión del propio cono-cimiento desde la expe-riencia de sus miembros,todos ellos profesionalessanitarios y sociosanita-rios que de una formatotalmente desinteresadavuelcan su trabajo en estaentidad. En una situacióncomo la actual y futura enla que los recursos son yserán limitados, es deberde unos, los que gobier-nan, y de otros, los quesomos gobernados, admi-tir que la fragilidad lógicade una sociedad ha de pre-pararse para poder comba-tirla.

� Del mismo modo, el por-venir precisa de informa-ción; de lo contrario, elresponsable económico denuestros impuestos nosabría dónde invertir equi-tativamente. Es por elloque esta institución cola-bora en actividades de for-mación mediante sus acti-vidades docentes, infor-mación con la presenciapersonal de sus integran-tes profesionales en Jor-nadas, Congresos, Mesas,etc. o desde un punto devista documental con artí-culos en revistas científi-cas o con la suya propia,RAS, acercando la opiniónde los profesionales detoda España que trabajanen este medio y con estetipo de profesional, el delarga evolución y cuidadoscontinuos.

Noticias de la Escuela

� ¿Son las asociaciones defamiliares esenciales para quela sociedad y las institucionessanitarias respondanadecuadamente a estaenfermedad?

Es evidente que las Asociaciones deFamiliares de Alzheimer juegan unpapel esencial a la hora de sensibi-lizar, tanto a la sociedad en generalcomo a las distintas autoridadessanitarias, sociales, jurídicas, etc Yes que las Asociaciones son los por-tavoces de las familias afectadas:promueven el conocimiento de estaenfermedad, recogen y difunden lasnecesidades, la desprotección y lasreivindicaciones de las familias.

� ¿Es la demencia tipoAlzheimer un problemaasistencial?. Explíquenos.

La demencia tipo Alzheimer es unaenfermedad sociosanitaria. Es decir,debido al deterioro progresivo de lasfacultades físicas y mentales, estosenfermos llegan a una situación detotal dependencia para poder sub-sistir. Por tanto, necesitan atencióny cuidados de forma permanente, osea, las veinticuatro horas del día.Lo que ha de conocerse es que el95% de esta asistencia la está pro-porcionando la familia.

� Por qué no se crea unverdadero circuito de atenciónsociosanitaria para atenderlos cuidados que necesita elpaciente?

Dado que los cuidados que requiereun enfermo de Alzheimer implicanatención sociosanitaria, las institu-ciones sanitarias y de asuntos socia-les tienen que ponerse de acuerdopara crear un espacio mixto entreestos dos ámbitos que prevea unaatención específica. Dichas institu-ciones han de acordar quién seencarga de qué, cómo se organiza,cómo se financia… En este sentidoqueda todo el trabajo por hacer.

� Piensa el médico en elbinomio paciente-cuidadorcuando atiende al pacientecon demencia?

Los familiares demandamos unamayor atención por parte del médi-co, ya sea el de cabecera en un pri-mer momento, ya sea del neurólo-go o de cualquier otro que inter-venga en la atención del paciente.No nos conformamos con la brevevisita médica en la que no nos sole-mos sentir escuchados ni atendi-dos. Por ello, pedimos apoyo, infor-mación y trato personalizado. Todoesto y mucha información más

quedó reflejado en el texto del estu-dio nacional que hemos efectuadodesde la CEAFA en todas nuestrasasociaciones en España y que pre-senté a la Ministra de Sanidad en eltranscurso de las Jornadas que enseptiembre del pasado año organi-zamos en Madrid.

� ¿Ha notado mejora elcuidador continuo depacientes con demencia tipoAlzheimer por la introduccióny uso de los nuevos fármacosespecíficos contra Alzheimer?

Aunque sea de una forma transito-ria, puesto que sólo se aplican enlas primeras fases, los fármacos hansupuesto una cierta mejora en lacalidad de vida de un porcentajeimportante de pacientes y cuidado-res. Por un lado, estos medicamen-tos orientados específicamente aesta enfermedad han evitado el usode otros que producían efectossecundarios desagradables. Porotro, han permitido una ciertaautonomía del enfermo durante untiempo al ralentizar el desarrollo dela enfermedad en sus primerasfases. Ahora estamos pendientes deotro fármaco cuya orientaciónsegún se ha comentado es haciafases más avanzadas.

6

María Ángeles Díaz es la Presidenta de la CEAFA (Confederación Española de Asociaciones de Familiares de Alzheimery otras demencias) desde el año 2002. A su vez, es la Presidenta de la Asociación de Familiares de Enfermos de

Alzheimer de Vizcaya. Su madre, recientemente fallecida (enero 2003) fue enferma de Alzheimer durante más de diecinueveaños. Sensible al lema de que "la unión hace la fuerza", M.ª Ángeles Díaz acude a cualquier punto del país, a cualquier uni-versidad, jornada, congreso o medio de comunicación en el que haya que instar a la ciudadanía a que tan sólo con la infor-mación y el desarrollo se podrá diagnosticar tempranamente (lamentablemente no pudo serlo en el caso de su madre) ydetener la rapidez evolutiva de una enfermedad que afecta ya a más de 600.000 personas en España y que mantiene a otrau otras tantas personas junto al enfermo las veinticuatro horas del día. El pasado año, siendo Presidenta de la CEAFA, formóparte de la codirección del primer Congreso Internacional sobre Alzheimer que se celebró en España y que permitió noseguir dejando indiferente al ciudadano que se muestra deseoso de mantener su calidad de vida y la de sus seres queridos.

Sociedades y Asociaciones

p. 6 • Sociedades y asociaciones • Abril 2003 – Número 3

M.ª ÁngelesDíaz

Presidenta de la CEAFA

La expectativa de vida futura esvista por el anciano de una mane-ra mucho más sucinta. Hickson1

explica que se debe no sólo a lamuerte de sus conocidos sinotambién por la propia vivencia deque sus funciones físicas y psíqui-cas van mermando irremisible-mente. Sabemos que la decaden-cia psíquica se presenta medianteel enlentecimiento de las funcio-nes superiores, así como por eldeterioro cognoscitivo presente.La decadencia social, en muchasocasiones, la apreciaremos por lamerma económica que generadeberse ceñir a unos límites sala-riales en los que la precariedadacelera las patologías de soledadque acompañan al mayor.

También los trastornos de laansiedad son frecuentes en elmayor que ve cercana por impera-tivo vital ve acercarse el fin de susdías. Kierkegarrard estudia magis-tralmente esta etapa y los definecomo un "malestar vago y confu-so" en contraposición con elmiedo en el que existe un peligroinminente, calificándola como"una escuela que enseña a la gentea afrontar la muerte y a aceptardefinitivamente la condiciónhumana".

La ansiedad ante la muerte puedepasar desapercibida en períodosde la vida del ser humano en los

7

Anadie se le descubre que España es uno de los países con un índice de enveje-cimiento más elevado de Europa. Lo que para principios de siglo representaba el

ocaso de la vida, ahora corresponde a una etapa intermedia en la evolución vital de unapersona. Estamos, pues, hablando del sobreenvejecimiento de la población, puesto quemás de un tercio de la vejez posee más de 75 años.

¿Influye en el paciente mentalmayor la ansiedad

ante la muerte?

De buena fuente

M.ª Luisa Montal.Psicóloga.

Centro de Salud Mental La Ribera. Murcia.

Abril 2003 – Número 3 • M.ª Luisa Montal • ¿Influye en el paciente mental mayor la ansiedad ante la muerte? • pp. 7-9

que su caducidad no está compro-metida. Sin embargo cuando apa-rece puede ocasionar verdaderostrastornos patológicos, y es en lavejez, obviamente, cuando estafrecuencia puede hacer acto depresencia con mayor intensidadpor la cercanía que existe ante ladesaparición física. Sin embargo,no existen demasiados estudiosque avalen el conocimiento real

de este binomio ansiedad-muerteen la edad avanzada del ser huma-no2. Se circunstancian sus resul-tados a variables como sexo, reli-gión, formación profesional, etc.White3 relaciona una elevadaansiedad ante la muerte comofactor predicativo de distrés psi-cológico y una menor satisfacciónde la vida, que vendría condicio-nado por la presencia de tres fac-

� Diagnóstico/s

� Farmacoterapia utilizada

� Lugar de residencia

� Familiares o personas con losque convive (si procede)

� Años que lleva ingresado enla institución (si procede)

� Alteraciones sensoriales.

b Se pasó el cuestionario de 28items de Salud General deGoldberg. En ella, además de lavaloración global, se obtieneinformación de: síntomas somá-ticos de origen psicológico,angustia-ansiedad, depresión,"disfunción social" en su vidadiaria.

C Escala de ansiedad ante la muer-te (DAS).

d Mini Mental State (MMS). Sedespreciaban los que indicabanalteración cognitiva evidente odudosamente evidente.

El análisis estadístico de los datosha sido efectuado mediante elpaquete RSIGMA Babel. La com-paración entre los grupos se harealizado por el análisis de varian-za para un factor (ANOVA) paralas variables cuantitativas, y enlas ocasiones en que se ha preci-sado se usó la prueba de Newman-Keuls para determinar los paresdiscrepantes entre sí. Se utilizótambién la prueba de chi cuadra-do para las variables cuantitati-vas, cuando se precisó.

DiscusiónPredomina el sexo femeninosobre el masculino debido funda-mentalmente a la mayor supervi-vencia de la mujer sobre el hom-bre.

No existe gran diferencia entre laedad de los pacientes estudiados.En cuanto al estado civil, la dis-tribución de los grupos son losesperados, de tal forma que losque están algo más desestructura-

8 M.ª Luisa Montal • ¿Influye en el paciente mental mayor la ansiedad ante la muerte? • Abril 2003 – Número 3

tores: ansiedad e incluso miedocomo tal a la muerte misma, loimpredecible e incontrolable queresulta ser la muerte como tal y laexistencia de personas con unafácil adaptación del YO (negacióny represión) que desvían la ame-naza de la muerte hacia otrosaspectos de la vida.

Goebel4 afirma que pacientesmayores institucionalizados crea-rían una solidificación de subienestar psicológico si se llegasea desarrollar la integridad del YOy se generasen medidas de "aga-rre" para sus pérdidas afectivas osociales.

Otros, como Torzón y Powellhablan del beneficio que las creen-cias religiosas ocasionan en estetipo de pacientes5, fundamental-mente observados en el sexofemenino, que ordinariamentesiempre se ha acercado conmayor frecuencia al mundo de lareligión.

ObjetivosEl estudio intenta compararcómo aprecian la ansiedad antela muerte dos grupos poblacio-nales distintos: pacientes mayo-res con patología mental ambu-latorios e ingresados en una ins-titución.

Se desea hallar, si los hay, losaspectos que los diferencian. Unosson pacientes mucho tiempoingresados, con desarraigo social yfamiliar, y otros que con similarpatología mental conviven fami-liar y socialmente de una maneramás formal.

Material y métodoSe constituyen dos grupos pobla-cionales de 25 cada uno, aleato-riamente elegidos, con indepen-dencia de su sexo entre un Centrode Salud Mental unos y en unaUnidad de Larga Estancia de tipopsiquiátrico.

Ambos grupos se constituyeroncon personas que poseían o supe-raban los sesenta y cinco años. Seexcluyeron personas con patolo-gía somática descompensada enlos últimos seis meses, presenciade importantes patologías cogni-tivas que condujeran a disfuncio-nes cerebrales.

a Se elaboró una hoja de recogidade datos en la que se incluyeranlas siguientes variables:

� Edad

� Sexo

� Estado civil

� Nivel formativo

dos residen con mayor frecuenciaen la institución. La misma opi-nión se puede poseer de lo que serefiere al nivel formativo, queaunque es bajo en líneas genera-les, se constata que la redistribu-ción de los pacientes coincide conel razonamiento que ubica alindividuo con mayor nivel forma-tivo en el medio ambulatorio y alcontrario.

Las alteraciones sensoriales sonlas tradicionales que acompañan ala senectud (hipoacusia e hipovi-sión leves).

En cuanto a los resultados de laEscala de Goldberg, observamosuna menor puntuación en elgrupo que reside en la institución,aunque se sitúan en resultadosinferiores al punto de corte deter-minado.

Los resultados referenciados a laansiedad dan puntuaciones másbajas en el grupo que reside en elmedio hospitalario. Su explica-

ción podría ser por la capacidadde seguridad que provoca una ins-titución frente al domicilio. Losresultados cognitivos otorgancifras menores en el grupo hospi-talario también, tal vez porque elestímulo es menor en este medioque en el domiciliario.

Conclusiones finales1El predominio de mujer sobre el

hombre se orienta por la elevadafrecuencia de sobrevivencia dela mujer sobre el hombre ennuestra sociedad.

2El mayor número de solteros enel grupo institucional se explicapor la relación que tiene con lapatología psicótica de éstos ypor el mayor número de estan-cia en el medio residencial.

3La ansiedad ante la muerte pare-ce no ser tan intensa en elmedio institucional que en el

9Abril 2003 – Número 3 • M.ª Luisa Montal • ¿Influye en el paciente mental mayor la ansiedad ante la muerte?

Bibliografía

1 Hickson, J.; Housley, W. F.;Boyle, C.The relationship of locus ofcontrol, age and sex to lifesatisfaction and death anxietyin older persons.International Journal of agingand human development. 26(3), I, 191-199. 1988.

2 Sánchez Caro, J.; RamosCampos, F.Miedo y ansiedad ante lamuerte. Revista Española de Geriatría y Gerontología. 12 (2) 67-80.1980.

3 White, W.; Handal; P. J. The relationship between deathanxiety and mentalhealth/distress. Omega, 22 (1), 13-24. 1990-1991.

4 Goebel, B. L. , Boeck, B. E. Ego integrity and fear of death:A comporation ofinstitutionalized andindependently living olderadults.Dealth Studies, 11, 193-204. 1987.

5 Thorson, J. A; Powell, F. C.Death, anxiety and religion in older male sample.Psychological reports, 64, 995-996, 1989.

ResultadosGrupo A (C. Salud Mental) B (Institución L. Estancia)

N.º Pacientes 25 25

Sexo 16 M/9 H 13 M/ 12H

Edad 70,21 ± 5,8 71,18 ± 3,2

S: 8 S: 7

Estado Civil C: 10 C: 4Sep.: 2 Sep.: 6Viu.: 5 Viu.: 8

Años Instt. 12,15 ± 8,30

No: 4 No: 61.º: 12 1.º: 16Nivel format. 2.º: 4 2.º: 2

Sup.: 5 Sup.: 1

Alt. sensoriales Aud.: 8 Aud.: 11Vis.: 7 Vis.: 6

Diagnósticos 3,4 2,8

N.º Fármacos 3,5 ± 0,9 2,8 ± 1,2

Goldberg 4,9 ± 5,6 2,3 ± 1,7p < 0,005 ANOVA

DAS 6,2 ± 2,7 5,8 ± 3,1

MMS 48,15 ± 1,8 33 ± 1,3p < 0,001 ANOVA

ambulatorio, contrastando conla idea que habla de lo contrario,aunque podría explicarse por laindiferencia ocasionada en elpaciente psicótico.

4La ansiedad ante la muerte seobjetiva más por la descompen-sación que sufren de su propiaenfermedad.

5Al hablar con los pacientesmayores se constata la mayorpreocupación que trasladan porel fenómeno de soledadambiental ("pérdidas" de perso-nas queridas) que les rodea,más que por la propia preocu-pación ante la muerte que seles investiga.

Funciones de la piel1 Aislamiento y protección

a Protege a los órganos inter-nos de traumatismos me-cánicos (fricción, presión,choque.4), físicos (radiacio-nes UV., frío, calor4), quími-cos (radiaciones UV., frío,calor4), y biológicos (virus,bacterias…)4.

b Evita la pérdida de agua yelectrolitos desde el inte-rior7. La piel protege nues-tro cuerpo contra la evapora-ción y le salvaguarda contrala desecación 4.

2 Termorregulación yregulación del medio interno

a Mediante los fenómenos devasodilatación y de vasocons-tricción.

b En situaciones de calor extre-mo la secreción sudoral ecri-na nos refresca la superficiecutánea.

c La capa subcutánea cooperatambién en mantener unatemperatura adecuada.

3 Sensación

El tacto, presión, dolor, pru-rito…7 y de la vibración4 son cap-tados por receptores sensoriales.

4 Secreción y excreción (por conducto)7

Mediante las glándulas sudorípa-ras ecrinas y apocrinas y las glán-dulas sebáceas.

5 Comunicación4

Las manifestaciones de regula-ción nerviosa, como el enroje-cimiento, la palidez, la erecciónde los pelos, convierte a la piel enun órgano de comunicación. Elolor desprendido por lo compo-nentes de algunas glándulas cutá-neas está al servicio de la comuni-cación.

6 Absorción4

Posee capacidad de absorber cier-tos productos, éstos ejercen suefecto bien en las diversas capas dela piel o bien a través de la redcapilar cutánea.

7 Producción de Vitamina D

8 Relación social

Su comportamiento estético tan"apreciado" para determinados com-portamientos patológicos.

Higiene cutáneaLa finalidad de la higiene es preve-nir las infecciones y evitar el olordesagradable. Para ello es indis-pensable el empleo de jabones queeliminen la mayor parte de las bac-terias cutáneas y además ejerzanun efecto antiséptico.

El ser humano tiene necesidadde mantener la higiene corporaly la integridad de la piel1. Dadoel reconocido e importante papelde la piel como barrera fisiológi-ca y moduladora de los cambioscon el medio externo, resultaevidente la importancia quetiene una correcta higiene parael mantenimiento del film hidro-lipídico de la superficie y de lascaracterísticas fisicoquímicas dela barrera cutánea, con el fin demantener una efectiva protec-

10

Cuidemos nuestraenvejecida piel

Todos nuestros órganos envejecen al paso de los años, por un efecto de modifica-ciones biológicas inherentes a la edad, y la piel es, normalmente, el primer órgano

en mostrar estos signos de envejecimiento. Tal hecho no sólo nos produce alteracionesde nuestra apariencia física y alteraciones de la relación social, sino también de las fun-ciones tan importantes que tiene la piel para la homeostasis corporal. Así pues, cuide-mos nuestra piel antes de que muestre signos de envejecimiento: Cuidémosla paramantener sus funciones en el mayor grado posible y durante el máximo tiempo denuestra vida. Cuidémosla para evitar patologías. Cuidémosla para sentirnos a gusto conella. CUIDÉMOSLA.

De buena fuente

M.ª Dolores Azúa Blanco.Profesora de EnfermeríaGeriátrica de la Escuela U. deCiencias de la Salud de Zaragoza.

Dr. Juan Piñol Monserrat.Jefe de Sección de Dermatologíadel Hospital Clínico Lozano Blesade Zaragoza.

pp. 10-13 • M.ª Dolores Azúa Blanco, Dr. Juan Piñol Monserrat • Cuidemos nuestra envejecida piel • Abril 2003 – Número 3

ción del organismo y contribuira la prevención de patologíascutáneas3.

El mantenerse limpio, aseado ytener un aspecto saludable es unanecesidad básica que se ha desatisfacer para conseguir un ade-cuado grado de salud y bienestar1.Preocuparse por una piel limpia,sana, íntegra y cuidada es impres-cindible para protegerse de lasagresiones del medio y de la pene-tración de elementos no deseadosen el organismo1.

La reducción de la movilidad, quede manera progresiva suele darseen casi todos los seres humanos,influye de forma negativa en lasatisfacción de esta necesidad,pues además la actividad físicafavorece la circulación y facilita laeliminación de residuos corpora-les por la piel, con lo que ayuda amantenerla limpia1. Se precisadisponer de la debida capacidadpara poder ejecutar determinadosmovimientos específicos que con-llevan los actos higiénicos1. Delmismo modo problemas que apa-recen en otras necesidades: elimi-nación, déficit visual… puedeninterferir en la satisfacción de lahigiene1.

El estado emocional, el estadomental, convencionalismos perso-nales, la educación familiar ysocial, los diseños arquitectónicosde los lugares destinados al aseo,la facilidad de disponer de elemen-tos necesarios (agua corriente: fríay caliente, jabón…) son tambiénfactores influyentes; así como elbienestar económico.

Nuestra piel, poco a poco mássenil, presenta unas característi-cas fisiológicas peculiares y porello la higiene en la piel puedeproducir2:

� Acción deslipidizante.

� Modificaciones en el Ph.

� Alteraciones de la flora cutá-nea.

� Alteración del estrato córneo.

� Deshidratación y aumento de laTWEL (pérdida de agua transe-pidérmica).

� Acción irritante.

� Acción sensibilizante.

Factores que afectan ala higiene� La imagen corporal: Es el con-

cepto continuamente cambian-te que un individuo tiene de supropio organismo. Una personapuede verse limpia y aseadamientras que otra se considerasucia y desaseada. Esto afecta enalgún grado las prácticas higié-nicas5.

� Socio culturales: Estos factoresinfluyen en las prácticas higié-nicas, los recursos socio-econó-micos, las facilidades o dificul-tades materiales, las costum-bres…5

� Nivel de conocimientos: Elconocimiento del efecto de laapariencia personal sobre losdemás, el conocimiento sobre losdiferentes métodos para mante-ner la higiene y las implicacionesde ésta sobre la salud, alteran lasprácticas personales.5

� Las expectativas del gruposocial de la persona: La fami-lia, trabajo, amigos,… afectan lahigiene de la persona. Las prác-ticas familiares aprendidasdurante la infancia, la higienede los "héroes", las falsas creen-cias respecto a los desodorantes,polvos cremas… tanto pordefecto como por exceso.5

� El estado de desarrollo: Lasprácticas higiénicas varíanmucho con el estadio individualdel desarrollo (según la edad dela persona).5

� Preferencias personales: Elec-ción de jabón, champú…5

� Estado de salud: En muchasocasiones provoca dependenciaen mayor a menor grado deotras personas.5

Cuidados y atenciones ala pielHigiene personal

En principio hay que evitar todosaquellos productos o acciones queresequen la piel, tales como friegascon alcohol6.

Limpieza corporal adecuada :

� Baños/duchas: no deben ser dia-rias6, sólo cuando se necesiten,recordando que existen lavadosparciales necesarios en determi-nadas personas y zonas.

Razón: El agua arrastra elmanto ácido-lipídico cutáneo yde este arrastre favorece la des-hidratación o sequedad cutáneay la disminución de la funciónde protección contra traumatis-mos biológicos. El excesivolavado coopera y es por si soloun factor de deterioración delestrato córneo reduciendo loslípidos cutáneos de superficieque aseguran un grado dehidratación mínimo necesario.

� Uso de jabones o de gel no exce-sivamente alcalinos, ni ácidos,los mejores son los más neu-tros.

Razón: La flora bacterianasaprofita residente protege eltegumento cutáneo contra lacontaminación de otros gérme-nes como el estafilococo dorado

11Abril 2003 – Número 3 • Cuidemos nuestra envejecida piel • M.ª Dolores Azúa Blanco, Dr. Juan Piñol Monserrat

y otros, por lo que el uso de unjabón antiséptico de forma rei-terada o abusiva puede ser per-judicial.

� Secado del cuerpo correcta-mente efectuando, prestandoatención especial a los peque-ños y grandes pliegues y procu-rando friccionar lo menos posi-ble, preferentemente el secadose debe realizar por palmeo.

Razón: Evitar en lo posible elarrastre del manto ácido-lipídi-co. Evitar microtraumatismoscutáneos. Evitar la maceracióncutánea producida por la hume-dad, principalmente en zonas depliegues.

� Perfecto enjuage de toda la piel.

Razón: El buen enjuage es indis-pensable para evitar la alcalini-zación de la piel ya que estasituación aumentaría la fragili-dad y permeabilidad del estratocórneo, facilitando la infeccióncutánea.

� Utilización de cremas hidratan-tes o aceites de baño.

Razón: Ayudar a la piel a unamejor conservación de la hidrata-ción

� Uso de aceites después del baño,aplicándolos con el cuerpo aúnhúmedo y con ligero masaje.

Razón: Se forma una películaresidual sobre el cuerpo, evitan-do la evaporización y suavizán-dolo con el fin de evitar la apari-ción de grietas.

� Lavados capilares cada determi-nados días, no todos los días,con el fin de mantenerlo limpioy engrasado.

Razón: Con los lavados diariosdel pelo suprimimos la grasaque se deposita en el pelo y quees necesaria para una buenaconservación del mismo.

� Utilización de champús adecua-dos.

Razón: Mantener el pelo en lasmejores condiciones.

� Utilización de cosméticos.Hidratantes…

Razón: Mantener la piel hidra-tada, evitando su desecación.

� Recorte de uñas tanto de lasmanos como de los pies:Cuando sea necesario, el línearecta, tanto de los pies como delas manos, utilizando posterior-mente una lima para evitarpequeñas esquirlas.

Razón: evitar las posibles lesio-nes de rascado voluntario o invo-luntario, que conducirían ainfecciones cutáneas,… Las uñasse cortan más fácilmente si per-manecen introducidas, previas alcorte, durante 10’ aproximada-mente en agua templada. Seablandan. En caso de uñas com-plicadas (onigrofisis… o simple-mente difíciles), será aconsejableacudir al podólogo; igualmenteen caso de callos, durezas… yaque todas estas situaciones, ade-más de anti-higiénicas, predispo-nen a padecer alteraciones de lamarcha, pudiendo acarrear pro-blemas óseos, musculares porposiciones incorrectas, en casosrealmente avanzados llegan a sercausa de inmovilidad, principal-mente en personas de edad avan-zada.

Higiene ambiental (casa, hogares,residencias…)

� Temperatura ambiental adecua-da: ni excesivo frío ni excesivocalor.

Razón: Tanto uno como otrofavorecen la deshidratacióncutánea, que a posteriori se tra-ducirá en la presencia de pruri-to con todos sus problemas ycomplicaciones.

� Humedad ambiental adecuada.

Razón: Los ambientes excesiva-mente secos (< 40%) favorecenla deshidratación cutánea, loque favorece la aparición poste-rior de prurito con la problemá-tica de las lesiones por rascado ypor ansiedad.

� No calor localizado, no es buenolas mantas eléctricas, las bolsasde agua… en principio y utiliza-das sin razón terapeútica indi-cada. Vigilar : Cambios de ropanocturnos. De ropa de cama(fríos/calientes) Excesiva ropade vestir o de cama. Mantas yelementos eléctricos, de gas…que proporcionan calor locali-zado.

Razón: las expuestas anterior-mente.

� Evitar en lo posible las exposi-ciones solares (radiacionesultravioletas) y protegerse deellas mediante la utilización desombreros, sombrillas, ropasadecuadas, filtros solares…

Razón: Prevenir el cáncer cutá-neo.

Higiene del vestir

� Evitar el contacto directo confibras irritantes, como la lana,naylón…

Razón: Son fibras irritantesmecánicas y provocan cambioselectrostáticos de la capa fisio-química que recubre la piel,aumentando el picor.

� No utilizar ropa excesivamenteceñida.

Razón: Permitir una buena cir-culación sanguínea y evitar enlo posible el denominado "pru-rito por descompresión" queocasionaría rascado y posibleslesiones.

� Utilizar detergentes suaves yaclarados perfectos, con airea-ción de la ropa.

Razón: Los productos biodegra-dables pueden conducir al picorpor acciones enzimáticas.

� Ropa perfectamente limpia.

Razón: Por razones evidentes.

� En el anciano encamado:

� Ropa de cama suave y agrada-ble al tacto.

12 M.ª Dolores Azúa Blanco, Dr. Juan Piñol Monserrat • Cuidemos nuestra envejecida piel • Abril 2003 – Número 3

� Ropa lisa y no caliente.

� Jamás arrastrar al anciano.

� Vigilancia cutánea si no esautosuficiente.

� Movilizaciones.

Higiene del trabajo y ocio

� Conocer las medidas de protec-ción tanto para el trabajo comopara el ocio.Razón: Poder utilizarlas porconocimiento de las mismas.

� Usar correctamente las medidasde protección.Razón: Evitar traumatismos,irritaciones… enfermedadesocupacionales.

� Mantener perfecta aireación,temperatura humedad relativaambiental… del lugar de traba-jo.Razón: Mejorar las condicionesambientales de estancia, coope-rando de esta manera a mante-ner la higiene del cuerpo y lasalud.

� Evitar síndromes de fatiga inte-lectual y el síndrome de los edi-ficios.Razón: Estos síndromes soncausantes de diversas patolo-gías.

� Higiene (aseo y limpieza) tras eltrabajo u ocio.

Higiene de la alimentación

� Dieta adecuada (6)Razón: Para mantener el per-fecto estado del tegumento esnecesario aporte por vía generalde proteínas, vitaminas, mine-rales…

Otras medidas a tener presentes

� Corrección de patologías exis-tentes.Razón: En el caso de serPatologías cutáneas las razo-nes para esta medida sonobvias.

En caso de ser patologías no cutá-neas hay una gran cantidad deellas que se reflejan a nivel cutá-neo, causando problemas en lapiel, por lo que la curación deestas patologías resulta imprescin-dible para una buena conservacióna nivel cutáneo.

� Vigilancia Cutánea.

Razón: Realizando esta vigilan-cia podremos apreciar cualquieralteración en piel en suscomienzos, por lo que la correc-ción de cualquier alteración serámás fácil y rápida. Es indiscuti-ble la necesidad de una mayorvigilancia cutánea cuanta másedad tengamos, ya que se pre-sentan modificaciones cutáneas,inherentes a la edad, favorecedo-ras de lesionarse la piel conmínimos traumatismos. Igual-mente hay que resaltar el cuida-do especial que debemos detener en caso de encamación,por ser situaciones favorecedo-ras de producir "úlceras de pre-sión"…, no olvidemos que laspersonas de edad corren un ries-go mayor de padecer este tipo delesiones, ya que además padecenesas dichas modificaciones cutá-neas, suelen tener en númeroelevado problemas de inconti-nencia urinaria e incluso fecal,lo que favorece a) Disminuciónde la higiene en zona peri-anal yalrededores, b) Aumento de lahumedad mantenida por lasituación, c) Aumento del usode agua y demás elementos delimpieza d) Utilización de paña-les, con los problemas de queson elementos en constantecontacto con el cuerpo, que con-tienen determinados desodoran-tes, antimicrobianos… y todoello favorecer las irritaciones,escaras, úlceras… e) Abuso decolonias (por el olor) adminis-tradas por fricción, con lo que sefavorece la deshidratación cutá-nea… En definitiva, la vigilanciacutánea es tremendamenteimportante siempre, pero aúnmás en determinadas ocasiones.

� No automedicarse ni por víageneral ni por vía tópica.

Razón: Los fármacos no son ino-cuos, tienen contraindicaciones,reacciones adversas, reaccionessecundarias…. que la persona engeneral no sabe, ni conoce, ni essu obligación. Igualmente hayfármacos que son capaces de inte-rrelacionar con otros y producirverdaderos problemas. Estos pro-blemas tanto a nivel generalcomo por vía tópica pueden tener,como ocurre en muchas ocasio-nes, representación cutánea.

13Abril 2003 – Número 3 • Cuidemos nuestra envejecida piel • M.ª Dolores Azúa Blanco, Dr. Juan Piñol Monserrat

Bibliografía

1 García López, M.ª V.; RodríguezPonce, C.; Toronjo Gómez, A. Enfermería del anciano Ed: Enfermería S 21 Ed: DAE(Grupo paradigma), Madrid,2000.

2 Celleno, L.; Melchione, M.;Mastroianni, A.; Cerimele, D.La detersione della cute nell’anziano.En: Caputo R., Monti M.,Manuale di DermocosmetologiaMedica. Raffaelo Cortina Editore,Milan, 1995, pp 831-840.

3 Torres Enríquez, H.Envejecimiento yfotoenvejecimiento cutáneos.Cuidado de la piel yterapéutica tópica.En Dermatología Geriátrica deIglesias Diez L. Ed: Grupo AulaMédica, Madrid, 1997.

4 Asmussen, P. D. La Piel.Extracto de compendio medicalEd.: BDF, Medipharm,Hamburg, 1988.

5 Kozier Enfermería Profesional,Enfermería Fundamental.Vol 2º Editorial Interamericana,Madrid, 1989.

6 Potter, P.A. Valoración FísicaEditorial Interamericana,Madrid, 1991.

7 Armijo, M.; Camavho, F.Dermatología.Editorial: Aula médica deEdiciones CEA, Vol 1, 1ª ed.,Madrid, 1987.

14

De buena fuente

Marta AldaMIR Psiquiatra.Javier García-CampayoPsiquiatra y ProfesorAsociado de Psiquiatría.Universidad de Zaragoza.

Hospital UniversitarioMiguel Servet Zaragoza.

pp. 14-16 • Marta Alda, Javier García-Campayo • El médico y los problemas psicológicos de la inmigración • Abril 2003 – Número 3

Los inmigrantes no constituyenun grupo de población homogé-neo, sino que se estructurancomo una compleja amalgama deindividuos con vivencias particu-lares, influenciados por su paísde origen, la razón por la queemigraron, las condiciones deacogida en el país anfitrión, losrecursos socioeconómicos deque disponen y su bagaje psicoló-gico específico. Se tiende a dis-tinguir dos grupos bien diferen-ciados:

1 Inmigrantes propiamente dichos,lo que implica cierto grado delibertad respecto a la decisión deabandonar su país natal, asícomo la posibilidad de volver aél y

2Refugiados, que son individuosforzados a abandonar su país,generalmente por motivos polí-ticos o religiosos, y cuya repa-triación es imposible o peligro-sa. Excepto cuando lo señale-mos específicamente, en el artí-culo nos referiremos indistinta-mente a ambos grupos con elcalificativo general de inmi-grantes.

Los procesos deadaptación al paísanfitrión y el problemade la aculturaciónTodo emigrante se ve sometido auna serie de procesos de duelo, yaque va a experimentar la pérdidade elementos muy significativosen su vida como son1,2:� La familia extensa y amigos que

generalmente permanecen en ellugar de origen y que constitu-yen su red social fundamental.En muchos casos, incluso lafamilia nuclear reside en el paísde procedencia, con lo que laadaptación va a ser precaria.

� La "identidad nacional" queviene representada por un con-junto de circunstancias como elidioma, la cultura, la "tierra"(donde a menudo se encuentranenterrados los antepasados, contodos los aspectos religiosos yemocionales que esto conlleva)3y el "grupo étnico" original, quepermite al individuo sentirsemiembro de su grupo y estructu-rar su individualidad en base aesta pertenencia.

� Estatus social: Los emigrantessuelen ser personas con ciertonivel de formación o habilida-des, que no les son reconocidosen el país de acogida, lo que amenudo produce un descensode estatus social.

Los antropólogos definen la culturacomo "el estilo de vida total, social-mente adquirido, que incluye losmodos pautados de pensar, sentir yactuar"3. Uno de los principalescomponentes de la cultura, losvalores, son inconscientes: inclu-yen normas morales, conceptossobre la vida o metas deseables a losque los individuos otorgan valen-cias emocionales positivas. Cadacultura posee las suyas y constitu-yen una parte importante de laidentidad de los individuos. Cuandodos culturas entran en contacto sehabla del fenómeno de la "acultura-ción". El inmigrante, miembro deuna cultura minoritaria, debe adap-tarse a la cultura mayoritaria delpaís de residencia. El proceso deadaptación del emigrante a la cul-tura del país anfitrión presenta cua-tro alternativas básicas que serepresentan en la tabla I4-6.

"Tengo un sueño: Que mis hijos puedan vivir en un país donde no se les juzgue por el color de su piel sino por sucarácter".

Martín Luther King

A principios de los años 90, se calculaba que existían más de 40 millones de refugia-dos en el mundo, cifra que puede haberse duplicado al final de la década. Los movi-

mientos migratorios masivos van a constituir uno de los fenómenos socioculturales ypolíticos de mayor trascendencia en el siglo XXI. Actualmente, países europeos comoFrancia, Gran Bretaña o Portugal, presentan porcentajes de población inmigrante supe-riores al 10%. España, por el contrario, se ha mantenido hasta el año 2000 con tasas deinmigración inferiores al 3%. Sin embargo, el hecho de ser frontera natural con el tercermundo, ha hecho que este problema se haya convertido en uno de los principales temasde discusión política en España.

El médico y los problemas psicológicos de la inmigración

Tabla I

Son varios los factores que condi-cionan el proceso de adaptación:

� La semejanza de las culturasfacilita la adaptación porqueminimiza el choque cultural7.En el caso concreto de España,el choque es menor en inmi-grantes de culturas occidentalesy de Latinoamérica, siendomáximo en individuos de entor-nos asiáticos y africanos.

� La receptividad de la culturaanfitriona, que puede variardesde abierta y receptora hastaclaramente xenófoba.

� La edad del individuo: Los ado-lescentes tienden a realizar unaasimilación, negando la cultu-ra de origen (que también es lade los padres, con los que sesuele entrar en conflicto a estaedad) para parecerse más a sugrupo de edad, que mayorita-riamente pertenecen al paíshuésped. Las personas mayoresson propensas a adaptarsemediante la separación, negan-do la nueva cultura y parape-tándose en la propia. Los indi-viduos de edades medias son

los que más fácilmente realizanprocesos de integración deambas culturas.

� La personalidad del individuo,que influencia su adaptabilidadal cambio y los mecanismos deafrontamiento a utilizar.

Los miembros de la familia se adap-tan a diferentes velocidades. Así, losniños se adaptan rápidamente y,por su facilidad en adquirir el idio-ma y la cultura del nuevo país, pue-den acabar convirtiéndose en hijosparentales y organizar la vida de lafamilia. Por el contrario, las perso-nas mayores y la familia que toda-vía permanece en el país de origen,se convierten en la "concienciaétnica" de la familia e intentan pre-servar las tradiciones como unaforma de identidad personal.

La salud mental de losinmigrantesLas revisiones recientes de la lite-ratura llegan a la conclusión deque la emigración per se no produ-ciría un incremento en el riesgo depadecer enfermedades mentales,sino que dependería, al menos enparte, de las experiencias traumáti-cas sufridas durante el procesomigratorio8, por lo que los refu-giados presentarían mayor patolo-gía que los inmigrantes como tal.También parece demostrado que lasalud mental de los inmigrantes secorrelaciona inversamente con ladensidad étnica de su grupo en lavecindad. Es decir, cuanto másnumeroso sea su grupo en esazona, mejor salud mental van apresentar y viceversa. La razón esque a menor número de inmigran-tes van a sufrir mayor discrimina-ción y aislamiento, y carecerán desuficiente soporte social.

Respecto al momento de apariciónde la psicopatología, tradicional-mente, se había defendido la exis-tencia de un período inicial de eufo-ria tras la llegada al país de acogida,y un posterior período de crisis psi-cológica. Sin embargo, este modelo

ha sido rebatido6-8. Actualmente,se acepta que el estrés se incremen-ta en el emigrante durante los pri-meros dos años y que, posterior-mente, a lo largo del tiempo va dis-minuyendo hasta alcanzar los nive-les normales previos. Son varias laspatologías psiquiátricas que se handemostrado más frecuentes entre lapoblación inmigrante6-8:

� Trastorno por estrés postraumá-tico. El trastorno de estrés pos-traumático se define por los cri-terios que se resumen en la tablaII. Se considera la patología psi-quiátrica más específica de estegrupo de pacientes, sobre todo delos refugiados, y tiene que vercon las circunstancias de repre-sión política y social, e inclusotortura, a la que se encuentransometidos en su país de origen ypor el efecto de las guerras. Noobstante, los emigrantes no refu-giados también presentan mayo-res tasas de este trastorno ya queexperiencias como la discrimina-ción racial, el desempleo o larelación con los oficiales de inmi-gración puede producirlo.

Tabla II

� Esquizofrenia y paranoia:Negros y asiáticos son diagnostica-dos con más frecuencia de psicosisque los blancos en Estados Unidos.Los emigrantes jamaicanos sondiagnosticados de psicosis 12 vecesmás que la población británicanativa, son ingresados en institu-

Trastorno de estrés postraumático

1 La persona ha estado expuesta a unacontecimiento traumático.

2 El acontecimiento traumático esreexperimentado persistentemente através de recuerdos intrusos, sueñosrecurrentes, sentimientos de revivirla experiencia o malestar psico-fisiológico intenso al exponerse aestímulos que recuerdan el trauma.

3 Evitación persistente de estímulosasociados al trauma.

4 Síntomas de hiperactivación comoalteraciones del sueño, irritabilidad,dificultad para concentrarse, hiper-vigilancia o sobresaltos.

5 Estos síntomas duran más de 1 mesy producen malestar psicológico odeterioro sociolaboral significativo.

Alternativas de adaptacióndel emigrante a la culturamayoritaria del país anfitrión

INTEGRACIÓN: El individuo se manejade forma adaptada en ambas culturasdependiendo de las personas con lasque interacciona. Es la adaptación másadecuada y que menos se asocia apatología psiquiátrica.ASIMILACIÓN: Se rechaza la cultura deorigen y se adopta completamente lacultura anfitriona. Va a producir seriosproblemas con la familia y el entornodel país de origen, así como una sensa-ción de "estar incompleto". A menudo,es la expectativa de los habitantes delpaís receptor.SEPARACIÓN: Se niega la culturareceptora y se mantiene íntegramentela cultura de origen, pero para ellonecesita aislarse en ghettos con escasainteracción con la cultura anfitriona.MARGINALIZACIÓN: Los individuos re-chazan ambas culturas y se conviertenen marginales. La patología psiquiátr-ica es máxima. El prototipo de esteproceso ha sido la inadaptación de losnativos americanos o de los esquima-les a la cultura norteamericana y cana-diense.

15Abril 2003 – Número 3 • El médico y los problemas psicológicos de la inmigración • Marta Alda, Javier García-Campayo

ciones psiquiátricas o judicialescon mayor frecuencia, evolucionanpeor y reciben dosis más elevadasde neurolépticos. No se han encon-trado explicaciones suficientemen-te satisfactorias a este fenómenodesde el punto de vista biológico.Desde una perspectiva cultural seapuntan algunas razones como:

1 La mayor frecuencia de creen-cias en aspectos religiosos yespirituales, que se relacionaríacon una supuesta mayor fre-cuencia de alucinaciones y deli-rios en la población no blanca.

2 La exposición continua a la dis-criminación y el racismo, quepuede incrementar los "nivelesnormales de paranoia" en indi-viduos sanos y

3 Errores de diagnóstico motivadospor los prejuicios de los profesio-nales con pacientes pertenecien-tes a culturas extrañas, de formaque se tiende a etiquetar comopsicóticos síntomas no habitua-les en la cultura occidental.

� Somatización. Se define la"somatización" a la expresión delmalestar psicológico en forma desíntomas somáticos9. Aunque seacepta que la somatización pre-senta una prevalencia similar endiferentes culturas, los emigran-tes van a presentarla con más fre-cuencia porque, aparte de expre-sar malestar psicológico, lossíntomas somáticos se van a em-plear, por parte de los emigrantes,con otros significados simbólicos.Algunos de los más frecuentesson, por ejemplo, contestaciónsocial ante una sociedad que lesrechaza o, en las mujeres, posi-cionamiento reivindicativo den-tro de una estructura de poderfamiliar de tipo machista. Porotra parte, la interpretación quelos emigrantes hacen de los sín-tomas somáticos y las explicacio-nes causales que les atribuyenson muy diferentes a las que rea-lizan los pacientes occidentales.

� Ansiedad y depresión. Seacepta que estos pacientes pre-sentan mayores tasas de depre-

sión y de trastornos de ansiedadque grupos con idénticas carac-terísticas sociodemográficas desu país de origen o de la culturaanfitriona. La razón principalsería los procesos de adaptacióny las dificultades ambientalesligadas a la emigración.

� Enfermedades ligadas a la cul-tura. Sin embargo, uno de losproblemas más difíciles para losmédicos occidentales son losdenominados "síndromes asocia-dos a la cultura". Son enfermeda-des no conocidas en occidente,propias de grupos étnicos o loca-lizaciones geográficas específicas,que no se encuentran bien repre-sentadas en las clasificacionespsiquiátricas y que son difíciles dediagnosticar y tratar. Serían unade las causas que incrementan losdiagnósticos erróneos de psicosisen inmigrantes. Algunos de lossíndromes psiquiátricos asocia-dos a la cultura ya descritos enEspaña son el "koro"10 o el "ata-que de nervios"11. Estos cuadroses necesario remitirlos a profesio-nales de salud mental interesadosen temas culturales.

ConclusionesLa emigración se constituye comouno de los principales fenómenossociales del próximo siglo. Puedeser vivido como un inmenso pro-blema del que defenderse o comouna enorme oportunidad paraincrementar la riqueza cultural y latolerancia ideológica de los paísesoccidentales. Se va asociar a males-tar psicológico específico, por elpropio hecho migratorio y adaptati-vo, así como a dificultades en ladetección y tratamiento de dichomalestar por el desconocimiento delos profesionales de la salud. Portodo ello, la progresiva sensibiliza-ción de los médicos en temas cul-turales y de inmigración resultaimprescindible, así como el desa-rrollo, desde las instituciones, deprogramas y recursos específicospara el abordaje de este problema.

16 Marta Alda, Javier García-Campayo • El médico y los problemas psicológicos de la inmigración • Abril 2003 – Número 3

Bibliografía1 García-Campayo, J.

Psiquatría transcultural: Eldesafío de la psicosomática enel nuevo milenio. C MedPsicosom 2000; 54: 5-6.

2 Tai-Ann Cheng, A.; Chang, J.C.Mental health aspects ofculture and migration. CurrOpin Psychiatri 1999, 12:217-22.

3 Harris, M. Introducción a la antropologíageneral. Madrid. Alianza,1987; pp. 123-126.

4 Ekblad, S.; Kohn, R.; Jansson, B.;Psychological and clinical aspectsof immigration and mental health.En Clinical methods intranscultural psychiatry. SOOkpaku. Washington: AmericanPsychiatric Press, 1998.

5 Trovato, F. Suicide and ethnic factors inCanada. Int J Soc Psychiatry1986; 32: 55-64.

6 Escobar J.I. Immigration and mentalhealth. Arch Gen Psychiatry1998; 55: 781-82.

7 Furnham, A.; Bochner, S.Social difficulty in a foreignculture: an empirical analysisof culture shock. En: Cultures incontact: studies in cross-culturalinteraction. S. Bochner (ed).Oxford: Pergamon Press, 1982.

8 Marsella A.J.; Bornemann, T.;Ekblad, S. Amidst peril and pain: themental health and well-beingof the world's refugees.Washington: AmericanPsychiatric Press, 1994.

9 García-Campayo, J.; SanzCarrillo, C.; Montón, C.Dificultades en la relaciónmédico-paciente ensomatizadores: I. Expectativasdel paciente. Med Clin (Barc)1999; 112: 102-05.

10 Caballero, L.; Iruela, L.; Muñoz,P.E.; Baca E. A propósito de un caso deKoro descrito en España. MedClin (Barc) 1990; 95: 519.

11 Salman E.; Carrasco J.L.;Liebowitz, M.; Díaz, M.; Prieto,R.; Jusino, C. et al. Los "ataques de nervios". Unestudio de caracterizacióndiagnóstica. Actas Luso-espNeurol Pisquiatr 1997; 25:285-89.

17

Tratamiento del síndromecaquexia-anorexia en el

paciente terminal

De buena fuente

Luis A. Sanjuán.Adjunto del Servicio

de Oncología del Hospital Xeral

de Lugo.

Abril 2003 – Número 3 • Tratamiento del síndrome caquexia-anorexia en el paciente terminal • Luis A. Sanjuán • pp. 17-18

Figura IFisiopatología del síndrome caquexia-anorexia. (Tomada de Bruera, E. ABC of palliative care.Anorexia, cachexia, and nutrition. Br Med j 1997; 315: 1219.1222.)

FisiopatologíaSe sabe que el mecanismo de pro-ducción principal de la caquexia sonlas alteraciones metabólicas provo-cadas por la liberación del tumor dedistintas sustancias (hormonas lipo-líticas) y por la producción del siste-ma inmune de citocinas (caquecti-nas, factor de necrosis tumoral eninterleucinas 1 y 6) (Fig. 1)

La anorexia, pues, es un síntomamás de la caquexia y, aunque esaceptable que el aminoramientode la ingesta calórica contribuye aella, no es la causa exclusiva, pues-to que está demostrado que lasterapias de nutrición intensiva nobenefician la supervivencia.

Otros factores contribuyen tambiéna la disminución de la ingesta: alte-raciones en el gusto, dolor, disfagia,estreñimiento, depresión, saciedadtemprana, náuseas crónicas, etc.

Tratamiento1 No farmacológico:

Uno de los pilares de cualquiertratamiento reside en la comu-nicación, ya sea con el pacientecomo con su familia1. En estasituación posiblemente tengauna importancia añadida al serla alimentación un apartado alque se le da mucha importancia

en nuestro ambiente mediterrá-neo. Debe dejarse muy clarodesde el primer instante, y mássi la situación se está tratandoen el propio domicilio, el meca-nismo de producción del pro-blema que estamos tratando.No se trata de que el pacienteestá más débil y delgado porqueno come, sino que es la propiaevolución de la enfermedad laque provoca la falta de apetito,la debilidad y la pérdida de peso.

Mientras se pueda y al pacienteno le produzca rechazo hacerlo,ha de comer con toda la familia.

Es indiferente que la frecuenciade comidas no sea la que losdemás siguen. Ha de comercuando y lo que le apetezca,incluso los que tienen dudosovalor nutritivo. Se recomienda

usar platos pequeños con lafinalidad de que no sienta ago-bio ver que todavía le quedamucha cantidad por ingerir.

Generalmente se toleran mejorlas carnes blancas y los pesca-dos, la leche y sus derivados ylas frutas.

2 Farmacológico:Glucocorticoides: Su uso produ-ce efectos antianorexígenos,combate la debilidad y provocaeuforia al actuar sobre el SNC. Sumecanismo de acción es desco-nocido aunque se cree que inter-fiere la liberación de mediadoresdel sistema inmune o del propiotumor. No obstante, su respuestano es homogénea y si a la semanano se aprecian cambios positivosse deberá suspender. Se observa,

Suele ser bastante habitual el binomio anorexia-caquexia en la sintomatología del pacien-te en fase avanzada de su enfermedad terminal, siendo que se le ha llegado a calificarcomo síndrome anorexia-caquexia. En la cultura occidental es muy importante dada laimportancia que representa la imagen corporal y la asociación existente entre carencia deapetito y enfermedad grave. Suele aparecer en cánceres y su frecuencia depende de la loca-lización del mismo, siendo más observable en los que se refieren al tracto gastrointesti-nal superior, páncreas y pulmón.

CáncerAlteraciones metabólicas

Pérdida deproteinas Caquexia

Sistema inmune

Productostumorales

Citocinas Anorexia

Lipólisis

además utilizarlo de forma tem-poral por su limitación efectiva(no más de cuatro semanas) porlo que se deberían aconsejar sola-mente en aquellas personas conun pronóstico de vida inferior aun mes2. Los más utilizados son:

� Dexametasona: 4-6 mg. porvía oral en dosis única por lamañana.

� Prednisolona, prednisona:15-30 mg. por vía oral endosis única por la mañana.

Progestágenos: Han demostra-do su eficacia en la anorexia, lasensación de bienestar y el esta-do nutricional. Su mecanismode acción no se conoce exacta-mente y entre sus inconvenien-tes se refieren la retenciónhídrica y la posibilidad de pro-vocar fenómenos trombóticos.Su uso está indicado en pacien-tes con tiempo de supervivenciamayor a un mes. El más utiliza-do es el Acetato de megestrol adosis de 400-800 mg. /día.

Procinéticos: Al ser un grupofarmacológico cuya misión esestimular la motilidad gastroin-testinal, su uso se orienta a aque-llas situaciones en las que existesaciedad prematura y náuseascrónicas. Los más utilizados son:

� Metoclopramida: 10-50 mg.por vía oral 15-30 minutosantes de cada comida o 30-80mg./24 horas cuando se utili-za la perfusión continua.

� Domperidona: 20-30 mg. porvía oral antes de las comidas.

18 Luis A. Sanjuán • Tratamiento del síndrome caquexia-anorexia en el paciente terminal • Abril 2003 – Número 3

Bibliografía

1 Barreto, M.P.; Espino, M.A. La familia del paciente en faseterminal.Medicina Paliativa 1996; 3:18-25.

2 Cuidados Paliativos.Recomendaciones de laSECPAL.Madrid. Ministerio de Sanidady Consumo. 1996.

PRÓXIMOS CURSOS DE LA ESCUELA ARAGONESA DECUIDADOS DE SALUD:� La comunicación con el paciente: o cómo atender mejor la enfermedad. Zaragoza,

del 6 al 15 de mayo de 2003.

� Cómo manejar las emociones de forma inteligente: o cómo se traduce la inteligen-cia emocional. Zaragoza, del 20 al 23de mayo de 2003.

� Autoestima y desarrollo personal. Zaragoza, del 27 al 30 de mayo de 2003.

Formación continua sociosanitaria

� X SYMPOSIUM INTERNACIONAL SOBRE ACTUALIZACIONES Y CON-TROVERSIAS EN PSIQUIATRIA. Barcelona 3-4 de abril. Información: www.gey-seco.com /controversias.htm

� X JORNADAS DE LA SOCIEDAD ARAGONESA DE GERIATRIA Y GERONTO-LOGIA. Zaragoza, 3,4 abril. Información: 976 867 311 (Srta. Herminia).

� JORNADA DE GESTIÓN EMPRESARIAL DE RESIDENCIAS GERIÁTRICAS.Madrid, 29 y 30 de abril. Información: Tel. 913 370 938 (Sira Santos). E-mail:ssantos@recoletos.es

� VII CONGRESO NACIONAL SOBRE EL SIDA. Bilbao 7-9 de mayo. Información:Grupo 7 Viajes. General Moscardó 32. 28020 Madrid. Tel. 915 340 540.

� VI JORNADAS NACIONALES DE CUIDADOS PALIATIVOS. Zaragoza 7-9 demayo. Información: EAB. Xixilion,2, 1.º. Of.17. Pol. Sigma. 20870 Elgoibar(Guipúzcoa). Tel. 943 747 310. E-mail: eabiyc@teleline.es

� VIII JORNADAS DE ACTUALIZACIÓN EN PSICOGERIATRÍA. Martorell 15-16mayo. HH.HH. del Sagrado Corazón. Información: 937 752 200 (Sra. JosefaSánchez). E-mail: scormart@comb.es

� IX JORNADAS GERIÁTRICAS Y SOCIOSANITARIAS DEL PIRINEO.Negligencias y maltrato de los mayores: Hablemos los profesionales y los agentesimplicados y busquemos soluciones. La Seo de Urgel. 15, 16 y 17 de mayo.Información: 973 352 411. E-mail: hospital@hospseu.es

� X CONGRESO NACIONAL DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE ENFERMERÍAGERIÁTRICA Y GERONTOLOGÍA. Del 22 al 24 de mayo. Universidad de Alcalá(Escuela Politécnica). Alcalá de Henares (Madrid). Información: Secretaría de SEGG,Hospital de La Rioja, Avda. de Viana 1, 26001 Logroño (La Rioja) www.seegg.org. E-mail: segg@arrakis.es

� VIII CONGRESO NACIONAL DE ENFERMEDAD DE ALZHEIMER: Qué hay denuevo. 22 y 23 de mayo. Zaragoza. Información: Laboratorios Andrómaco. Tel. 913 019 300.

� 3.º EUROPEAN CONFERENCE OF PSYCHOTERAPY. Del 29 de mayo a 1 de juniode 2003. Hidelberg (Alemania). Información: AEP (Section Psycotherapy) Tel. 41 616867 777. E-mail: info@akm.ch www.akm.ch/aep2003/

� IX CONGRESO DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE ONCOLOGÍA MEDICA: Sta.Cruz de Tenerife. 21 al 24 de junio 2003. Información: www.seom.org.

� V CONGRESO EUROPEO DE GERONTOLOGIA, VL CONGRESO DE LA SOCIE-DAD ESPAÑOLA DE GERIATRIA Y GERONTOLOGÍA Y XII CONGRESO DE LASOCIEDAD CATALANOBALEAR DE GERIATRIA Y GERONTOLOGÍA. Del 2 al 5de julio de 2003. Barcelona. Información: Tel.917 818 790. www.eriag.com E-mail:barcelona2003@biotour.es

� V CONGRESO NACIONAL DE LA SECPAL. Las Palmas de Gran Canaria 26-28 denoviembre de 2003. Información: Tel. 917 820 033. Fax 915 615 787

VII JORNADAS DE ACTUALIZACIÓN EN PSICOGERIATRÍA.Martorell, 15 y 16 mayo.Contenido:– La Demencia en países en vías de desarrollo.– Actualización en terapéutica: nuevos antipsicóticos y antidepresivos, TEC, tera-

pias psicológicas.– Síntomas psiquiátricos en enfermedades neurológicas: Enfermedad de

Parkinson, ACV, Corea de Huntington y Demencia.– Maltrato en el paciente con Demencia.– Demanda asistencial en ancianos con enfermedad mental.– Comités ético-asistenciales y Demencia.Información e inscripcions: Sagrat Cor. Serveis de Salut Mental (Sra. JosefaSánchez). Avda. Conde de Llobregat, 117. 08760 Martorell (Barcelona). Tel. 937 752 200. Fax 937 751 994. E-mail: scormart@comb.es

Calendario sociosanitario

Cuidados de enfermeríaen la inmovilidad decausa neurológica. (2.ª Parte)

� Sistema: Cardiovascular.

Complicaciones:

� Éstasis venosa

� Formación de trombos.

� Disminución del tono mio-cárdico.

� Hipotensión ortostática.

Acciones de enfermería:

� Con el fin de evitar los signos ysíntomas de la hipotensiónortostática, se debe evitar larápida puesta en pie del pacien-te. Ha de efectuarse de formagradual, sentándose en la camaprimero y tras unos momentoshacerlo en la silla que tengapreparada a tal efecto.

� Estando el paciente en lacama, se le ha de enseñar adarse vuelta utilizando labarra de protección de lamisma, realizando inspiracio-nes lentas y profundas mien-tras lo haga.

� Cualquier actividad que se leanime a efectuar en su camaha de ser gradual con el fin deevitar que se fatigue.

� Aplicar medidas antiembolis-mo: colocar vendas elásticasen las extremidades inferio-res, liberando la presión de

las mismas cada 8-12 horas,lavando y secándolas y trasun espacio sin colocarlas dealrededor de una hora, vol-verlas a colocar.

� Elevar las piernas y caderasperiódicamente, procurandoque las piernas siempre esténalgo más elevadas que el nivelde su corazón.

� Proteger las piernas con unaalmohada entre ambas cuan-do esté en decúbito lateral.

� Es importante que su dietasea rica en proteínas, vegeta-les y líquidos, evitando elexceso de calcio.

� Es oportuno indicar alpaciente que espire lenta-mente cuando se mueva en lacama, impidiendo de estamanera que realice unamaniobra de Valsalva.

� Sistema gastrointestinal.

Complicaciones:

� Estreñimiento.

� Anorexia.

� Diarrea.

� Úlceras por estrés.

� Diarrea.

� Íleo paralítico.

Acciones de enfermería:

� Asegurarse de que la dietaque está recibiendo es la ade-cuada, rica en fibra y residuosy con abundantes líquidos(entre 1000 y 2000 cc.).

� Controlar el ritmo de susdeposiciones y de la diuresis.Si el paciente está en eldomicilio, es oportuno llevarun diario que consigne cual-quier contingencia relacio-nada con su salud, haciendohincapié en lo anterior-mente citado. Enseñe a sucuidador familiar a rellenarel diario.

� Si el paciente porta sondanasogástrica cerciórese deque la alimentación es rica enproteínas.

� Aconsejar la necesidad decierta intimidad cuando seestá defecando.

� Ante la sospecha de que elpaciente no tolera la nutri-ción enteral ponerlo enconocimiento del médico.Posiblemente mande cam-biarla a nutrición parenteraltotal.

� Tal vez presenta dolor gástri-co, vómitos o simplementeheces oscuras que indiquenúlcera por estrés. Convieneque entonces lo notifique a sumédico.

� Sistema genitourinario.

Complicaciones:

� Retención urinaria.

� Infección urinaria.

� Litiasis renal.

Acciones de enfermería:

� Observar el abdomen delpaciente con la finalidad deobservar si existe distensiónvesical que oriente haciaretención urinaria.

� Examinar la orina por si elsedimento indica que puedenexistir cálculos renales.

19

Respuestas prácticas del profesional sociosanitario Cuerpos y almas

Abril 2003 – Número 3 • Cuerpos y almas • pp. 19-21

� Es recomendable que elpaciente ingiera zumo decítricos en el desayuno con lafinalidad de evitar infeccio-nes urinarias y cálculos rena-les.

� A menos que esté contrain-dicado por el médico, procu-rar que tome abundanteslíquidos (entre 1000 y 2000cc).

� Asegurarse de que se efec-túa rutinariamente la son-da de Foley que porta elpaciente.

� No es útil tomar alimentosque dejen residuo alcalino enla orina, como por ejemplozumo de tomate.

� Efectuar los oportunos cam-bios de posición en la camaque precisa el paciente.

Herminia Demiguel.Diplomada en Enfermería.Directora de la Residencia

Tercera Edad del I.A.S.S.Borja (Zaragoza)

¿Qué es y qué hacerante la hipotermia en elmayor?En ocasiones, aspectos como estedel que se va a tratar a continua-ción pasan desapercibidos antelos ojos de un profesional quebusca signos y síntomas excep-

cionalmente extraños, dignos deuna editorial del Lancet. Sinembargo, hay otros que de purosimples entrañan gravedadescuya presencia puede poner enentredicho la calidad de vida denuestro paciente. Este es el casode la hipotermia.

La hipotermia aparece cuando latemperatura del individuo des-ciende por debajo de 35º C.Menos infrecuente de lo aparen-te, en las personas mayorespuede acompañarse de lossiguientes síntomas: lentitud delos movimientos, falta de coordi-nación, desorientación y confu-sión, respiración lenta y superfi-cial, habla ininteligible, frecuen-cia cardíaca lenta y ocasional-mente irregular, pulso débil ehipotensión arterial, posiblesescalofríos, posible coma, etc.Aunque estos síntomas son evi-dentes cuando se acompañan deun ambiente frío, no es menoscierto que pueden ser debidos aotros diagnósticos a los quedebiera efectuarse su diagnósticodiferencial.

� Factores de riesgo:

Frío ambiental, inmovilización(por ejemplo por artrosis), enfer-medades crónicas, ingesta dedeterminados fármacos (fenotia-cinas, ansiolíticos, antipsicóticosy otros), trastornos circulatorios,

anomalías en su centro termorre-gulatorio que le impide poseeruna T.ª estable, insuficiencia car-díaca, hipotiroidismo, uremia,insuficiencia suprarrenal, inani-ción, infecciones cerebrales, etc.

� Acciones de enfermería:

� En primer lugar se debe estartotalmente seguro de que laT.ª es la que marca el termó-metro. Para ello, se ha deponer el termómetro en sulímite más bajo.

� Notifique inmediatamenteesta contingencia a su médi-co.

� Facilítele más ropa para queno pierda calor corporal. Deeste modo se evita que apa-rezcan complicaciones como:afección renal, hepática ofibrilación ventricular.

� Si el paciente está consciente,se le debe proporcionar bebi-das calientes (no alcohólicas).

� Evitar frotar los brazos y laspiernas porque puede ocasio-nar necrosis hística.

� De cualquier modo ha desaberse que no es recomenda-ble subir la Tª rápidamente(no más de 0,6º C/hora) pues-to que un recalentamientomás rápido puede generarhipotensión irreversible.

Gerardo CabreraDiplomado en Enfermería.

Hospital Insular. Lanzarote.

Artrosis y ejercicio físico:siempre recomendado.

Dentro de una programación glo-bal de tratamiento de la artrosis,en el que el facultativo recomien-da farmacoterapia y reglas de

20 Cuerpos y almas • Abril 2003 – Número 3

ergonomía o descarga y protec-ción articular, el ejercicio físico(EF) ha de incorporarse sistemáti-camente. Beneficios como:aumentar la masa muscular yósea, control cardiocirculatorio onivelación de sus cifras de coleste-rol o glucosa en sangre son partí-cipes de medidas que, no porobvias, se limitan en ocasiones enorientación terapéutica. A estoanterior hay que añadir un benefi-cio psíquico nada desdeñable quecontribuye a su control de laansiedad, optimismo en su propiofuturo físico y la autoestima tannecesaria en cualquier ser huma-no e imprescindible en las perso-nas que padecen esta enfermedadcrónica y deteriorante.

La práctica del EF ha de ser cons-tante, tres días por semana, conuna duración de entre 20 y 30minutos. El objetivo fundamentalserá mantener la movilidad arti-cular y la fuerza muscular necesa-rias para garantizar la estabilidaden los miembros inferiores y lamovilidad funcional en éstos y enlos superiores. Deberá evitar lasobrecarga articular, impidiendolos microtraumatismos que seproduzcan en la articulacióndañada.

� Los ejercicios:

El principal EF es la marcha,efectuada de forma regular, sincambios en su trayecto y suspen-

diendo la actividad cuando sientadolor o calentamiento articular.Otro tipo de actividad correspon-de a la natación en la que por elempuje hidrostático las articula-ciones de carga se desgravan, evi-tándose de este modo el impactoarticular. También son ejerciciosen descarga los que se efectúan depie, quieto, sentado o tumbado.En cada una de estas posicionesse pueden hacer contracciones omovimientos activos libres o conuna resistencia progresivamentecreciente. Asimismo son los EFde refuerzo del cuádriceps muyinteresantes para combatir lagonartrosis y que pueden efec-tuarse en un espacio muy reduci-do. Otro EF de los miembros infe-riores en descarga es la bicicletaestática, de resistencias y sillínregulables.

En el caso de la artrosis de caderaes oportuno comentar que pudien-do efectuarse todos los EF anterio-res, debe primar el fortalecimientode los glúteos mayor y mediano,extensor y separador respectiva-mente de la cadera.

Respecto a la columna lumbar,existe controversia acerca de sison más apropiados los ejerciciosde flexión o los de extensión. Espor ello que se tiende a aconsejarla realización tanto de flexióncomo de extensión, salvo aquellosque produzcan dolor, en cuyo

caso habrá que suspender el ejer-cicio. El objetivo es el fortaleci-miento de los músculos abdomi-nales y los extensores paraverte-brales.

Del mismo modo, en otros territo-rios articulares como son la regióncervical, dorsal o miembros supe-riores, son muy aconsejables losEF activos en series cortas, sin for-zar el umbral del dolor. Es oportu-no recordar que no es necesariointentar ampliar hasta el máximoun ejercicio flexionador, por ejem-plo del arco de la rodilla, de lasarticulaciones cervicales o delhombro puesto que aquellos últi-mos grados de movimiento no sonprecisos para casi ninguna funciónde las AVD. Por lo tanto, es innece-sario desde el punto de vista prác-tico intentar recuperar, cueste loque cueste, todos los grados demovimiento de cada articulación,sobre todo si ocasiona sufrimientodel paciente.

En conclusión, sabemos que el EFes positivo para la mayoría depacientes diagnosticados de unproceso artrósico, así como tam-bién podemos concluir que lainmovilización es totalmente per-judicial tanto para la articulacióncomo para el sujeto en un contex-to general.

Susana OlivaresFisioterapeuta.

Hospital Son Dureta. Mallorca.

21Abril 2003 – Número 3 • Cuerpos y almas

"Esa Maldita Tendinitis"Me llamo José Mari. Soy profesorSuperior de guitarra y trabajo en elConservatorio Municipal de Músicade Zaragoza. Hice el Grado Superioren Madrid con José Luis Rodrigo yterminé la carrera hace año y mediocon bastante éxito. Hasta aquí todonormal, uno de tantos y tantos gui-tarristas de la nueva hornada. Ah, seme olvidaba… tengo un alto por-centaje de incapacidad en el brazoizquierdo. Mi muñeca es una "arti-culación soldada quirúrgicamente"es decir, no tiene movimientos, nose puede "doblar" aunque le quedanlos giros de pronación y supinación(rotaciones laterales del antebrazo).Además tengo una importante atro-fia muscular a nivel del antebrazohasta el codo, lo que provoca unanotable falta de potencia y resisten-cia al esfuerzo. Debido a las opera-ciones y a la propia naturaleza de milesión tengo también reumatismoprematuro por lo que en los cam-bios bruscos de tiempo tengo pro-blemas para extender completamen-te los dedos.Mi mano izquierda parece unmapa de carreteras por las cicatri-ces que presenta. También el

hombro de ese mismo lado estáafectado por dicha atrofia muscu-lar, y tengo los habituales doloresde espalda crónicos de muchosmúsicos. Todo ello hubiera basta-do sin duda para abandonar lapráctica instrumental (cosa queme fue recomendada) desde losprimeros síntomas de la degene-ración morfológica de articula-ciones que me ha llevado hastaaquí.Estos problemas parten de unahiperlaxitud articular que seguromás de uno padecéis (aunquequizá no lo sepáis). Se trata de lacapacidad o el "don" de poderdoblar los dedos y las muñecashasta límites exagerados (gene-ralmente pasa en todas las articu-laciones del cuerpo). Si a estounimos una debilidad estructuralde ligamentos y tendones tene-mos una combinación explosivaque comienza con episodios detendinitis en el carpo, general-mente no acertados a ser curados,que derivan en lesiones másimportantes: a nivel muscular el"síndrome compartimental" y anivel nervioso el "síndrome deltúnel-carpiano", entre otrosvarios.

Tras cuatro años de lesión conti-nuada y tratamientos conservado-res pasé por quirófano porque yano me importaba la guitarra (alfin y al cabo ya apenas podíatocar), sino intentar recuperaralgo de la utilidad de mi mano. Me"desmontaron" y recolocaronprácticamente todos los huesos,tendones, ligamentos, cartílagos ymúsculos. Incluso me traspasaronalgunos huesos taladrándolospara dejarme de recuerdo un tor-nillo de titanio regalo de laSeguridad Social. Tras 50 días deescayola y cuatro meses de opor-tuna (y durísima) rehabilitacióndescubres que tu mano ha olvida-do cómo tiene que "moverse".Todas las órdenes que tu cerebrocanaliza a través de los nervioshasta los músculos se ejecutaban

22

Experiencias que nos ayudan a ayudarAsí lo vivimos

pp. 22-23 • Así lo vivimos • Abril 2003 – Número 3

Revista de ActualidadS o c i o s a n i t a r i a

� Se emplearán hojas DIN-A4, escritas a doble espacio dejando márgeneslaterales, superior e inferior de 2,5 cm. El tamaño de la letra será de 12puntos. Todas las páginas deben estar numeradas de modo correlativo.

� En la primera página figurará el título completo, nombre de los autores,profesión, lugar de trabajo, nombre, dirección, teléfono, fax y correoelectrónico de la persona de contacto.

� Las tablas, gráficos, fotografías o dibujos se pondrán en hojas separadase independientes.

� La bibliografía se ajustará a las normas recomendadas por el ComitéInternacional de Editores de Revistas Médicas (Vancouver).

� La extensión máxima será de 10 hojas con un máximo de 3 figuras.� El Consejo de Redacción se reserva el derecho de aceptar o rechazar los

manuscritos recibidos, así como de recomendar modificacionesnotificándolo a los autores.

Secciones:� De buena fuente: Conocer formas de trabajo o actividades realizadas,

así como programas o contenidos teóricos.� Cuerpos y almas: Aspectos puntuales de la práctica diaria que mejoren

la atención de los pacientes y sus familias.� Así lo vivimos: Experiencias personales en relación al mundo

sociosanitario. Deberá enfocarse no a la patología sino a la influenciaque ha supuesto en la propia vida. Podrá publicarse bajo pseudónimo siasí lo desea el autor.

Normas de publicación:Revista dirigida a profesionales y personas del ámbito sociosanitario.Tendrán cabida todos aquellos artículos relacionados con el mismo desde elpunto de vista formativo, de gestión, experiencial, legislativo, documental u otrosque contribuyan a su mejor conocimiento y divulgación.

Remisión de trabajos a:RAS.Escuela Aragonesa de Cuidados de Salud Coso, 46, 3º B. 50004 ZaragozaTeléfono: 976 232 672. Email: rasociosanitaria@hotmail.com

Información general:� Los trabajos deberán acompañarse de una carta de presentación

indicando la sección en que desean ser publicados.� Se enviarán 2 copias en papel y una en un disquete informático

anotando el procesador de textos utilizado.

hacer medias cejillas con el dedo1, etc. Siempre con una angus-tiosa sensación de debilidad yfragilidad, como si cualquiergolpe un poco fuerte pudiesepartirme todos los injertos mus-culares que llevo en la zona ope-rada (de hecho es así) pero losmiedos se inventaron para servencidos. Os aseguro que jamásun preludio de Tárrega, un ejer-cicio de Sagreras o Carlevaro ouno de los estudios simples deLeo pudieron dar mayor satisfac-ción y placer a un guitarrista(sólo podía tocar obras sencillasy poco exigentes técnicamente aesas alturas de mi rehabilitación)y es que sólo apreciamos de ver-dad lo que tenemos cuandohemos estado a punto de perder-lo.

Pasó el tiempo y después de laNavidad de 1996 (me habían opera-do en julio de ese mismo año) ya mesentía con la seguridad necesariapara comenzar con el repertorio de6º curso. La cosa marchó muy bieny mejoraba a pasos agigantados,hasta el punto de que en menos de6 meses monté todo el programa yme examiné para terminar el gradomedio. Nunca se lo agradeceré bas-tante al Dr. Antonio Hernández-Rossi de Zaragoza, que para mí esmi Santa Cecilia particular.

Transcurriendo el tiempo superélas pruebas de acceso en Atocha ycursé el Grado Superior conRodrigo. Allí aprendí a no auto-escudarme en mis limitacionespara no alcanzar unos objetivosdeterminados. Los demás no eran

los culpables y no pretendía lan-zar sobre ellos mis frustraciones.Al fin y al cabo todo salió bien.Hago todos los cursos que puedo,participo en algunos concursos,etc. Sí, tengo problemas.Posiblemente con mejor saludhubiese llegado a ser mejor gui-tarrista (en realidad lo sé con cer-teza), pero es la suerte que me hatocado en la vida y la experienciavital que he alcanzado me haceser más realista y comprensivo.

Conocer nuestros propios límitesy aceptarlos es tan importantecomo legítimo es aspirar a la per-fección que apreciamos en losgrandes guitarristas a los quetodos admiramos. Se puede serun gran intérprete sin ser el másrápido ni el más potente acústi-camente en la ejecución de unaobra. En mi caso particular creoque uno de los pocos aciertosque he tenido en mi carrera fuecomprender mis limitacionesfísicas y aceptarlas, no preten-diendo alcanzar quimeras sinoaprovechando al máximo miscondiciones. Dar el máximo demis posibilidades independiente-mente de donde se encuentrenéstas.

–Nadie puede ser declarado culpa-ble de tener unas facultades natu-rales inferiores a las de otros, perosí de no saber o no aspirar a desa-rrollarlas hasta sus últimas conse-cuencias–.

José Mari Bailo. Zaragoza,

diciembre de 2002.

de un modo distinto al que estabaacostumbrado. Tuve que volver aaprender cada paso desde el prin-cipio y reorganizar la manera deenviar las órdenes a través delcanal cerebro-sistema nervioso-músculos-tendones. La frustra-ción es inenarrable. También hede decir que pasados varios meses,cuando al fin me vi con fuerzas yvalor para coger la guitarra y vol-ver a colocarle la mano izquierdaencima (pensad que llevaba casi150 días sin poner un dedo en untraste) lloré, lloré con cada notaque era capaz de pisar. Lágrimasde orgullo, de esperanza, de ale-gría, de triunfo.

Poco a poco las cosas fueron vol-viendo por donde solían. Losdedos iban recordando cómotenían que hacer su trabajo y mesentía más ilusionado. Muchasde las cosas que ya conocía deja-ron de ser posibles… vibratoscon la muñeca libre, usar el pul-gar de la izquierda en momentospuntuales para pisar una nota,

23Abril 2003 – Número 3 • Así lo vivimos

24 p. 24 • Avances • Abril 2003 – Número 3

AvancesRecientemente ha sido autorizada en España un nuevoproducto farmacéutico orientado al tratamiento de laenfermedad de Alzheimer. Se trata de Axura(Laboratorios Andrómaco) cuyo principio activo esmemantina.

Este producto viene a apoyar el tratamiento de unaenfermedad que en España afecta ya a más de 600.000personas y que genera un gran esfuerzo en recursospúblicos y privados, escasos y más que evidentes recla-mados por los familiares de los afectados, que se venobligados en la mayoría de los casos a desprenderse nosolo de su pecunio particular para facilitar la calidad devida del enfermo, sino que se ven privados de su íntimalibertad de trabajo, ocio, etc.,en definitiva de su propialibertad de actuación futura.

El clorhidrato de memantina, principio activo de Axura,es un fármaco antidemencia antagonista no competiti-vo del receptor de NMDA. Se estima que la descargaexcesiva de glutamato está asociada a la neurodegene-ración en trastornos agudos y crónicos como la hipoxia,la isquemia, el infarto y la enfermedad de Alzheimer.

En contraste con otros productos antidemencia exis-tentes en el petitorio farmacológico actual, Axura estáorientado hacia aquellas fases moderadamente avanza-das y avanzadas de la enfermedad de Alzheimer en lasque los fármacos existentes no están indicados. Resultaenormemente duro para el profesional sanitario tenerque decir: "Ya no hay nada que hacer". Y es que siem-pre hay algo que hacer, mediante terapias blandas, con-trol de síntomas, apoyo familiar, o recibiendo molécu-las como la presente, y más ahora con la llegada de estenuevo farmaco que abre una puerta donde los trata-mientos actuales no llegaban. Se ha demostrado quememantina mejora las actividades de la vida diaria y lacognición del paciente, aminorando por lo tanto la pre-

sión en el cuidador por parte del enfermo que durantemayor tiempo puede comportarse de manera másindependiente. Esta eficacia, según los trabajos cientí-ficos publicados, ha sido positiva durante al menos 12meses de tratamiento, siendo bien tolerado. Memoria,orientación, resolución de problemas sencillos, activi-dades sociales y pública, actividades domésticas y cui-dados personales son los principales aspectos a los queel personal sanitario invoca cuando efectúa la valora-ción neurocognitiva y social del paciente. La conse-cuencia añadida es la disminución de las alteracionesfísicas y psíquicas que venía sufriendo hasta aquelmomento la persona responsable directa del cuidadodel enfermo, en suma, la mejora de su calidad de vida.

Asimismo, al disminuir la sintomatología de deterioro,se evita también la necesidad de institucionalizaciónque presentan estos pacientes por el difícil controldomiciliario.

En cuanto a las interacciones farmacológicas más habi-tuales, está demostrado que no interfiere con la mayoríade los tratamientos utilizados en la población mayor nicon las principales enzimas implicadas en el metabolis-mo de fármacos. La dosis diaria máxima es de 20 mg enforma de comprimidos. Al objeto de disminuir el riesgode sufrir efectos adversos, la dosis de mantenimiento seconsigue aumentando 5 mg por semana durante las pri-meras tres semanas hasta llegar a su máxima dosis. Loscomprimidos se pueden administrar con o sin alimentosen un envase de 112 con lo que se tiene tratamiento paracasi dos meses.

La esperanza puesta por el facultativo responsable de lasalud del enfermo en el producto presentado viene asumarse al deseo del familiar en lograr el amino-ramiento de la sintomatología de deterioro neurológi-co que hace sufrir al enfermo y a los que le rodean.

La s

onris

a de

Fe

rnan

do B

ayon

a

Con la autorización del autor.Extraido de su obra "Esperando el Relevo"

©

Abril 2003 – Número 3

El primerantipsicótico atípico conpresentación I.M. y oral

Ahora puede verla diferencia con

RESUMEN DE LAS CARACTERISTICAS DEL PRODUCTO. 1. DENOMINACIÓN DEL MEDICAMENTO: ZELDOX 20 mg cápsulas duras, ZELDOX 40 mg cápsulas duras, ZELDOX60 mg cápsulas duras, ZELDOX 80 mg cápsulas duras. 2. COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y

CUANTITATIVA: Cada cápsula dura contiene 20 mg, 40 mg, 60 mg u 80 mg de ziprasidona (como hidrocloruro monohidrato). Lista de excipientes, en 6.1. 3. FORMA FARMACÉUTICA: Cápsula dura. 20 mg - cápsulas azul/blanco del nº 4 marcadas "Pfizer" y ZDX 20. 40 mg -cápsulas azules del nº 4, marcadas "Pfizer" y ZDX 40. 60 mg - cápsulas blancas del nº 3, marcadas "Pfizer" y ZDX 60. 80 mg - cápsulasazul/blanco del nº 2, marcadas "Pfizer" y ZDX 80. 4. DATOS CLÍNICOS: 4.1 Indicaciones terapéuticas: Ziprasidona está indicada para eltratamiento de la esquizofrenia. El médico debe tener en cuenta que ziprasidona podría prolongar el intervalo QT (ver 4.3 y 4.4). 4.2 Posologíay Forma de Administración: Adultos. La dosis recomendada en el tratamiento agudo es de 40 mg dos veces al día administrada con alimentos. La dosis diaria puede ser ajustada posteriormente según la respuesta clínica del paciente hasta una dosis máxima de 80 mgdos veces al día. Sí está indicado, la dosis máxima recomendada puede alcanzarse tan rápidamente como al tercer día de tratamiento. Enel tratamiento de mantenimiento los pacientes deberían ser tratados con la dosis mínima eficaz; en muchos casos una dosis de 20 mg dosveces al día puede ser suficiente. Ancianos. Normalmente, no está indicada una dosis inicial más baja pero debe considerarse para pacientes de 65 o más años cuando existan factores clínicos que así lo requieran. Uso en insuficiencia renal: No se requieren ajustes dedosis en pacientes con insuficiencia renal. Uso en insuficiencia hepática: En pacientes con insuficiencia hepática debería considerarse laadministración de dosis más bajas. (ver 4.4). 4.3 Contraindicaciones: Hipersensibilidad conocida a ziprasidona o a alguno de los excipientes. Prolongación conocida del intervalo QT. Síndrome congénito de intervalo QT prolongado. Infarto agudo de miocardio reciente.Insuficiencia cardiaca descompensada. Arritmias tratadas con antiarrítmicos de clase IA y III. Tratamiento concomitante con medicamentosque prolonguen el intervalo QT como antiarrítmicos de Clase IA y III, trióxido de arsénico, halofantrina, acetato de levometadilo, mesoridazina, tioridazina, pimozida, esparfloxacino, gatifloxacino, moxifloxacino, mesilato de dolasetron, mefloquina, sertindol o cisaprida. (ver 4.4 y 4.5). 4.4 Advertencias y precauciones especiales de empleo: Se debe realizar una historia médica incluyendo unaevaluación de antecedentes familiares, así como un examen físico con el fin de identificar a los pacientes para los que no está recomendadoel tratamiento con ziprasidona (ver 4.3). Intervalo QT: Ziprasidona produce una prolongación dependiente de la dosis, de carácter leve a moderado, del intervalo QT (ver 4.8). Por tanto, ziprasidona no debería administrarse junto con medicamentos que prolongan el intervalo QT(ver 4.3 y 4.5). Se recomienda precaución en pacientes con bradicardia importante. Alteraciones electrolíticas como la hipopotasemia y la hipomagnesemia aumentan el riesgo de arritmias malignas y deberían ser corregidas antes de iniciar el tratamiento con ziprasidona. Si setrata a pacientes con enfermedad cardíaca estable, debería considerarse hacer una revisión electrocardiográfica antes de iniciar el tratamiento.Si aparecen síntomas cardíacos como palpitaciones, vértigo, síncope o convulsiones, debería considerarse la posibilidad de que esté ocurriendo una arritmia cardíaca maligna y debería hacerse una evaluación cardíaca incluyendo un electrocardiograma. Si el intervalo QTc es> 500 milisegundos, se recomienda la interrupción del tratamiento (ver 4.3). Niños y Adolescentes: No se han evaluado la seguridad y eficaciade ziprasidona en niños y adolescentes. Síndrome neuroléptico maligno (SNM): En ensayos clínicos no se han comunicado casos de SNM enpacientes que recibieron ziprasidona. Puesto que el SNM, un complejo raro pero potencialmente mortal, se ha notificado en asociación conotros fármacos antipsicóticos, no se puede excluir el posible riesgo de que ocurra este acontecimiento adverso durante el uso de ziprasidona.El tratamiento del SNM debería incluir la inmediata interrupción del tratamiento con todos los fármacos antipsicóticos. Discinesia tardía: Aligual que con otros antipsicóticos, existe la posibilidad de que ziprasidona dé lugar a discinesia tardía y a otros síndromes extrapiramidalestardíos tras un tratamiento de larga duración. Si aparecen signos o síntomas de discinesia tardía, debería considerarse la reducción de la dosiso la interrupción del tratamiento con ziprasidona. Convulsiones: Se recomienda precaución cuando se trate a pacientes con antecedentes deconvulsiones. Insuficiencia hepática: No hay experiencia en pacientes con insuficiencia hepática grave, por lo que ziprasidona debería utilizarse con precaución en este grupo (ver 4.2). Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción: No se han realizadoestudios farmacocinéticos ni farmacodinámicos con ziprasidona y otros fármacos que prolongan el intervalo QT. No se puede descartar unefecto aditivo de ziprasidona y estos fármacos, por lo que no debe administrarse ziprasidona con medicamentos que prolongan el intervaloQT como antiarrítmicos de Clase IA y III, trióxido de arsénico, halofantrina, acetato de levometadilo, mesoridazina, tioridazina, pimozida, esparfloxacino, gatifloxacino, moxifloxacino, mesilato de dolasetron, mefloquina, sertindol o cisaprida. (ver 4.3). Medicamentos para SNC/alcohol: Teniendo en cuenta los principales efectos de ziprasidona, se debería tener precaución cuando se administre en asociación conotros fármacos de acción central y alcohol. Efecto de ziprasidona sobre otros fármacos: Un estudio in vivo con dextrometorfano no mostró unainhibición marcada de la CYP2D6 a concentraciones plasmáticas un 50% inferiores a las obtenidas tras la administración de 40 mg de ziprasidona dos veces al día. Los datos in vitro indicaron que ziprasidona puede ser un inhibidor moderado de la CYP2D6 y de la CYP3A4.No obstante, no es probable que ziprasidona afecte la farmacocinética de fármacos metabolizados por estas isoformas del citocromo P450 en un grado relevante desde el punto de vista clínico. Anticonceptivos orales - la administración de ziprasidona no provocó cambios significativos de la farmacocinética de los componentes estrógénicos (etinil estradiol, un sustrato CYP3A4) o progesterona. Litio - la administración junto con ziprasidona no tuvo efecto sobre los parámetros farmacocinéticos del litio. Efectos de otros fármacos sobre ziprasidona: El inhibidor de la CYP3A4 , ketoconazol (400 mg/día) dio lugar a un incremento de las concentraciones en suero de ziprasidona de <40%. Las concentraciones en suero de S-metil-dihidroziprasidona y de ziprasidona sulfóxido, a la Tmax esperada de ziprasidona, se incrementaron en un 55% y en un 8%, respectivamente. No se observó prolongación adicional del intervalo QTc. No es probable que los cambios en la farmacocinética debidos a la administración junto con inhibidores potentes de la CYP3A4 tengan importancia clínica, por lo queno se requiere un ajuste de dosis. El tratamiento con carbamazepina a una dosis de 200 mg dos veces al día durante 21 días dio lugar a unadisminución de, aproximadamente, un 35% en la exposición a ziprasidona. Antiácidos - dosis múltiples de antiácidos que contienen aluminioy magnesio o de cimetidina, no tuvieron un efecto significativo desde el punto de vista clínico sobre la farmacocinética de ziprasidona tras laingestión de alimentos. 4.6 Embarazo y lactancia: Los estudios de toxicidad en la reproducción han demostrado la aparición de efectos adversos sobre el proceso de reproducción a dosis asociadas con toxicidad materna y/o sedación. No hubo indicios de teratogenicidad.Embarazo. No se han realizado estudios en mujeres embarazadas. Se debería aconsejar a las mujeres en edad fértil que estén en tratamientocon ziprasidona, la utilización de un método anticonceptivo adecuado. Puesto que la experiencia en humanos es escasa, no se recomiendala administración de ziprasidona durante el embarazo a no ser que los beneficios esperados para la madre superen a los riesgos potencialespara el feto. Lactancia. Se desconoce si ziprasidona se excreta por la leche materna. Las pacientes no deben amamantar a un niño si estántomando ziprasidona. Si el tratamiento es necesario, debe interrumpirse la lactancia. 4.7 Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizarmáquinas: Ziprasidona puede causar somnolencia y puede afectar la capacidad para conducir y utilizar máquinas. Se debe advertir adecuadamente a los pacientes que vayan a conducir o utilizar maquinas. 4.8 Reacciones adversas: En los ensayos clínicos, se ha administrado Zeldox cápsulas a más de 5.500 pacientes. La reacción adversa más común fue la somnolencia. La tabla siguiente incluye losacontecimientos adversos con una posible, probable o desconocida relación con ziprasidona, cuya incidencia es superior a la que tiene lugarcon placebo en estudios a dosis fijas de corta duración (4-6semanas). Algunos de los síntomas notificados como acontecimientos adversos pueden ser síntomas asociados ala enfermedad subyacente. En los ensayos clínicos de corta ylarga duración con ziprasidona, la incidencia de convulsionese hipotensión fue poco común, ocurriendo en menos del 1%de los pacientes tratados con ziprasidona. Ziprasidona dalugar a una prolongación de carácter leve a moderado dependiente de la dosis del intervalo QT. Se observó un incremento de 30 a 60 milisegundos en el 12,3 % (976/7941)de los trazados electrocardiográficos en pacientes tratadoscon ziprasidona y en el 7,5% (73/975) de los trazados electrocardiográficos en pacientes tratados con placebo. Seobservó una prolongación de >60 milisegundos en el 1,6%(128/7941) y en el 1,2% (12/975) de los trazados en pacientestratados con ziprasidona y placebo respectivamente. La incidencia de intervalo QTc superior a 500 milisegundos fuede 3 de un total de 3.266 (0,1%) en los pacientes tratadoscon ziprasidona y de 1 de un total de 538 (0,2%) en pacientes tratados con placebo. En ensayos clínicos de tratamiento de mantenimiento a largo plazo, en algunasocasiones estaban elevados los niveles de prolactina enpacientes tratados con ziprasidona, pero en la mayoría delos pacientes, los valores volvieron a rangos normales sininterrumpir el tratamiento. Además, las posibles manifestaciones clínicas (p. ej.: ginecomastia y aumento delpecho) fueron raras. 4.9 Sobredosis: La experiencia con sobredosis de ziprasidona es escasa. Con la mayor cantidad confirmada, 3.240 mg,los únicos síntomas comunicados fueron sedación leve, alteración del habla e hipertensión transitoria (200/95 mmHg). No ocurrió prolongaciónsignificativa del intervalo QTc. La posibilidad de embotamiento, convulsiones o reacción distónica de la cabeza y el cuello tras una sobredosispuede crear un riesgo de aspiración con la emesis inducida. Debe comenzarse inmediatamente una monitorización cardiovascular queincluya monitorización electrocardiográfica continua para detectar posibles arritmias. No existe antídoto específico para ziprasidona. 5.DATOS FARMACÉUTICOS: 5.1 Lista de excipientes: Contenido: Lactosa monohidrato, almidón de maíz pregelatinizado, estearato demagnesio. Cubierta de la cápsula: Gelatina, dióxido de titanio (E 171), Indigotina (E 132) (cápsulas de 20, 40 y 80 mg). Tinta de impresión:Shellac, alcohol etílico anhidro, alcohol isopropílico. N-butil alcohol, propilenglicol, agua purificada, hidróxido de amonio, hidróxido depotasio, óxido de hierro negro. 5.2 Incompatibilidades: No aplicable. 5.3: Período de validez: 4 años. 5.4 Precauciones Especiales deConservación: No conservar a temperatura superior a 30 ºC. 5.5 Naturaleza y contenido del recipiente: Blisters. Las cápsulas deziprasidona se presentan en blisters de PVC/PA con láminas base de aluminio en estuches que contienen 14, 20, 30, 50, 56, 60 ó 100cápsulas. Frascos. Las cápsulas de ziprasidona se presentan en frascos de HDPE conteniendo 100 cápsulas y un desecante con taponesde rosca de dos piezas a prueba de niños. Se puede utilizar como cierre un sellado inducido por calor, en cuyo caso no se incluye undesecante. Posible comercialización solamente de algunos tamaños de envases. 5.6 Instrucciones de uso y manipulación: Ningunaespecial. 6. TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN: Pfizer, S.A. Avda. de Europa, 20 B. Parque Empresarial LaMoraleja. 28108 Alcobendas Madrid. 7. NÚMEROS DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN: Zeldox 20 mg cápsulas duras:64.851; Zeldox 40 mg cápsulas duras: 64.852; Zeldox 60 mg cápsulas duras: 64.853; Zeldox 80 mg cápsulas duras: 64.854. 8. FECHADE LA PRIMERA AUTORIZACIÓN: Junio/02. 9. FECHA DE LA REVISIÓN DEL TEXTO: Junio/02. 10. PRESENTACIONES Y PRECIO:Zeldox 20 mg cápsulas duras x 56, Código Nacional 769984; P.V.L.: 90 €. P.V.P.: 131,86 €. P.V.P.-IVA: 137,13 €; Zeldox 40 mg cápsulasduras x 14, Código Nacional 770420; P.V.L.: 27,51 €. P.V.P.: 42,21 €. P.V.P.-IVA: 43,90 €; Zeldox 40 mg cápsulas duras x 56, CódigoNacional 770321; P.V.L.: 92,12 €. P.V.P.: 133,98 €. P.V.P.-IVA: 139,34 €; Zeldox 60 mg cápsulas duras x 56, Código Nacional 770446;P.V.L.: 112 €. P.V.P.: 153,86 €. P.V.P.-IVA: 160,01 €; Zeldox 80 mg cápsulas duras x 56, Código Nacional 770453; P.V.L.: 159,60 €. P.V.P.:201,46 €. P.V.P.-IVA: 209,52 €. 11. CONDICIÓN DE DISPENSACIÓN: Con receta médica. Aportación reducida.

Organo/sistema Muy comunes Comunes Poco comunes Raros(>1/10) (>1/100, <1/10) (>1/1000, <1/100) (>1/10000, <1/1000)

Organismo en general Astenia, dolor de Dolor Reacción alérgica,cabeza fiebre

Cardiovascular Hipotensión postural, Migrañataquicardia

Digestivo Estreñimiento, Flatulencia Edema en la lenguasequedad de boca,dispepsia, aumentode la salivación,náuseas, vómitos

Hemático y linfático Eosinofilia

Metabólico y nutricional Sed Incremento de lalactatodeshidrogenasa

Músculo-esquelético Alteraciones en las Mialgia, miasteniaarticulaciones, calambresen las piernas

Nervioso Somnolencia Agitación Rigidez en rueda Sueños anormales,acatisia, mareo, dentada, parestesia marcha anormal,distonía, síndrome trastorno del habla, acinesia, ataxia,extrapiramidal, discinesia tardía. alucinaciones,hipertonía, temblor neuropatía,

parálisis, vértigo

Respiratorio Rinitis

Piel y anejos Erupción maculopapular, Psoriasis,erupción, urticaria alteraciones en la piel

Órganos de los Visión anormal Ambliopía,sentidos conjuntivitis,

sequedad ocular

Urogenital Disuria, ginecomastia,disfunción eréctil,incontinencia urinaria

Oral

pp. 26-27 • Néstor Flores Pérez • Legislación sociosanitaria • Abril 2003 – Número 3

El tema escogido para el artícu-lo de hoy es ¿qué hacer ante

un enfermo adulto imputable, conplena capacidad de obrar, conausencia de cuidador y que noquiere salir de su domicilio pararecibir los cuidados que necesita?

Cuestión ésta de especial interésdado que, con fecha 15 de noviem-bre de 2002, ha aparecido publica-da, en el Boletín Oficial del Estado,la Ley 41/2002, de 14 de noviembre,básica reguladora de la autonomíadel paciente y de derechos y obliga-ciones en materia de información ydocumentación clínica, que pareceintentar arrojar algo de luz, entreotras, a la cuestión que afrontamos.

Es necesario indicar, en primerlugar, que, de conformidad con ladisposición final única del textolegal citado, esta Ley entrará envigor en el plazo de seis meses apartir del día siguiente al de supublicación en el Boletín Oficialdel Estado, esto es, el próximo 16de mayo de 2003, siendo de totalaplicación a partir de dicha fecha.

El objeto de esta disposición legales, de una parte, aclarar la situa-ción jurídica y los derechos y obli-gaciones de los profesionales sani-tarios, de los ciudadanos y de lasinstituciones sanitarias y, de otra,afrontar la regulación de los dere-chos y obligaciones de los pacien-tes, usuarios y profesionales, asícomo de los centros y serviciossanitarios, públicos y privados, enmateria de autonomía del pacientey de información y documentaciónclínica.

27

Entre los principios básicos quedeben orientar las diferentes actua-ciones profesionales en cuanto a lamateria regulada por esta Ley resul-ta especialmente interesante desta-car, por lo que a la cuestión que tra-tamos se refiere, el principio del con-sentimiento previo de los pacienteso usuarios que deberá obtenerse des-pués de que el paciente reciba unainformación adecuada haciéndosepor escrito en los supuestos que seprevean legalmente en esta norma;el derecho del paciente o usuario adecidir libremente entre las opcio-nes clínicas disponibles, después derecibir una información adecuada; elderecho de los pacientes o usuarios anegarse al tratamiento excepto enlos casos determinados en la Ley; o,la obligación de todo profesional queinterviene en la actividad asistencialno sólo a la correcta prestación desus técnicas, sino al cumplimientode los deberes de información y dedocumentación clínica, y al respetode las decisiones adoptadas libre yvoluntariamente por el paciente,siendo este último de especial tras-cendencia al objeto de nuestra con-sulta.

Este último principio se concretaen esta norma en el sentido de quetoda actuación en el ámbito de lasalud de un paciente necesita elconsentimiento libre y voluntariodel afectado, una vez que, recibidala información correspondiente,cuyo contenido viene previsto tam-bién en esta Ley, haya valorado lasopciones propias del caso.

Tratándose de un sujeto adultocon plena capacidad de obrar,como es el caso que nos ocupa, el

consentimiento se obtendrá, porregla general, verbalmente, pres-tándose por escrito en supuestosde intervención quirúrgica, proce-dimientos diagnósticos y terapéu-ticos invasores y, en general,cuando se trate de la aplicación deprocedimientos que suponen ries-gos o inconvenientes de notoria yprevisible repercusión negativasobre la salud del paciente, con-sentimiento éste que podrá serrevocado por el paciente libre-mente, por escrito, en cualquiermomento.

Este consentimiento tiene unoslímites claramente establecidosen esta norma legal dado que, deconformidad con lo allí estableci-do, los facultativos podrán llevar acabo las intervenciones clínicasindispensables a favor de la saluddel paciente, sin necesidad decontar con su consentimiento,cuando exista riesgo para la saludpública a causa de razones sanita-rias establecidas por la Ley ycuando existe riesgo inmediatograve para la integridad física opsíquica del enfermo y no es posi-ble conseguir su autorización,consultando, cuando las circuns-tancias lo permitan, a sus familia-res o a las personas vinculadas dehecho a él.

En conclusión, ante el planteamien-to de una situación equivalente a lacuestión planteada, el profesionalsocio sanitario deberá seguir lospasos siguientes:

1 Informar previamente al pacien-te de las actuaciones a realizaren el ámbito de su salud.

2Obtener el consentimiento delpaciente respecto de las indica-das actuaciones.

Hasta aquí, las cuestiones indi-cadas no plantean problemasgraves a las actuaciones de losprofesionales.

3Finalmente, realizar las actuacio-nes clínicas necesarias cuandoexista riesgo inmediato grave parala integridad física o psíquica delenfermo y sea imposible conseguirsu autorización. Llegados a estepunto, en el supuesto de que elpaciente se negase a recibir dichasactuaciones, el procedimiento másaconsejable a seguir es, con lamayor urgencia posible, recogertodas y cada una de las circunstan-cias del caso, con todo detalle(situación del paciente, negativa aprestar el consentimiento, ausen-cia de familiares o personas queconvivan de hecho, negativa a la prestación del consentimien-to, …), en un acta, que deberá serdirigida al Juzgado de Guardia dela localidad correspondiente o, ensu caso, de la localidad cabeza departido judicial donde existiesedicho Juzgado para que autorice larealización de las actuacionesnecesarias para la salvaguarda de lasalud del paciente comunicando, asu vez, el contenido del acta juntocon las diligencias practicadas antela autoridad judicial a las autorida-des sanitarias competentes (Servi-cios Provinciales de Salud o, en sucaso, Servicios Provinciales deServicios Sociales u organismosequivalentes) y actuando una vezse hayan recibido las correspon-dientes autorizaciones.

Legislación sociosanitaria

D. Néstor Flores Pérez.Abogado.

Autonomía y negación a recibir cuidados fuera

del domicilio

Abril 2003 – Número 3 • Legislación sociosanitaria • Néstor Flores Pérez

28 p. 28 • Al día • Abril 2003 – Número 3

Relaciones entre caídas en elanciano y otros parámetrosde interés clínico en atenciónprimaria.Martí, I.; García. J.; Soler, T.; y otros.Centro de Salud de Riopar. Albacete.Comunicación presentada en el XXII Congresode la SEMFYC en Madrid. Novbre. 2002.

Condicionantes médicos, hábitos de vida ovaloración funcional son indicadores que losautores han analizado como proporcionantesde riesgo en el mayor. Tenerlos en cuentapuede ser un mecanismo preventivo en suscaídas y posteriores complicaciones.

Factores de riesgo de fragilidadgeriátrica. Experiencia en el usodel test propuesto por A. Moore.Fariñas, O.; Buil, S.; Sallent, M.; y otros.ABS Florida Sur. Medicina Familiar,ICS. L´Hospìtalet de Llobregat.Comunicación presentada en el XXII Congresode la SEMFYC en Madrid. Novbre. 2002.

Alta prevalencia de factores de riesgo de fra-gilidad, sobre todo en mujeres mediante eltest de Moore que se acepta como un buentest en Atención Primaria.

Prevalencia del ancianofrágil (a.f.) en personasmayores de 64 años.Subirats, R.; Valldosera, C.; Piñol,J.L. y otros.Cap Falset, ICS. Tarragona.Comunicación presentada en el XXII Congresode la SEMFYC en Madrid. Novbre. 20002.

En el medio rural, la prevalencia de a.f. en laspersonas mayores de 64 años, es del 24%. Elestado civil y el nivel de conciencia son facto-res asociados, no así la edad, género o nivel deestudios.

Utilidad del Cuestionario deBarber (CB) para detectaranciano con riesgo deinstitucionalización,hospitalización, o muerte enun año.Martín, I.; Martínez, M.; Rodríguez,M. y otrosCentro de Salud Cotolino. CastroUrdiales. Cantabria.Comunicación presentada en el XXII Congresode la SEMFYC en Madrid. Novbre. 20002.

Limitaciones del CB como herramienta decribado de anciano de riesgo: elevado porcen-taje de positivos, deficiencias validez de con-tenido, aunque los resultados aparentan rele-vancia clínica, sin significación, la relaciónentre eventos y deterioro funcional-cognitivolimita su capacidad prospectiva y de modifi-cación.

Mayores para mayores.Recaséns, M.ª Antonia. Asociación de Familiares deAlzheimer de Lérida.Sesión Paralela presentada en el XVIIICongreso Internacional de Alzheimer.Barcelona (23-26 octubre.2002).

Proyecto titulado Mayores para mayores quecumple los objetivos propuestos por laAsociación: jubilados usuarios de Centros deJubilados que apoyan a familias con escasopoder adquisitivo para poder acceder a AyudaDomiciliaria y que tienen un paciente conDTA (demencia tipo Alzheimer) para que sehagan cargo durante unas horas de él y des-cansar al cuidador principal.

La unidad de media estanciapsicogeriátrica y el enfermocon demenciadescompensada.Bofill, I.; Gómez, P.; Haro, I.; Pomar,M.; Roy, P.; Ruiz, J.M.; Sánchez, M.;Santó, M.; Soriano, S. Policlínica Ntra. Sra. De la Merced.Servicio de Psicogeriatría. HermanasHospitalarias del Sagrado Corazónde Jesús.Comunicación presentada en el XVIIICongreso Internacional de Alzheimer.Barcelona (23-26 octubre.2002).

Resumen de la experiencia que esta Unidadespecializada en demencias tiene con pacien-tes descompensados psíquicamente. Añade lanada desdeñable actuación que ha de efec-tuarse sobre la comorbilidad de este tipo depaciente cuya complejidad terapéutica asumetodo el equipo que los trata.

Pérdida de memoria comofactor de riesgo dedesarrollar demencia.Boltes, A.; García-Sánchez, C.;Otermin, P.;. Estevez-González, A.*Unidad de Transtornos Cognitivos.Servicio de Neurología. Hospital dela Sta. Cruz y San Pablo.*Departamento de psiquiatría ypsicobiología. Universidad deBarcelona.Comunicación presentada en el XVIIICongreso Internacional de Alzheimer.Barcelona (23-26 octubre.2002).

Estudio prospectivo de tres años de duraciónde una serie de personas que consultan poralteración de memoria si presentar criteriosde demencia. Su seguimiento, exploraciónneuropsicológica estrecha y sus resultadosconcluyen que los pacientes con quejas depérdida de memoria, sobre todo objetiva pre-sentan una elevada probabilidad de desarro-llar demencia.

Aplicación de un programade entrenamiento dememoria a enfermos dealzheimer en estadio leve:resultados de eficacia delestudio piloto.Doménech, S.; Jarne, A.; Llorente,A.;Cejudo, J.C.; Tárraga, L.; Boada,M. Fundación ACE. Unidad deMemoria.Comunicación presentada en el XVIIICongreso Internacional de Alzheimer.Barcelona (23-26 octubre.2002).

Resultados preliminares de la nada desprecia-ble mejora de pacientes con DTA incluidos enun Programa de Entrenamiento Estruc-turado de Memoria.

Seguimiento de los pacientescon enfermedad deAlzheimer tratados coninhibidores de la acetilcolinesterasa*.Fort, I.; Perdrix, D.; Beza, M.;Alventosa, A.; González, J.A.Hospital Municipal de Badalona.Centro Sociosanitario El Carme(Badalona Serveis Assistencials, S.A.)Comunicación presentada en el XVIIICongreso Internacional de Alzheimer.Barcelona (23-26 octubre.2002).

Existencia de discreto empeoramiento esta-dísticamente significativo, pero no relevanteclínicamente. Los inhACE son útiles para eltratamiento de los síntomas conductuales,pero no evitan el tratamiento con antipsicóti-cos. Los pacientes con mejor Barthel y GDSde inicio mantienen estabilidad en las AVDbásicas.

* Inhibidores específicos y reversibles de laacetilcolinesterasa, enzima que contribuyea anular la neurotransmisión en las neuro-nas cerebrales y facilitar el deterioro cogni-tivo de la demencia tipo Alzheimer.

Demora en las consultas deneurología.Iñiguez, C.; Larrode, P.; Mauri,. J.A.;Santos, S. et al. Hospital Clínico Lozano Blesa.Zaragoza.Comunicación presentada al XIX SeminarioNacional Neurológico de Invierno.Candanchú (Huesca). 2-8 febrero 2003.

La no comparecencia a l,a consulta progra-mada es una de las causas que motivandemora en una programación de consultasde neurología. Tras analizar 1035 pacientes,se concluye que ser joven, proceder deurgencias y citación notificada desde tiemposon las principales causas que generan laincomparecencia.

Comunicaciones y ponencias presentadas a congresos, jornadas, reuniones…Al día

29

Atención PrimariaApoyo social y calidad de vida en la infección por el VIH.Remor, E. 30 (3): 143-149. 2002.Se detectan diferencias significativas en la calidad de vida de las per-sonas con VIH según el nivel de apoyo social que presentan. En con-creto, aquellos con un bajo apoyo social presentan una peor saludpercibida, más sintomatología álgida, mayor dificultad en la ejecu-ción de sus AVD, mayor distrés relacionado con la salud y peor fun-cionamiento cognitivo. Aboga el autor del estudio la necesidad deaumentar el apoyo social como medida complementaria útil paramejorar la calidad de vida de los pacientes con VIH.

Atención PrimariaPrevalencia y factores de riesgo de úlceras por presión.Gálvez, C.; Mayorga, E.; Gornemann, I. et al. 30 (6):357-362, 2002.Artículo que aporta aspectos de esta temática tan importante en elpaciente encamado o frágil poco plasmados "negro sobre blanco".Asumen sus autores la demostración de la existencia de la asociaciónentre nivel de instrucción del cuidador y la aparición de úlceras.

Medicina PaliativaGuía para cuidadores de enfermos terminales: manejode los síntomas más frecuentes en Cuidados Paliativos.Mencía, V. García, E. Prieto, L. López, C. 9. 2; 60-64.2002.Cualquier ESAD (Equipo de Soporte de Atención Domiciliaria) creeque el familiar que cuida y el enfermo en situación terminal que viveen su domicilio son dos espacios a tratar. La Guía elaborada por esteESAD cántabro apoya esta dualidad para no desgastarse unos y vivir-morir otros.

Modern Geriatrics. (Edición española)Estrategias terapéuticas y calidad de vida en laenfermedad de Parkinson.Danisi, F. 14, 8 243-247. 2002.Actualización de una enfermedad, cada vez más conocida, y de la quese han implantado en los últimos años tratamientos farmacológicosque mejoran las complicaciones motoras y otros efectos secundariosrelacionados con el uso crónico del, ya tradicional, levodopa.

Archivos de Psiquiatría.Indicadores de inteligencia social en pacientes conesquizofrenia.Hillers, R. 65 (2): 163-174. 2002.Estudio de la inteligencia social apreciable en pacientes esquizofréni-cos y que les limita el funcionamiento social. Se demuestra que eldéficit de inteligencia social se produce independientemente del nivelde inteligencia general y de la presencia de sintomatología negativa.

Jama.Efectos adversos de fármacos en pacientes mayores.Gurwitz, J.H. 289: 1107-1116. 2003-03-07.Más del 25% de los efectos secundarios nocivos que provocan los fár-macos en el sujeto añoso se podrían evitar (prescripción o prepara-ción adecuadas, falta de adherencia del paciente, mal control del tra-tamiento farmacológico, etc). Son las consecuencias de un estudioefectuado en EE.UU. con una muestra de 27.617 pacientes.

LIBROS DE FORMACIÓN SOCIOSANITARIANeurología conductual: fundamentos teóricosy prácticos.Manubens, J.M.; Berthier, M.; Barquero, S. Pulso Ediciones, S.L.; Barcelona. 2002.Texto esponsorizado por Laboratorios Pfizer que recopila las expe-riencias de actividades organizadas por el Grupo de Estudio deNeurología de la Conducta y Demencias de la Sociedad Española deNeurología a través de: aspectos clínicos, neuropsicológicos, correla-ciones patológico-funcionales y estrategias terapéuticas de los sín-dromes más característicos de la Neurología conductual.

La persona del esquizofrénico.Wyrsch, J. Editorial Triacastela. Madrid 2001.Apoyada en la psiquiatría clínica, la antropología y la filosofía, estaobra desarrolla una concepción original de la esquizofrenia comotransformación global de la persona que sufre la enfermedad.

El valor terapéutico del humor. Rodríguez, Ángel. Editorial Desclée. Colección SerendipitMayor. Bilbao. 2002.Libro que subraya el humor como herramienta de salud. Escrito porprofesionales de la salud, expertos en la educación y el humor mismo.

Perder la piel.Allué, Marta. Editorial Planeta/Seix Barral. Barcelona. 1996.Testimonio en primera persona de la experiencia trágica de la autorapor la que un accidente le provoca quemaduras en su cuerpo quealcanzan al 80% de su superficie. El libro relata con realidad escalo-friante y entereza didáctica cómo fueron sus dolores físicos y psíqui-cos tras tomar conciencia del presente y futuro de su situación. Muyrecomendable para conocer "lo oculto" de nuestros pacientes.

Cómo cuidar de tus padres cuando envejecen.Cohen, Donna; Eisdorfer, Carl. Editorial Paidos.Barcelona. 1997.Libro muy recomendable que aconseja a esos millones de hombres ymujeres que hoy disfrutan de una mediana edad hacia cómo deberáncuidar a sus padres.

Intervención emocional en cuidados paliativos.Modelo y protocolos.Arranz, P.; Barbero, J.; Barreto, P.; Bayés, R. Editorial Ciencias Médicas. Madrid. 2003.La vida puede ser muy difícil en sus momentos finales. Problemas inhe-rentes al deterioro biológico se asocian, a menudo, con situaciones emo-cionales de difícil manejo. Libro orientado a médicos, psicólogos, perso-nal de enfermería, trabajadores sociales, etc. que pueden desarrollar sutrabajo con pacientes terminales. Sus autores, todos ellos experimenta-dos y excelentes profesionales del mundo de los cuidados paliativos con-tribuyen desde estas 184 páginas a que cuando llegue el momento, elenfrentamiento con la muerte sea sereno, de forma autónoma, y digna.

LIBROS CON ENCANTOCuando estoy triste. Ante la pérdida de unser querido.Mundy, Michaelene. Editorial San Pablo. Madrid. 2001.Cuento ilustrado que ofrece a los niños de todas las edades ( y a quie-nes cuidan de ellos) sugerencias positivas y vitalistas para ayudarlesen los momentos de sufrir una pérdida personal.

¿Por qué, Charlie Brown, por qué?.Shulz, Charles M. Editorial El arca de junior, S.A.Barcelona. 1990.En la vida, la posibilidad de tener un cáncer es un hecho real. Si ade-más sucede en un niño, la dificultad de aceptar y entender esta situa-ción se amplía, tanto para el niño como para los que le rodean.

La Ley de Murphy para médicos. Bloch, Arthur.Editorial Temas de hoy. Humor. Madrid.2000.Clásico ya, Murphy nos ayuda a reirnos de nosotros mismos, un ejer-cicio muy razonable y extremadamente terapéutico.

Vivir cada día.Corbella, Joan. Edit. Folio. Barcelona. 1997.Libro escrito por un profesional cuyo trabajo le sitúa delante de per-sonas que tienen serias dificultades para "metabolizar" el paso de losaños. Lectura que nos acerca a la realidad personal de envejecer.

Hacia la mar de Ítaca.Barceló, José M.ª. Ed. Huerga y Fierro. Madrid. 2002.Noventa páginas llenas de sensibilidad que tranquilizan el alma y sus-citan la reflexión. O sea, imprescindible en estos tiempos.

Documentación sociosanitaria

Abril 2003 – Número 3• Documentación Sociosanitaria • p. 29

NOMBRE DEL MEDICAMENTO: SEROQUEL*-25, SEROQUEL*-100, SEROQUEL*-200, SEROQUEL*-300. COMPOSICIÓN CUALI-TATIVA Y CUANTITATIVA: Cada comprimido de SEROQUEL 25 mgcontiene 25 mg de Quetiapina (como fumarato de Quetiapina),cada comprimido de SEROQUEL 100 mg contiene 100 mg deQuetiapina (como fumarato de Quetiapina), cada comprimido deSEROQUEL 200 mg contiene 200 mg de Quetiapina (como fuma-rato de Quetiapina) y cada comprimido de SEROQUEL 300 mgcontiene 300 mg de Quetiapina (como fumarato de Quetiapina).FORMA FARMACÉUTICA: Comprimidos recubiertos. Los comprimidos de SEROQUEL*-25 son decolor melocotón, los de SEROQUEL*-100 son amarillos, los de SEROQUEL*-200 y SEROQUEL*-300son blancos. DATOS CLÍNICOS: Indicaciones terapéuticas: Tratamiento de la esquizofrenia.Posología y forma de administración: SEROQUEL se administrará dos veces al día, con o sin ali-mentos. Adultos: La dosis diaria total durante los cuatro primeros días de terapia es 50 mg (día 1),100 mg (día 2), 200 mg (día 3) y 300 mg (día 4). A partir del cuarto día, la dosis se titulará a la dosisefectiva usual de 300 a 450 mg/día. Dependiendo de la respuesta clínica y tolerabilidad de cadapaciente, la dosis se puede ajustar dentro del rango de 150 a 750 mg/día. Geriatría: Como con otrosantipsicóticos, SEROQUEL deberá emplearse con precaución en geriatría, especialmente durante elperiodo inicial de tratamiento. La tasa de titulación de dosis puede necesitar ser más lenta y la dosisterapéutica diaria menor que la empleada en pacientes más jóvenes, dependiendo de la respuestaclínica y tolerabilidad de cada paciente. El aclaramiento plasmático medio de Quetiapina se redujoen un 30%-50% en sujetos geriátricos en comparación con pacientes más jóvenes. Pediatría y ado-lescencia: La seguridad y eficacia de SEROQUEL no se han evaluado en niños y adolescentes.Alteración renal: No se requiere ajuste posológico en pacientes con alteración renal. Alteraciónhepática: Quetiapina se metaboliza extensamente por el hígado; por tanto, SEROQUEL se emplearácon precaución en pacientes con alteración hepática conocida, especialmente durante el periodoinicial de tratamiento. Los pacientes con alteración hepática conocida deberán iniciar el tratamien-to con 25 mg/día. La dosis se aumentará diariamente en incrementos de 25-50 mg/día hasta unadosis efectiva, dependiendo de la respuesta clínica y tolerabilidad del paciente individual.Contraindicaciones: Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes de este pro-ducto. Está contraindicada la administración concomitante de inhibidores del citocromo P450 3A4,tales como inhibidores de las proteasas del VIH, agentes antifúngicos de tipo azol, eritromicina, cla-ritromicina y nefazodona (ver “Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción”).Advertencias y precauciones especiales de empleo: Cardiovascular: SEROQUEL será empleadocon precaución en pacientes con enfermedad cardiovascular conocida, enfermedad cerebrovascu-lar u otras condiciones que predispongan a hipotensión. Quetiapina puede inducir hipotensión ortos-tática, especialmente durante el periodo inicial de titulación de dosis y, por lo tanto, si esto ocurre,se debe considerar una reducción de la dosis o una titulación más gradual. Convulsiones: En ensa-yos clínicos controlados, no existió diferencia en la incidencia de convulsiones en pacientes trata-dos con SEROQUEL o con placebo; no obstante, como con otros antipsicóticos, se recomienda pre-caución cuando se traten pacientes con un historial convulsivo. Síntomas extrapiramidales: Enensayos clínicos controlados, la incidencia de síntomas extrapiramidales no fue diferente de la deplacebo dentro del rango de dosis terapéutico recomendado. Discinesia tardía: Si aparecen signosy síntomas de discinesia tardía, se deberá considerar la reducción de la dosis o interrupción del tra-tamiento con SEROQUEL. Síndrome neuroléptico maligno: El síndrome neuroléptico maligno se haasociado al tratamiento antipsicótico. Las manifestaciones clínicas incluyen hipertermia, estadomental alterado, rigidez muscular, inestabilidad autonómica y aumento de creatininfosfoquinasa. Ental caso, se interrumpirá la terapia con SEROQUEL y se administrará el tratamiento médico apropia-do. Interacciones: Ver también apartado “Interacciones”. El empleo concomitante de SEROQUEL conun inductor potente de enzimas hepáticos, tal como carbamazepina o fenitoína, disminuye sustan-cialmente las concentraciones plasmáticas de Quetiapina, lo que puede afectar a la eficacia del tra-tamiento con SEROQUEL. En pacientes que están siendo tratados con un inductor de enzimas hepá-ticos, el tratamiento con SEROQUEL se deberá iniciar solamente si el médico considera que losbeneficios de SEROQUEL superan los riesgos de retirar dicho inductor de enzimas hepáticos. Esimportante que todo cambio en el inductor sea gradual y, si se requiere, sea reemplazado por un noinductor (por ejemplo, valproato sódico). Interacción con otros medicamentos y otras formas deinteracción: Teniendo en cuenta los efectos principales de Quetiapina sobre el sistema nerviosocentral, SEROQUEL será empleado con precaución en combinación con otros fármacos de accióncentral y alcohol. El citocromo P450 (CYP) 3A4 es el enzima que es responsable principalmente delmetabolismo de Quetiapina mediado por el citocromo P450. En un estudio de interacción con volun-tarios sanos, la administración concomitante de Quetiapina (dosis de 25 mg) con ketoconazol, uninhibidor de CYP3A4, produjo un aumento de 5 a 8 veces en la AUC de Quetiapina. En base a esto,está contraindicado el uso concomitante de Quetiapina con inhibidores de CYP3A4. Tampoco estárecomendado tomar Quetiapina con zumo de pomelo. En un estudio de dosis múltiple en pacientespara evaluar la farmacocinética de Quetiapina administrada antes y durante el tratamiento con car-bamazepina (un conocido inductor de enzimas hepáticos), la co-administración de carbamazepinaincrementó significativamente el aclaramiento de Quetiapina. Este incremento en el aclaramientoredujo, por término medio, la exposición sistémica a Quetiapina (determinada mediante el AUC)hasta un 13% en comparación a la exposición durante la administración de Quetiapina sola, aunqueen algunos pacientes se observó un efecto mayor. Como consecuencia de esta interacción, se pue-den producir concentraciones plasmáticas menores, lo que puede afectar a la eficacia del trata-miento con SEROQUEL. La co-administración de SEROQUEL y fenitoína (otro inductor del enzimamicrosomal) causó un aclaramiento altamente incrementado de Quetiapina en aproximadamente el450%. En pacientes que están siendo tratados con un inductor de enzimas hepáticos, el tratamien-to con SEROQUEL se deberá iniciar solamente si el médico considera que los beneficios de SERO-QUEL superan los riesgos de retirar dicho inductor de enzimas hepáticos. Es importante que todocambio en el inductor sea gradual y, si se requiere, sea reemplazado por un no inductor (por ejem-plo, valproato sódico) (ver también “Advertencias y precauciones especiales de empleo”). La far-macocinética de Quetiapina no se alteró significativamente por la co-administración de los antide-presivos imipramina (un conocido inhibidor de CYP 2D6) o fluoxetina (un conocido inhibidor de CYP3A4 y de CYP 2D6). La farmacocinética de Quetiapina no se alteró significativamente por la co-administración de los antipsicóticos risperidona o haloperidol; sin embargo, el uso concomitante deSEROQUEL y tioridazina provocó aumentos en el aclaramiento de Quetiapina de aproximadamenteel 70%. La farmacocinética de Quetiapina no se alteró tras la co-administración con cimetidina. Lafarmacocinética de litio no se alteró con la co-administración de SEROQUEL. No se han realizadoestudios formales de interacción con fármacos cardiovasculares comúnmente utilizados. Embarazoy lactancia: No se ha establecido todavía la seguridad y eficacia de Quetiapina durante el embara-zo humano. Hasta la fecha, no existen indicaciones de peligrosidad en pruebas en animales, aun-que no han sido examinados los posibles efectos sobre los ojos del feto. Por tanto, SEROQUEL sola-mente se utilizará durante el embarazo si los beneficios justifican los riesgos potenciales. Se des-conoce el grado en el que Quetiapina se excreta en la leche humana. En consecuencia, se deberáaconsejar a las mujeres que se encuentran en periodo de lactancia que eviten dicha lactanciadurante el tratamiento con SEROQUEL. Efectos sobre la capacidad para conducir vehículos yutilizar maquinaria: Teniendo en cuenta sus efectos principales sobre el sistema nervioso central,Quetiapina puede interferir con actividades que requieran alerta mental; por tanto, se deberá acon-sejar a los pacientes que no conduzcan o utilicen maquinaria hasta que se conozca la susceptibili-dad individual. Reacciones adversas: El tratamiento con SEROQUEL puede asociarse a astenialeve, sequedad de boca, rinitis, dispepsia o estreñimiento. Se puede producir somnolencia, habi-

tualmente durante las dos primeras semanas de tratamiento, lacual generalmente se resuelve con la administración continuadade SEROQUEL. Como con otros antipsicóticos, SEROQUEL sepuede asociar también con un aumento de peso limitado, predo-minantemente durante las primeras semanas de tratamiento.Como con otros antipsicóticos con actividad bloqueante alfa1adrenérgica, Quetiapina puede inducir comúnmente hipotensiónortostática, asociada a mareo, taquicardia y, en algunos pacientes,síncope, especialmente durante el periodo inicial de titulación de

dosis (ver “Advertencias y precauciones especiales de empleo”). Han existido informes ocasionalesde convulsiones en pacientes tratados con SEROQUEL, aunque la frecuencia no fue superior a laobservada en los que se administró placebo en ensayos clínicos controlados (ver “Advertencias yprecauciones especiales de empleo”). En muy raras ocasiones ha habido notificaciones de priapis-mo en pacientes a los que se les había administrado SEROQUEL. Como con otros agentes antipsi-cóticos, se han comunicado raramente casos de posible síndrome neuroléptico maligno en pacien-tes tratados con SEROQUEL (ver “Advertencias y precauciones especiales de empleo”). Como conotros antipsicóticos, se han observado en pacientes tratados con SEROQUEL leucopenia y/o neutro-penia. No se comunicaron casos de neutropenia grave persistente o agranulocitosis en los ensayosclínicos controlados con SEROQUEL. Durante la experiencia de post-comercialización, tras la sus-pensión de la terapia con SEROQUEL se ha observado la resolución de la leucopenia y/o neutrope-nia. Los posibles factores de riesgo para la leucopenia y/o neutropenia incluyen un recuento bajopre-existente de glóbulos blancos y un historial de leucopenia y/o neutropenia inducidas por fárma-cos. Ocasionalmente, se ha observado eosinofilia. Como con otros agentes antipsicóticos, se hannotificado raros casos de edema periférico en pacientes tratados con SEROQUEL. En algunospacientes tratados con SEROQUEL, se han observado aumentos asintomáticos en los niveles detransaminasas séricas (ALT, AST) o de γ-GT, los cuales fueron habitualmente reversibles durante eltratamiento continuado con este fármaco. Se han observado durante el tratamiento con SEROQUELligeras elevaciones en los niveles de triglicéridos séricos en periodos de no ayuno y de colesteroltotal. El tratamiento con SEROQUEL se ha asociado a descensos ligeros, relacionados con la dosis,de los niveles de hormonas tiroideas, en especial T4 total y T4 libre. La reducción en T4 total y librefue máxima en el plazo de las primeras 2 a 4 semanas del tratamiento con Quetiapina, sin unareducción adicional durante el tratamiento a largo plazo. En casi la totalidad de los casos, el cesedel tratamiento con Quetiapina se asoció a una reversión de los efectos sobre T4 total y libre, inde-pendientemente de la duración de tal tratamiento. Los niveles de globulina ligadora de tiroxina (TBG)no se modificaron y, generalmente, no se observó un aumento recíproco de tirotropina (“hormonaestimulante del tiroides”, TSH). No existen indicios de que SEROQUEL pueda causar hipotiroidismode importancia clínica. Las incidencias de las posibles reacciones adversas citadas anteriormente,observadas como reacciones adversas en los ensayos clínicos controlados de Fase II/III con SERO-QUEL se tabulan a continuación según el formato recomendado por el Consejo de OrganizacionesInternacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS):

Muy habitual (>10%) Nervioso: Somnolencia

Habitual (1% al 10%) General: AsteniaCardiovascular: Hipotensión postural, hipotensión, taquicardiaDigestivo: Estreñimiento, sequedad de boca, dispepsiaHémico y linfático: LeucopeniaMetabólico y nutricional: Aumento de ALT (SGPT), aumento deAST (SGOT), aumento de pesoNervioso: MareoRespiratorio: Rinitis

No habitual (0,1% al 1%) Cardiovascular: SíncopeDigestivo: Aumento de γ-GTMetabólico y nutricional: Hipercolesteremia, hiperlipidemiaHémico y linfático: EosinofiliaNervioso: Convulsiones

Rara (0,01% al 0,1%) General: Síndrome neuroléptico malignoDigestivo: IctericiaNervioso: Crisis de gran mal

Muy rara (<0,01%)

Sobredosificación: La experiencia obtenida en ensayos clínicos con SEROQUEL en sobredosifica-ción es limitada. Se han tomado dosis estimadas de Quetiapina de hasta 20 g, sin consecuenciasfatales. Los pacientes se recuperaron sin secuelas. En general, los signos y síntomas comunicadosfueron los resultantes de una exageración de los efectos farmacológicos conocidos del fármaco, esdecir, adormecimiento y sedación, taquicardia e hipotensión. No existe un antídoto específico paraQuetiapina. En casos de signos graves, se deberá considerar la posible implicación de varios fárma-cos, recomendándose procedimientos de cuidados intensivos incluyendo el establecimiento y man-tenimiento de una vía aérea abierta que asegure la oxigenación y ventilación adecuadas y la moni-torización y apoyo del sistema cardiovascular. Ya que no se ha investigado la prevención de la absor-ción en la sobredosificación, se deberá considerar el lavado gástrico (tras la intubación, si el pacien-te está inconsciente) y la administración de carbón activado junto a un laxante. Se deberá manteneruna estrecha supervisión y monitorización médica hasta la recuperación del paciente. DATOSFARMACÉUTICOS: Lista de excipientes: Núcleo: Povidona, Hidrógeno fosfato de calcio dihidrato,Celulosa microcristalina, Almidón glicolato de sodio Tipo A, Lactosa monohidrato y Estearato de mag-nesio. Recubrimiento: Hipromelosa, Macrogol 400, Dióxido de titanio (E171), Óxido férrico amarillo(E172) (comprimidos de 25 mg y 100 mg), Óxido férrico rojo (E172) (comprimidos de 25 mg).Incompatibilidades: No procede. Período de validez: 3 años. Precauciones especiales de con-servación: No conservar por encima de 30°C. Naturaleza y contenido del envase/precios: Loscomprimidos de SEROQUEL se acondicionan en blísters de PVC/aluminio, dispuestos en cartonajes.Los formatos que se comercializan en España son: SEROQUEL 25: Envase conteniendo 6 comprimi-dos (PVPiva - 4,99 euros). SEROQUEL 100: Envase conteniendo 60 comprimidos (PVPiva - 95,86euros). SEROQUEL 200: Envase conteniendo 60 comprimidos (PVPiva - 138,54 euros). SEROQUEL300: Envase conteniendo 60 comprimidos (PVPiva - 193,29 euros). Instrucciones de uso/manipu-lación: Ningún requisito especial. NÚMEROS DE LAS AUTORIZACIONES DE COMERCIALIZACIÓN:SEROQUEL 25, comprimidos de 25 mg: 63.054. SEROQUEL 100, comprimidos de 100 mg: 63.055.SEROQUEL 200, comprimidos de 200 mg: 63.056. SEROQUEL 300, comprimidos de 300 mg: 64.436.FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIÓN/REVALIDACIÓN DE AUTORIZACIÓN: SEROQUEL 25: Abril2000. SEROQUEL 100: Marzo 2000. SEROQUEL 200: Marzo 2000. SEROQUEL 300: Diciembre 2001.FECHA DE LA REVISIÓN (PARCIAL) DEL TEXTO: Mayo 2001 (SEROQUEL 25, 100 y 200). RÉGIMENDE PRESCRIPCIÓN Y DISPENSACIÓN: Con receta médica. CONDICIONES DE LA PRESTACIÓN DELSISTEMA NACIONAL DE SALUD: Especialidad de aportación reducida (Cícero). TITULAR DE LAAUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN: AstraZeneca Farmacéutica Spain, S.A. - C/ SerranoGalvache, 56 - Edificio Roble - 28033 Madrid. Para mayor información, consultar la Ficha Técnicacompleta y/o dirigirse a AstraZeneca Farmacéutica Spain, S.A., Dpto. Médico - C/ Serrano Galvache, 56 - Edificio Roble - 28033 Madrid. Tfno. Atención al Cliente: 900 16 2001. Marzo 2001/Septiembre 2001. Seroquel MR SPC (versión 5.2 - 27/2/01) / ref.Ser3107.b1e300 mg MR SmPC 31/07/01. *Marca Registrada.

700

600

500

400

Tratamiento actual de la esquizofrenia

Nuevo

EL CAMINO

MÁS

CÓMODO

HACIA LA

DOSIS

IDÓNEA

Seroquel 300 mg 60 comprimidos

20-S

ER-0

8-01

03-P